Беременность и сахарный диабет национальные рекомендации

UK NICE изменяет пороговую величину для диагностики гестационного диабета
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Национальный Институт Усовершенствования, стоящий на страже здоровья Великобритании, выпустил новое руководство по диагностике диабета и его осложнений во время беременности.

Материал подготовлен совместно с врачом ультразвуковой диагностики ЦИР Курганниковым Андреем Сергеевичем. Это руководство – первое обновление данной темы с 2008 года и, самое главное, с момента публикации многонационального исследования “Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности” – «Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)» (N Engl J Med 2008; 358:. 1991-2002) – объяснили доктор медицинских наук Руди Билоуз из Ньюкаслского Университета и Джэймс Кук из Госпиталя в Мидлсбро, которые представляли в Лондоне новые основополагающие принципы на Профессиональной Конференции Великобритании по сахарному диабету.
HAPO, опубликованное в 2008 году, было первым исследованием, окончательно установившем связь между повышенной концентрацией глюкозы в материнской крови и неблагоприятными перинатальными исходами у женщин с ранее не диагностированным диабетом.
Новые рекомендации NICE относятся не только к гестационному сахарному диабету, но и к контролю за пациентками с диабетом 1 и 2 типа при планировании беременности, во время беременности и родов, после родов, а также по уходу за новорожденными, отметил доктор Билоуз, диабетолог, представивший новые критерии NICE.
“Основываясь на точных доказательствах, были изменены критерии диагностики гестационного сахарного диабета по уровню глюкозы в плазме крови натощак”, сказал он для Medscape Medical News, добавив, что он считает, что это наиболее спорная часть новых рекомендаций.
Порогом отсечки для диагностики гестационного сахарного диабета, по рекомендациям NICE, был выбран уровень глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л (101 мг/дл). При этом используется одноэтапный подход, когда проводится  глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 граммами глюкозы и определением уровня глюкозы в крови через 2 часа, что является обычной практикой в Европе. В то время, как другие организации, в том числе Международная Ассоциация Исследовательских Групп по Гестационному Диабету International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) и Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют ориентироваться на 5,1 ммоль/л (92 мг/дл).
Это означает, что при использовании рекомендаций NICE, количество женщин с диагнозом гестационный  диабет будет меньше, чем при использовании рекомендаций ВОЗ/IADPSG, но все-таки их будет гораздо больше, чем при используемых в настоящий момент рекомендациях Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов – American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG).

Планирование беременности
При планировании беременности необходимо помнить: избегайте беременности, если гликозилированный гемоглобин (HbA1c) составляет 10% или выше.
Доктор Билоуз отметил, что одним из ключевых вопросов является необходимость объяснения с подросткового возраста девушкам и молодым женщинами, о незапланированной беременности, и что беременность будет означать для человека с диабетом.
В идеальном мире, до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый уровень сахара в крови (стремясь к такому же уровню HbA1c, как при лечении диабета 1 типа – то есть, <6,5%) должна использоваться контрацепция. Все назначения и проводимый мониторинг должны быть пересмотрены при планировании и во время беременности.
По сути, снижение уровня HbA1c “снижает риск осложнений беременности”, заметил он, отметив также, что NICE  было рекомендовано – “и это спорно” – избегать наступления беременности у пациентов с уровнем HbA1c 10% или выше.
Тем не менее, отметил один из членов аудитории, мир далек от идеала, и многие женщины с диабетом не планируют свою беременность. Этот вопрос должен решаться – важно, чтобы информирование общественности об этих рисках увеличивалось – например, история, про забеременевшую женщину с сахарным диабетом вполне могла бы стать сюжетом для «мыльной оперы», предположил он.
Не делается достаточно для снижения рисков у беременных женщин с сахарным диабетом.
Хотя Доктор Мёрфи сообщила и хорошие новости – все больше женщин принимают фолиевую кислоту во время беременности, и есть некоторые улучшения исходов у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом 2 типа, в том числе меньше преждевременных родов, меньше детей крупных для гестационного срока, однако для отделения интенсивной терапии остается еще много работы, сказала она.
Важно отметить, что количество беременных женщин с диабетом 2 типа за последние 10 лет увеличилось на целых 45%, кроме того не было замечено изменений в количестве серьёзных неблагоприятных исходов беременности, в частности, врожденных аномалий развития, пояснила она. В дополнение, не было достигнуто улучшений в контроле уровня глюкозы и в количестве неблагоприятных исходов беременности среди женщин с сахарным диабетом 1 типа.
Со слов Доктора Мэитлэнд, по новым данным, за последние 10 лет не достигнуто никакого снижения уровня врожденных аномалий.

После беременности: мониторинг уровня HbA1c
NICE рекомендует, что после беременности, женщинам с сахарным диабетом 1 типа должно быть предложено оборудование для мониторинга уровня кетона в крови.
А во время беременности, пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа (или с гестационным диабетом, применяющие многократные ежедневные инъекции) должны стремиться к уровню глюкозы в крови > 4,0 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак должен быть <5,3 ммоль/л, через час после нагрузки <7,8 ммоль/л, а через 2 часа <6,4 ммоль/л.
Было также много дискуссий о применении инсулина длительного действия. Доктор Билоуз отметил, что “мы пришли к выводу, что инсулин NPH является препаратом первого выбора, но если на фоне применения другого инсулина длительного действия женщина поддерживает необходимый уровень показателей, то в смене препаратов нет необходимости”.
Что касается вопроса об использовании непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) во время беременности, в настоящее время не рекомендуется его применение, если нет тяжелой гипогликемии, нестабильного уровня глюкозы в крови, или нет необходимости контроля за вариабельностью уровней глюкозы, объяснил Доктор Билоуз. Если же НМГ используется во время беременности, то женщины должны иметь доступ к 24-часовой службе поддержки, отметил он.
Уровень HbA1c должен быть измерен на первой консультации для определения уровня риска. Так же он должен измеряться у всех женщин в диагностике гестационного сахарного диабета, “чтобы обнаружить тех, у кого возможен диабет 2 типа”.

Диагноз гестационный диабет: 70% из тех, у кого он есть, потребуется медикаментозное лечение.
Основным спорным вопросом в диагностике гестационного диабета, остаётся разногласие между различными международными организациями.
Более традиционными и более распространенными в Соединенных Штатах являются рекомендации Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов – American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) и Национального Института Здоровья США – US National Institutes of Health. Это 2-х этапный подход, когда на первом этапе, без необходимости быть натощак,  проводится определение уровня глюкозы в крови через час после приёма  50 граммов глюкозы. В случае, когда уровень глюкозы превышает норму, назначается второй этап –  глюкозотолерантный тест (ГТТ) натощак со 100 граммами глюкозы.  В настоящее время по рекомендациям ACOG диагноз гестационный диабет выставляется при уровне глюкозы в крови 135-140 мг/дл (от 7,5 до 7,8 ммоль/л).
Основное преимущество 2-х этапного метода в том, что женщины не должны голодать. Однако, используя 1-этапный метод, выявляется больше случаев гестационного диабета.
Новое руководство NICE рекомендует использовать 1-этапный метод, как это делает IADPSG и ВОЗ. Американская Диабетическая Ассоциация – American Diabetes Association (ADA)  – заявила, что оба метода могут быть использованы, так как необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, который из них является лучшим.
По рекомендациям NICE, диагноз гестационный диабет ставится, если уровень глюкозы натощак составляет  >5,6 ммоль/л, и/или через 2 часа после применения глюкозы  >7,8 ммоль/л.
ГТТ  с 75-г глюкозы может быть использован на первой консультации, если у женщины ранее был диагностирован гестационный диабет, или при беременности от 24 до 28 недель, если есть какие-либо другие факторы риска (например, глюкозурия), сказал Доктор Билоуз. Кроме того, скрининг гестационного диабета должен быть предложен каждой женщине небелого этнического происхождения.
Так же, при первом обращении, женщинам, у которых ранее был диагностирован гестационный диабет, возможно применять мониторинг уровня глюкозы в капиллярной крови, вместо 75-г теста толерантности к глюкозе, который, как он признал, «весьма неприятен».
Жизненно важно еще до скрининга объяснить женщинам, что, хотя некоторым из тех, у кого выявлен гестационный диабет,  будет достаточно скорректировать  диету и физические упражнения, но “70% из них нужны будут пероральные препараты и/или инсулин,” объясняет Доктор Билоуз.
Все женщины с гестационным диабетом должны быть направлены на консультацию к диетологу. Им рекомендуется употреблять в пищу продукты со сниженным гликемическим индексом.
Необходимо начать прием Метформина, если не достигается необходимый уровень глюкозы в течение 2 недель. Если уровень глюкозы в плазме крови натощак составляет >7,0 ммоль/л должно быть предложено одновременное применение метформина и инсулина. Если же уровень глюкозы в плазме натощак составляет от 6 до 6,9 ммоль/л, а так же обнаруживается  макросомия плода и/или многоводие, то необходимо рассмотреть возможность применения инсулина. Применение Глибурида (Glyburide) может быть рассмотрено, если женщины не переносят Метформин или устойчивы к инсулину.

Срок родов и послеродовый уход
Другой горячей темой в новом руководстве является выбор сроков и способа родоразрешения беременных женщин с сахарным диабетом, которые должны быть обсуждены со всеми беременными женщинами с сахарным диабетом в третьем триместре, сказал Доктор Билоуз.
Женщинам с неосложненным сахарным диабетом 1 или 2 типа рекомендуется родоразрешение на сроке 37-38 недель беременности. Однако, при наличии метаболических нарушений, либо осложнений со стороны матери или плода, рекомендуется родоразрешение до 37 недель, отметил он.
Роды у женщин с гестационным диабетом должны произойти не позднее, чем 40 недель (+ 6 дней), а плановое родоразрешение должно быть на более ранних сроках. Стандартной практикой является более раннее родоразренение у женщин с гестационным диабетом при наличии осложнений со стороны матери или плода, пояснил он.
Новое руководство NICE также охватывает послеродовую помощь.
По рекомендациям NICE, женщинам с гестационным диабетом при нормальном уровне глюкозы после родов должны быть даны советы по образу жизни. Анализ на определение глюкозы в плазме крови натощак  должен быть проведен через 6-13 недель после рождения, а анализ крови на HbA1c не позднее чем через 13 недель после родов. Но “не предлагайте рутинный глюкозотолерантный тест” заметил он.
ГТТ должен быть проведен только тем женщинам, у которых уровень глюкозы в плазме крови натощак находится в пределах от 6,0 до 6,9 ммоль/л. При более низких уровнях должны быть даны советы по образу жизни, а так же женщина должна проходить ежегодный скрининг-тест на диабет.
При определении глюкозы в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л, должно быть проведено повторное обследование – ГТТ или определение уровня HbA1c. Тем, у кого HbA1c <5,7% необходимо дать советы по образу жизни и проводить ежегодный скрининг. Если уровень HbA1c 5,7% до 6,4%, то должен быть проведен ГТТ; а при цифрах 6,5% или более, необходимо повторить исследование гликозилированного гемоглобина.

UK NICE Alters Threshold for Diagnosis of Gestational Diabetes