Беременность и сахарный диабет и белок в моче

В стародавние времена беременность при сахарном диабете казалась мероприятием авантюрным. И одним из ограничений в возможности планировать беременность (с согласия врача, по крайней мере) было состояние почек. В чем же риск и как обстоят дела в наше время?

Во время любой беременности нагрузка на почки увеличивается: увеличивается объём крови, который наши почки должны профильтровать, увеличивается их размер и кровоснабжение. Вполне естественно, что у будущих мам с сахарным диабетом и диабетической нефропатией есть дополнительные риски:

• Прогрессирования диабетической нефропатии у мамы;
• Позднего гестоза – повышения артериального давления, появления белка в моче и отеков после 20 недели беременности. Тяжелая форма гестоза называется преэклампсией;
• Преждевременных родов (до 37 недели беременности).

От чего зависит этот риск?

Во-первых, от стадии нефропатии до беременности: чем меньше почки пострадали от диабета, тем ниже риск каких бы то ни было осложнений во время беременности. Для этого необходимы:

• Длительный хороший контроль сахарного диабета (конечно, без гипогликемий), ведь вы помните, что это главный и самый действенный способ предотвращения появления и прогрессирования диабетической нефропатии;
• Лекарства, защищающие почки от диабета – ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов АТ2. Их вам назначит врач при появлении признаков диабетической нефропатии. Обратите внимание, прием этих препаратов запрещен во время беременности, поэтому их важно перестать принимать перед отменой контрацепции. Помните, эти лекарства только помогают защитить почки, основную работу делает хороший контроль диабета!

Хорошая новость: выявленная на стадии микроальбуминурии – потери альбумина с мочой до 300 мг/сутки – диабетическая нефропатия обратима! Поэтому так важно выполнять анализ на альбумин суточной мочи 1 раз в год. Если диабетической нефропатии до беременности не было, то есть альбумин суточной мочи < 30 мг/сутки, риск ее появления незначительный.

Кроме суточного выведения альбумина с мочой состояние почек отражает уровень креатинина в крови, а также скорость клубочкой фильтрации (СКФ) – расчетный показатель, который зависит от пола, возраста, уровня креатинина и расовой принадлежности.

Во-вторых, риск прогрессирования диабетической нефропатии во время беременности зависит от уровня артериального давления (АД). Наши почки активно участвуют в регуляции уровня АД и сами же первыми страдают, если оно повышается. При повышенном АД диабетическая нефропатия прогрессирует быстрее, в том числе, и во время беременности. Высокое АД – важный фактор риска развития преэклампсии, а следовательно, и преждевременных родов. При АД > 140/90 мм рт.ст. до или во время беременности необходимо начать постоянно принимать лекарства, снижающие АД. Составьте список лекарств и покажите врачу, с которым планируете беременность. Важно, чтобы с момента отмены контрацепции вы получали только разрешённые при беременности лекарства! В некоторых случаях может потребовать прием нескольких препаратов, чтобы добиться целевых значений АД < 130/80 мм рт.ст.

Важно понимать, что большинство исследований по оценке риска проводятся на случайных популяциях, часто ретроспективно. Далеко не все участники таких исследований имеют хороший контроль сахарного диабета и АД, планируют беременность и принимают только разрешенные при беременности лекарства. Например, в одном из исследований целевое АД было только у 39% участниц! К чему это я? А к тому, что при осознанном подходе ваши личные риски могут быть ниже!

При уровне креатинина до 120 мкмоль/л, суточной потери альбумина до 1000 мг/сутки и нормальном артериальном давлении неблагоприятные риски в беременность при диабетической нефропатии минимальны. В случае, если уровень креатинина > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73м2, протеинурия >3000 мг/сутки, решение вопроса о планировании беременности решается индивидуально с учетом всех личных рисков вместе с лечащим доктором и, по возможности, с нефрологом – врачом, специализирующимся на лечении болезней почек.

Планирование – залог успешной беременности, особенно при наличии осложнений диабета. Поэтому теперь – чек-лист:

На этапе планирования:

• хороший контроль диабета без гипогликемий;

• анализ на альбумин суточной мочи и уровень креатинина в крови, расчёт СКФ;

• контроль АД, прием лекарств при необходимости (с момента отмены контрацепции переходим на разрешенные при беременности препараты);

• прием лекарств, обладающих защитным действием на почки (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ2), с отменой их в момент прекращения контрацепции.

Во время беременности:

• хороший контроль диабета без гипогликемий;

• анализ на альбумин суточной мочи и уровень креатинина в крови, расчёт СКФ: 1 раз в триместр до 34 недели беременности, 1 раз в неделю – после 34 недели беременности, или чаще, при необходимости. Причем основное значение для оценки состояния почек имеет уровень белка в суточной моче, СКФ – не самый достоверный показатель во время беременности;

• контроль АД, прием разрешенных при беременности лекарств, если они вам показаны.

По данным последних исследований диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии (потеря альбумина 30-300 мг в сутки) встречается у 3-5% беременных женщин, а в стадии протеинурии (потеря альбумина более 300 мг в сутки) – у 2-3%. И это в несколько раз меньше, чем 15-20 лет назад! В чем секрет?

• Действие современных инсулинов более предсказуемо;
• Существует больше возможностей для контроля уровня глюкозы в течение дня (персональные глюкометры, сенсоры);
• Современных женщин отличает более ответственный подход к планированию беременности;
• Выбран правильный акцент на контроле уровня АД.

Никто не спорит, диабет – это не просто! Сложности при беременности с диабетической нефропатией остаются, но насколько выросли наши возможности? Намного, скажу я вам! Не забывайте, в настоящий момент большинство женщин с диабетической нефропатией выписываются из роддома со здоровыми малышами!

Источник

По современным эпидемиологическим данным, в России зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако их реальное количество может достигать 8 млн. человек. При этом примерно половина приходится на долю женщин репродуктивного возраста1. Рано или поздно каждому акушеру-гинекологу приходится столкнуться со всеми сложностями репродуктивного периода у этой группы пациенток.

Реформа отечественного здравоохранения справедливо стремится к оказанию высокоспециализированной помощи в крупных стационарах многопрофильных больниц. Здесь рядом с акушером-гинекологом находятся профессионалы эндокринологи, кардиологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Беременные со сложной экстрагенитальной патологией нуждаются в комплексном наблюдении. В отношении диабета – это золотое правило.

Риски для матери и плода

Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.

Читайте также:

Гестационный диабет

У матери может быть прогрессирование тяжелых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), намного чаще возникают угрожающие падения уровня глюкозы или, наоборот, кетоацидоз (высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел в крови).

Течение беременности ожидается осложненным, с высоким риском развития преэклампсии, многоводия, инфекционно-воспалительных заболеваний. Также возрастают риски выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий развития.

Как минимизировать риски

К обязательным действиям нужно отнести отказ от курения и прием фолиевой кислоты (500-1000 мкг/сут.) с йодидом калия в дозе 200 мкг/сут. А самое главное – это строго контролировать течение заболевания. За 3-4 месяца до зачатия желательно добиться идеальной компенсации:

• уровень глюкозы натощак – в диапазоне 3,5-5,5 ммоль/л;
• уровень глюкозы через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л;
• гликированный гемоглобин HbА1с – менее 6,0 %.

Спохватиться и пытаться срочно привести в порядок уровень сахара с положительным тестом на беременность не получится. Во-первых, в первом триместре уровни глюкозы будут бешено скакать от самых низких «гипо» до кетоацидоза. Во-вторых, в первые 8 недель закладываются все важнейшие органы и системы будущего человека, хотелось бы, что эти тончайшие процессы проходили с минимальным воздействием повреждающих факторов.

Checkup перед беременностью

Достичь стойкой компенсации действительно сложно. Но не невозможно. Нужна командная работа пациентки с группой специалистов:

• эндокринолога, специализирующегося на проблемах сахарного диабета;
• акушера-гинеколога, понимающего специфику заболевания;
• диетолога, который поможет сбалансировать диету;
• офтальмолога, работающего с диабетической ретинопатией;
• терапевта, знакомого с особенностями течения артериальной гипертензии и характерной для диабета патологии почек (диабетической нефропатии).

Понадобится следующая диагностика:

• измерение АД, лечение артериальной гипертензии препаратами, разрешенными в нулевом триместре;
• консультация офтальмолога с осмотром сетчатки;
• оценка состояния щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.);
• консультация невролога – диагностика диабетической нейропатии (снижение чувствительности в нижних конечностях, чувствительность к перегреву и пр.);
• оценка функции почек – сбор суточной мочи для определения клиренса креатинина и общей потери белка с одновременным измерением креатинина плазмы и азота мочевины в крови; исключение инфекций мочевых путей;
• ЭКГ всем пациенткам с повышенным давлением, нефропатией, заболеваниями периферических сосудов, с ожирением или высоким уровнем холестерина, при длительности заболевания 10 лет и более, достигшим возраста 35+.

Когда беременность противопоказана

Как это не печально, но при неблагоприятном течении сахарного диабета, беременность может быть противопоказана. По одной-единственной причине – слишком высока вероятность, что беременность убьет женщину.

Беременность категорически запрещена, если у пациентки:

• тяжелая диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3,0 г и более, креатинин крови более 120 ммоль/л, повышенное АД;
• тяжелая ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете;
• прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Беременность нежелательна и очень опасна, но не запрещена категорически:

• возраст 38+;
• развитие диабетической комы в ранние сроки беременности;
• диабет у обоих супругов (вероятность рождения ребенка с сахарным диабетом – 30 %);
• сочетание диабета с резус-конфликтом;
• сочетание диабета с туберкулезом легких;
• сочетание диабета с хроническим пиелонефритом;
• повторные случаи внутриутробной гибели плода или рождение детей с пороками развития при условии отличного контроля заболевания;
• уровень гликированного гемоглобина HbA1c выше 7 % в ранние сроки беременности.

Самое главное условие успеха – собственная мотивация. Необходимо по-настоящему хотеть стать матерью. Только железная дисциплина, надежный контроль, самоограничения, достаточная физическая активность и желание работать в команде могут привести нас к цели – к рождению живого и здорового ребенка.

Самоконтроль во время беременности

Беременные, страдающие инсулинзависимым сахарным диабетом до беременности, привыкли к самоконтролю. У каждой есть портативный глюкометр и 10 перманентно исколотых пальцев. Во время беременности проверять уровень глюкозы придется гораздо чаще. Кроме того, беременность требует гораздо более жестких целевых параметров гликемии для того, чтобы высокий сахар не навредил плоду.

Целевые уровни гликемии во время беременности:

• натощак 3,5-6,1 ммоль/л;
• после еды 5,0-7,8 ммоль/л;
• уровень гликированного гемоглобина определяют один раз в триместр, целевое значение HbA1c – менее 6,0 %.

Важно обсудить это с лечащим врачом. В некоторых случаях (при частых критических снижениях уровня глюкозы) целевые пределы могут быть повыше.

К регулярному самоконтролю уровня глюкозы в крови необходимо во время беременности добавить ежедневный контроль уровня кетонов в моче. Когда инсулин не вырабатывается или не работает правильно, уровень кетонов может резко возрасти, это обычно называют диабетическим кетоацидозом. Такое состояние может стать фатальным.

Обязательно следует вести подробный дневник самоконтроля, в котором отражают дозу и время введения инсулина, уровень гликемии и результаты теста на кетонурию. Такой дневник – основной инструмент контроля. Именно по этим данным проводится коррекция режима питания и дозировок инсулина. На каждый прием к врачу нужно приходить с дневником и глюкометром.

Особенности диеты

Пациентки с сахарным диабетом обычно отлично разбираются в особенностях диеты при своем заболевании, поэтому небольшие коррективы режима питания вносят легко. Если в «Школе диабета» пациентку не научили составлять правильное меню, справиться с этой задачей поможет диетолог.

Обычно в I триместре рекомендовано рассчитывать калорийность исходя из 30 ккал/кг, во II и III триместрах – 35-38 ккал/кг. 15 % следует отдать белкам, 30 % – жирам и 55 % углеводам (в основном – сложным). Потребление белка рекомендовано не ниже чем 1,5-2,0 г/кг.

Ведение беременности

Беременным с диабетом показаны:

• интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными человеческими инсулинами с регулярной коррекцией дозировок;
• консультация окулиста с осмотром глазного дна – 1 раз в триместр;
• регулярные визиты к акушеру-гинекологу и диабетологу – каждые 2 недели до 34 недель, далее – еженедельно; при каждом посещении – контроль АД, взвешивание и тест на микроальбуминурию (для раннего выявления потери белка с мочой).

Тактика родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Оптимально – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы во время и после родов.

В послеродовом периоде непременно следует подобрать оптимальный метод контрацепции, потому что беременность при инсулинзависимом диабете может быть только планируемая. И никак иначе!

Оксана Богдашевская

Фото depositphotos.com

1. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Беременность, роды, послеродовый период и сахарный диабет: научно-практическое руководство. – М., 2013. – 91 с.

Источник