Американская диабетическая ассоциация диабет от а до я
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила стандарты диагностики и лечения диабета – Standards of Medical Care in Diabetes-2020. По мнению авторов, самые значимые изменения касаются назначения ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1. В отличие от рекомендаций Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Европейского кардиологического общества (ESC) 2019 года, стандарты ADA-2020 сохранили метформин в первой линии терапии сахарного диабета 2 типа (СД-2).
ADA продолжает считать метформин предпочтительным препаратом для начала терапии СД-2. Его прием следует продолжать, пока препарат переносится и не противопоказан.
ESC и EASD рекомендуют назначать метформин пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний или с умеренным риском их развития. В случае высокого риска или наличия ССЗ необходимо назначение некоторых ингибиторов SGLT2 и агонистов ГПП-1.
У пациентов с сахарным диабетом первого типа (СД-1) следует проводить скрининг аутоиммунных заболеваний щитовидной железы вскоре после постановки диагноза и затем периодически;
У взрослых пациентов с СД-1 следует проводить скрининг целиакии при наличии соответствующих симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, нарушение всасывания, боль в животе и др.), результатов лабораторных анализов и других признаков (например, остеопороза, железодефицитной анемии).
Фармакологические подходы к лечению гипергликемии
В соответствии с результатами исследования VERIFY добавлена новая рекомендация относительно комбинированной терапии для поддержания уровня глюкозы:
Ранее назначение комбинированной терапии может рассматриваться у некоторых пациентов в начале лечения. Был пересмотрен алгоритм назначения препаратов. Согласно обновленной версии, рассматривать применение ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1 можно у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ), сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек (ХБП) независимо от уровня HbA1c.
Применение статинов
Рекомендации по терапии статинами были пересмотрены в соответствии с руководством по контролю уровня холестерина 2018 года (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol) чтобы минимизировать риск возникновения АССЗ:
Для пациентов без АССЗ в возрасте 40-75 лет рекомендуется терапия статинами средней интенсивности в дополнение к изменению образа жизни;
Для пациентов в возрасте 20-39 лет при наличии факторов риска АССЗ может быть целесообразным начать прием статинов в дополнение к изменению образа жизни;
Для пациентов высокого риска, особенно с несколькими факторами риска АССЗ или в возрасте 50-70 лет, целесообразен интенсивный режим приема статинов;
У взрослых пациентов с 10-летним риском АССЗ на уровне 20% и выше, может быть целесообразно добавить эзетимиб к максимальной переносимой терапии статинами чтобы снизить уровень ЛПНП на 50% и более.
Вторичная профилактика
У пациентов с АССЗ всех возрастов следует начать терапию статинами высокой интенсивности в дополнение к изменению образа жизни;
У пациентов с АССЗ и высоким риском, если уровень ЛПНП составляет 70 мг/дл и выше на максимальной переносимой дозировке статинов, можно рассматривать добавление ЛПНП-снижающей терапии (например, эзетимиб или ингибитор PCSK9);
У пациентов, которые плохо переносят выбранную интенсивность терапии, следует использовать максимальную переносимую дозировку;
У пациентов старше 75 лет, которые уже принимают статины, имеет смысл продолжать лечение этими препаратами;
Начать прием статинов может быть целесообразно у пациентов старше 75 лет после оценки потенциальной пользы и рисков;
Применение статинов противопоказано во время беременности.
Добавлена новая рекомендация относительно применения икосапент этила для снижения сердечно-сосудистых рисков в связи с результатами исследования REDUCE-IT:
У пациентов с АССЗ или другими сердечно-сосудистыми факторами риска, с контролируемым с помощью статинов уровнем ЛПНП и повышенным уровнем триглицеридов (135-499 мг/дл), для снижения сердечно-сосудистого риска следует рассматривать добавление к терапии икосапент этила.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
У пациентов с СД-2 и установленными АССЗ, несколькими факторами риска АССЗ или диабетической нефропатией рекомендуется применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) для снижения риска серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий (MACE) и госпитализации по причине сердечной недостаточности;
У пациентов с СД-2 и установленными АССЗ или несколькими факторами риска АССЗ рекомендуется применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) для снижения риска MACE;
У пациентов с СД-2 и установленной сердечной недостаточностью может рассматриваться применение ингибиторов SGLT2 для снижения риска госпитализации по причине сердечной недостаточности.
Микроангиопатия
Скрининг хронической болезни почек
Как минимум один раз в год рекомендуется проводить определение альбумина в моче и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с СД-1 и продолжительностью заболевания 5 лет и более и у всех пациентов с СД-2 независимо от лечения. У пациентов с альбумин-креатининовым соотношением более 30 мг/г и/или СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 эти анализы следует проводить дважды в год, чтобы скорректировать лечение.
Лечение ХБП
У пациентов с СД2 и диабетической нефропатией (СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 и более, особенно при альбумин-креатининовом соотношении 300 мг/г и более), следует рассмотреть применение ингибитора SGLT2 чтобы снизить риск прогрессирования ХБП, сердечно-сосудистых событий или и того, и другого. Если риск сердечно-сосудистых событий не увеличен, для этих целей может подойти агонист рецепторов ГПП-1.
Дети и подростки
Контроль уровня HbA1c
Целевые значения HbA1c (гликогемоглобина) должны устанавливаться индивидуально и периодически пересматриваться. Уровень HbA1c менее 7% или 53 ммоль/моль является приемлемым для большинства детей;
Менее жесткие целевые значения HbA1c, до 7,5% или 58 ммоль/моль, могут быть приемлемыми для некоторых пациентов.
Менее жесткие целевые значения (до 8% или 64 ммоль/моль) могут быть приемлемыми для пациентов с историей тяжелой гипогликемии, небольшой ожидаемой продолжительностью жизни или большим числом сопутствующих заболеваний;
Имеет смысл предложить более строгие целевые значения HbA1c (менее 6,5% или 48 ммоль/моль) для некоторых пациентов, если это не приведет к значимой гипогликемии, негативному влиянию на самочувствие и у пациентов с негликемическими факторами, снижающими уровень HbA1c (например, сниженной продолжительностью жизни эритроцитов). Более низкие целевые значения также могут быть приемлемы в период ремиссии.
Скрининг дислипидемии
Скрининг на выявление дислипидемии должен проводиться после того, как достигнут контроль уровня глюкозы у пациентов 2 лет и старше. Если Начальный уровень ЛПНП составляет 100 мг/дл и менее (2,6 ммоль/л), повторный скрининг следует проводить в возрасте 9-11 лет.
Скрининг ретинопатии при СД-1
Проводить осмотры следует раз в два года. Менее частая проверка, каждые 4 года, может быть приемлема по согласованию с офтальмологом и основываться на факте длительного поддержания гликогемоглобина на уровне менее 8%.
care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S1
Источник
Американская диабетическая ассоциация ( ADA ) является базирующейся в Соединенных Штатах некоммерческая , который стремится информировать общественность о диабете и помочь тем , кто пострадал от него через финансирование научных исследований для управления, лечения и профилактики диабета (включая диабет 1 -го типа , диабет типа 2 , гестационный диабет и предиабет ).
Историческое прошлое
Ранее ADA была основана в 1940 году. Она была основана шестью врачами, в том числе доктором Германом О. Мозенталем , доктором Джозефом Т. Бирдвудом младшим, доктором Джозефом Х. Барахом и доктором Э.С. Диллионом – на их ежегодном собрании Американский колледж врачей .
Каждый год ADA проводит научные сессии – встречу для специалистов по диабету. ADA насчитывает около 20 000 членов.
В начале 2000-х ADA заключила трехлетнюю спонсорскую сделку на 1,5 миллиона долларов с Cadbury-Schweppes, крупнейшей в мире кондитерской продукцией, включая газированные напитки Diet-Rite, несладкий чай Snapple и яблочный соус Mott’s.
Согласно статье в New York s за 2006 год , «критики говорят, что принадлежность к ADA помогла производителю конфет изобразить заинтересованного корпоративного гражданина, даже несмотря на то, что он поставляет в продуктовые магазины такие сладкие и жирные продукты, как Dr Pepper и Cadbury Creme Egg». Далее в статье говорится: «ADA начало переосмысливать способы получения денег от компаний, особенно от тех, чей основной бизнес – продажа высококалорийных продуктов и напитков, даже если они создали продукты без сахара . Группа разрешила истекает срок контрактов некоторых пищевых компаний, и они отказались от новых спонсорских услуг на миллионы долларов “.
Подотчетность
Организация тратит значительные суммы на телемаркетинга, включая контракт с Cision , по которому телемаркетологи были проинструктированы лгать потенциальным донорам, что большая часть их пожертвований идет на ADA, чем на самом деле.
Наиболее высокооплачиваемые 20 человек из ADA получили 5,3 миллиона долларов (в среднем по 266 000 долларов каждый).
Charity igator дал АДА 2-звездочный общий рейтинг, а 1-звездочный рейтинг финансовой и 4-звездочной подотчетности и прозрачности рейтинг.
Финансируемое исследование
ADA стремится предоставить людям с диабетом доступ к медицинской помощи, необходимой им для улучшения состояния их здоровья. Для достижения этой миссии организация прилагает усилия к финансированию исследовательских проектов, которые помогают группам меньшинств справляться с диабетом. ADA работает с различными колледжами, местными органами власти и компаниями для пропаганды здорового образа жизни. Они также финансируют исследования, направленные на контроль факторов риска, связанных с диабетом, как видно из недавно опубликованной статьи, в которой обсуждается роль иммунных клеток микроглии в ожирении, вызванном диетой. 96% исследователей, финансируемых ADA, по-прежнему посвятили себя карьере в области диабетологии, каждый доллар, который ADA инвестирует в исследования диабета, приводит к дополнительному финансированию исследований в размере 12,47 долларов.
Смотрите также
- Диабет Великобритания
- Диабет Австралия-Новый Южный Уэльс
- Центры по контролю за заболеваниями
- Национальная программа обучения диабету
- NIDDK
Заметки
Внешние ссылки
- Официальный веб-сайт
Источник
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила ежегодные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. При этом ADA предупредила, что отходит от практики обновления стандартов в конце года. Внесение изменений будет происходить онлайн по мере появления доказательной базы, которая требует незамедлительного включения в документ.
С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.
Ключевые изменения
Раздел 2: Классификация и диагностика диабета
HbA1C
- При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
Раздел 4. Образ жизни
- Питание и распределение макронутриентов
Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.
- Роль низкоуглеводных диет
Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.
Раздел 5. Профилактика СД 2 типа
Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2 и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии
- Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).
Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
Метформин | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – нейтральное АССЗ# – потенциальная польза СН## – нейтральное влияние ПДЗП1 – нейтральное влияние Д/ФИ2- противопоказан при СКФ меньше 39 Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12 |
Ингибиторы SGLT-2 | Эффективность* – умеренная Гипогликемия – нет Влияние на вес – уменьшение АССЗ – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин СН – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин ПДЗП – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин Д/ФИ: 1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45 2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30 3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30 Дополнительные факторы: FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина Риск переломов для канаглифлозина. Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2). Генитоуринарные инфекции. Риск гиповолемии, гипотензии. Повышение ЛПНП |
Агонисты рецепторов GLP-1 | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – уменьшение АССЗ – нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид СН – нейтральное действие ПДЗП – польза: лираглутид Д/ФИ: 1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30 2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30 3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения). 2. Гастроинтестинальные побочные эффекты 3. Реакции в месте введения 4. Риск острого панкреатита |
Ингибиторы ДПП-4 | Эффективность* – умеренная Гипогликемия – нет Влияние на вес – нейтральное АССЗ – нейтральное действие; СН – потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин. ПДЗП – нейтральное действие Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. Потенциальный риск острого панкреатита 2. Боль в суставах |
Тиазолидиндионы | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – повышение АССЗ – потенциальная польза: пиоглитазон СН – риск ПДЗП – нейтральное действие Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон). 2. Задержка жидкости (отеки, СН) 3. Риск неалкогольного стеатогепатита 4. Риск переломов 5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон) 6. Повышение ЛПНП |
Примечания: * для определения понятия “эффективность” необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: up to a position ement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149;
# АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;
##СН – сердечная недостаточность;
1 ПДЗП – прогрессирование диабетического заболевания почек;
2 Д/ФИ – дозирование/факторы, влияющие на почки
- У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
- У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
Раздел 12. Дети и подростки
- Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
- Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии – либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
- Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
- Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
- В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
- Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
- У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
- При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
- Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
- При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.
Раздел 13. СД у беременных
- Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
- Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.
Источник
Проблемы лечения сахарного диабета продолжают занимать лидирующие позиции в мировых СМИ. В частности, Medscape освещает наиболее важные исследования сахарного диабета, результаты которых были представлены на ежегодном собрании EASD 2018, а также недавние дискуссии по поводу роста цен на инсулиносодержащие препараты.
«Инсулиновые войны»: рост цен на инсулиносодержащие препараты вызвал огромное возмущение
В статье, опубликованной на Medscape Family Medicine, отмечается что рост цен на шприцы, тест-полоски и прежде всего на инсулин заставляет людей с диабетом прибегать к другим способам борьбы с заболеванием: в том числе ограничивать потребление инсулиносодержащих препаратов, использовать инсулин для животных или даже приобретать препараты нелегальным путем.
Статья вызвала оживленное обсуждение. Многие читатели обвиняют фармацевтические и страховые компании в том, что они сильно завысили цены.
Мнение по данному вопросу выразили и эксперты в области здравоохранения. Одни американские врачи считают, что повышение цен на инсулиносодержащие препараты ограничивает доступ к ним для диабетиков, тем самым нарушая основополагающие права человека. В то время как другие медики не считают подобное повышение цен серьезным нарушением, базируясь на убеждении о том, что многие люди с хроническими заболеваниями готовы тратить деньги любым способом, за исключением ведения здорового образа жизни.
Топ-3 новостей с ежегодного собрания EASD 2018
Пациентам-диабетикам необходим личностный подход при выборе терапии – новые руководства от EASD
EASD (Европейская Ассоциация по изучению диабета – The European Association for the Study of Diabetes) и ADA (Американская диабетическая ассоциация – The American Diabetes Association) опубликовали в журналах Diabetologia и Diabetes Care рекомендации для пациентов с диабетом, суть которых заключается в том, что необходимо назначать курс лечения пациенту, сделав акцент на его личные данные.
Официальный документ ADA-EASD 2018 по лечению диабета включает уже существующие рекомендации 2015 г. и некоторые нововведения. Например, эксперты из Европы и Америки предлагают при выборе агентов второй линии по снижению концентрации глюкозы в крови после метформина учитывать данные исследований сердечно-сосудистой системы пациента, и потребности пациентов в медицинской помощи для снижения веса и предотвращения гипогликемии.
В руководствах ADA-EASD 2018 подчеркивается крайняя необходимость принимать все решения по поводу лечения диабета, согласовав их предварительно с пациентом.
Профессор кафедры диабетологии и председатель Оксфордского центра диабета (the Oxford Centre for Diabetes) д-р Дэвид Р. Мэтьюз (David R. Matthews) на собрании EASD 2018 заявил, что при назначении терапии сахарного диабета недостаточно учитывать лишь науку. Всегда в первую очередь необходимо детально изучить данные о состоянии здоровья пациента и его личные характеристики.
Соавтор данных рекомендаций из Лёвенского католического университета в Бельгии (the Katholieke Universiteit Leuven, Belgium) д-р Шанталь Матье (Chantal Mathieu) согласилась со своим коллегой. Она отметила, что врачам необходимо оценить основные характеристики состояния здоровья пациента и учесть факторы, влияющие на выбор способа лечения, а затем перейти к созданию плана назначения терапии. Важно согласовать с пациентом данный план, а также вносить в него изменения по мере изменения состояния здоровья пациента.
Twincretin оказался эффективным для пациентов с диабетом 2-го типа
Согласно исследованию пациентов с диабетом 2-го типа, опубликованному в Lancet, применение Twincretin, нового креатина с глюкозозависимым инсулинотропным полипептидом (ГИП) и рецептором глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), объединенными в один препарат (LY3298176, Lilly), привело к среднему снижению гликированного гемоглобина (HbA1c) до 2,4% и потере веса до 11,3 кг.
Калифорнийские исследователи в Лос-Анджелесе заявили, что ранее в своей практике они не наблюдали такого значительного снижения HbA1c, которое служит восстановлению нормального уровня глюкозы в крови у пациента, а также приводит к потере веса. Также ученые отметили, что этот новый комплексный препарат обладает большим потенциалом для лечения диабета 2-го типа по сравнению с другими препаратами, например дулаглутидом (dulaglutide).
Хранение инсулина в неподходящих условиях может ухудшить качество препарата
Согласно исследованию, проведенному в промышленно развитых странах, домашние холодильники не всегда поддерживают инсулиносодержащие препараты в рекомендованном производителем температурном диапазоне, тем самым увеличивая риск снижения качества инсулина. Эти данные были представлены на ежегодном собрании EASD 2018.
Как отмечает ведущий исследователь из медицинского комплекса Берлина Шарите (Charité-Universitaetsmedizin Berlin) д-р Катарина Браун (Katarina Braune), почти в каждой группе данных об отметках температуры, при которых хранились инсулиносодержащие препараты, наблюдались отклонения от установленной нормы.
Д-р Браун заявила, что исследование не включало данные о том, к каким последствиям для пациентов-диабетиков приводит неправильное хранение инсулиносодержащих препаратов. В связи с этим существует необходимость проведения дальнейших исследований.
Источник