Анкетирование сахарный диабет 1 типа
АНКЕТА
анонимного опроса о состоянии медико-социального обеспечения и качества жизни больных сахарным диабетом (при желании можно указать фамилию, телефон)
Место проживания:……………………., район …………………….Дата заполнения: «…»……..2011.г.
Возраст……………лет Давность заболевания…….. лет,
Установлена ли инвалидность (да,нет), группа……….. когда установлена?………………………
Имелись ли затруднения при установлении инвалидности (да, нет, какие) …………………….
Назначенный сахарорегулирующий препарат ……………………………………………..
Были ли случаи замены назначенного лекарства на другие аналоги (да, нет), когда.?………
Были ли нежелательные последствия?…………………………………………………………… ……
Бывают ли перебои в обеспечении, (ДА,НЕТ) как часто?……………..Когда последний раз?…… …
При задержке, через сколько дней выдают по выписанному рецепту?………………………
Ставят ли на контроль, надо ли переписывать рецепт?……………………………………………
Сколько тратите в месяц на приобретение шприцов, шприц-ручек и игл к ним ? ………………
Наличие установленных осложнений диабета (указать какие и когда?………………………………………
Получаете ли бесплатно лекарства для лечения осложнений? нужное подчеркните (да, нет)
На какую сумму докупаете лекарства в месяц ?……………………………………………………………………….
Какие средства самоконтроля используете? (Глюкометр, какой визуальные тест полоски.)……..
……………………………………………………………………………………………………………….
Сколько раз в день измеряете?…….. .. Сколько полосок получаете бесплатно в месяц?…………..
На какую сумму дозакупаете средства самоконтроля в месяц? (в рублях ) ……………………….
Измеряете ли гликолизированный гемоглобин ?(да, нет). Сколько раз в год…………………..
Обучаетесь ли в Школе диабета? (да, нет), как часто? (в год)………………….
Где проходите обучение? ………………………………………………………………………………………………………
Сколько тратите средств при лечении в стационаре?(руб)………………………………………………………..
На какие цели……………………………………………………………………………………………….
Считаете ли, что платная услуга необоснованно навязана? нужное подчеркните (да,нет)
Примерный средний уровень дохода вашей семьи на 1 человека в месяц (в рублях)…………….
Как оцениваете работу эндокринолога (плохо, удовлетворительно, хорошо, отлично)…………….
Ваши замечания по организации обеспечения, укажите на основные недостатки (подчеркните)
(загруженность врачей и неоперативность, неполнота наличия по выписанным рецептам,
отказы в выписывании рецепта на имеющихся в льготном списке лекарств,………………………
отказы в рецептах на отсутствующие в аптеке лекарства)……………………………………………..
Знаете ли ВЫ о своих правах на получение лечения, лекарств, льгот и т.д.? (ДА,НЕТ)
Где работаете, кем?………………….. ………………………………………………………………….
Мешает ли Вам диабет выполнять служебные обязанности? ………………………………………
Есть ли проблемы с работодателем (какие?)……………………………………………………………………………….
Знает ли он о вашей болезни? …………………………………………………………………………..
Предоставление отпусков, бюллетеней?…………………………………………………………………
Мешает ли Вам диабет учиться?………………………………………………………………………………………………….
Мешает ли Вам диабет в общении с окружающими, родственниками?……………………………………..
Ваши увлечения? …………………………….Помогают ли они Вам в жизни с диабетом (ДА,НЕТ)
Как часто ВЫ получаете санаторное лечение?…….Есть ли проблема в получении?(ДА.НЕТ) Удовлетворительны ли условия в санатории для лечения диабета? (да, нет) в каком? …….
Есть ли вредные привычки (алкоголь, курение, неритмичный образ жизни)………………………
Сколько раз в неделю занимаетесь физическими упражнениями? (плавание, кросс, игры и пр)…
Являетесь ли Вы членом общественной организации (ДА,НЕТ),
Какой?……………………………………Есть ли польза от членства в организации? (ДА,НЕТ)
Укажите основные другие Ваши проблемы, пожелания? …………………………………………
Оргкомитет проведения мероприятий Международного дня диабета -2011