Ангиопротекторы препараты при сахарном диабете

Статья посвящена вопросам эффективности ангиопротекторов при диабетической ретинопатии

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных в мире заболеваний. Число больных СД постоянно растет. Согласно данным IDF, к 2040 г. число больных СД превысит 600 млн [1]. Примерно у 1/3 таких пациентов имеются осложнения в виде диабетической ретинопатии (ДР), которая до сих пор остается ведущей причиной слабовидения и слепоты у лиц трудоспособного возраста [2].

В настоящее время возможности лечения ДР на ранних стадиях ограничены, и большинство мероприятий (интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза и кортикостероидов, витреоретинальные вмешательства) проводятся уже на более поздних стадиях, т. е. при диабетическом макулярном отеке и пролиферативной ретинопатии. Все это обусловливает необходимость поиска методик и препаратов для лечения ранних стадий ДР с учетом патофизиологических механизмов.

В ряде случаев потерю зрения вследствие микрососудистых осложнений СД помогает предотвратить лазерная фотокоагуляция (ЛФК) сетчатки. Целью ЛФК в большинстве случаев является сохранение центрального зрения, часто за счет периферических участков сетчатки. Лазерная коагуляция предупреждает потерю зрения, но редко приводит к его улучшению, кроме того, существует риск развития осложнений после ее проведения (болевой синдром, снижение остроты зрения (ОЗ), сужение полей зрения, макулярный отек, отслойка сосудистой оболочки, экссудативная отслойка сетчатки, гемофтальм).

Клиническими исследованиями была доказана эффективность компенсации СД и нормализации АД как способа предотвращения появления и прогрессирования диабетических ангиопатий [3]. Однако с учетом многофакторности механизма развития ангиопатий достижение компенсации СД – не единственный путь предупреждения сосудистых поражений.

В последние годы пристальное внимание стали уделять таким факторам развития и прогрессирования диабетической микроангиопатии, как повышение проницаемости капилляров, повреждение эндотелия, уменьшение эластичности эритроцитов, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов свертывания (в частности, повышение уровня фибриногена). Все это нарушает сосудистую микроциркуляцию, способствует окклюзии капилляров и предшествует структурным изменениям их стенок. Полученные данные подтверждают, что в схемы лечения диабетических микроангиопатий необходимо включать эффективные корректоры микроциркуляции: ангиопротекторы и антиагреганты [4, 5].

Среди препаратов, благоприятно влияющих на микроциркуляцию и препятствующих развитию необратимых структурных изменений сосудистой стенки капилляра, следует отметить добезилат кальция. Его клинические эффекты были доказаны в российских и зарубежных исследованиях [6-10]. Реологическая активность препарата выражается в уменьшении агрегации тромбоцитов, вязкости плазмы и цельной крови, снижении уровня фибриногена, способности влиять на функцию эндотелиальных клеток, стимулируя высвобождение тканевого активатора плазминогена и повышая фибринолитическую активность крови. Доказаны существенное уменьшение проницаемости капилляров и антиоксидантные эффекты добезилата кальция [11, 12]. Есть данные о его способности предотвращать повреждение гематоретинального барьера при СД за счет восстановления структурных изменений в белках и уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам сетчатки глаза [13].

Многофакторность патогенеза ДР обусловливает то, что препараты, воздействующие на несколько механизмов развития ДР, будут более эффективно предотвращать ее прогрессирование, чем препараты, мишенью для которых служит только одно звено.

Цель настоящей работы: исследование клинической эффективности препарата Докси-Хем у больных СД 2-го типа.

Материал и методы

Проведено одноцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены 40 пациентов (80 глаз) с СД 2-го типа с НДР, находившихся на амбулаторном лечении в ООО «Медицинская клиника «Профессорская плюс». Пациенты были разделены на 2 группы, рандомизация проводилась методом случайных чисел. В 1-ю группу вошли 20 пациентов (40 глаз) с СД 2-го типа с НДР, среди них было 7 мужчин и 13 женщин. Средний возраст – 59,4±6,73 года. Помимо базовой терапии (гипотензивные и сахароснижающие препараты) все пациенты этой группы принимали добезилат кальция (препарат Докси-Хем в капсулах по 500 мг) по 1 капсуле 3 р./сут в течение 4 мес. 2-ю группу (контрольную) составили 20 пациентов (40 глаз) с СД 2-го типа с НДР, среди них 6 мужчин и 14 женщин. Средний возраст – 56,1±8,95 года. Эти пациенты получали только базовую терапию (гипотензивные и сахароснижающие препараты).

Всем пациентам до начала исследования (1-я контрольная точка), а также в сроки 2 мес. и 4 мес. от его начала (2-я и 3-я контрольные точки) было проведено обследование, включавшее в себя: визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва в условиях медикаментозного мидриаза, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) по показаниям, исследование на фундус-камере, оптическую когерентную томографию (ОКТ), кинетическую периметрию. На основании снимков фундус-камеры, данных ФАГ изучалось количество аневризм, твердых и мягких экссудатов, геморрагических очагов в динамике по каждому пациенту индивидуально. Данные о количестве изменений вносились в таблицы Excel в каждый визит пациента. После завершения исследования данные статистически обрабатывались. Оценивалась динамика количества патологических очагов, проводился анализ статистической значимости этих изменений по каждому признаку среди данных каждого пациента. Состояние глаза пациента при наличии статистически значимой положительной динамики оценивалось как «улучшение», при наличии статистически значимой отрицательной динамики – как «ухудшение», остальные варианты – «без динамики». Состояние сосудистой сети оценивалось по снимкам субъективно двумя независимыми исследователями закрытым способом (исследователи не знали, к какой группе относятся данные изучаемых пациентов). ОКТ проводилась на Optovue RTVue 100, оценивались толщина сетчатки в области фовеа, наличие твердых экссудатов.

Статистическая обработка данных визометрии проводилась с помощью программы istica 10. Проведено исчисление средних показателей динамики ОЗ (M±m) в каждой из групп. Критическим уровнем статистической значимости считался р=0,05.

Результаты и обсуждение

Через 2 мес. (2-я контрольная точка) МКОЗ вдаль в обеих группах была без изменений, статистически значимой динамики от исходной ОЗ не наблюдалось (p>0,05). Через 4 мес. (3-я контрольная точка) в исследуемой группе пациентов, принимавших Докси-Хем, наблюдалось статистически значимое улучшение ОЗ (p<0,05) по сравнению с исходной МКОЗ и с контрольной группой (табл. 1).

В контрольной группе через 4 мес. статистически значимого улучшения МКОЗ не отмечалось (p>0,05).

Согласно данным фундус-камеры и ФАГ, через 2 мес. (2-я контрольная точка) у 50% пациентов исследуемой группы отмечалось статистически значимое уменьшение количества мягких экссудатов, у 30% – уменьшение количества геморрагических очагов. По остальным параметрам динамики в группах не отмечалось.

Через 4 мес. (3-я контрольная точка) у 60% пациентов исследуемой группы было выявлено уменьшение количества твердых экссудатов, у 70% – уменьшение количества мягких экссудатов, у 50% – уменьшение количества микроаневризм, у 90% – уменьшение количества геморрагических очагов (рис. 1, 2). Эти данные значительно отличались в лучшую сторону в сравнении с данными контрольной группы (табл. 2).

Из нежелательных явлений у 2 пациентов исследуемой группы была отмечена артралгия плечевого и локтевого суставов спустя 3 сут после начала приема добезилата кальция. По этой причине пациенты прекратили прием препарата и были переведены в контрольную группу.

Заключение

Результаты исследования показали эффективность добезилата кальция (Докси-Хем) в лечении НДР при СД 2-го типа.

У пациентов с препролиферативной и непролиферативной ДР включение в комплексную терапию добезилата кальция является обоснованным, способствует увеличению ОЗ, уменьшению извитости сосудов и калибра вен, значительному уменьшению количества и величины мягких экссудатов, сокращению количества микроаневризм, что подтверждается данными исследования.

При включении в терапию добезилата кальция происходят улучшение состояния сосудистого русла, питания сетчатки, нормализация ее метаболизма.

Таким образом, данные исследования позволяют рекомендовать препарат Докси-Хем для широкого применения у пациентов с непролиферативной и препролиферативной ДР при СД 2-го типа.

Источник

Ангиопротекторы препараты при сахарном диабете Сахарный диабет является одной из самых серьезных проблем здравоохранения в мире. Одно из основных осложнений сахарного диабета-это заболевание кровеносных сосудов, называемое диабетической ангиопатией. Нарушение питания нервных стволов приводит к развитию другой проблемы у больных с диабетом – нейропатии.

Диабетическая ангиопатия

Диабетическая ангиопатия – это сосудистое поражение, которое встречается у людей, страдающих сахарным диабетом. При диабете постепенно происходит накопление холестерина и кальция в стенках артерий, что приводит к их непроходимости и нарушению кровоснабжения тканей.

Диабетическая ангиопатия делится на два основных типа: микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и макроангиопатия (поражение крупных магистральных артерий), нередко бывает их сочетание.

Макроангиопатия развивается в сосудах сердца и нижних конечностей, являясь по сути злокачественным атеросклерозом их.

Микроангиопатия чаще всего проявляется поражением артерий глаз (поражение сетчатки – диабетическая ретинопатия) или почек (диабетическая нефропатия).

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия является одним из видов повреждения нервов, которое может произойти, если поражаются сосуды нервных стволов. Диабетическая нейропатия чаще всего развивается в нервах ног и ступней.

В зависимости от пораженных нервов, симптомы диабетической нейропатии могут варьироваться от боли и онемения в конечностях до полной потери чувствительности стоп и кистей, с развитием повреждений и гнойных осложнений.

Диабетическая невропатия является очень распространенным осложнением сахарного диабета. Однако часто можно предотвратить диабетическую невропатию или замедлить ее прогрессирование с помощью строго контроля сахара в крови и здорового образа жизни.

Причины диабетической ангиопатии и нейропатии

Известно, что сахарный диабет вызывает гормональные и метаболитных нарушения, которые являются причиной отложения холестериновых бляшек и воспалительных измений в стенках сосудов, что приводит к развитию и клиническим проявлениям диабетической ангиопатии. Однако не все диабетики жалуются на проявления ангиопатии. Это осложнение диабета зависит не только от гормонального фона конкретного пациента, но и от его генетических особенностей.

У диабетиков с высоким артериальным давлением, курильщиков, злоупотребляющих алкоголем отмечаются более выраженные и злокачественные проявления диабетической ангиопатии.

Длительное воздействие высокого уровня сахара в крови может повредить тонкие нервные волокна, вызывая диабетическую нейропатию. Основной причиной поражения нервов при диабете считается микроангипатия сосудов, кровоснабжающих нервы. Их блокада при диабетической ангиопатии приводит дефициту кислорода и питальных веществ в нервной ткани и к гибели нервных волокон.

Виды диабетической ангиопатии

Диабетическая нефропатия развивается при поражении мелких артерий почек и приводит к нарушению их функции, вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия проявляетя появлением белка в моче, тяжелой артериальной гипертензией, повышением уровня креатинина и мочевины в крови.

Диабетическая ретинопатия развивается при поражении артерий сетчатки глаз.Характеризуется изменением сосудов глазного дна, кровоизлияниями в сетчатку. Может привести к отслойке сетчатки и полной слепоте.

Ангиопатия нижних конечностей при сахарном диабете развивается через четыре стадии:

Первая стадия не имеет клинических симптомов, однако при обследовании сосудов можно выявить утолщение стенок артерий и их кальциноз.
Вторая стадия проявляется появлением болей при ходьбе через определенную дистанцию (перемежающаяся хромота)
Третья стадия характеризуется появлением болей в ногах в покое, особенно при горизонтальном положении. Если ноги опустить, то боль значительно уменьшается.
Четвертая стадия проявляется появлением трофических язв и некрозов на ногах, часто развивается диабетическая гангрена. Это состояние называется синдромом диабетической стопы.

Виды диабетической нейропатии

Существует четыре основных вида диабетической нейропатии. Большинство развивается постепенно, поэтому можно не заметить это осложнение до появления серьезных проблем.

Периферическая полинейропатия

Периферическая нейропатия является наиболее распространенной формой диабетической нейропатии. Сначала развиваются проблемы с чувствительностью в ногах, затем признаки нейропатии могут проявиться и на руках. Симптомы периферической невропатии нередко усиливаются по ночам, и могут включать:

Онемение или снижение способности чувствовать боль или изменение температуры.
Покалывание или жжение.
Острые боли или судороги.
Повышенная чувствительность к прикосновению – для некоторых людей, даже вес простыни может быть мучительным.
Мышечная слабость.
Потере рефлексов, особенно в щиколотке.
Потеря равновесия и координации.
Серьезные проблемы с ногами, такие как язвы, инфекции, деформации и костные и суставные боли.

Вегетативная нейропатия

Вегетативная нервная система контролирует сердце, мочевой пузырь, легкие, желудок, кишечник, половые органы и глаза. Сахарный диабет может повлиять на нервы в любом из этих органов, что может вызвать:

Проблемы с мочеиспусканием – задержка мочи или недержание из-за поражения вегетативной иннервации мочевого пузыря.
Запор, либо неконтролируемое опорожнение кишечника.
Замедление эвакуации из желудка (гастропарез), что приводит к тошноте, рвоте, вздутию живота и потери аппетита.
Затруднение глотания
Нарушение потенции у мужчин
Сухость влагалища и другие сексуальные расстройства у женщин
Повышенная или пониженная потливость

Диабетическая амиотрофия

Диабетическая амиотрофия поражает крупные нервы конечностей, такие как бедренный и седалищный нерв. Другое название этого состояния проксимальная нейропатия, которая чаще развивается у пожилых людей с сахарным диабетом II типа.

Симптомы отмечаются, как правило, на одной стороне тела и включают в себя:

Внезапную, сильную боль в бедре или в ягодице
Атрофия мышц бедра
Трудность вставания из положения сидя

Мононейропатия

Мононейропатия подразумевает повреждение определенного нерва. Нерв может быть на лице, туловище или ноге. Мононейропатию, также называют очаговой нейропатией. Чаще всего встречаются у пожилых людей.

Хотя мононейропатия может вызвать сильную боль, но обычно не вызывает никаких долгосрочных проблем. Симптомы постепенно уменьшаются и исчезают самостоятельно через несколько недель или месяцев. Признаки и симптомы зависят от конкретного пораженного нерва и могут включать:

Двоение в глазах, при поражении глазодвигательного нерва
Паралич лицевого нерва с ассиметрией лица
Боль в голени или стопе
Боль в нижней части спины или таза
Боль в передней поверхности бедра
Боли в груди или в животе
Слабость в кисти, при поражении нервов плечевого сплетения.

Диагностика нейропатии и ангиопатии

Диагноз диабетической нейропатии основывается на симптомах, анамнезе и клинических исследованиях. Во время осмотра врач может проверить вашу мышечную силу и тонус, сухожильные рефлексы и чувствительность к прикосновению, температуре и вибрации.

Дополнительные диагностические тесты:

Исследования нервной проводимости. С помощью этого теста проверяется, насколько хорошо нервы в руках и ногах проводят электрические сигналы.
Электромиография (ЭМГ). Часто выполняется вместе с исследованиями проводимости нерва, электромиография измеряет электрические разряды, производимые в ваших мышцах.
Количественное сенсорное тестирование. Этот неинвазивный тест используется для оценки того, насколько нервы реагируют на вибрацию и перепады температур.
Вегетативное тестирование. Оценивается реакция артериального давления в разных положениях тела и способность к потоотделению.

Лечение диабетической ангиопатии

Компенсация сахарного диабета – основа терапии диабетической ангиопатии. Необходимо снижать уровень глюкозы в крови до нормальных значений, используя сахароснижающие препараты, при тяжелом течении диабета необходимо использовать инсулинотерапию.

При выявлении объективных признаков поражения артерий (сужения, кальциноз) желательно постоянно принимать ангиопротекторы (Vessel Due F), антитромботические препараты (аспирин, плавикс), витамины.

Признаки выраженной ангиопатии, с нарушениями кровообращения в органах и конечностей должны стать поводом к активному хирургическому лечению. При поражении артерий голени, сердца и почек желательно восстановить кровообращение методами эндоваскулярной хирургии (ангиопластикой и стентированием). Это позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений в виде гангрены, инфаркта миокарда, почечной недостаточности.

Диабетическая ангиопатия является очень опасной болезнью, которая может привести к летальному исходу. При появлении первых симптомов ангиопатии пациент с сахарным диабетом должен сразу же посетить опытного врача, специализирующегося на этой проблеме.