Амбулаторное лечение больных сахарным диабетом
Дети, больные сахарным диабетом, должны регулярно, не реже четырех раз в год, проходить амбулаторное обследование с привлечением различных специалистов. Показано, что если амбулаторное обследование проводится нерегулярно или вовсе прекращено* то это приводит к увеличению частоты диабетического кетоацидоза, декомпенсации сахарного диабета и развитию хронических больных.
о нашим данным, у больных, которые проходят амбулаторное обследование 1— 2 раза в год, содержание НЬА,С значительно выше, чем у тех, кто обследуется 3— 4 раза в год [79]. Цель таких обследований — оценить общее состояние больных, выявить проблемы, связанные с сахарным диабетом, провести коррекцию терапии, улучшить знания больного о своем заболевании и побудить его и членов его семьи лучше компенсировать сахарный диабет, чтобы избежать острых и хронических осложнений.
При каждом визите необходимо тщательно собрать анамнез за промежуток вроде ни, прошедший со времени последнего посещения, и провести физикальное исследование с учетом особенностей, присущих больным сахарным диабетом.
Физикальное исследование должно быть полным. Параметры физического развития, такие как рост, вес и индекс массы тела, отмечают в динамике на проценты л ь-ных диаграммах. У детей младше 3 лет регулярно измеряют окружность головы. Оценивают половое развитие по Таннеру. Нормальное физическое и половое развитие больного ребенка — важные цели влечении сахарного диабета. Важная задача при сахарном диабете типа 2 — лечение ожирения. АД измеряют во время каждого визита к врачу, при этом следует использовать манжетку соответствующего размера. В норме АД должно быть ниже 85-го процентиля для соответствующего возраста. Артериальная гипертония ускоряет развитие осложнений и может быть первым симптомом диабетической нефропатии.
Лабораторные исследования играют важную роль в наблюдении за детьми с сахарным диабетом. Раз в 3 мес определяют со-ержание НЬА|С. Желательно, чтобы ре-ультат этого исследования был известен в ень визита к врачу, чтобы тот мог сразу ценить компенсацию сахарного диабета, вчная беседа врача с больным лучше, м телефонный звонок на следующий нь, поможет выявить причину плохой мпенсации. У больных сахарным диабетом типа 1 ежегодно оценивают функцию щитовидной железы [81]. Антитиреоид-ные антитела обнаруживаюту 20—30% детей с сахарным диабетом типа 1, однако гипотиреоз развивается лишь в 1 —5% случаев, а его скрытые формы — в 5—10% случаев. После достижения компенсации сахарного диабета оценивают липидный профиль (уровни общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов), это особенно важно при сахарном диабете типа 2 и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе. Если показатели находятся в пределах возрастной нормы, то в дальнейшем исследование повторяют ежегодно, а если имеются отклонения — назначают диету со сниженным содержанием жиров и через некоторое время повторяют исследование. На момент написания этого руководства достоверных данных о том, при каких уровнях липидов следует начинать гилолипидемическую терапию у детей и подростков, не было. Через 5 лет после начала заболевания или после начала полового созревания раз в год исследуют мочу на микроальбуминурию. У больных с сахарным диабетом типа 2 это исследование проводят сразу же после установления диагноза. Это исследование можно провести несколькими способами: 1) определить отношение концентраций альбумина и креатинина в любой порции мочи; 2) исследовать экскрецию альбумина с мочой за определенный интервал времени (например, за ночь) или за сутки. Целиакия встречается у 1—10% детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 и в 10—50 раз чаще, чем среди населения в целом, поэтому им нужно регулярно проводить обследования на это заболевание, включая определение IgA-антител к эндо-мизию гладких мышц [82, 83]. При установлении диагноза исследуют функцию печени, уровень креатинина в плазме и проводят общий анализ мочи. Если необходимо уточнить тип сахарного диабета, определяют уровни разных аутоантител к антигенам р-клеток и уровень С-пептида натощак.
Чтобы уменьшить частоту и тяжесть этих осложнений, больной и члены его семьи должны знать об особенностях терапии сахарного диабета при сопутствующих заболеваниях. Семья, в которой есть больной ребенок, должна иметь возможность связаться с диабетологической бригадой в любое время суток — это позволит избежать развития обезвоживания, диабетического кетоацидоза, гипогликемии и гипергликемии. При сахарном диабете типа 2 следует воздержаться от приема пероральных сахаропонижающих средств (если только врач не разрешит продолжить их прием), поскольку метформин способствует развитию лактацидоза, производные сульфанилмочевины — гипогликемии, а опыт использования производных тиазолидиндиона у детей ограничен.
Терапия при сопутствующих заболеваниях
- Сопутствующие заболевания требуют изменений влечении сахарного диабета.
- Рекомендации по амбулаторному обследованию больных сахарным диабетом
- Сбор анамнеза заболевания с момента последнего визита
- Оценка частоты, причин и тяжести гипогликемии и гипергликемии
- Оценка концентрации глюкозы в крови по данным дневника больного и показателям, сохраненным в памяти глюкометра
- Оценка изменений терапии, предпринятых больным
- Оценка навыков самоконтроля и лечения в домашних условиях и понимания больным принципов и целей лечения сахарного диабета
- Оценка знаний больного и необходимости их пополнения
- Оценка сопутствующих заболеваний или осложнений сахарного диабета
- Используемые лекарственные средства
- Оценка психосоциальных факторов
- Оценка изменений в жизни больного
- Оценка успеваемости в школе, занятий спортом, времяпровождения после школы и по выходным
Склонность к опасным формам поведения, особенно у подростков
Интенсивная гипогликемическая терапия направлена на строгий контроль уровня глюкозы крови в пределах практически нормальных значений. При СД типа 1 для этого применяют режим многократных инъекций инсулина или инсулиновые дозаторы (непрерывное п/к введение инсулина), подобную схему лечения также называют интенсивной или гибкой инсулинотерапией.
При СД типа 2 контролировать уровень глюкозы можно с помощью пероральных сахароснижающих средств (по крайней мере, в течение небольшого промежутка времени) или комбинации этих препаратов с инсулином, или режима многократных инъекций инсулина.
Эффективность строгого контроля уровня глюкозы подтверждена в таких крупных исследований, как DCCT (СД типа 1) и UKPDS (СД типа 2). Именно это послужило основанием рекомендовать применение интенсивной терапии в лечении больных СД.
Натощак поджелудочная железа вырабатывает инсулин в непрерывном режиме, что предотвращает липолиз и другие катаболические процессы, при этом определяемый в этот момент уровень инсулина называется базальным. При приёме пищи уровень инсулина быстро повышается и остаётся повышенным в течение 1—4 ч.
Количество инсулина, вырабатывающегося при приёме пищи, определяется содержанием углеводов в пище и составляет приблизительно 50% от его суточной выработки. Интенсивная инсулинотерапия имитирует как базальную секрецию инсулина, обеспечивая его непрерывное поступление, так и повышение концентрации инсулина во время еды за счёт дополнительных доз препарата. Поскольку время приёма пищи, определяющее необходимость введения инсулина, сильно колеблется, этот режим лечения называют ещё и гибким.
Амбулаторное лечение сахарного диабета 1 типа
По данным ряда исследований, включая DCCT, эффективно контролировать уровень глюкозы позволяет режим многократных инъекций с применением инсулина короткого действия во время приёмов пищи. Однако также показано, что инсулины короткого действия часто вызывают гипогликемию, а также гипергликемию после еды. Эффект инсулинов ультракороткого действия проявляется практически сразу после введения, что позволяет лучше регулировать повышение глюкозы после еды.
Так как эти препараты обладают малой продолжительностью действия, они в большей степени имитируют естественную секрецию инсулина на фоне приёма пищи. Именно поэтому их часто называют «пищевыми» инсулинами. В исследовании DCCT при оценке режима многократных инъекций для покрытия базовых потребностей в инсулине использовали или инсулины средней длительности действия, или длительного действия (Ультраленте).
Для их действия характерно наличие пика и ночной гипогликемии. В настоящее время для поддержания базовой концентрации инсулина в течение суток, в том числе при режиме многократных инъекций, широко используется гларгин, при применении которого нет пиков и спадов инсулина.
Исследование DCCT и другие исследования подтверждают, что интенсивная инсулинотерапия методом многократных инъекций и дополнительных доз инсулина позволяет достичь практически нормального уровня гликированного гемоглобина А|С. Дополнительное назначение прамлинтида улучшает результаты лечения, но незначительно.
Амбулаторное лечение сахарного диабета 2 типа
По данным исследования UKPDS, первоначально контролировать уровень глюкозы можно с помощью пероральных сахароснижающих средств, однако определяющим фактором является состояние b-клеток островков поджелудочной железы. Так, в течение небольшого промежутка времени их функциональная способность снижается, что требует назначение второго сахароснижающего препарата или инсулина.
Применение 2 сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать уровень глюкозы в пределах нормы, однако уже в течение нескольких лет в 40% случаев приходится назначать инсулин. Комбинация инсулина и сахароснижающих средств также эффективна и безопасна. В исследовании UKPDS показано, что применение метформина, производных сульфонилмочевины, инсулина или комбинированной терапии снижает уровень гликированного гемоглобина А1С практически до нормальных значений. Дополнительное назначение прамлинтида практически не влияет на эффективность лечения, при этом препарат не показан в качестве монотерапии.
Добавление к терапии экзанетида усиливает её эффект, но не значительно. Акарбозу можно применять в качестве добавления к основной терапии, так как она вызывает дополнительное снижение риска артериальной гипертензии и других сердечнососудистых осложнений, однако больные часто прекращают приём препарата из-за развивающихся побочных эффектов.
– Читать “Стационарное лечение сахарного диабета – принципы”
Оглавление темы “Эндокринология”:
- Лечение диабетической нефропатии – принципы
- Амбулаторное лечение сахарного диабета – принципы
- Стационарное лечение сахарного диабета – принципы
- Обмен липопротеидов в организме и их значение
- Наследственные нарушения липидного обмена
- Исследование холестерина липопротеидов низкой плотности – анализы на ЛПНП
- До какого уровня необходимо снижать холестерин?
- Лечение гиперхолестеринемии – высокого уровня холестерина
- Значения ЛПВП и триглицеридов в норме
- Как повысить ЛПВП и снизить триглицериды крови?
Лечение сахарного диабета
Сахарный диабет относится к группе эндокринных заболеваний. Патология развивается при нарушении выработки или действия на ткани инсулина — гормона островкового аппарата поджелудочной железы, способствующего усвоению глюкозы. Сахар может накапливаться в крови (гипергликемия) и в моче (гликозурия).
Длительное нарушение утилизации глюкозы приводит к расстройству всех видов обмена. Патология островкового аппарата часто протекает с разными по степени выраженности нарушениями со стороны других органов и систем. Характерны поражения мелких сосудов, сетчатки, почек, нервной системы.
Обычно сахарный диабет имеет довольно выраженные отклонения обмена и легко диагностируется. Сложнее выявить заболевание в начальной и доклинической стадии, когда жалобы пациента минимальны или отсутствуют. Для этого требуется проведение углубленного целенаправленного исследования. Выявление заболевания на ранних этапах является важным условием эффективного лечения и предупреждения осложнений.
Если вам необходимо пройти комплексное обследование на эндокринопатию или вы ищете, где вылечить сахарный диабет в Москве, обращайтесь в ФНКЦ ФМБА. К услугам наших пациентов — опытные врачи-эндокринологи и лаборатория с современным диагностическим оборудованием для проведения высокоточных исследований.
Основные симптомы сахарного диабета
Для данного заболевания характерен ряд жалоб и объективных признаков, выявляемых лабораторно-диагностическими тестами. Первые проявления сахарного диабета довольно разнообразны. К отдельным признакам или группе симптомов, которые могут свидетельствовать о заболевании, относятся:
специфические расстройства обмена — изменение массы тела, жажда, повышенное мочеиспускание, постоянное чувство голода;
общие неспецифические жалобы — упадок сил, утомляемость при незначительных нагрузках, сонливость, мышечная слабость;
сухость кожи, зуд в области половых органов, вокруг ануса;
часто рецидивирующие фурункулы, вялое заживление ран;
мучительная сухость во рту, ощущение набухания слизистой ротовой полости;
плохое состояние зубов, несоответствующее возрасту;
невриты с нарушением периферической чувствительности;
изменение половой, репродуктивной функций — утрата влечения, бесплодие, рождение крупных младенцев;
поражение органов зрения;
жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы.
Часто симптомы не вызывают у пациента беспокойства, и он не считает нужным обратиться к врачу. Иногда какие-либо проявления болезни отсутствуют, и гипергликемия обнаруживается только при плановом обследовании.
Наиболее характерными для патологии островкового аппарата являются жалобы со стороны обмена веществ:
Полиурия (учащенное мочеиспускание). При гипоинсулинизме выделение мочи происходит часто и в большом количестве. Ее суточные объемы превышают 3 литра. Преобладает дневное мочеиспускание, без болезненных ощущений.
Полидипсия (жажда). Повышенная жажда обусловлена обезвоживанием. Количество выпиваемой жидкости превышает 3 литра. Нередко больные предпочитают подслащенные напитки для утоления жажды.
Изменение веса. Снижение массы тела обусловлено потерей жидкости, белков, жиров, углеводов. Избыточный вес может предшествовать болезни или способствовать ее развитию.
Полифагия (повышенный аппетит). Предпочтение отдается сладкой пище, богатой углеводами. В начальной стадии заболевания голод чаще проявляется в форме болезненных приступов.
При обнаружении у себя патологических признаков следует обратиться в больницу для диабетиков или диагностический центр для целенаправленного обследования.
Факторы, влияющие на развитие сахарного диабета
В механизмах развития сахарного диабета выделяют два ключевых момента, на основании которых заболевание делится на типы:
Низкая выработка инсулина внутрисекреторными клетками поджелудочной железы.
Нарушение способности гормона действовать на организм, невосприимчивость клеток к инсулину.
В случае недостаточной продукции инсулина развивается диабет 1 типа. В его основе лежит прогрессирующее разрушение островков Лангерганса (внутрисекреторных клеток поджелудочной железы). Это происходит вследствие аутоиммунных процессов в организме — вырабатываются антитела к инсулину, структурам секреторных клеток, ферментам.
Провоцирующими факторами развития аутоиммунных нарушений могут служить:
вирусные инфекции;
нарушение питание во время беременности, при вскармливании;
неблагоприятная экологическая обстановка;
действие стрессов.
Диабет 1 типа чаще диагностируется у лиц молодого возраста. Первые проявления патологии возникают, когда гибель внутрисекреторных клеток достигает более 80%. Болезнь протекает с высоким риском осложнений, значительно страдают все виды обмена.
Диабет 2 типа возникает при невосприимчивости рецепторов тканей к действию инсулина. При этом гормон воспроизводится в нормальном или незначительно сниженном количестве. Механизм таких нарушений связан с изначально неполноценной структурой инсулина (наследственная предрасположенность) или приобретенных изменений, в результате которых нарушается передача сигнала от рецепторов к внутренним структурам клетки.
Провоцировать развитие заболевания 2 типа могут:
неправильный пищевой рацион, переедание;
малоподвижный образ жизни;
гипертоническая болезнь;
злоупотребление алкоголем;
возрастные изменения;
ожирение;
неконтролируемый прием медикаментов.
Методы диагностики сахарного диабета
По статистике, сахарным диабетом страдает около 2,5% населения во всем мире. Количество людей с латентным течением или предрасположенных к заболеванию — значительно больше. Вовремя выявленная гипергликемия позволяет предотвратить серьезные осложнения.
Основным методом диагностики расстройства являются лабораторные тесты. Наиболее достоверный признак нарушенного обмена — повышение уровня сахара в крови натощак более 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после еды — свыше 11,1 ммоль/л. При сомнительных результатах используется глюкозотолерантный тест.
Людям до 45 лет рекомендуется исследовать уровень сахара в крови не реже, чем раз в 3 года. Ежегодно проходить скрининговое обследование необходимо лицам, находящимся в группе риска:
ожирение;
возраст после 45 лет;
наследственная предрасположенность;
повышенное содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов.
Пациенты из группы риска и с уже выявленным заболеванием нуждаются в более тщательном исследовании лабораторными и инструментальными методами. Оборудование в центрах или клиниках лечения сахарного диабета в Москве соответствует мировым стандартам диагностики.
ФНКЦ ФМБА предлагает специальную программу «Диабет под контролем», направленную на выявление нарушений обмена и осложнений на ранних стадиях. В нее входит:
биохимический анализ крови (все необходимые показатели — глюкоза, липидный спектр, белок, трансаминазы, калий, мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций);
клинический анализ крови;
анализ мочи;
осмотра офтальмолога;
дуплексное сканирование магистральных артерий головы;
консультация эндокринолога.
Особое значение имеет исследование уровня гликированного гемоглобина в крови для долгосрочного контроля над глюкозой (последние 2-3 месяца) и оценки качества проводимой терапии. Тест входит в стандарт специализированной помощи и должен проводиться всем пациентам с сахарным диабетом раз в 3 месяца.
Методика определения этого показателя требует качественной аппаратуры и интерпретации данных. В нашем центре современное оборудование лаборатории позволяет отслеживать результаты с высокой точностью, без необходимости проведения повторного анализа. К услугам пациентов — опытные специалисты, широкий профиль диагностических возможностей, новейшие технологии исследования и лечения.
Методы лечения сахарного диабета
Эффективных способов полного излечения пока не существует. Чаще всего лечение сахарного диабета сводится к достижению стабильных показателей уровня глюкозы в крови, профилактике поздних осложнений и нормализации липидного спектра крови и уровня артериального давления.
Всем больным необходимо придерживаться диеты. Рекомендовано ограничить быстрые углеводы, сбалансировать соотношение белков (20%), жиров (20%) и углеводов (60%). Калорийность пищи должна соответствовать физической нагрузке. В легких случаях достичь компенсации патологии удается при помощи одной диеты.
Все пациенты проходят обучение самоконтролю. Уровень сахара капиллярной крови определяет сам пациент при помощи портативных глюкометров. Долгосрочный контроль показателей и эффективности терапии контролирует врач-эндокринолог.
Медикаментозное лечение включает прием пероральных сахаросжигающих средств и инсулинотерапию. Показания для заместительной терапии инсулином:
все больные диабетом 1 типа;
неэффективность других видов лечения;
признаки декомпенсации обменных нарушений;
кетоацидоз;
непереносимость пероральных сахароснижающих средств;
удаленная поджелудочная железа.
Критерии компенсации обменных нарушений:
Уровень гликированного гемоглобина — менее 7%.
Глюкоза крови натощак — менее 5,0-6,5 ммоль/л.
Глюкоза крови через 2 ч. после приема пищи — менее 8-10 ммоль/л.
Глюкоза крови перед отходом ко сну — менее 7,5 ммоль/л.
Холестерин крови — менее 4,8 ммоль/л.
Триглицериды — менее 1,7-1,8 ммоль/л.
Артериальное давление — менее 130/80 мм рт. столба.
Важным условием адекватного контроля над заболеванием является выбор опытного специалиста. Если вам необходимо пройти обследование или лечение сахарного диабета в больнице в Москве, наш центр предлагает качественные услуги на выгодных для вас условиях. Записаться на прием к эндокринологу вы можете на нашем сайте или по телефону.