Ампутация стопы при сахарном диабете техника операции

3.3. Оперативные вмешательства при синдроме диабетической стопы

В настоящее время синдром диабетической стопы не является противопоказанием для выполнения плановых коррекций, в том числе и ортопедических. Напротив, многие деформации, приводящие к нарушению ста- тико-динамической функции стопы, способствуют появлению зон повышенного плантарного давления и провоцируют появление язв у пациентов с сенсорной нейропатией. Существуют деформации стопы, которые приводят к стойкому болевому синдрому, нарушению походки, невозможности носить стандартную обувь. Поэтому, наряду с оперативными вмешательствами, которые производятся по поводу острой хирургической патологии стопы, существуют операции, выполняемые в плановом порядке и решающие разнообразные задачи улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом.

Классификация хирургических вмешательств при синдроме диабетической стопы D. G. Armstrong, R. G. Frykberg (2003)

Класс 1 Элективная хирургия стопы (Elective foot surgery) Вмешательства выполняются у пациентов с болезненными деформациями стопы при отсутствии признаков нарушения чувствительности.

Класс 2 Профилактическая хирургия стопы (Prophylactic foot surgery). Вмешательства выполняются у пациентов с деформациями стопы при наличии признаков нарушения чувствительности, с зажившими нейропатическими язвми или с угрозой развития последних.

Класс 3 Лечебная хирургия стопы (Curative foot surgery) Вмешательства направлены на помощь в заживлении открытой раны

(плановые, этапные некрэктомии, формирование раны, пластическое закрытие раны)

Класс 4 Экстренная хирургия стопы (Emergent foot surgery) Вмешательства имеют целью прекращение остро возникшего гнойного

и/или некротического процесса.

По своей сути первые 2 класса оперативных вмешательств являются плановыми ортопедическими коррекциями, и их рассмотрение находится за рамками данного пособия. К подобным вмешательствам авторы отно-

51

сят, артродез голеностопного сустава, пластику Ахиллова сухожилия при эквинусной деформации культи стопы и пр.

Следует остановиться подробно на неотложной хирургии стопы (4 класс), а также на этапных некрэктомиях и пластическом закрытии раны (3 класс).

Неотложная хирургия гнойно-некротических поражений

при синдроме диабетической стопы

Задача экстренного или срочного (см. «Сроки предоперационной подготовки») оперативного вмешательства состоит, во-первых, в ликвидации гнойного и/или некротического очага на стопе, во-вторых, в предотвращении дальнейшего распространения гнойного воспаления и, в-третьих, в максимальном сохранении опорной функции конечности.

Ампутации

В экстренной хирургии гнойно-некротических поражений на фоне синдрома диабетической стопы особое место занимают ампутации. Ампутация – полное или частичное удаление части конечности травматическим путем, или посредством хирургического вмешательства. Ампутации

D. G. Armstrong и R. G. Fraykberg (2002) рассматриваются как большие и малые. Условная граница, разделяющая эти две категории операций articulatio tarsotarsea (сустав Лисфранка). Это сложный сустав между основаниями плюсневых костей и дистальным рядом костей предплюсны. Таким образом, к малым ампутациям относят ампутацию дистальных отделов стопы, трансметатарзальную ампутацию (по Шарпу) и ампутацию по Лисфранку. Большие ампутации – это операции по Шопару (Chopart), Сайму (Syme), а также ниже колена (Below Knee) и выше колена (Above Knee).

Показания к ампутации нижней конечности при гнойнонекротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом

(при невозможности сосудистой реконструкции)

Показания к высоким ампутациям нижней конечности при синдроме диабетической стопы следует разделять на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к ампутации нижней конечности

1. На уровне бедра:

52

-окклюзия любой из магистральных артерий нижней конечности с декомпенсацией коллатерального кровотока и распространенный гнойнонекротический процесс на стопе (более 2-х областей стопы)

-распространенная влажная гангрена любой локализации

-тотальная сухая гангрена стопы

-наличие анаэробной хирургической инфекции на нижней конечности (клостридиальной или неклостридиальной)

2. На уровне голени:

распространенная сухая гангрена проксимальных отделов стопы 3. Уровень – на 1 сегмент конечности проксимальнее критического

стеноза магистральной артерии голени или бедра:

стеноз артерии (по данным УЗДГ) более 75 %, ЛПИ < 0,5 и распространенный гнойно-некротический процесс на стопе.

Относительные показания к ампутации нижней конечности

(при невозможности сосудистой реконструкции)

На уровне на 1 сегмент конечности проксимальнее стеноза магистральной артерии:

Стеноз артерий бедра или голени менее 75 %, ЛПИ>0,5 с гнойнонекротическим процессом на стопе, и наличием «отягощающих» обстоятельств:

-декомпенсация коллатерального кровотока

-распространение местного гнойно-некротического процесса на стопе за пределы двух анатомических областей;

-эндогенная интоксикация 2-3 ст. (Гостищев, 1992).; сепсис;

-стойкая, не поддающаяся коррекции декомпенсация диабета.

-критическая ишемия стопы, не поддающаяся медикаментозной коррекции более 2-х недель.

Отечественная литература, посвященная хирургическому лечению синдрома диабетической стопы и особенностям ампутаций у больных сахарным диабетом весьма немногочисленна. Исходя из этого, ниже будут рассмотрены особенности оперативных вмешательств при синдроме диабетической стопы, которые приходится выполнять наиболее часто хирур-

53

гам отделений хирургической инфекции стационаров общего профиля, а также специализированных отделений «Диабетическая стопа» в многопрофильных стационарах.

Ампутация на уровне бедра

Ампутация нижней конечности на уровне бедра у пациентов с сахарным диабетом может быть выполнена в верхней, средней или нижней трети. В отдельных случаях, при ишемической форме СДС с проксимальными окклюзиями бедренной артерии или окклюзиями выше паховой связки следует выполнять подвертельную или чрезвертельную ампутации. Как следует из названия, линия пересечения бедренной кости в этих случаях проходит тотчас под малым вертелом, либо между малым и большим вертелами.

Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе в настоящее время считается невыгодной в отношении заживления послеоперационной раны, на дне которой располагается вертлужная впадина. Экзартикуляции бедра следует предпочесть подвертельную или чрезвертельную ампутации. Выполняя большие ампутации выше или ниже колена у пациентов с сахарным диабетом, большинство хирургов отказываются от применения жгута. Жгут, с нашей точки зрения, нецелесообразен из-за значительной травматизации будущей культи, а также из-за неизбежной дополнительной ишемии мягких тканей. Предварительное пересечение и перевязка магистральных артерий в сосудисто-нервных пучках предотвращает кровопотерю.

Пример – выполнение ампутации бедра в средней трети – наиболее часто встречающийся вариант операции. Выкраивается передний и задний полуовальные кожные лоскуты. Рассекается кожа и подкожная клетчатка. Находится, выделяется и пересекается большая подкожная вена; по краю сократившейся кожи рассекается фасция бедра. Кожно-фасциальный лоскут (как передний, так и задний) на протяжении 2 – 2,5 см проксимальнее разреза кожи тупо отслаивается от мышц вверх. Сосудисто-нервный пучок на бедре (бедренная артерия, медиально от нее – бедренная вена, латерально – бедренный нерв) в его средней трети находится тотчас под портняжной мышцей. Мышца тупо, пальцами, обхватывается, выделяется

54

на протяжении 10-12 см и пересекается. Гемостаз коагуляцией. Проксимальный отрезок мышцы прошивается восьмеркой (лучше кетгутом), нить берется на зажим – держалку, оттягивается кверху. Тотчас при этом становится видна покрывающая сосудисто-нервный пучок рыхлая соединительнотканная пластинка. Последняя осторожно рассекается ножницами вверх и вниз. Становятся видны артерия, вена и нерв. Нерв пересекается острым скальпелем на 3 см выше сосудов. После пересечения бедренного нерва весь сосудисто-нервный пучок тупо выделяется на протяжении 4- 5 см. При этом пересекаются и перевязываются ветви бедренных артерии и вены. Необходимо иметь ввиду, что глубокая артерия бедра отходит от бедренной артерии выше места нашей работы и кровоснабжение мышечного массива культи не пострадает. Далее пересекаются и перевязываются проксимальный и дистальный отрезки бедренной артерии и вены.

В нижней трети бедра, а также на границе средней и нижней его трети бедренные сосуды сильно отклоняются медиально и кзади, уходя в Гунтеров канал, чтобы попасть затем в подколенную ямку. Поэтому для того, чтобы здесь найти сосудисто-нервный пучок, необходимо не только пересечь портняжную мышцу, но и плотный фасциальный листок между m. m. vastus lis et adductor magnus.

После предварительной перевязки бедренных сосудов ампутация бедра выполняется по обычной методике. Последовательно пересекаются мышцы передней, медиальной и задней групп, а также седалищный нерв после предварительной перевязки питающей его артерии, и наконец, перепиливается бедренная кость. Мышцы-антагонисты ушиваются над опилом кости кетгутом. Таким же образом поступают и при ампутации голени, последовательно пересекая мышцы и предварительно перевязывая

3сосудисто-нервных пучка.

Одренировании культи. Мы не устанавливаем «выпускники» в послеоперационную рану, полагая их источником инфицирования и возможной

причиной нагноения ран. При ампутации бедра проводят 2 перфорированных хлорвиниловых дренажа (трубки от системы для гемотрансфузий) через контрапертуры на задней поверхности культи и оставляем их у опила бедренной кости. Одно из отверстий в трубке должно

55

обязательно оказаться в пространстве между кожей и фасцией. Дренажи соединяются с одной из систем активной аспирации (гармошка, вакуум и пр.). Удаляются дренажи через 2-3 суток. Стерильная «гармошка» меняется ежедневно.

Ампутация на уровне голени

Среди ампутаций «ниже колена» наиболее часто выполняется ампутация голени в верхней ее трети – диафизарная ампутация.

Ампутация в верхней трети голени

При ампутации голени отдается предпочтение миопластической ампутации в верхней трети, т. к. при этом виде ампутации сохраняется кровоснабжение культи голени, усиливается мышечный тканевый кровоток, повышаются функциональные возможности культи и улучшаются возможности ее дальнейшего протезирования.

Техника этой операции имеет некоторые особенности. Осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции голени. Задний лоскут выкраивается длиннее переднего на 23. При выкраивании переднего лоскута необходимо одновременно с подкожной клетчаткой пересекать надкостницу большеберцовой кости. Затем, не расслаивая лоскута, распатором отделить его от кортикального слоя большеберцовой кости. Этот прием позволяет сохранить удовлетворительную васкуляризацию переднего кожно- фасциально-периостального лоскута. Икроножная мышца тупо отделяется от камбаловидной и пересекается по уровню сократившейся кожи. Камбаловидная мышца очень легко отслаивается от культи пересеченной ранее икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, а также от мышц глубокого слоя задней поверхности голени (Рис. 19.). Далее, m. soleus тупо, ладонью выделяется вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Здесь ширина мышцы не больше 2 см. Можно отсечь ее не у самой кости, а на 2-3 см дистальнее. Кровотечения при этом практически не бывает. Тотчас под удаленной m. soleus расположен основной (из 3-х для верхней трети голени) сосудисто-нервный пучок (a. et vv. tibialis posteriores), который теперь очень легко, под контролем глаза прересекается и перевязывается (рис.18.).

56

Рис. 18. Фасциальные ложа и артерии голени в верхней трети

1. Переднее ложе.

2. Боковое ложе. 3, 4. Задние ложа.

5. Передняя большеберцовая артерия.

6. Задняя большеберцовая артерия.

8. Малоберцовая артерия.

9. большеберцовая кость.

10. Малоберцовая кость

Берцовые кости перепиливаются на 2 см выше уровня пересеченных мышц. Причем малоберцовая – на 1см проксимальнее большеберцовой. При перепиливании костей на одном уровне с пересеченными мышцами возникают трудности с их последующим ушиванием над опилами. Необходимо резецировать ножовкой или долотом гребень – tuberositas tibiae (дополнительно «сглаживая» края рашпилем) на протяжении не менее 3 см для ликвидации треугольного костного выступа под передним кожно- фасциально-периостальным лоскутом. При этом образуется площадка треугольной формы, на которую при ушивании раны и укладывается лоскут.

Если этот выступ не ликвидировать, в местах избыточного давления может образоваться зона ишемии кожи в послеоперационном периоде. Кроме того, в последующем, при протезировании по этой же причине над бугристостью могут формироваться язвы. Культи мышцантагонистов ушиваются над опилами берцовых костей кетгутом.

Ушивать мышцы-антагонисты надо обязательно, т. к. хорошо васкуляризированная мышечная ткань, в случае ишемии кожного лоскута, предохранит от контактного инфицирования культю большеберцовой кости. Удаление m. soleus полезно и с точки зрения простоты формирования

57

функциональной, пригодной к протезированию культи голени. Часто приходится наблюдать образование «булавовидной» культи в средней или верхней третях голени при сохранении большого мышечного массива. Со временем, конечно, культя приобретает коническую форму из-за атрофии мышц. Но это происходит через 1-2 года. Кроме того, при сохранении большого мышечного массива на задней поверхности культи голени, возникают трудности с выкраиванием заднего кожно-фасциального лоскута: более длинный некротизируется через 5 дней, более короткий заставляет ушивать рану с натяжением, что также приводит к некрозу кожи, но в еще более короткие сроки.

Рис. 19. Поперечный распил голени на границе верхней и средней трети. Выделена камбаловидная мышца

Также, как и при ампутации бедра, устанавливаются 2 хлорвиниловых дренажа через 2 контрапертуры на задней поверхности культи голени. Подводят их к опилам берцовых костей. Дренажи подключаются к активной аспирации. Гипсовая лонгета на культю желательна для профилактики сгибательной контрактуры конечности.

58

Надлодыжечные ампутации голени

В настоящее время, учитывая успехи в протезировании нижних конечностей, многие зарубежные хирурги вновь вернулись к так называемым надлодыжечным ампутациям при синдроме диабетической стопы. Они предлагаются как альтернатива более высоким диафизарным ампутациям. Наиболее известны два вида надлодыжечной ампутации – по Пирогову и по Сайму (Syme).

Ампутация по Пирогову

Основное достоинство этой модификации – опора культи голени происходит на пяточный бугор и на плантарную кожу, которая приспособлена для высоких нагрузок благодаря наличию фиброзных кожнопериостальных тяжей, разделяющих подкожную жировую клетчатку на дольки.

При этой операции сохраняется кровоснабжение культи из задней большеберцовой артерии.

Делают разрез мягких тканей до кости: от наружной лодыжки, через подошву, к внутренней лодыжке, закругляя его в виде стремени. Дугообразным разрезом, по тылу стопы, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 20, А). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки, капсулу сустава по всей ее окружности и производят резкое подошвенное сгибание стопы, вывихивая суставную поверхность таранной кости. Перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу (рис. 20, Б). Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 20, Д). Малоберцовую кость спиливают косо и закругляют рашпилем. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Пяточную кость фиксируют к опилам костей голени двумя – тремя рассасывающимися швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости (рис. 20, В). Рану ушивают (рис. 20, Г). Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 недели.

Ампутация по Сайму

Ампутация по Сайму является операцией выбора в тех случае, когда для опоры не может быть использована пяточная кость, например, при ее остеомиелите. Разрезы применяются те же, что и при ампутации по Пиро-

59

гову. Техника операции полностью повторяет последнюю, кроме одного момента – после пересечения капсулы голеностопного сустава производится удаление всей стопы, вместе с пяточной костью. Далее кожа пяточной области подшивается к коже голени над опилами берцовых костей.

А

Рис. 20. Этапы ампутации стопы по Пирогову. (В. Д. Чаклин, 1960) А. разрез кожи в виде стремени.

Б. Перепиливание пяточной кости позади таранной кости. В. Пяточная кость и кости голени перепилены. Стопа удалена. Костные швы на опилах пяточной и большеберцовой костей.

Г. Ушитые раны культи.

Д. Схема распилов пяточной кости и костей голени при ампутации по Пирогову.

60

Источник