Аномалии развития плода при диабете

В связи с более высоким риском врожденных аномалий плода в случае беременности, осложненной диабетом, по сравнению с населением в целом, женщинам с высоким сахаром рекомендуется изучить данные, касающиеся этой проблемы.

В этой статье приведены обзор факторов, вызывающих различные пороки развития, и описание патологий, наиболее часто встречающихся у плода при наличии сахарного диабета у матери. Также анализируются возможности пренатальной диагностики таких врожденных аномалий.

Что известно о связи диабета и дефектов плода

Взаимосвязь между возникновением пороков развития плода и диабетом во время беременности была выявлена ученым ЛеКоршем ещё в конце XIX века. С тех пор многочисленные эпидемиологические исследования подтвердили повышенный риск дефектов у потомства матерей с диабетом. В настоящее время считается, что процент дефектов в этой популяции колеблется от 6 до 10%, то есть он в три раза выше, чем в общей популяции.

Несмотря на интенсивную специализированную диабетическую и акушерскую помощь беременной с диабетом, целью которой, помимо прочего, является хороший гликемический контроль, в последние годы не удалось значительно снизить частоту врожденных дефектов. Поэтому до сих пор проводятся интенсивные исследования, чтобы объяснить патогенез этих поражений при диабете.

Гликемический контроль

Клинико-эпидемиологические исследования показали, что образование дефектов, несомненно, связано с влиянием нарушений обмена веществ, особенно в виде гипергликемии, на процесс органогенеза в первые недели беременности. Более частое возникновение серьезных пороков развития было обнаружено у детей матерей, у которых в первом триместре беременности был значительно повышен уровень глюкозилированного гемоглобина HbA.1 c, отражающий гликемический контроль за последние 4-8 недель.

Статистический анализ также показал влияние продолжительности диабета и сосудистых осложнений на частоту дефектов плода.

Однако, поскольку хороший гликемический контроль не полностью предотвращает более частое повреждение эмбриона, важность других тератогенных факторов, помимо гипергликемии, также возрастает. Было высказано предположение о влиянии повышенной концентрации других продуктов метаболизма. В их число вошли:

кетоновые соединения;
триглицериды или разветвленные аминокислоты.

Сообщения о влиянии гипогликемии на индукцию врожденных пороков развития противоречивы. В некоторых исследованиях in vitro было показано, что гипогликемия является тератогенной, однако это не подтверждено исследованиями in vivo на животных. Также анализируется роль инсулина, но многие исследователи ставят этот факт под сомнение из-за его непроницаемости через плацентарный барьер.

В рамках последних гипотез о формировании пороков развития, связанных с диабетом во время беременности, все более возрастает роль повышенного образования свободных радикалов кислорода. Защитный эффект акцепторов свободных радикалов при образовании повреждений был продемонстрирован на экспериментальных моделях в лабораторных исследованиях.

Также было обнаружено, что важную роль в уменьшении возникновения структурных дефектов играет добавление миоинозита. При диабете его уровень снижается из-за увеличения концентрации глюкозы, что приводит к нарушениям целостности клеточных мембран. Аналогичные отношения были показаны и в отношении арахидоновой кислоты.

Какие патологии встречаются у плодов от матерей-дибетиков

Врожденные дефекты, связанные с диабетом, могут поражать отдельный орган или всю систему – чаще всего центральную нервную систему, кровеносную, пищеварительную, мочеполовую и скелетную системы. Эти патологии часто приводят к внутриутробной гибели плода, раннему рождению новорожденного или к его серьезной инвалидности.

В основном патологии не специфичны для диабета – они также встречаются у плодов женщин с нормальным уровнем глюкозы в крови. Однако некоторые из них стоит выделить. Например, наиболее характерным дефектом у плодов от матерей с диабетом является синдром каудальной регрессии (сакральная агенезия). Эта патология более чем в 200 раз чаще возникает именно у потомков диабетических матерей. Этот синдром проявляется нарушением строения крестцового и копчикового (реже поясничного) отдела позвоночника и соответствующих отделов спинного мозга.

Самую большую группу поражений у детей диабетических матерей составляют дефекты центральной нервной системы в виде:

анэнцефалии;
антракановой, церебральной и менингеальной грыж;
микроцефалии.

Микроцефалия

Среди других врожденных аномалий, связанных с диабетом во время беременности, встречаются дефекты мочевыводящих путей, особенно часто:

удвоение мочеточника;
агенезия почек;
гидронефроз.

Нельзя забывать о возможности развития дуоденальной непроходимости или атрезии прямой кишки, то есть дефектов пищеварительного тракта.

Диагностика патологий у плода при диабете у беременной

Важную роль в диагностике открытых дефектов нервной системы играет определение уровня альфа-фетопротеина. При беременности, осложненной диабетом, его уровень значительно ниже, чем при беременности без диабета. Существует отрицательная корреляция между уровнем глюкозилированного гемоглобина и концентрацией альфа-фетопротеина. Некоторые ученые полагают, что это ингибирование продукции может также относиться к другим белкам плода и, следовательно, отвечать за задержку внутриутробного развития при беременности с запущенным диабетом.

Наиболее частыми дефектами у детей матерей с диабетом являются сердечно-сосудистые нарушения:

деформация крупных сосудов;
дефекты межжелудочковой перегородки;
коарктация аорты;
открытый Боталлов проток.

Некоторые исследования показали взаимосвязь между частотой врожденных пороков сердца и степенью сосудистых изменений и продолжительностью диабета.

Огромную роль в дальнейшем прогнозе играет пренатальная диагностика пороков сердца – часто бывает необходимо провести соответствующее лечение сразу после родов. Осведомленность о наличии такого дефекта позволяет рожать в специализированном центре с кардиохирургическим оборудованием.

Всем беременным с диабетом в связи с повышенным риском пороков развития плода необходимо проходить тщательную ультразвуковую диагностику. Следует знать, что существует множество дефектов, которые можно выявить на УЗИ уже в первом триместре беременности. В эту группу входят, помимо прочего, гастрошизис, лимфатические кисты на шее и некоторые формы многоводия.

Ультразвуковая диагностика

Поэтому беременным, страдающим диабетом, ультразвуковое исследование важно пройти на 12 неделе беременности (10-14 неделя). Также тщательная оценка анатомии плода должна проводиться примерно на 20-й неделе беременности. В эти периоды большинство структурных дефектов уже доступны для ультразвукового исследования, и их нельзя игнорировать.

Исключением из этого правила является пренатальная диагностика пороков сердца, которые, как уже упоминалось, особенно часто возникают при беременности, осложненной диабетом. Регулярное ультразвуковое исследование, включающее оценку четырехкамерного поперечного сечения сердца, позволяет диагностировать:

большие дефекты предсердной и межжелудочковой перегородки;
гипоплазию одной из камер сердца;
преждевременное закрытие овального отверстия.

С другой стороны, трансляция крупных артериальных стволов, тетралогия Фалло или коарктация аорты требуют более детальной и специализированной диагностики. Поэтому, из-за частого возникновения пороков сердца у плодов матерей с диабетом в Европе рекомендуется проводить у этой группы женщин эхокардиографию плода, предпочтительно на сроке 24-26 недель беременности. В наши дни это должно быть в норме ухода за беременными с диабетом.

Не следует забывать и о роли ультразвукового исследования в завершающем периоде третьего триместра беременности. Хотя к этому времени должно быть обнаружено большинство пороков развития, особое внимание в этот период следует обращать на возможность макросомии или гипотрофии плода и аномального объема околоплодных вод.

Пренатальное выявление пороков развития очень полезно при ведении беременности, осложненной диабетом – в одних случаях это создает возможность для проведения внутриматочной терапии, а в других может облегчить принятие решения о времени и способе прерывания беременности.

Профилактика врожденных дефектов у потомства матерей с сахарным диабетом по-прежнему остается важной задачей диабетологов и акушеров. Положительных результатов можно достичь благодаря очень хорошему гликемическому контролю у пациенток, особенно во время зачатия и на ранних сроках беременности. Поэтому очень важно, чтобы женщины с диабетом сознательно планировали материнство.

Источники

Харман ЧР, Ментикоглу С.М.: Наблюдение за плодом при диабетической беременности. Текущее мнение в акушерстве и гинеколе.
Чижик А.: Клиника патофизиологии и диабета.
Рис Е.А. и др.: Пренатальная диагностика и профилактика диабетической эмбриопатии.
Шилдс Л. Е. и др.: Прогностическая ценность гемолобина A 1 c в прогнозировании порока сердца плода при диабетической беременности.
Kitzmiller JL и др.: Лечение диабета до зачатия. Гликемический контроль предотвращает врожденные аномалии.
Мартин А.О. и др.: Уровни α-фетопротеина в сыворотке крови матери при беременности, осложненной диабетом: значение для программ скрининга.
Эрикссон У. Дж.: Патогенез врожденных пороков развития, связанных с диабетом.

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге – отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Поделиться ссылкой:

Источник

Гестационный сахарный диабет(далее – ГСД) – это диагноз, который выставляют при показателе глюкозы венозной крови 5,1 ммоль/л и более во время беременности. Недиагностированный и нелеченный ГСД может привести к серьезным осложнениям в развитии плода и к заболеваниям уребенка после его рождения, как в младенческом периоде, так и в отдаленной перспективе.

Что происходит с плодом, если его мама больна диабетом:

Через кровоток в плаценте от матери к ребенку глюкоза проникает в неограниченном количестве. Инсулин матери через плаценту не проникает. Поэтому поджелудочная железа плода вырабатывает избыточное количество собственного инсулина в ответ на избыточное поступление глюкозы из организма матери. Под действием инсулина глюкоза у плода преобразуется в жир, который откладывается во внутренних органах, приводя к их увеличению, и подкожно – жировой клетчатке. Формируется так называемая диабетическая фетопатия, которая проявляется диспропорциями частей тела плода – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности. Вследствие этого дети часто рождаются с избыточным весом.

Избыток инсулина отрицательно влияет на выработкусурфактанта (вещество, необходимое для правильного функционирования легких), что является причиной дыхательных расстройств у новорожденного, вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких после рождения ребенка.

Сахарный диабет у матери нередко провоцирует формирование врожденных пороков развития. Чаще всего наблюдаются пороки сердца – дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

В ряде случаев, микроангиопатия, связанная с сахарным диабетом беременной, может наоборот привести к задержке внутриутробного развития ребенка, и такие дети рождаются с низкой массой тела, с дефицитом подкожно-жировой клетчатки и сложностями адаптации к внеутробной жизни.

Что происходит с новорожденным, или крупный младенец – не значит здоровый:

После перевязки пуповины у новорожденного резко прекращается поступление глюкозы от матери. Поэтому у ребенка, рожденного от матери с ГСД, вскоре после рождения может возникнуть такой симптом, как гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), так как у него еще сохраняется повышенная секреция инсулина. Склонность к гипогликемии может продолжаться несколько дней после рождения. Это может привести к неврологическим расстройствам и может в дальнейшем повлиять на умственное развитие ребенка, так как гипогликемия серьезно влияет на функционирование нейронов головного мозга. Поэтому таких новорожденных требуется чаще прикладывать к груди, докармливать, а в тяжелых случаях вводить глюкозу внутривенно.

Повышенная выработка инсулина поджелудочной железой плода, а затем новорожденного истощает его поджелудочную железу и может быть причиной развития бета-клеточной недостаточности поджелудочной железы ребенка и способствовать передаче этой патологии от поколения к поколению – поэтому в популяции отмечается рост диабета и 1 и 2 типа. ГСД у матери программирует развитие у ребенка в дальнейшем хронических заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 и 2 типа.

Все эти осложнения ГСД для ребенка можно предупредить. Основным методом профилактики осложнений ГСД является тщательный контроль и коррекция уровня сахара в крови у беременной с самого первого момента установления диагноза ГСД. Иногда, во время беременности, для контроля уровня глюкозы крови, может назначаться инсулин. Бытует мнение, что назначение инсулина во время беременности спровоцирует пожизненную потребность в нем – это миф! Инсулин отменяется после родов.

Клинический случай:

Беременная с ГСД досрочно родоразрешена в 32 нед. 6 дней по причине осложнений у ребенка, выявленных при очередном УЗИ. Так как риск внутриутробной гибели плода возрастает.Вес новорожденного почти в 2 раза превышал нормальные показатели. Тем не менее ребенок родился раньше срока и ему потребовалось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые сутки и в течение дальнейших 4 суток из – за низкого уровня глюкозы в крови новорожденного потребовалась внутривенное введение глюкозы.

В дальнейшем малыш был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где еще в течение 7 дней его наблюдали врачи.

Совет:

Соблюдение элементарных правил питания до беременности и во время нее помогут избежать неблагоприятных последствий гипергликемии и для организма беременной и для организма будущего ребенка. Не злоупотребляйте фаст-фудом, быстрыми углеводами (выпечка, конфеты, сладкие напитки). Питание беременной должно быть сбалансированным. Есть за двоих – не означает есть в 2 раза больше. Есть за двоих – означает ответственно относиться к рациону питания, чтобы обеспечить себя и ребенка необходимыми веществами и микроэлементами для благоприятного течения беременности и внутриутробного развития плода. Не пренебрегайте советами врачей. Контролируйте уровень глюкозы крови, особенно, если среди ваших родственников есть случаи диабета любого типа.

Источник

Новости о рождении очередного ребенка-богатыря весом 6-7 кг СМИ всегда преподносят нам как повод для радости. Фотографиями нового Ильи Муромца пестрят не только региональные, но и федеральные издания. Читатели радостно желают ребенку вырасти «настоящим мужиком», а «специалисты» связывают рождение детей-гигантов с социальными факторами – стабильностью в обществе, повышением уровня жизни, улучшением питания. Высказывается «экспертное» мнение, что крупновесные дети рождаются благодаря приему витаминно-минеральных комплексов во время беременности. И только гинекологи и эндокринологи не торопятся разделить общенародный восторг…

Признаки гестационной фетопатии

Эти врачи знают, что чаще всего ребенок весом более 4,5 кг рождается вследствие беременности, осложненной развитием гестационного диабета. В таких случаях детки рождаются действительно крупные, с лунообразным личиком, короткими шеей и конечностями, существенным отложением жира в области грудной клетки и живота. Ребенок выглядит пастозным, одутловатым, кожные покровы гиперемированы, с обильным оволосением. Обследование новорожденного выявляет целый ряд нарушений: от увеличения размеров сердца и печени ребенка с массой метаболических нарушений до недостаточного развития легочной ткани. Такое состояние называется диабетическая фетопатия, оно может стать причиной асфиксии, родового травматизма, параличей и даже смерти малыша1.

Печальные последствия

Увы, но показатели смертности плода и новорожденного с массой тела 4 кг и более – в 1,5−3 раза выше, чем у детей с нормальными весовыми параметрами. Раньше считалось, что у выживших «богатырей» к 2-3-месячному возрасту признаки диабетической фетопатии полностью регрессируют. Однако исследователи доказали, что избыточный вес детей при рождении приводит в дальнейшем к развитию подросткового ожирения и артериальной гипертензии, а впоследствии и к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа. По данным исследований, у 39,5 % таких детей в дошкольном периоде и у 60 % в начальной школе отмечаются проблемы с речью, у 9,3 % – проблемы с физической активностью

Читайте также:
Диагноз: диабет

Гестационный СД – совсем не редкость. Частота этой патологии в разных странах колеблется от 1 до 14 %. Пропустить развитие гестационного диабета у беременных очень легко – специфических симптомов практически нет, обычное лабораторное обследование может не показывать никаких изменений. По данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в 50-60 % случаев диагноз «гестационный диабет» врачи ставят с серьезным опозданием.

Коварство гестационного диабета в том, что даже при относительно «мягком» течении он увеличивает частоту нежелательных исходов беременности и для матери, и для плода, являясь фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у ребенка в будущем. У 20-50 % женщин, перенесших гестационный диабет, он возникает при последующей беременности, а у 25-75 % через 16-20 лет после родов развивается самый настоящий манифестный сахарный диабет.

Новые рекомендации по диагностике

В 2000-2006 годах было проведено крупномасштабное «Исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности» (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO study)2, включавшее более 23 тыс. беременных женщин. Оказалось, что даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови оказывает неблагоприятное влияние на плод. Это заставило серьезно пересмотреть критерии постановки диагноза и разработать стратегии скрининга.

ВОЗ прогнозирует, что заболеваемость гестационным сахарным диабетом будет неуклонно увеличиваться, потому что в мире растет число больных ожирением. Отложенное «на потом» материнство также повышает риски развития диабета во время беременности. По оценкам ВОЗ, к 2030 году число больных сахарным диабетом удвоится.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов разработали новые критерии диагностики гестационного СД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. На основании согласованного мнения в 2012 году был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета3, превратившийся в 2013-м в Федеральные клинические рекомендации.

В настоящее время скрининг на гестационный сахарный диабет должен проводиться – в соответствии с рекомендациями – на всей территории Российской Федерации, это единственный способ обнаружить проблему вовремя. В частности, с января 2016 года в России строго обязательным стало проведение глюкозотолерантного теста, который позволяет точно диагностировать диабет. Об особенностях проведения этого теста мы расскажем вам в следующей статье.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

1. Бурумкулова Ф. Ф. и др. Диабетическая фетопатия и перинатальная патология при беременности, осложненной гестозом // Лечение и профилактика. – 2013 – № 2 (6). – С. 124-131.

2. HAPO Study Cooperative Re Group. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study // Int J Obstet Gynaecol. – 2002 Jul; 78 (1): 69-77.

3. Дедов И. И., Краснопольский В. И., Сухих Г. Т. и др. Проект Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / Сахарный диабет. – 2012. – № 4. – С. 4-10.

Источник