Ампутация конечностей сахарный диабет фото

Если у больного длительное время сохраняется высокий уровень сахара в крови, возрастает риск поражения кровеносных сосудов и нервных стволов нижней конечностей. При развитии гангрены применяется ампутация – сахарный диабет без надлежащего лечения часто заканчивается инвалидностью.

Частичное удаление конечности

Синдром диабетической стопы

Характерное расположение язв

Одно из самых частых осложнений заболевания. Представляет собой язвы или разрушение тканей, возникшее вследствие нарушения кровообращения и иннервации. Нередко заканчивается гангреной. Иногда ампутация конечностей при сахарном диабете – единственная возможность сохранить жизнь больного.

Патогенез

Тяжелое эндокринное заболевание – причина глубокого нарушения метаболизма. При декомпенсированной форме нарушается функционирование всех органов и систем.

К трофическим нарушениям приводят следующие факторы:

1. Поражение мелкой сосудистой сети (капилляров, артерий среднего и малого калибра и артериол). В сосудистой стенке накапливаются мукополисахариды и гликопротеиды, что ведет к ее утолщению и расслаиванию.
2. Полинейропатия. Последствия сахарного диабета: гликозилирование мембран нервных клеток, повреждение нервных узлов, нарушение болевой и тактильной чувствительности.
3. Остеопороз и поражение суставов. Стопа деформируется, что приводит к неравномерному распределению нагрузки и образованию язв.
4. Снижение общего и местного иммунитета.

Клиническая картина

Первые симптомы:

При прогрессировании заболевания деформируется стопа и голеностопный сустав. Из-за нарушенной температурной и тактильной чувствительности часты микротравмы.

Внимание! Даже небольшой порез при сахарном диабете может привести к образованию трофической язвы и дальнейшему развитию гангрены. Будьте внимательны!

Нередкий симптом при диабете – грибковые инфекции кожи ног и ногтевых пластин.

Часто поражаются межпальцевые промежутки

В случае нарушения кровообращения в пораженной конечности развивается хромота. В начальной стадии заболевания симптом появляется только после физической нагрузки.

Когда необходимо удаление конечности?

Выделяют абсолютные и относительные показания к ампутации при диабете. Полное или частичное удаление конечности производится в случае развития гангрены или прогрессирующего гнойного воспаления.

Омертвение стопы

К относительным показаниям относятся:

• множественные трофические язвы в случае, если медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно;
• значительное нарушение кровотока в пораженной конечности (при невозможности артериальной реконструкции из-за тяжелого состояния или пожилого возраста больного);
• выраженный болевой синдром в покое.

Иногда истерзанные болью пациенты настаивают на ампутации даже при отсутствии абсолютных показаний. Необходимо разъяснить, что во многих случаях возможно восстановление кровообращения и возвращение к нормальной жизни.

Гангрена

Чаще начинается с пальцев ног. В тяжелых случаях возможно полное омертвение стопы. Трупные токсины попадают в кровь, отравляя весь организм. Возможно развитие сердечной и почечной недостаточности. Иногда единственный метод лечения – ампутация ноги при диабете.

Причины некроза:

• недостаточное снабжение тканей кислородом из-за плохого кровоснабжения;
• размножение в ранах анаэробных бактерий.

Виды гангрены

Лечение

Может быть консервативным и хирургическим. Цели медикаментозной терапии – восстановление кровообращения, борьба с инфекцией и укрепление организма.

Включает:

• нормализацию сахара в крови;
• снижение нагрузки на конечность;
• назначение антибиотиков;
• витаминные комплексы.

Самое главное – стабильный уровень сахара в крови!

Хирургическое лечение направлено на удаление некротизированных тканей, очистку раны.

При сухой гангрене для улучшения кровообращения выполняются операции на сосудах, которые позволяют восстановить проходимость артерий. Также проводится очистка сосудов от тромбов. Иногда удается сохранить ногу.

В случае влажной гангрены необходимо экстренное усечение пораженной конечности, так как инфекция распространяется очень быстро.

Классификация ампутаций

Объем операции определяется срочностью хирургического вмешательства. Имеет значение и уровень отсечения конечности.

Хирургическая пила

В зависимости от срочности операции выделяют:

1. Гильотинная (экстренная) ампутация при сахарном диабете. Применяется в случае угрозы жизни больного. Первый этап операции – отсечение конечности выше очага поражения. Второй этап – формирование культи.
2. Первичная. Выполняется при невозможности восстановить кровообращение в больной ноге. Применяется редко, так как современные достижения сосудистой хирургии в большинстве случаев позволяют спасти конечность.
3. Вторичная ампутация применяется, если раньше проводились операции для сохранения ноги. Производится на низком уровне: пальцы стопы, ступня, голень.
4. Реампутация – повторная операция на более высоком уровне (в случае распространения некротического процесса).

Резекция ступниФормирование культи

Чем ниже уровень усечения конечности, тем лучше заживление ран при диабете после ампутации и успешнее последующая реабилитация.

Различают:

1. Удаление омертвевших пальцев ноги. Операция проводится после восстановления кровообращения в стопе. При влажной гангрене ушивание раны не производится.
2. Усечение стопы. Показание к операции – некротические изменения в области пальцев и фронтального отдела стопы. Возможна после полного восстановления кровотока. Заживление длительное, но опорная функция ноги сохраняется.
3. Ампутация голени по Пирогову с сохранением пяточной области. Применяется при гангрене стопы в запущенных случаях.
4. Усечение голени в средней трети.
5. Ампутация ноги выше колена при сахарном диабете производится при невозможности сохранения голени.

Операция по Пирогову. После заживления больной может обходиться без протеза

Осложнения

Частичное или полное усечение конечности при сахарном диабете – сложнейшая операция. Врач должен помнить о возможных осложнениях.

К ним относятся:

1. Заражение крови (сепсис).
2. Прогрессирование и дальнейшее распространение некроза тканей.
3. Прединфарктное состояние.
4. Тромбоэмболия – серьезное осложнение, может привести к смерти больного.
5. Нарушения мозгового кровообращения.
6. Пневмония – часто развивается в послеоперационном периоде.
7. Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Большое значение для предотвращения осложнений имеет правильное лечение в послеоперационном периоде. Очень важны следующие мероприятия: антибактериальная терапия, борьба с интоксикацией.

Фантомные боли

Ампутация конечностей при сахарном диабете нередко приводит к депрессии. Особенно тяжело адаптация проходит у мужчин: они чувствуют себя никчемными и беспомощными. Поэтому в послеоперационном периоде необходима психологическая помощь.

Иногда пациенты жалуются на неприятные ощущения и зуд в отсутствующей конечности. Причины фантомных болей: депрессивное состояние, погрешности во время операции. В этом случае облегчение приносят антидепрессанты.

Реабилитация

Для полноценной дальнейшей жизни необходимо хорошее заживление раны и правильное формирование культи. Большое значение имеет тренировка мышц, координации движений и равновесия.

Лечебная физкультура поможет быстрому выздоровлению

В раннем послеоперационном периоде проводятся следующие мероприятия:

1. С первых дней после ампутации необходимо следить за правильным положением культи. После усечения голени недопустимо подкладывать под колено подушку или валик. Нога должна быть разогнута в коленном суставе. В случае ампутации на уровне бедра культя должна быть приведена к здоровой ноге.
2. Необходимо несколько часов в день лежать на животе: профилактика развития тугоподвижности тазобедренного сустава на стороне ампутации.
3. Ежедневная дыхательная гимнастика.
4. Мысленно сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (для профилактики атрофии мышц бедра).
5. Массаж культи и послеоперационного рубца.
6. Активные движения в сохраненных суставах.
7. Легкие поколачивания по торцу культи для увеличения ее опороспособности и быстрого закрытия костномозгового канала кости.
8. После усечения голени полезно несколько раз в день ходить на коленках по кровати.
9. Тренировка равновесия.
10. Обучение ходьбе на костылях с постепенным увеличением нагрузки.

Кислород – главный враг анаэробных бактерий

Для предупреждения вторичного инфицирования и скорейшего заживления применяется физиотерапия: электрофорез, местное и общее ультрафиолетовое облучение, гипербарическая оксигенация. В дальнейшем несколько раз в год проводится оздоровление для предупреждения болезней и пороков культи, увеличения компенсаторных возможностей организма.

Частые вопросы врачу

Сколько осталось жить?

Здравствуйте!  У папы (65 лет) диабет в тяжелой форме. Мы уже привыкли к его болезни, но недавно появились новые проблемы. Большой палец на ноге почернел и сморщился, стал, как у мумии. Врачи говорят, надо отрезать. Вчера весь день читала про это, перерыла весь интернет. Неужели это конец?

Добрый день! Ваша паника преждевременна. Своевременная ампутация при сахарном диабете – прогноз благоприятный. У вашего отца – сухая гангрена, она менее опасна, чем влажная. Перед операцией проводится реваскуляризация конечности.

Что будет, если не лечиться?

Добрый день! У меня сахарный диабет, но инсулин я не колю, решил обойтись народной медициной. Несколько месяцев назад начались проблемы с ногами: боли, хромота. А недавно появилась язва, которая никак не заживала. Палец распух, стал черного цвета. Меня положили в больницу, сделали операцию. Говорят, это из-за того, что у меня высокий уровень сахара в крови. Неужели мне опять придется травиться химией?

Здравствуйте. К сожалению, народная медицина не может полностью заменить традиционное лечение. Ухудшение самочувствия и ампутация пальца ноги при сахарном диабете – последствия легкомысленного отношения к своему здоровью. Не игнорируйте рекомендации врачей, ваша жизнь в опасности!

Что такое «диабетическая стопа» или, более правильно, синдром диабетической стопы? Из-за чего он возникает у больного сахарным диабетом, и почему ногам при диабете угрожает так много опасностей?

В представленном вашему вниманию цикле статей, посвященных теме «диабетической стопы» собраны важнейшие советы и рекомендации для пациентов. Материал основан на современном представлении о проблеме «диабетической стопы» в России и за рубежом и собственном клиническом опыте лечения этого недуга,в котором отвечу на главный вопрос: как предотвратить и уменьшить риск ампутации. 

Термин «диабетическая стопа» был предложен в 1987 г. по решению исследовательской группы Всемирной организации здравоохранения, рекомендовано рассматривать ее как потенциальную инфекционную проблему, которая в настоящее время выделяется в самостоятельное заболевание – синдром диабетической стопы и является одним из поздних осложнений сахарного диабета.

От момента дебюта сахарного диабета до появления угрожающих стопам осложнений проходит 7-15 лет.

Синдром диабетической стопы:

Синдром диабетической стопы – это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, осложненный развитием поражений кожи и мягких тканей, костей и суставов, проявляющийся в виде трофических язв, кожносуставных изменений и гнойно-некротических процессов.

• каждые 30 секунд в мире совершается ампутация у пациента с сахарным диабетом (СД);

• 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией на уровне бедра и голени, при этом летальность колеблется от 28% до 40%, а в последующие пять лет выживает 25-40% больных;

• общее число поражений стоп среди больных СД составляет от 4 до 10%;

• процент ампутаций нижних конечностей у больных СД в общем числе нетравматических ампутаций составляет 60 %;

• гангрена нижних конечностей у больных СД встречается в 20 раз чаще, чем у лиц без сахарного диабета (смотрите фото ампутации стоп при сахарном диабете ниже).

Приведенные данные красноречиво говорят об актуальности проблемы. В большинстве случаев больные сахарным диабетом не владеют той необходимой информацией, чтобы избежать такого грозного осложнения, как ампутация, ежегодное число которых, к сожалению, не уменьшается. Такая ситуация характерна не только для России, но и для США и стран Европы, где этой теме уделяется значительно большее внимание, в том числе и на государственном уровне.

Причины и симптомы синдрома диабетической стопы

Повышенный в течение ряда лет уровень сахара в крови у больного сахарным диабетом способен повреждать нервные окончания и сосуды нижних конечностей, из-за этого развивается нейропатия и ангиопатия, которые являются основными факторами для развития синдрома диабетической стопы. Пациенты с такими проблемами составляют группу риска синдрома диабетической стопы. Существуют и так называемые «малые проблемы» стоп, которые также повышают риск «диабетической стопы». К ним относятся:

• деформации стоп (связанные не только с диабетом, но и с возрастными изменениями суставов, ношением “неправильной” обуви и др.);

• гиперкератоз (избыточное образование мозолей);

• утолщение и изменение формы ногтей;

• грибковое поражение ногтей и кожи (особенно межпальцевых промежутков).

Стопа является основным участком человеческого тела, осуществляющим функцию опоры и поэтому, при сочетании поражений нервов и сосудов, вызванных диабетом, высоко подвержена различным травмам. В результате любые мелкие повреждения сухой кожи стоп не ощущаются пациентом (т.к. диабетическая нейропатия снижает чувствительность и боль может практически не беспокоить) и медленно заживают (вследствие высокого уровня сахара крови, снижения иммунитета, присоединения инфекции и ангиопатии – поражения, преимущественно мелких артерий, со снижением кровообращения). В свою очередь, любое мелкое повреждение кожи может превратиться в длительно незаживающий дефект – так называемую трофическую язву. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к настоящей катастрофе и более тяжелым осложнениям – глубоким гнойным процессам (флегмона, остеомиелит), гангрене, ампутации.

Поражения стоп при сахарном диабете делятся на следующие группы: нейропатические, ишемические и нейроишемические.

Последние исследования показали, что ишемическая форма встречается относительно редко, и лечебная тактика сводится к тому же, что и при нейроишемической форме. Нейропатическая форма наблюдается у 50-55% пациентов, имеющих поражения стоп. Она характеризуется наличием длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствием боли в стопах, кожа стоп обычной окраски и температуры, сохраненной пульсацией на артериях стоп, снижением всех видов периферической чувствительности.

Нейроишемическая (смешанная) форма встречается у 45-50% больных. Для нее характерны проявления поражения артерий (ангиопатия) и нервов (нейропатия), лечение проводится в зависимости от преобладания того или иного фактора. Нейроишемическая стопа с преобладанием признаков ангиопатии характеризуется наличием боли, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, снижением или отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной или несколько сниженной чувствительностью.

Как показывает практика, в более чем в 90% случаев большая трагедия и потеря конечности начинается с банальных мелочей, элементарного недосмотра и несоблюдения несложных правил по уходу за стопами или, возможно, вследствие незнания этих правил самим пациентом и отсутствия рекомендаций врачей. И если на этапе ранних патологических изменений в стопе пациент не позаботился о себе сам, не уделили должного внимания проблеме пациента эндокринолог, невролог, терапевт, то больному гарантирована сомнительная радость встречи с хирургом и достаточно длительное лечение.

Примеры (фото) поражения стоп, с которыми встречаются хирурги:

Поражение стопы диабетом: до (фото слева) и после (фото справа) ампутации:

Итог один – часть стопы безвозвратно утеряна! Хотя этим пациентам повезло: в результате длительного и не всегда приятного лечения в хирургическом стационаре удалось сохранить оставшуюся часть стопы, которую можно использовать при ходьбе, но лишь на очень малые расстояния, и при этом обязательно необходимо пользоваться специальной ортопедической обувью. В 30-50% случаях усилия по сохранению конечности не приводят к желаемому результату и заканчиваются ампутацией на уровне бедра или голени.

В 80% случаев катастрофу возможно было предотвратить!!! 
Если…

Прием и консультации пациентов с сахарным диабетом и облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей проводятся в кабинете «Диабетическая стопа» академической клиники “Русская лечебница” ГОУ ВПО КрасГМА, по адресу: ул. Карла Маркса, 124, предварительная запись по телефону: 8 (391) 221-24-49. Можно задать вопрос на Сибирском медицинском портале хирургу Терскову Дмитрию Владимировичу.

В кабинете проводятся:

• 

  консультации специалиста по проблемам диабетической стопы хирурга-подиатра, диабетолога-невролога;

• своевременное и раннее выявление и динамическое наблюдение различных форм поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом, определение степени риска развития синдрома диабетической стопы;

• диагностика, медикаментозная профилактика и лечение ангиопатии, дистальной диабетической полинейропатии, электромиография;

• диагностика ангиопатии, нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, выявление угрозы критической ишемии у больных с синдромом диабетической стопы и атеросклерозом методикой чрезкожного измерения количественного содержания кислорода в коже нижних конечностей, который является ценным и информативным диагностическим методом оценки периферического поражения сосудов. Методика измерения является абсолютно неинвазивной, безболезненной, осуществляется с помощью единственного в нашем крае аппарата TCM 400 Radiometer (производства Дании);

• ультразвуковая доплерография артерий нижних конечностей;

• лечение длительно незаживающих трофических язв стоп, регулярные перевязки с использованием современных перевязочных средств;

• наложение индивидуальной повязки Total Contact Cast из современных синтетических материалов 3М, для разгрузки подошвенной поверхности стопы, с целью создания благоприятных условия для заживления трофических язв стопы, профилактики и лечения диабетической остеартропатии;

• подбор ортопедической стельки и др. ортопедических приспособлений для стопы;

• удаление мозолей, натоптышей в области стоп аппаратным методом – скалером с вращающимися фрезами из специального набора «Диабетическая стопа». Эта методика обработки кожи стоп для больных сахарным диабетом является оптимальной из-за своей эффективности и малотравматичности;

• аппаратная обработка ногтей, пораженных грибком;

• обучение больных с сахарным диабетом и их родственников мерам профилактики синдрома диабетической стопы.

Желаю здоровья вашим стопам!

Терсков Д.В., врач-хирург кабинета «Диабетическая стопа»
академической клиники медуниверситета «Русская лечебница»