Амбулаторная карта пациента с сахарным диабетом

В соответствии с современными требованиями [1] основным направлением терапевтического контроля сахарного диабета 2-го типа (СД2) является достижение индивидуализированных целевых значений гликемического контроля, артериального давления (АД) и показателей липидного обмена.

По оценкам последнего популяционного исследования Национального комитета по здоровью США, среди больных СД целевых значений достигают по контролю гликемии — 52,5% (HbA1c<7,0%), по контролю АД — 51,1% (АД <130/80 мм рт.ст.), по контролю липидного обмена — 56,2% (ЛПНП <100 мг/дл), по контролю всех трех показателей — 18,8% больных [2].

Фармакоэпидемиологический анализ позволяет оценить региональные особенности потребления сахароснижающих средств, соответствие реальной терапевтической практики современным стандартам (включая выбор препаратов, дозовые режимы и пр.), рациональность комбинаций пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), суммарную клиническую эффективность [3].

Для стандартизации результатов фармакоэпидемиологических исследований в части оценки адекватности используемых дозовых режимов разработана концепция DDD (Defined Daily Dose). DDD — это средняя установленная суточная доза лекарственного средства (ЛС), применяемого по его основному показанию у взрослых [4]. При анализе потребления ЛС также используют показатель назначенной (прописанной) суточной дозы (Prescribed Daily Dose — PDD). Расчет PDD основан на реальных данных, взятых из реестров оптовых закупок, баз данных национальных регистров по различным заболеваниям и пр. Особенно важным является установление причин различий между DDD и PDD (соотношение DDD/PDD). Данные о потреблении ЛС используют для выявления чрезмерного или, наоборот, недостаточного их использования [3]. В качестве критерия эффективности сахароснижающей терапии используют индивидуальный целевой уровень HbA1c, антигипертензивной терапии — индивидуальный целевой уровень АД, гиполипидемической терапии — целевые показатели липидного обмена [1].

Цель исследования — изучить реальную практику фармакотерапевтического контроля СД2 у пациентов, проживающих в Омске, за период с 2013 по 2014 г.

Проведено когортное открытое ретроспективное исследование с использованием деперсонифицированных данных фрагмента Регистра сахарного диабета, предоставленных БУЗОО «Клинический диагностический центр» (33 187 случаев назначения ПССП); 285 амбулаторных карт пациентов МУЗ Омска «Городская поликлиника № 13» с СД2, обращавшихся за медицинской помощью в 2013—2014 гг., с детальным деперсонализированным анализом сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии; данных по потреблению ПССП и затратам на них в 2014 г., предоставленных Управлением по фармацевтической деятельности и производству лекарств М.З. Омской области; величин DDD [4] и PDD, рассчитанных по данным регистра диабета и амбулаторных карт.

Критерием включения было наличие СД2 с использованием ПССП для контроля гликемии. Критерием исключения являлся СД2, требующий назначения инсулина.

Выбор амбулаторных карт осуществлялся случайным методом. Если пациент соответствовал критериям включения, данные его амбулаторной карты деперсонифицировались и вносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. Анализ продолжался до тех пор, пока не было заполнено 300 индивидуальных карт. В дальнейшем 15 карт были исключены по причинам технического характера. Рациональность и эффективность проводимой терапии оценивались по соответствию современным стандартам и по достижению индивидуальных целевых уровней HbA1c, АД и липидемии.

Результаты исследования представлены: анализом данных областного Регистра сахарного диабета, включавшим оценку частоты назначений различных ПССП и их PDD, и анализом амбулаторных карт с клинико-анамнестической характеристикой пациентов, оценкой частоты назначений и дозового режима ПССП, антигипертензивных и гиполипидемических средств, характера сахароснижающей терапии (моно- или комбинированная), оценкой эффективности фармакотерапевтического контроля СД.

Общее число случаев назначения ПССП, по данным областного Регистра сахарного диабета, — 33 187. Среди назначенных ПССП присутствовали как традиционные (бигуаниды, производные сульфонилмочевины), так и «новые» (ингибиторы ДПП-4). Частота назначений групп ПССП представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота назначений групп ПССП, по данным Регистра сахарного диабета

По частоте назначения лидировал препарат группы бигуанидов метформин. Вторыми были препараты сульфонилмочевины (СМ).

Представляет интерес сопоставление наших данных с результатами фармакоэпидемиологических исследований, выполненных в Москве [5] и Саратове [6] (табл. 2).

Таблица 2. Частота назначений ПССП разных групп в Омске, Москве и Саратове

Показательно существенное увеличение назначений метформина в 2014 г. (Омск) и 2011 г. (Москва) по сравнению с данными 2005 г. (Саратов), что объясняет обратную тенденцию в динамике потребления СМ: от максимума в 2005 г. (Саратов) к минимуму в 2014 г. (Омск).

При анализе потребления отдельных производных СМ получены следующие данные (рис. 1).

Рис. 1. Доли различных препаратов группы производных сульфонилмочевины в общем числе их назначений (по данным Регистра сахарного диабета).

Безусловным лидером на территории Омской области среди производных СМ в 2013—2014 гг. являлся гликлазид М.В. Существенной была также частота назначений микронизированного глибенкламида и глимепирида. Кроме того, нередко назначался простой гликлазид. Немикронизированная форма глибенкламида используется все реже.

Для оценки адекватности дозового режима проведен анализ соотношения PDD/DDD по каждому из назначавшихся препаратов (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение PDD/DDD ПССП (по данным Регистра сахарного диабета за 2014 г.).

Существенные расхождения между установленной и назначенной суточными дозами выявлены для препарата первой линии метформина, PDD которого была на 34,71% ниже установленной Центром ВОЗ. Полученные данные сравнимы с результатами исследования в Москве, где PDD метформина была ниже DDD на 35%. Акарбоза также назначалась в дозах, значительно меньших, чем установленные Центром ВОЗ.

Данные Регистра диабета согласуются с данными Управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств М.З. Омской области о затратах средств бюджета на лекарственное обеспечение декретированных (льготных) категорий больных СД2 в 2014 г. (табл. 3).

Таблица 3. Затраты средств бюджета на лекарственное обеспечение льготных категорий больных СД2 в 2014 г.

Проанализировано 285 амбулаторных карт пациентов с СД2 (205 женщин и 80 мужчин), получавщих ПССП. Возраст пациентов колебался от 36 до 88 лет, составляя в среднем 64,1±9,5 года). «Стаж» СД колебался от 1 до 31 года, составляя в среднем 6,8±5,8 года.

Из немодифицируемых факторов риска СД2 наиболее часто встречалась отягощенная по СД2 наследственность — 97 (34%) пациентов. У 53 (25,9%) женщин в анамнезе имелось 5 и более беременностей, у 36 (17,6%) — рождение крупного плода, у 31 (15,2%) — ранняя, в том числе ятрогенная менопауза.

Частота хронических осложнений СД2 представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота хронических осложнений СД2 в анализируемой когорте пациентов

У большинства пациентов (n=201, 70,5%) имелось ожирение различной степени: 1-й степени — 90 (31,6%) человек, 2-й степени — 81 (28,4%), 3-й степени — 30 (10,5%). Избыточная масса тела (ИМТ 25—29,9 кг/м2) выявлена у 73 (25,6%) пациентов. У 176 (61,7%) выявлена дислипидемия, при этом у 35 в амбулаторной карте отсутствовали показатели липидного спектра. Стеатогепатоз имел место у 14 (4,9%) пациентов, в том числе у 3 (1,1%) — стеатогепатит с минимальной клинико-биохимической активностью.

ИБС имелась у 68 (23,8%) пациентов, в том числе стенокардия напряжения различных функциональных классов — у 59 (20,7%), постинфарктный кардиосклероз — у 18 (6,3%), фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — у 12 (4,2%), ХСН I—II стадии — у 56 (19,6%). Стентирование коронарных сосудов перенесли 5 (1,7%) пациентов. ОНМК в анамнезе отмечалось у 13 (4,5%) пациентов. У 3 (1,1%) имелся гемодинамически значимый атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Модифицируемые факторы риска микро- и макрососудистых осложнений СД2 представлены в табл. 5.

Таблица 5. Частота модифицируемых факторов риска микро- и макрососудистых осложнений у пациентов анализируемой когорты

Большинство пациентов (n=206; 72,3%) имели глюкометры и проводили ежедневный самоконтроль гликемии. При этом средний показатель наиболее частой гликемии натощак, по данным дневников, составил 7,8±1,4 ммоль/л. Уровень HbA1с определялся у 217 (76,1%) пациентов. Индивидуальный целевой уровень HbA1с достигнут у 88 (40,5%) из них. Частые легкие гипогликемии на фоне лечения отмечали 3 (1,1%) пациента. О нерегулярном приеме ПССП сообщил 1 (0,3%) пациент. Не соблюдали рекомендаций по диете 15 (5,3%) пациентов. В школе сахарного диабета на базе ГП № 13 были обучены 15 (5,3%) пациентов.

При анализе частоты назначений разных групп ПССП получены следующие данные (табл. 6).

Таблица 6. Частота назначений групп ПССП (по данным амбулаторных карт)

Частота назначений конкретных ПССП и назначенные среднесуточные дозы (PDD) приведены в табл. 7.

Таблица 7. Частота назначений ПССП, их PPD, DDD и PDD/DDD (по данным амбулаторных карт)

Значительное расхождение назначенных и установленных суточных доз выявлено при потреблении метформина. Прочие ПССП назначались в дозах, близких к установленным Центром ВОЗ.

Привлекает внимание достаточно высокий процент монотерапии (для сравнения: в Москве — 37,6%). В структуре монотерапии преобладал метформин. В случаях, когда препарат был противопоказан, назначались производные С.М. Варианты и частота проводимой терапии представлены в табл. 8.

Таблица 8. Варианты и частота сахароснижающей терапии (по данным амбулаторных карт)

Структура монотерапии СД2 представлена на рис. 3.

Рис. 3. Структура монотерапии СД2, по данным амбулаторных карт.

В структуре комбинированной терапии преобладали сочетания метформина с различными производными СМ. К этой же группе можно отнести и фиксированные комбинации метформина с производными С.М. Однако и сочетание метформина с ингибиторами ДПП-4 встречалось достаточно часто, в том числе фиксированные комбинации, что соответствует современным подходам к терапии СД2 (рис. 4).

Рис. 4. Структура комбинированной терапии СД2, по данным амбулаторных карт.

Антигипертензивная терапия проводилась у большинства пациентов с применением препаратов всех современных групп. 10 (3,5%) пациентов не принимали антигипертензивные препараты. Целевое А.Д. на фоне терапии достигнуто у 75,8% пациентов.

При анализе частоты назначений разных групп антигипертензивных препаратов получены следующие данные (табл. 9).

Таблица 9. Частота назначений антигипертензивных препаратов разных групп пациентам анализируемой когорты

Результаты анализа характера проводимой антигипертензивной терапии (моно- или комбинированная) представлены в табл. 10.

Таблица 10. Варианты антигипертензивной терапии у пациентов анализируемой когорты

Статины назначались 112 (39,3%) пациентам. При этом целевые показатели липидемии были достигнуты у 32,3% пациентов.

Частота назначений препаратов статинов, их PDD, DDD и PDD/DDD представлена в табл. 11.

Таблица 11. Частота назначений препаратов статинов, их PDD, DDD и PDD/DDD у пациентов анализируемой когорты

Результаты анализа частоты назначений сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии и их эффективности представлены на рис. 5.

Рис. 5. Частота назначений сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии и их эффективность у пациентов анализируемой когорты (ИЦУ — индивидуальный целевой уровень).

По данным регистра диабета, амбулаторных карт и сведений о льготном аптечном отпуске в Омской области, среди групп ПССП лидировал представитель бигуанидов метформин, что полностью соответствует современным подходам к лечению пациентов с СД2. Показательно значительное увеличение количества назначений метформина за последнее десятилетие, что очень важно с позиций доказательной медицины и знаний патогенеза СД2. Однако и в нашем регионе, и в Москве, до сих пор отмечается несоблюдение дозового режима, рекомендованного экспертами ВОЗ. Это не может не оказывать влияния на эффективность метформина как в монотерапии, так и в составе комбинаций ПССП.

Вторыми по частоте назначений были производные С.М. Их популярность объясняется и клинической эффективностью, и относительной дешевизной. В сравнении с данными по Москве за 2011 г. в нашем регионе потребление препаратов этой группы было существенно (почти в 2 раза) меньше, 37,65% против 72,6%. Наиболее вероятной причиной такой разницы может быть более частое назначение препаратов инсулина пациентам с СД2, однако мы не включали в исследование случаи СД2, требующие применения инсулина, и пока не можем подтвердить это предположение. Положительным моментом является преобладание среди производных СМ гликлазида МВ, в меньшей степени истощающего секреторные резервы β-клеток и не оказывающего негативного воздействия на кардиомиоциты [7, 8]. В случае потребления гликлазида МВ PDD в целом соответствовали DDD. Вторым по частоте назначений среди производных СМ был глимепирид. Препараты глибенкламида назначались значительно реже. Выявлено значительное превышение DDD для глимепирида (почти в 1,5 раза) и глибенкламида (в 1,2 раза). Это может косвенно свидетельствовать о более позднем, чем необходимо, назначении инсулина соответствующим пациентам, что зачастую объясняется и нежеланием самих пациентов.

Глиниды в нашем регионе назначаются нечасто, однако дозовый режим приближен к рекомендованному Центром ВОЗ.

Тиазолидиндионы — также одна из мало востребованных групп, однако нами выявлено довольно значительное превышение их DDD в 1,33 раза.

Ингибиторы α-глюкозидазы применяются редко, назначенные суточные дозы существенно ниже установленных ВОЗ.

При сравнении с данными московских исследователей за 2011 г. мы выявили большее количество назначений ингибиторов ДПП-4 (0,23% по данным регистра, по данным амбулаторных карт — до 10,2%, в том числе в составе комбинированной терапии), а также значительное разнообразие представителей этой группы в нашем регионе. Вероятно, это объясняется существенной временной разницей между двумя исследованиями. Важно отметить, что препараты этой группы применяются в адекватном дозовом режиме: PDD практически соответствуют DDD.

Анализ комбинированной терапии выявил высокую частоту назначений метформина и СМ, в том числе — в составе фиксированных комбинаций (всего до 72,1%). Следует отметить также значительную частоту комбинаций метформина с ингибиторами ДПП-4 (0,21%, по данным регистра, и 1,62%, по данным амбулаторных карт), что полностью соответствует современным клиническим рекомендациям.

У 40,5% пациентов анализируемой когорты был достигнут индивидуальный целевой уровень HbA1c. Однако сопоставлять наши данные с результатами московского исследования некорректно, поскольку критерии компенсации углеводного обмена в тот период были иными.

Поскольку терапевтическая цель при СД2 включает не только контроль гликемии, но и достижение целевых показателей липидного обмена и АД, мы проанализировали и эти показатели. Наилучшие результаты по частоте назначения лекарственной терапии получены в отношении ПССП: ни один из пациентов не получал лечение только диетой. Антигипертензивная терапия также проводилась у большинства пациентов, причем у 75,8% из них было достигнуто целевое А.Д. Однако препараты статинов применялись менее чем в половине случаев дислипидемии, при этом лишь у 1/3 из этих пациентов были достигнуты целевые показатели липидного обмена.

1. В структуре потребления ПССП в Омске преобладает метформин, что соответствует современным клиническим рекомендациям.

2. Назначаемые суточные дозы (PDD) метформина существенно (на 34,71%) ниже установленных центром ВОЗ. Эти данные сравнимы с результатами, полученными в Москве (35%).

3. Второе место по частоте назначений занимают препараты производных сульфонилмочевины, среди которых лидирует гликлазид МВ. PDD глимепирида и глибенкламида существенно превышают DDD, что косвенно свидетельствует о необходимости более раннего назначения препаратов инсулина этим пациентам.

4. Препараты ингибиторов ДПП-4 назначаются достаточно часто (до 10,2% в составе комбинированной терапии, в том числе в виде фиксированных комбинаций, включая сочетания с метформином), что отвечает современным рекомендациям.

5. Эффективность сахароснижающей терапии, оцениваемая по достижению индивидуального целевого уровня HbA1c, в Омске составляет 40,5%.

6. Большинство пациентов с СД2 в изученной когорте получают адекватную антигипертензивную терапию с достижением целевого АД у 75,8% больных. Препараты статинов назначаются лишь в 39,3% случаев дислипидемий при СД2, и только в 32,3% из них достигаются целевые показатели липидного обмена.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Ананичева, С.В. Скальский.

Сбор и обработка материала — Е.В. Ананичева, Л.В. Шукиль, М.В. Петунина, С.А. Паручикова.

Статистическая обработка данных — Е.В. Ананичева.

Написание текста — Е.В. Ананичева, С.В. Скальский.

Редактирование — И.В. Пайманов.

Благодарности

Авторы выражают признательность О.В. Дистерговой за участие в обсуждении концепции и дизайна исследования.