Антагонист рецепторов ангиотензина ii при диабете
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2, или сартаны — фармакологическая группа препаратов, которые наиболее часто применяются в медицинской сфере для лечения гипертонии и стабилизации повышенного артериального давления. В большинстве случаев врачи назначают пациентам блокаторы рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими медикаментозными средствами гипотензивного действия.
Механизм действия и терапевтические эффекты
Механизм действия блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) заключается в способности данной группы препаратов подавлять степень активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ответственной за объемы циркулирующей в человеческом организме крови и артериальное давление.
Препараты антагонисты рецепторов ангиотензина характеризуются наличием следующих терапевтических эффектов:
- Сосудорасширяющее действие;
- Снижение уровня возбуждающей активности центральной нервной системы;
- Предупреждение патологических изменений структурного строения сердечной мышцы, сосудистых стенок;
- Подавление процессов продуцирования гормонов, ренина, альдостерона, адреналина, способствующих сужению кровеносных сосудов и повышению показателей артериального давления;
- Снижение сосудистого тонуса;
- Уменьшение показателей гипертрофии сердечной мышцы;
- Улучшение функций миокарда.
Антагонисты рецепторов ангиотензина 2 помогают избежать таких опасных для жизни осложнений, характерных для гипертонической болезни, как инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность, протекающая в хронической форме, атеросклероз. Благотворно влияют на состояние и функционирование почечного аппарата.
Препараты БРА часто назначаются больным, страдающим артериальной гипертензией, при непереносимости ингибиторов АПФ.
Механизм действия антагонистов рецепторов ангиотензина 2
Классификация БРА
Ингибиторы рецепторов ангиотензина 2 отличаются по показателям фармакологической активности, структурному строению, особенностям лекарственного взаимодействия.
Существует определенная классификация данной группы препаратов, представленная в виде таблицы.
| Особенности классификации | Названия медикаментов | |
|---|---|---|
| Механизм фармакологического взаимодействия | Неконкурентный или же конкурентный | Олмесартан, Эпросартан, Лозартан, Телмисартан |
| Химический состав | Соединения негетероциклического характера, небифениловые или же бифениловые тетразоловые производные | Валсартан, Кандесартан, Илбесартан, Лозартан |
| Уровень терапевтической активности | Активно действующие препараты и пролекарственные средства | Азилсартан, Эпросартан, Олмесартан, Ирбесартан |
Метаболические эффекты
Препараты ингибиторы рецепторов ангиотензина характеризуются наличием урикозурических свойств, способствующих ускоренному выведению мочевой кислоты из организма больного, при помощи почечного аппарата, вместе с мочой.
Благодаря этому качеству БРА в значительной степени повышают показатели эффективности препаратов мочегонного действия.
Характерны для антагонистов рецепторов ангиотензина 2 и следующие метаболические эффекты:
Что вы на самом деле знаете о гипертонии?
Настоящий тест позволяет оценить уровень ваших знаний об артериальном давлении и гипертонии. Ответьте на 10 вопросов и предотвратите возможные ошибки при диагностике и лечении артериальной гипертензии.
- Противовоспалительные свойства;
- Уменьшение показателей содержания жирных кислот в организме;
- Снижение уровня триглицеридов.
Сартаны способствуют повышению показателей чувствительности периферических тканевых структур к воздействию инсулина на клеточном уровне, что обусловлено их симпатолитическими свойствами, расширением кровеносных сосудов.
По этой причине данная группа препаратов применяется в медицинской сфере, с целью предупреждения заболевания сахарным диабетом и дальнейшего развития патологического процесса.
Расширение кровеносных сосудов — один из эффектов сартанов
Фармакокинетические характеристики препаратов
Препараты блокаторы рецепторов ангиотензина обладают хорошими показателями биологической доступности, быстрым действием и пролонгированным гипотензивным эффектом. БРА оказывают прямое воздействие на регуляторные системы человеческого организма, ответственные за развитие и прогрессирование заболеваний кардиологического характера, повышение показателей артериального давления. Таблетки рекомендуется пить один раз на протяжении суток.
Максимальная концентрация активно действующих веществ в крови, отмечается по истечении от получаса до 4 часов, с момента употребления лекарства.
Выводятся из организма, преимущественно, при помощи печени (в форме метаболитов) и частично посредством почечного аппарата, благодаря чему разрешаются к применению больным, с диагностированной почечной дисфункцией.
Период полувыведения в зависимости от определенного вида препарата занимает от 5 часов до суток.
Показания и противопоказания
Медицинские специалисты рекомендуют пациентам принимать препараты — ингибиторы рецепторов ангиотензина II при наличии следующих клинических показаний:
- Артериальная гипертензия;
- Левожелудочковая дисфункция систолического характера;
- Сердечная недостаточность, протекающая в хронической форме;
- Гипертоническая болезнь;
- Гипертрофия левого сердечного желудочка;
- Наличие в анамнезе больного перенесенного в недавнем времени инфаркта миокарда;
- Сахарный диабет с сопутствующей нефропротективная функцией.
При кардиологических патологиях, гипертонической болезни, БРА помогают в значительной степени снизить вероятность нарушения процессов кровообращения в головном мозгу, приводящих к инсульту.
У больных с диагностированным сахарным диабетом блокаторы рецепторов ангиотензина, позволяют избежать развития патологий и дисфункции почечного аппарата.
Использовать блокаторы ангиотензиновых рецепторов категорические запрещается в следующих случаях:
- Двусторонний стеноз почечных артерий;
- Индивидуальная непереносимость и сверхчувствительность, к веществам, содержащихся в препаратах;
- Гипотоническая болезнь (стабильно пониженные показатели кровяного давления);
- Несовершеннолетний возраст больного;
- Беременность;
- Грудное кормление;
- Артериальный стеноз одной почки.
С большой осторожностью БРА назначают больным, страдающим гиперкалиемией, ишемической болезнью, холестазом, язвенным поражением желудочно-кишечного тракта, стенозом митрального или же аортального сердечного клапана.
БРА противопоказаны при беременности
Побочные реакции
Антагонисты рецепторов ангиотензина II считаются одними из наиболее безопасных гипотензивных препаратов. Однако, при лечении данными медикаментозными средствами могут проявиться следующие побочные эффекты:
- Головные боли;
- Одышка;
- Кожный зуд;
- Диарея;
- Высыпания на кожных покровах аллергического характера;
- Тошнота;
- Болезненные ощущения, локализованные в области живота;
- Головокружение;
- Отечность.
При превышении рекомендованных дозировок препарата или в сочетании с мочегонными средствами, возникает вероятность чрезмерного снижения кровяного давления, гипотонического криза.
У пациентов, с диагностированной почечной дисфункцией, стенозом почечных артерий, БРА могут вызывать развитие гиперкалиемии, которая устраняется путем коррекции суточной дозы препарата.
Фармакологическая совместимость
Препараты блокаторы рецепторов ангиотензина хорошо сочетаются с Дигоксином, Фарфамином, средствами мочегонного действия.
Комбинация с нестероидными противовоспалительными препаратами, симпатомиметическими средствами, эстрогенами, в значительной степени уменьшает антигипертензивное действие БРА.
Одновременный прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов с большинством диуретиков, препаратов гипотензивного действия, может спровоцировать резкое понижение показателей кровяного давления, развития гипотонического криза, артериальной гипотонии.
Сочетание БРА с калийсодержащими препаратами и калийсберегающими мочегонными средствами, приводит к развитию гиперкалиемии.
При употреблении блокаторов рецепторов ангиотензина 2 с препаратом Дигоксин, необходимо помнить о том, что такая комбинация повышает концентрацию активно действующих веществ медикаментов в крови, а, следовательно, требуется коррекция дозировки.
Варфарин же, напротив, уменьшает концентрацию БРА, и предполагает применение антагонистов рецепторов ангиотензина II в более высоких дозах.
Несовместимы блокаторы рецепторов ангиотензина с алкогольными напитками и спиртосодержащими препаратами.
Прем БРА несовместим с алкоголем
Несмотря на то, что ингибиторы рецепторов ангиотензина 2 часто используются в качестве одного из компонентов комплексной терапии, подбирать комбинацию препаратов, их дозировку, схему приема, продолжительность терапевтического курса должен только квалифицированный специалист, с учетом всех особенностей конкретного клинического случая!
Список основных препаратов (торговые названия)
На современном фармацевтическом рынке представлен широкий выбор антагонистов рецепторов ангиотензина II. Предлагаем вашему вниманию список наиболее популярных и эффективных препаратов, принадлежащих к данной фармакологической группе:
- Ирбесартан (Ирсар, Апровель) – не подходит для лечения больных с почечной дисфункцией, перенесших хирургические вмешательства по пересадке почки;
- Телмисартан (таблетки Микардис, Телсартан) – обладает нефропротективными свойствами, предупреждает развитие процессов нарушения мозгового кровообращения, ведущих к инсульту;
- таблетки Кандесартан (Ксартен, Ангиаканд) – эффективный препарат, который оказывает влияние на центральную нервную систему, что важно учитывать при управлении автотранспортом;
- Валсартан (Диован, Валз, Валсартан-СЗ, препарат Вальсакор) – эффективен при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда;
- лекарство Лозартан (Лозап, Лориста, Вазотенз) – наиболее популярный препарат, характеризующийся наличием дополнительных урикозурических свойств.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 – эффективные препараты для нормализации артериального давления, лечения гипертонической болезни. Несмотря на небольшой спектр противопоказаний и возможных нежелательных реакций, принимать медикаменты БРА, следует только по назначению врача!
Наиболее крупные международные рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения АРА у больных с различными ССЗ, большинство из них включали пациентов с СД.
АРА в профилактике и лечении ССЗ (рандомизированные клинические исследования)
АРА и артериальная гипертензия
Одним из первых исследований, поставивших задачу оценить эффективность АРА в лечении АГ и сопряженной с ней ГЛЖ, явилось двойное слепое рандомизированное исследование LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension). Критериями включения пациентов в исследование служили умеренная АГ и выраженная ГЛЖ при наличии дополнительно хотя бы одного фактора риска, в т. ч. включались больные с СД типа 2. Сравнивались 2 режима терапии: лозартан в дозе 50-100 мг/сут (п = 4605) и атенолол в дозе 50-100 мг/сут (п = 4588). Длительность наблюдения составила 4,8 лет.
Анализ конечных точек показал, что при абсолютно равной степени снижение САД и ДАД в обеих группах у больных на лозартане ОР сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности был на 13% ниже (р < 0,021), риск фатального и нефатального инсульта — на 24,9 % ниже (р = 0,001), риск развития СД типа 2 — на 25 % ниже (р = 0,001) по сравнению с больными на атенололе. Отдельно была проанализирована группа больных с СД типа 2 (п = 1195), у которых назначение лозартана снижало риск внезапной смерти на 50 % больше, чем атенолол (р = 0,027). Достоверные различия в конечных точках, достигнутые на лозартане и атенололе при идентичном контроле АД в обеих группах, свидетельствует о том, что АРА обладают специфическим кардиопротективным свойством, не зависимым от его антигипертензивного эффекта.
В отличие от исследования LIFE, исследование SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Eldery), изучавшее влияние кандесартана в сравнении с традиционной антигипертензивной терапией (диуретики, ББ) на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в течение 3,7 лет, не показало очевидных преимуществ препарата из группы АРА. Исключение составила частота инсульта, которая была достоверно ниже на 27,8 % в группе кандесартана (р = 0,04). Кроме того, было отмечено достоверное снижение частоты новых случаев СД типа 2 на 20 % в группе, получавшей кандесартан.
Исследование VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) является наиболее крупным из завершенных исследований, изучавших эффективность АРА валсартана (в дозе 80-160 мг/сут) в сравнении с АК амлодипином (в дозе 5-10 мг/сут) у больных с АГ. Результаты этого исследования были впервые доложены в июне 2004 г. в Париже на Международном конгрессе по артериальной гипертензии. Было включено более 15 000 больных с АГ, несколькими факторами риска сосудистых осложнений (СД, дислипидемия, курение) и/или наличием того или иного ССЗ (ИБС, перенесенный инсульт или инфаркт). Из всех рандомизированных больных 31,6 % (т. е. около 4,8 тыс.) составляли больные СД типа 2. Наблюдение длилось 4 2 года и завершилось в 2003 г.
Результаты этого исследования не показали достоверных различий в достижении конечных точек по сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности между двумя группами сравнения В то же время частота достижения целевого уровня была выше при амлодипине по сравнению с валсартаном: САД < 140 мм рт. ст. достигалась у 64 и 58 % соответственно, ДАД < 90 мм рт. ст. — у 92 и 88 % соответственно. Суммарно 40 % больных на валсартане не достигли целевых значений АД. Кроме того, гипотензивный эффект развивался быстрее и был выражен сильнее в группе амлодипина, особенно в первые месяцы терапии. Позже различия в достигнутом уровне АД стирались.
Предполагают, что у категории лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и перенесенными осложнениями скорость наступления гипотензивного эффекта имеет принципиальное значение для прогноза сердечно-сосудистого исхода. Однако долгосрочный эффект валсартана проявился в том, что у больных, получавших именно этот препарат, риск СД типа 2 был ниже на 23 % по сравнению с лицами на терапии амлодипином. Переносимость валсартана была достоверно выше, чем амлодипина.
Обнадеживающие результаты в отношении больных СД типа 2 позволили относительно недавно начать новое исследование — ABCD-2V (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes – Part 2 with Valsartan), включающее только больных СД типа 2 (215 человек) с АГ или без нее. Целью исследования является исследовать эффективность валсартана у больных СД типа 2 в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений и нефропатии. Предполагаемый период наблюдения составит 5 лет. В настоящее время исследование продолжается.
Препаратом из группы АРА с максимальной длительностью действия является телмисартан (Микардис), период полувыведения которого составляет 24 ч. Это свойство телмисартана позволяет контролировать уровень АД в течение суток при однократном приеме. При этом, наиболее важным является тот факт, что телмисартан позволяет устранять подъем АД в ранние утренние часы, что было продемонстрировано в сравнительном исследовании телмисартана и антагониста Са амлодипина. Сравнение эффективности обоих препаратов проводили с использованием СМАД.
Через 12 недель лечения показатели СМАД убедительно продемонстрировали преимущества телмисартана перед амлодипином в каждом из периодов мониторирования: дневные, ночные, утренние часы и последние 4 часа перед приемом очередной дозы. Телмисартан (Микардис) приводил к достоверно большему снижению ДАД в ночные и ранние утренние часы, чем амлодипин. Между тем, хорошо известно, что именно утренний пик АД является наиболее опасным фактором риска развития острого коронарного синдрома и цереброваскулярных нарушений.
АРА и инфаркт миокарда
К настоящему времени завершены 2 исследования, изучавшие эффективность применения АРА у больных в остром периоде инфаркта миокарда.
Исследование OPTIMAAL (Optimal trial in myocardial infarction with the angiotensin II antagonist Losartan) включало около 5,5 тыс. больных в остром периоде инфаркта миокарда. Двойным слепым методом больные были разделены на 2 группы: лозартан в дозе до 50 мг/сут (однократно) или каптоприл в дозе по 50 мг 3 раза в день. Наблюдение длилось 2,7 лет. К концу наблюдения смертность составила 18,2 % на лозартане и 16,4 % на каптоприле. Был сделан вывод о преимуществах иАПФ перед АРА в лечении острого инфаркта миокарда.
В качестве комментария хотелось бы отметить, что, на наш взгляд, не вполне корректным является сопоставление препаратов, отличающихся по длительности действия: каптоприл — препарат, имеющий короткий срок действия и, следовательно, более оперативно контролирующий уровень АД и сердечную гемодинамику; лозартан — препарат суточного профиля действия. Доза лозартана 50 мг/сут однократно могла быть недостаточной для столь тяжелой категории больных. Возможно, более справедливым было бы назначение 100 мг лозартана в 2 приема? Не исключено, что этими различиями могли быть обусловлены и полученные результаты исследования.
Исследование VALIANT (Valsartan in acute myocardial infarction), напротив, продемонстрировало высокую эффективность АРА валсартана (в дозе по 160 мг 2 раза в день), равную иАПФ каптоприлу (по 50 мг 3 раза в день), в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Было включено более 14 000 больных из 24 стран мира, включая Россию. Из них 23 % (3400 человек) составляли больные СД типа 2. Длительность наблюдения составила 1,5 года. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение постинфарктной смертности на 19,9 и 19,5 % (валсартан и каптоприл соответственно). При комбинированной терапии валсартаном и каптоприлом смертность была такой же, как при монотерапии препаратами, однако переносимость этой комбинации была хуже, чем при монотерапии валсартаном. Предполагают, что высокая эффективность валсартана в данном исследовании была обусловлена его адекватной дозой.
АРА и сердечная недостаточность
В исследованиях, изучающих эффективность АРА при сердечной недостаточности, также были получены противоречивые результаты. Так, в исследовании ELITE (Evaluation oflosartan in the eldery), сравнивавшем лозартан (50 мг/сут) и каптоприл (по 50 мг 3 раза в день) у больных с сердечной недостаточностью (I класс по NYHA) и фракцией выброса < 40%, суммарная смертность и частота госпитализаций была значимо ниже в группе лозартана, чем каптоприла — 9,4 % против 13,2 % соответственно. Однако последующее исследование ELITE II, включившее 3152 больных с аналогичной степенью сердечной недостаточности, не показало значимых различий смертности в обеих группах больных. Предполагают, что доза лозартана 50 мг/сут однократно недостаточна для оказания выраженного эффекта на сердечнососудистую смертность у больных с сердечной недостаточностью.
В исследовании Val-HeFT (Valsartan heart failure study) добавление полноценной терапевтической дозы препарата валсартан (по 160 мг 2 раза в день) к стандартной терапии сердечной недостаточности (диуретики, ББ, но без иАПФ) привело к значимому снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 34 %, а также к уменьшению симптомов сердечной недостаточности, повышению фракции выброса.
Исследование CHARM (Candesartan in heart failure: assessment of reduction in morbidity and mortality) показало, что даже в отсутствии лечения иАПФ кандесартан в дозе 32 мг/сут однократно способен снижать кардиальную смертность и проявления сердечной недостаточности (суммарно на 23 %). Кандесартан обладает хорошей переносимостью и может применяться для лечения сердечной недостаточности при непереносимости иАПФ. Исследование включало 27 % больных СД типа 2. В ходе исследования было показано, что в группе пациентов, получавших кандесартан, отмечалось снижение риска развития СД типа 2 на 22 %.
Таким образом, данные рандомизированных клинических исследований показали высокую эффективность и переносимость различных препаратов из группы АРА в лечении больных с АГ, ИБС, с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью. Практически все проведенные исследования включали больных с СД типа 2 (до 25-30 %), поэтому все результаты могут быть экстраполированы и на них.
Дедов И.И., Шестакова М.В.
Опубликовал Константин Моканов