Автор книги о сахарном диабете
© Демичева О. Ю., текст, 2016
© Родионов А., текст, 2016
© Тихонов М., фото, 2016
© Коломина С., иллюстрации, 2016
© ООО «Издательство «Эксмо», 2016
* * *
Ольга Юрьевна Демичева
практикующий врач-эндокринолог с 30-летним опытом лечения диабета и других эндокринных заболеваний, член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета.
Антон Владимирович Родионов
врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Член Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов (ESC). Автор более 50 публикаций в российской и зарубежной печати, постоянный участник программы с доктором Мясниковым «О самом главном».
Предисловие
Дорогой читатель!
Эта книга не только для тех, у кого есть сахарный диабет, но и для тех, кто хотел бы избежать этой коварной болезни.
Давайте познакомимся. Меня зовут Ольга Юрьевна Демичева.
Более 30 лет я работаю врачом-эндокринологом, каждый день консультирую пациентов с сахарным диабетом. Среди них есть и совсем юные, и весьма пожилые люди. Вы приходите со своими проблемами и бедами, которые мы преодолеваем совместными усилиями. Необходимо много беседовать с людьми, разъяснять вопросы течения и лечения их заболевания, подбирать простые слова для объяснения очень сложных процессов.
Я много выступаю с лекциями по эндокринологии для врачей в разных городах России. Регулярно участвую в международных эндокринологических конгрессах, являюсь членом Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета. Занимаюсь не только лечебной, но и исследовательской работой, публикую статьи в специальных медицинских изданиях.
Для пациентов провожу занятия в школе диабета, тирошколе школе по борьбе с ожирением. Множество вопросов, возникающих у пациентов, навело на мысль о необходимости проведения доступного медицинского «ликбеза».
Писать книги и статьи для пациентов я начала несколько лет назад. Неожиданно это оказалось сложнее, чем писать статьи, адресованные коллегам-профессионалам. Потребовались другая лексика, стиль изложения информации и способ подачи материала. Необходимо было научиться буквально «на пальцах» разъяснять трудные даже для врачей понятия. Мне очень хочется реально помочь людям, далеким от медицины, найти ответы на многие вопросы.
Предложение выпустить книгу в серии «Академия доктора Родионова», ставшей настоящим брендом в популярной медицинской литературе, было честью для меня. Я благодарна Антону Родионову и издательству «ЭКСМО» за это предложение. Передо мной стояла задача подготовить книгу о сахарном диабете для пациентов, где доступно, правдиво и емко будет предоставлена информация об этом заболевании.
Работа над этой книгой оказалась для меня непростой и очень ответственной.
В мире давно известно, что больные сахарным диабетом дольше живут и имеют меньше осложнений, если они хорошо обучены и обладают обширными и достоверными знаниями о своей болезни, а рядом всегда есть врач, которому они доверяют и могут посоветоваться с ним.
Обучение пациентов в специальных школах диабета позволяет значительно улучшить прогноз течения болезни. Но, к сожалению, большинство наших пациентов не прошли обучение в таких школах и пытаются получить нужную информацию из Интернета и различных книжек и журналов о здоровье. Подобная информация далеко не всегда достоверна, чаще всего это публикации рекламного характера, где предлагается очередная «панацея» от диабета, на продаже которой надеются разбогатеть производители и рекламодатели.
Мой долг – вооружить вас знаниями, дорогой читатель, чтобы защитить от околомедицинских шарлатанов, пользующихся в корыстных целях неосведомленностью больных людей.
В этой книге мы будем не примитивировать информацию, а вникать в суть причин и следствий диабетических проблем, изложенную простым русским языком для людей без специального медицинского образования.
Врач обязан всегда быть честным со своим пациентом. Нас трое – вы, я и ваша болезнь. Если поверите мне, врачу, то мы с вами, объединившись против болезни, одолеем ее. Если не поверите, то я буду бессильна одна против вас двоих.
В этой книге – правда о диабете. Важно, чтобы вы поняли, что моя книга ни в коей мере не является заменой школы диабета. Более того, надеюсь, что, прочитав ее, читатель испытает потребность пройти обучение в такой школе, ведь для человека с сахарным диабетом знания эквивалентны дополнительным годам жизни. И если вы это поймете, прочитав книгу, значит, моя задача выполнена.
С уважением, Ваша Ольга Демичева
Глава 1
Болезнь или образ жизни?
Что мы знаем о сахарном диабете?
Не всегда во власти врача исцелить больного.
Овидий
Можно ли «застраховаться» от диабета, избежать его? Есть ли «прививка» от диабета? Существует ли надежная профилактика?
Никто не застрахован от сахарного диабета, им может заболеть каждый. Существуют способы профилактики, снижающие риск заболевания, но и они не являются гарантией того, что диабет вас не настигнет.
Вывод: каждый человек должен знать, что такое сахарный диабет, как вовремя его обнаружить и как прожить с ним так, чтобы ни один год, ни один день жизни не был потерян из-за этой болезни.
Давайте сразу договоримся, дорогой читатель, если какая-то информация встревожит вас, не впадайте в отчаяние: тупиковых ситуаций в диабетологии нет.
Запугивать пациента – недостойная позиция для врача, по сути – это манипуляция, имеющая единственную цель: вынудить больного выполнять предписанные назначения. Это нечестно.
Человек не должен бояться своей болезни и своего врача. Пациент имеет право знать, что с ним происходит и как врач планирует решать возникшие проблемы. Любое лечение должно быть согласовано с пациентом и проводиться с его осознанного (информированного) согласия.
Приготовьтесь к честному разговору. Мы с вами будем смотреть проблемам в лицо, чтобы успешно преодолевать их.
Для начала поговорим о диабете вообще – набросаем широкими мазками общую картину, чтобы позже без затруднений разобраться в деталях.
Что сообщает о сахарном диабете статистика? А вот что. Сегодня проблема сахарного диабета из чисто медицинской превратилась в медико-социальную. Диабет называют неинфекционной эпидемией. Число людей, страдающих этим заболеванием, неуклонно возрастает из года в год и, по различным статистическим данным, достигает в развитых странах до 5–10 % среди взрослого населения.
По статистике каждые 10 секунд один человек в мире умирает от осложнений сахарного диабета, и одновременно сахарный диабет дебютирует еще у двух жителей Земли. В конце нашей книги мы вернемся к этим цифрам уже вооруженные знаниям, и проанализируем, кто виноват в случаях, когда лечение диабета неэффективно и что делать, чтобы диабет не украл годы вашей жизни.
Просвещенный читатель наверняка знает, что опасен не диабет сам по себе, а его осложнения. Это правда. Осложнения сахарного диабета коварны, порой смертельны и своевременно предотвратить их путем раннего выявления и корректного лечения чрезвычайно важно.
При этом никаких субъективных ощущений в раннем дебюте сахарного диабета нет. Человек не чувствует, что его углеводный обмен «сломался», и продолжает вести привычный образ жизни.
Наш организм имеет много приспособительных реакций, позволяющих вовремя избежать повреждений. Нечаянно коснувшись раскаленного предмета, мы испытываем боль и мгновенно отдергиваем руку. Мы выплевываем горькие ягоды – этот вкус неприятен нам; ядовитые плоды, как правило, горькие. Наши специфические реакции на контакт с инфекцией, травму, слишком громкие звуки, слишком яркий свет, мороз и жару защищают нас от последствий неблагоприятных явлений, способных навредить здоровью.
При этом есть некоторые виды опасностей, которых человек не чувствует. Так, например, мы не ощущаем воздействия радиации. Не ощутимо для человека и начало сахарного диабета.
Кто-то сейчас возразит: «Неправда, при сахарном диабете человек испытывает сильную жажду, много мочится, резко худеет и слабеет!»
Все верно, это действительно симптомы сахарного диабета. Только не начальные, а уже серьезные, свидетельствующие о том, что диабет декомпенсирован, т. е. уровень глюкозы (сахара) в крови значительно повышен, и на этом фоне грубо нарушился обмен веществ. До того как появятся эти грозные симптомы, с момента начала диабета обычно проходит какое-то время, иногда несколько лет, в течение которых человек даже не подозревает, что уровень глюкозы в его крови слишком высок.
Что же такое сахарный диабет?
Чтобы рассуждать о проблеме, нужны знания. Мы с вами, уважаемый читатель, начнем с общих знаний о диабете, будем учиться говорить о нем правильными словами и постараемся постепенно проникнуть в суть проблемы. Тогда ее решение станет для вас понятным и логичным.
Итак, для начала, пройдемся по терминам.
Сахарный диабет – не просто болезнь, это особый синдром, симптомокомплекс.
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сахарный диабет – хроническое состояние гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови) вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Сложно? Да, но только на первый взгляд.
Слово «диабет» означает «мочеизнурение». Сахарный диабет – сахарное мочеизнурение. Такое название болезни возникло не случайно. В былые времена диагноз сахарного диабета ставили по характерным симптомам, возникающим при очень высоком сахаре крови: сильной жажде и обильному мочеотделению. С мочой выводилась глюкоза, делавшая мочу сладкой. Выделение глюкозы с мочой называется глюкозурия. Древние лекари ставили диагноз «сахарный диабет» по вкусу мочи. А особо наблюдательные целители – по обуви больных, на которых брызги высохшей сладкой мочи застывали белыми кристаллами.
Синдром сахарного диабета может сопутствовать некоторым заболеваниям или состояниям, может появляться на фоне приема некоторых лекарств.
Но в большинстве случаев сахарный диабет – это самостоятельное заболевание. Точнее, разные заболевания с общим симптомом – гипергликемией.
Чаще всего встречается сахарный диабет 2 типа (СД2). Это заболевание передается по наследству и развивается, как правило, у взрослых людей, на фоне избыточной массы тела.
Считается, что на каждый выявленный случай сахарного диабета 2 типа приходится в мире 3–4 случая нераспознанного диабета.
Почему это происходит?
Дело в том, что постепенное повышение глюкозы в крови практически неощутимо, и многие просто не догадываются, что больны диабетом, пока не появляются его первые «малые» симптомы: легкая мышечная слабость, ночные позывы к мочеиспусканию. Женщин иногда начинает беспокоить зуд в промежности.
Эти слабовыраженные симптомы далеко не всегда заставляют человека обратиться к врачу. А жаль.
Совершенно другое заболевание – сахарный диабет 1 типа (СД1), не связанный с ожирением, развивающийся из-за гибели бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Этот тип диабета поражает, как правило, детей и подростков. Он встречается значительно реже, чем 2 тип, и составляет примерно 30–50 случаев на 100 000 населения.
Симптомы сахарного диабета 1 типа нарастают намного быстрее: уже в течение 1 года у больного возникают жажда, обильное мочеиспускание, слабость, потеря массы тела.
Что общего у всех диабетов? Повышен сахар в крови. А причины разные.
Иногда сахарный диабет развивается на поздних сроках беременности. Такой диабет называют гестационным. Он прекращается вместе с беременностью. Для его лечения беременным, как правило, назначают препараты инсулина.
Сахарный диабет может развиваться при некоторых заболеваниях поджелудочной железы: амилоидозе, тяжелом панкреатите, опухолях, разрушающих бета-клетки. Такой диабет может протекать подобно 1 типу, и для лечения также назначают инсулин. То есть причины заболевания разные, а итог один – сахар в крови повышен. Важно разобраться, почему это происходит, и назначить правильную терапию.
Иногда глюкоза в крови повышается на фоне некоторых лекарств, например глюкокортикоидов. Если эти лекарства жизненно необходимы больному, то прием их продолжается, но одновременно назначается лечение, позволяющее сохранять допустимый уровень сахара в крови.
«Как уберечься от диабета? Что для этого делать? Может, сахар перестать есть?», – часто спрашивают пациенты.
Уберечься от сахарного диабета, к сожалению, не может никто, но снизить риск развития диабета 2 типа можно. Для этого «всего лишь» достаточно не толстеть. При нормальной массе тела риск развития сахарного диабета значительно меньше, чем при ожирении.
Особенно опасно в этом плане абдоминальное ожирение, попросту «толстый живот». Именно этот тип ожирения часто сочетается с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, атеросклерозом.
Автор не несет ответственности за возможные нежелательные последствия в случае применения лекарственных средств без назначения врача.
Слово к читателю
Эта книга посвящена сахарному диабету, заболеванию, которое стремительно распространяется по нашей планете, охватывая все большие слои населения.
Неумолимая статистика свидетельствует: каждый пятый житель Земли либо болен диабетом, либо заболеет им в течение ближайших 10 лет. Из этой книги вы получите все необходимые сведения о сахарном диабете, а именно:
• что такое сахарный диабет, какие бывают его разновидности и почему он возникает;
• какие признаки характерны для этого заболевания и как эту болезнь диагностируют;
• как самостоятельно определить вероятность заболевания диабетом в течение ближайших 10 лет;
• почему нужно и когда начинать регулярно делать анализ крови на сахар;
• что такое предиабет и чем он опасен;
• какие существуют современные методы профилактики и лечения сахарного диабета;
• что необходимо делать, чтобы избежать диабета;
• о самой современной и эффективной диете для диабетиков, которая идеально подходит и здоровым людям, особенно тем, кто хочет нормализовать массу тела;
• как легко и быстро рассчитать свою диету без цифр и таблиц.
Вы узнаете также то, о чем не пишут в медицинских книгах.
Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым и полагает, что эта книга ему не нужна, рекомендуем взглянуть на текст, представленный в таблицах 10 и 11 на с. 61 – 62, и ознакомиться с разделом «Кому и когда надо проводить анализ крови на сахар» на с. 56. Это не займет много времени. Возможно, после этого у вас появится желание узнать, какие причины могут привести к появлению диабета, а следовательно, вы сможете предвидеть возникновение этого заболевания и своевременно предпринять меры, чтобы его избежать.
Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея достаточного количества времени для того, чтобы объяснить все подробности, связанные с диабетом, могут порекомендовать ее своим пациентам и их родственникам.
Здесь содержатся достоверные и современные сведения, соответствующие авторитетным рекомендациям зарубежных и отечественных диабетических ассоциаций и проверенные многолетним опытом автора – врача, лечащего это заболевание.
Книгу не обязательно читать от корки до корки – ее можно использовать как справочник.
Автор будет признателен за любые замечания и пожелания, присланные по электронной почте:
mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru
Если вам за 45 ИЛИ:
• вы мужчина и окружность талии у вас более 94 см, если вы женщина и окружность талии у вас более 80 см;
или:
• вы страдаете повышенным артериальным давлением;
или:
• у вас когда-нибудь находили повышенный сахар крови;
или:
• у вас есть родственники, болеющие сахарным диабетом,
то сразу посмотрите таблицы 10 и 11.
НЕБОЛЬШАЯ ЗАМЕТКА О «НЕПОНЯТНЫХ» СЛОВАХ, ИЛИ О НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНАХ
Варкалосъ. Хливкие шоръки
Пырялись по паве,
И хрюкотали зелюки,
Как мюмзики в мове.
Л. Кэрролл. «Алиса в Зазеркалье» (перевод Д. Орловской)
Перед тем как перейти к непосредственному рассмотрению интересующей нас темы, необходимо сделать одно небольшое пояснение. При первом знакомстве с книгой может создаться впечатление, что она чрезмерно перегружена незнакомыми терминами, и это затрудняет восприятие. Да, действительно, изобилие латинских и греческих терминов делает чтение медицинских книг понятными не более, чем известное стихотворение, процитированное в эпиграфе. Однако без терминов не обойтись, и для того чтобы изложение было доступным и лаконичным, все они разъясняются в тексте один раз. Если же, листая эту книгу, вы встретитесь с незнакомым словом, не спешите откладывать ее, ищите объяснение в словаре, который приводится в Приложении. Там разъясняются практически все термины.
ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения[1] (ВОЗ), сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы в крови (гипергликемией), которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Иначе говоря, эти заболевания возникают в тех случаях, когда инсулина вырабатывается недостаточно или эффект его действия снижен. Чтобы понять, что при этом происходит в организме, необходимо для начала рассказать, какую роль играют глюкоза и инсулин в организме.
Зачем нужны в организме глюкоза и инсулин
Глюкоза в организме является основным источником энергии, благодаря которой работают все органы и ткани. Ее содержание в крови всегда должно быть постоянным, поскольку прекращение подачи энергии означает гибель всего организма, в первую очередь мозга, который в сутки потребляет около 115 г глюкозы, или 75 – 100 мг в минуту. Источником глюкозы являются различные углеводы, поступающие с пищей, которые после различных биохимических реакций превращаются в глюкозу. Часть глюкозы расходуется сразу в качестве немедленного поставщика энергии, другая часть откладывается про запас в печени в виде гликогена, и еще одна часть – также про запас в виде липидов.
Непосредственную роль в этих процессах играет белок инсулин, который синтезируется в бета-клетках поджелудочной железы, входящих в состав островков Лангрерганса. Инсулин участвует во многих биохимических процессах организма, но суть этих процессов одна – сохранение энергии. Он участвует в синтезе белков, липидов и гликогена, а также угнетает распад белков, липидов и способствует снижению содержания сахара в крови и усвоению глюкозы различными тканями.
Сначала синтезируется неактивная форма инсулина – проинсулин, из которого образуется собственно инсулин и С-пептид. Секреция инсулина, которая происходит постоянно для поддержания различных биохимических процессов в организме, называется базальной. После поступления пищи в организм уровень глюкозы в крови возрастает (это называется постпрандиальной[2]гипергликемией), в ответ на это резко увеличивается количество инсулина, и это называется пиковой секреций (рис. 1).
Рис. 1
Благодаря пиковому выбросу инсулина подавляются процессы синтеза глюкозы и обеспечивается усвоение глюкозы тканями организма. Ткани, которые усваивают глюкозу при помощи инсулина, называют инсулинозависимыми. Это мышцы, жировая ткань и печень. Роль инсулина в усвоении глюкозы тканями можно сравнить с ключом, открывающим путь глюкозе в клетку, и без этого ключа или при нарушении взаимодействия инсулина с клеткой (ключа с замком) глюкоза в клетку попадает в недостаточном количестве. Этот феномен называют инсулинрезистентностью. Взаимодействие инсулина с клеткой осуществляется при помощи специальных образований, которые располагаются на внешней поверхности клеточной мембраны и называются рецепторами к инсулину. Существуют также инсулиннезависимые ткани, которым не нужен инсулин для того, чтобы усвоить глюкозу. К таким тканям относится, например, нервная ткань, включая головной и спинной мозг. В клетки этих органов глюкоза попадает путем диффузии. Это означает, что поступление глюкозы напрямую зависит от концентрации в крови, а значит, малейшее отклонение будет пагубно действовать на эти клетки. После того как прием пищи закончен и вся глюкоза переработана должным образом, содержание ее в крови снова приходит в норму. Когда потребность в ней возрастает (физическая активность, стресс и т. д.), сначала потребляется глюкоза крови и содержание ее в крови снижается.
Затем включаются механизмы синтеза глюкозы из гликогена, и уровень глюкозы вновь восстанавливается. Этот процесс называют гликогенолизом. Если потребность в глюкозе велика и запасов гликогена не хватает, то включается механизм синтеза глюкозы из липидов и белков. Этот процесс называют глюконеогенезом. Обычно при снижении количества глюкозы в крови человек испытывает голод, поэтому поступление пищи ликвидирует недостаток глюкозы, пиковый выброс инсулина блокирует процессы гликогенолиза и глюконеогенеза.
После того как мы рассмотрели, как происходит обмен глюкозы в норме, рассмотрим патологические процессы, которые возникают при сахарном диабете.
Что находится в крови – сахар или глюкоза
В крови находится глюкоза. Под словом «сахар» понимается общее название класса химических веществ – углеводов. Пищевой сахар, который мы покупаем в магазине, по научному называется дисахаридом сахарозы и в крови его нет, поскольку, попадая в кишечник, он распадается на глюкозу и фруктозу. Поэтому правильно говорить «глюкоза в крови». Но выражение «сахар в крови» настолько вошло в наш обиход, что этими понятиями в книге мы будем пользоваться как синонимами.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Как развивается сахарный диабет I типа
При сахарном диабете I типа происходит разрушение клеток поджелудочной железы, синтезирующих инсулин, что приводит к абсолютному дефициту инсулина. Причина такой деструкции состоит в том, что в результате аутоиммунных процессов, когда под влиянием вирусной инфекции (вирус гриппа, Коксаки, паратифа, краснухи и т. д.) иммунная система вырабатывает антитела, которые начинают бороться с собственными тканями, принимая свои ткани за чужие и уничтожая их. В данном случае это клетки, ответственные за выработку инсулина. Необходимым условием для установления диагноза этого типа диабета является обнаружение таких антител, их называют аутоиммунными маркерами. В случаях когда не удается найти такие аутоиммунные маркеры, а деструкция бета-клеток все-таки происходит, такой диабет также считают I типа, но его называют идиопатическим. Термин звучит очень солидно и убедительно, а, по сути, означает, что причина такой деструкции неизвестна.
Ткань поджелудочной железы удивительно пластична, и признаки диабета появляются только после разрушения более 80 % клеток. В результате недостатка инсулина возникает избыток глюкозы в крови, поскольку без инсулина она не может попасть в клетки инсулинозависимых тканей. В итоге возникает парадоксальная ситуация. Клетки плавают в глюкозе, но не могут ее усвоить, такое состояние старые врачи называли «голодом среди изобилия». Этот клеточный голод стимулирует дополнительный синтез глюкозы – гликогенолиз и глюконеогенез; в результате ее уровень в крови многократно возрастает. Для того чтобы сбросить избыток глюкозы, почки начинают выводить ее с мочой – это называется глюкозурией. Количество выделяемой мочи и частота мочеиспускания также возрастает (полиурия). Потеря большого количества жидкости вызывает постоянную и сильную жажду (полидипсия). Голодные клетки стимулируют аппетит, и потребление пищи также возрастает, но масса тела снижается, поскольку без инсулина и глюкозы нет ни энергии, ни материала в клетках для синтеза белков и липидов.
Появляется также и другая клиническая симптоматика, описанная в разделе «Клинические признаки сахарного диабета». Вслед за этими симптомами без должного лечения довольно быстро развиваются острые осложнения сахарного диабета (см. раздел «Острые осложнения сахарного диабета»).
Из описанной картины развития сахарного диабета I типа следует, что единственным методом лечением является введение инсулина. Наилучшей схемой введения инсулина считается та, которая имитирует работу поджелудочной железы – сочетание базисных и пиковых введений.
Как развивается сахарный диабет II типа
Если при сахарном диабете I типа сразу возникает абсолютная инсулиновая недостаточность в результате разрушения клеток поджелудочной железы, то в развитии сахарного диабета II типа играют роль два фактора: патология клеток, продуцирующих инсулин в сочетании с нарушением взаимодействия клеток[3](инсулинорезистентностью). Наиболее частыми причинами этого состояния являются ожирение, снижение физической активности (гиподинамия), прием некоторых лекарств, наследственность, возраст, курение и др. Подробнее об этих факторах риска пойдет речь в разделе «Почему возникает сахарный диабет».
В результате происходят следующие процессы. В самом начале заболевания уровень глюкозы в крови не возрастает, поскольку бета-клетки не так сильно повреждены, и, чтобы преодолеть инсулинорезистентность, инсулин синтезируется в повышенном количестве. Возникает гиперинсулинемия, которая до поры до времени хотя и поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови, но способствует снижению функции бета-клеток. Инсулинорезистентность нарушает липидный и углеводный обмен, в результате этого возникают такие патологические феномены, как липотоксичность (патологические процессы в результате изменения нормального содержания липидов и токсического действия их на ткани организма) и глюкозотоксичность (патологические процессы в результате токсического действия повышенного содержания глюкозы в крови на ткани). Эти процессы способствуют также угнетению работы клеток, продуцирующих инсулин, и усугубляют процессы инсулинорезистентности. Возникает так называемый порочный круг, когда один патологических процесс усугубляет другой: инсулинорезистентность вызывает глюкозотоксичность, которая усугубляет инсулинорезистентность. В свою очередь глюкозотоксичность снижает функциональную активность бета-клеток, а значит, способствует повышению содержания глюкозы крови, т. е. нарастанию эффектов глюкозотоксичности. Инсулинорезистентность вызывает липотоксичность, которая способствует усугублению инсулинорезистентности и снижению продукции инсулина. Все эти процессы отражены на рис. 2.
Рис. 2
Необходимо отметить, что липотоксичность способствует еще и изменению липидного обмена, что вызывает рост атеросклеротических бляшек, а повышенное содержание инсулина способствует развитию артериальной гипертензии.
Уже на этой ранней стадии, когда нормальный уровень глюкозы в крови между приемами пищи сохраняется благодаря гиперинсулинемии, изменяется реакция бета-клеток на поступление углеводов пищи, а именно пиковый выброс инсулина становится меньше. Поэтому для ранней диагностики сахарного диабета II типа важно знать не только уровень сахара в крови натощак, но и необходимо измерять гликемию после приема пищи или после специальной нагрузки глюкозой. Эти тесты описаны в разделе «Диагностика сахарного диабета».
Повышение сахара крови между приемами пищи происходит уже позднее, когда повышенной выработки инсулина не хватает для преодоления инсулинорезистентности. Угнетение бета-клеток возрастает, синтез инсулина все более снижается и относительная инсулиновая недостаточность переходит уже в абсолютную со всеми вытекающими последствиями. Возникает клиническая картина, схожая с сахарным диабетом I типа.
Приведенная патологическая схема объясняет, почему до появления клинически выраженной картины диабета проходит очень много времени скрытого течения болезни. В этом периоде необходимо проводить специальные диагностические тесты, а не только определение сахара крови натощак. Причем проводить регулярно, особенно при наличии факторов риска. Без воздействия на эти факторы риска не может быть полноценного лечения. Эта схема также объясняет, почему артериальная гипертензия и заболевания, связанные с атеросклеротическими поражениями сосудов (инфаркт, инсульт), являются закономерными спутниками этого типа диабета.