Беременность и сахарный диабет введение
Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть-информированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности.
Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.
Основными задачами ведения таких пациенток являются поддержание уровней глюкозы в довольно ограниченных пределах, регулярная оценка состояния плода и определение времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного был наиболее благоприятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это составление соответствующего диетического питания.
Рекомендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300—2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении диеты у большинства беременных с сахарным диабетом назначения инсулина не требуются.
Исследование уровня глюкозы обычно проводится натощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы результаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака— менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних условиях с помощью портативных наборов.
Беременность, протекавшая без применения экзогенного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.
Применение инсулина показано в случаях, когда результаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не оказывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза проходит через плаценту и в избыточных концентрациях может нанести вред плоду.
Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адекватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин-сулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».
Как только пациентка начинает лечение инсулином, уровень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы натощак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсулина, можно точно регулировать дозы при необходимости.
Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсулина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плазмы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследования. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсулина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы.
Пациентка должна вести специальный листок, в котором отмечает время и дозу введенного инсулина, результаты определения ею самой концентрации глюкозы в крови, а также любые комментарии относительно реакций, самочувствия и т. д..
Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин A, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных аномалий плода у пациенток с сахарным диабетом. При клиническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.
Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложнение обычно можно предупредить, если часто контролировать уровни гликемии, точно соблюдать диету, правильно применять инсулин и предупреждать инфекционные заболевания. Диабетический кетоацидоз у беременных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов.
ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т.к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.
Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще возникает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выполнять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфекционных симптомах для немедленного назначения адекватного лечения.
Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны быть осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.
– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”
Оглавление темы “Беременность и патология сердца. Сахарный диабет у беременной.”:
1. Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.
2. Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.
3. Сахарный диабет беременных. Влияние беременности на сахарный диабет.
4. Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.
5. Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
На протяжении всего срока беременности наблюдаются колебания потребности в инсулине, иногда эти колебания очень значительны, потребность в инсулине на разных сроках беременности меняется в разы и очень резко. Если до беременности был достигнут длительный период нормогликемии, то с такими колебаниями во время беременности справится легче чем, если компенсации не было.
Все изменения в потребности в инсулине очень индивидуальны, их может и не быть совсем. Но в основном, потребность изменяется по триместрам.
В первый триместр обычно потребность снижается. Снижение потребности может приводить к гипогликемиям и, как их последствию, к высоким сахарам – постгликемической гипергликемии. Потребность в инсулине снижается примерно на 25-30 процентов.
В этот же период наиболее часто встречается токсикоз беременных, который нередко сопровождается рвотой. Надо быть очень осторожным в это время – ведь инъекция инсулина уже сделана, а углеводы не поступают в полном объеме (если имеет место рвота).
Во втором триместре, наоборот, потребность в инсулине возрастает, как в продленном, так и в коротком. Расти может очень резко. Среднесуточная доза инсулина может достигать 80-100 единиц.
Третий период – время, когда потребность снова снижается. Надо быть очень внимательным и избегать сильных гипогликемий. Часто в это время снижается и чувствительность к гипогликемиям, поэтому без постоянного контроля возможно пропустить момент снижения сахара.
В день родов чаще всего приходится отказаться от инъекции фонового инсулина или сильно снизить дозировку (все это делается после консультации эндокринолога). Во время самих родов возможен как рост сахара от переживаний женщины, так и снижение глюкозы из-за сильной физической нагрузки.
В период лактации часто бывает трудно добиться нормогликемии. Так как из-за грудного кормления наблюдается сильное снижение сахара. Так что перед каждым кормлением рекомендуется принимать углеводную пищу. Важно не переставать заботиться о своей компенсации – ведь ребенку нужна здоровая мама!
Развитие плода при сахарном диабете матери
Огромное значение имеет период зачатия и первый триместр беременности. В это время у ребенка еще нет своей поджелудочной железы и повышенный сахар матери переходит через плаценту и вызывает развитие гипергликемии у ребенка.
В этот период происходит закладка разных органов и систем органов, и повышенный сахар отрицательно влияет на этот процесс, что вызывает развитие врожденных пороков органов у ребенка (пороки развития нижних и верхних конечностей, нервной системы, сердца и т.д.).
Начиная с 12-той недели, у плода начинает функционировать своя поджелудочная железа. При повышенном сахаре матери, поджелудочная железа плода вынуждена работать за двоих, это приводит к гиперинсулинемии, что приводит к развитию отеков у плода и набору большого веса.
При рождении ребенок с гиперинсулинемией часто испытывает гипогликемии. Нужен постоянный контроль за его сахарами, и при необходимости ребенку вводят глюкозу.
Прибавка веса при беременности
При нормально протекающей беременности прибавка веса не должна превышать 12-13кг.
- В первом триместре прибавка в норме 2-3кг;
- Во втором – 250-300г/в неделю;
- В третьем – 370-400г/в неделю.
Госпитализация при беременности с сахарным диабетом 1-го типа
В период беременности выделяют три срока, на которых производят госпитализацию.
Первый раз госпитализируют при впервые выявленной беременности. В этот период проводят обследование и решают вопрос о продолжении беременности.
Второй раз госпитализируют на сроке 22-24 недели, когда растет потребность в инсулине.
Третья госпитализация рекомендуется на сроке 32-34 недели, когда уже решается вопрос о методе родоразрешениия.
При необходимости возможны и дополнительные госпитализации при плохом самочувствии или плохой компенсации.
Вообще, необходимость госпитализации определяется степенью компенсации женщины и наличием или отсутствием осложнений. Решение о госпитализации принимают совместно врач и беременная женщина.
Диета при беременности
Во время беременности следует очень внимательно следить за диетой, чтобы избежать высоких пиков после еды и гипогликемий в результате передозировки инсулина.
Во время беременности может измениться действие инсулина – короткий и ультракороткий инсулин начинают действовать медленнее, чем до беременности. Поэтому приходится делать бОльшие паузы перед едой. Особенно сильно это проявляется по утрам, пауза между инъекцией и едой может доходить до 1 часа.
Рекомендуется воздержаться от употребления быстрых углеводов (за исключением случаев гипогликемии): от соков, конфет, печенья и т.д.
Но все довольно индивидуально – кто-то спокойно ест фрукты, а у кого-то они никак не компенсируются.
Соотношение жиров: белков: углеводов должно быть 1:1:2.
Принимать пищу следует небольшими порциями, но 6-8 раз в день.
Пища должна быть полноценной, богатой витаминами и микроэлементами.
Роды с сахарным диабетом 1 типа
При хорошей компенсации сахарного диабета и нормально протекающей беременности, то проводятся естественные роды в положенные сроки.
При плохой компенсации или отягощенной беременности (например, при многоводии) роды могут быть проведены раньше срока – в 36-38 недель.
Часто возникает потребность в кесаревом сечении. Назначают его при имеющихся осложнениях – ретинопатии, нефропатии в состояниях, при которых противопоказаны сильные нагрузки на сосуды.
Часто у женщин с диабетом развивается очень крупный плод, что также является показанием к кесареву сечению.
Цели лечения: компенсации углеводного обмена у пациентов с СД и снижения осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшения перинатальных исходов.
На уровне поликлиники.
А. Ведение беременных женщин с НСД
Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг.
Общие принципы инсулинотерапии при СД I типа остаются такими же, как у небеременных женщин, но есть некоторые особенности:
1. Увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты
2. Применение только генноинженерного человеческого инсулина
4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается коррекция, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.
5. Потребность в суточном инсулине с 12 до 37 недели увеличивается на 6%.
6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.
Для беременной с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин человеческий короткого действия,2/3 на инсулин человеческий суточного действия (средний).
Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течении суток.
В. Ведение беременных женщин с ГСД во время беременности.
Немедикаментозное лечение. Диета. Рациональное питание.
Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40%
В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Физическая нагрузка – женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день)
Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.
Медикаментозное лечение. Инсулинотерапия ГСД
После постановки диагноза ГСД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.
Показания к инсулинотерапии:
Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ
Критерии компенсации углеводного обмена (на фоне соблюдения диеты)
– Натощак – 3,5-5,5 ммоль/л
– через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л
– гликолизированный НВ менее 6,5%
Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.
Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (102 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).
Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течении 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.
С. Лечение при подготовке к родам и в родах (ведение в стационаре в дородовом, родильном и послеродовом отделениях).
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
1.Дородовое отделение. При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (преэклампсия, нарушения кровотока плода и
др.) диктует необходимость родоразрешения в 37-38 недель. Учитывая возможность макросомии, если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900,0 следует индуцировать роды. Учитывая характерные для СД особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей При массе 2500-3800,0 беременность можно пролонгировать.
2.Родильное отделение. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией.
При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Декстрозы внутривенно для предотвращения гипогликемии.
В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющий ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии производят внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150,0 5% раствора Декстрозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином человеческого короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.
3.Тактика ведения после родов
– Снижение дозы инсулина;
– Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)
– Контроль компенсации, осложнения, веса и АД
– Контрацепция 1-1,5 года
Другие виды лечения. Не существуют.
Хирургическое лечение. Не существует.
Профилактические мероприятия.
Определение факторов риска:
Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, артериальная гипертония, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.
В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям – проводить тест толерантности к глюкозе.
Показания к исследованию состояния углеводного обмена:
– Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
– Ожирение
– Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
– Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
– Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
– Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе
– Повышение АД . 140/90 мм. рт. ст.
– Гипергликемия в анамнезе
– Наличие кардиоваскулярных расстройств
При наличие характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к эндокринологу.
При всех формах ожирения рекомендуется:
– изменение образа жизни:
– активный, двигательный режим
– отказ от курения
– изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд
– самоконтроль пациентку необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тел(взвешивание 1 раз в месяц).
Медицинский персонал поликлинического звена должен:
– оценивать всех своих пациентов, при выявление избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию к эндокринологу;
– передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;
– оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);
– подчеркивать важность планирования питания при СД;
– следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;
– выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;
– организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;
– просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;
– направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.
Ведение после беременности женщин с ГСД
1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов. Пациентки с результатами теста типичным для СД, переводятся под наблюдение эндокринолога.
2. При нормальных значениях уровня гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28 неделе беременности.
3. При выявлении нарушения толерантностик к глюкозе (нтг) – повторные обследования 1 раз в год
4. Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года
Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия: гликемия натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л, гликолизированный НВ – менее 6,5%
– Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)
– Лечение ретинопатии
– Антигипертензивная терапия
– Прекращение курения
Контрацепция больных с сахарным диабетом
– Больные с СД 1 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений – трехфазные оральные контрацептивы (ОК: Этинилэстрадиол, левоноргестрел; Дезогестрел, этинилэстрадиол);
вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
– Больные с СД 2 типа в состоянии компенсации субкомпенсации – низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Этинилэстрадиол, гестоден; Дезогестрел, этинилэстрадиол): прогестагены последнего поколения (дезогестрел?, Норгестимат, этинилэстрадиол, гестоден?); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
– Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушением функции почек – таблетированные ОК не показаны, показаны контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды, гестаген-содержащие ВМС;
– Больные СД 1 типа в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями – таблетированные ОК не показаны, показаны механические и химические средства контрацепции – спринцевания, пасты;
– Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания – таблетированные ОК не показаны, добровольная хирургическая стерилизация.
Тактика ведения при планировании беременности – до зачатия
– Информирование больной о риске для нее и плода
– Планирование беременности
Индикаторы эффективности лечения. Выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, частота осложнений диабета, акушерских и перинатальных осложнений.