Болезнь аддисона и диабет 1 типа
Recurrent hypoglycaemia in type-1 diabetes mellitus may unravel the association with Addison’s disease: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169830/
Первичная адренокортикальная недостаточность или болезнь Аддисона вызваны прогрессирующим разрушением коры надпочечников, что приводит к уменьшению количества глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов. Аутоиммунная болезнь Аддисона является наиболее распространенной этиологической формой, составляющей около 80% всех случаев.
Мы описываем случай 16-летнего кавказского мальчика, страдающего сахарным диабетом 1-го типа и аутоиммунным тиреоидитом, у которого наблюдалась рецидивирующая гипогликемия как проявление симптома болезни Аддисона.
Гипогликемия не является распространенной характеристикой болезни Аддисона, как у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, так и у пациентов без диабета. Однако гипогликемия может возникать в связи с первичной и вторичной глюкокортикоидной недостаточностью в результате повышенной чувствительности к инсулину. Гипогликемия является наиболее распространенным острым осложнением терапии инсулином у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Болезнь Аддисона была описана примерно у 0,5% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, чаще у женщин и у пациентов среднего возраста. Связь между сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом и болезнью Аддисона встречается в синдроме Шмидта, редком расстройстве, которое может произойти в педиатрическом возрасте. В нашем случае предполагается, что присутствие болезни Аддисона следует принимать во внимание у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и частыми эпизодами гипогликемии. Мы хотим подчеркнуть, что нет конкретных указаний на скрининг на связь между болезнью Аддисона и сахарным диабетом 1-го типа, хотя ранняя диагностика болезни Аддисона у пациентов с диабетом предотвратила бы заболеваемость и потенциальную смертность этой ассоциации.
Первичная адренокортикальная недостаточность, названная болезнью Аддисона (AD), вызвана гипофункцией / дисфункцией коры надпочечников, приводящей к снижению производства глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов, связанных с высоким уровнем адрено-кортикотрофного гормона (АКТГ) и высокой активности ренина в плазме , Аутоиммунный AD является наиболее частым видом AD у взрослых пациентов (около 80% всех случаев), а затем после туберкулезной АД (10-15% случаев). Сосудистые, неопластические или редкие генетические формы AD составляют 5% случаев [1]. Аутоиммунный AD обычно ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, как это происходит, например, при аутоиммунных полиэндокринных синдромах типа 1 и -2 (APS) [2]. Распространенность AD составляет 110-144 случаев на миллион в развитых странах. Скорость значительно увеличивается у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (T1DM) [3, 4]. Дефицит кортизола повышает чувствительность к инсулину, приводящую к увеличению периферического использования глюкозы, нарушению глюконеогенеза и снижению выхода глюкозы в печени [5]. Следовательно, гипогликемия, как ожидается, будет видной и ранней особенностью AD у пациентов с диабетом. Хотя ранняя диагностика AD при диабете предотвратила бы заболеваемость и потенциальную смертность этой ассоциации, нет конкретных указаний на скрининг AD у пациентов с T1DM [6].
Мы описываем случай молодого пациента с T1DM и аутоиммунным тиреоидитом с повторяющимися эпизодами гипогликемии, связанными с наступлением AD.
16-летний кавказский мальчик был затронут T1DM с 16-летнего возраста. Диагноз инсулинозависимого диабета был подтвержден следующим аутоиммунным профилем: глутаминовая кислота декарбоксилазы (GADA), 134 МЕ / мл; антитела островковых клеток (ICA), 126 МЕ / мл; и антитела, направленные на белковый тирозинфосфатазоподобный белок (IA2-ab), 12 МЕ / мл. В возрасте 4 лет был диагностирован аутоиммунный тиреоидит и начато лечение левотироксином. За последние 4 года пациент проходил непрерывную подкожную инфузию инсулина (CSII), которая в сочетании с адекватным образом жизни (сбалансированная диета и ежедневная физическая активность) позволяла получать оптимальный гликемический контроль.
Во время последующего визита он сообщил о спорадических эпизодах гипогликемии в течение предыдущих трех месяцев; один из этих эпизодов был тяжелым с потерей сознания и требовал приема в больницу. При физическом осмотре мы наблюдали: высота = 180 см; вес = 67 кг; индекс массы тела (ИМТ) = 20,7 кг / м2; артериальное давление = 120/75 мм рт.ст. Общий осмотр не выявил никаких аномалий. Глицидный гемоглобин составлял 7,5%. Пациент находился на общей суточной дозе инсулина 1,1 МЕ / кг / сут, с процентным содержанием базального инсулина — 41%. Мы назначили снижение общей дозы инсулина, и соотношение инсулин / углевод было сброшено, переоценив дневник пищи пациента.
Пациентка была переоценена через три месяца: другие эпизоды гипогликемии произошли с одним эпизодом тяжелой гипогликемии, характеризующейся припадком и обработкой глюкагоном. При физическом осмотре масса тела не изменилась; кровяное давление было 105/55 мм рт.ст., а гликированный гемоглобин был значительно снижен (6,6%). Общее обследование не выявило клинических признаков, указывающих на какое-либо ассоциированное заболевание. Пациент, спонтанно, постепенно уменьшал базальный инсулин (всего 0,92 МЕ / кг / день) и продолжал демонстрировать адекватное соблюдение диетических и терапевтических режимов. Как пациент, так и его родители отрицали злоупотребление алкоголем или неправильный образ жизни. Регулярная химия крови приводила к отрицательным результатам, исключая наличие заболеваний печени и почек. Скрининг на целиакию также был отрицательным. Следовательно, мы решили дополнительно уменьшить общую дозу инсулина.
При следующем посещении пациент сообщил о частых гипогликемических эпизодах и отмечен астении. Клиническая картина явно ухудшилась: наблюдалась значительная потеря веса (вес 61 кг, индекс массы тела 18,7 кг / м2). Загруженные данные инсулиновой помпы показали дальнейшее снижение общего инсулина более чем на 30% (0,75 МЕ / кг / день). Значение гликового гемоглобина составляло 6,3%. При клиническом обследовании пациентка представляла мошную гиперпигментацию и артериальное давление = 80/50 мм рт.ст.
Непосредственно подозревалась недостаточность надпочечников, и пациент был госпитализирован для дальнейшего расследования. Анализ крови показал: натрий, 129 мг-экв / л (136-145); калий, 5,3 мэкв / л (3,5-5,1); базальный сывороточный кортизол, 1,5 нг / мл; АКТГ, 1274 пг / мл (
Диагноз АД был подтвержден, и был назначен ацетат кортизона (14 мг / м2 в трех дозах).
Гипогликемия является наиболее распространенным острым осложнением у пациентов с T1DM. Это основной побочный эффект терапии инсулином и важный ограничивающий фактор в лечении T1DM [7, 8]. Наш случай показывает, как клинический подход к пациентам с T1DM и частая гипогликемия должна включать поиск AD. Гипогликемия не является общей характеристикой AD, независимо от наличия T1DM, хотя она была связана как с первичной, так и с вторичной глюкокортикоидной недостаточностью в результате повышенной чувствительности к инсулину [9]. Поэтому, особенно у пациентов с резким снижением потребностей в инсулине и хорошим соблюдением диетических и терапевтических режимов, следует рассмотреть диагноз AD после исключения других потенциальных причин гипогликемии, таких как чрезмерная физическая активность, значительное сокращение потребления углеводов, злоупотребление алкоголем, кишечная мальабсорбция, хроническая почечная недостаточность и заболевания печени. Мы не измеряли антитела к инсулину, что может стать дополнительной причиной гипогликемии у нашего пациента. Нейтрализующие инсулинсвязывающие антитела, индуцированные экзогенным инсулином, могут продлить период полувыведения инсулина в кровообращении, тем самым снижая потребность в инсулине [10, 11]. Связывание инсулина с антителами рассматривалось как фактор риска необъяснимой гипогликемии у детей T1DM [12].
Первичная адренокортикальная недостаточность или АД вызвана прогрессирующим разрушением коры надпочечников, что приводит к снижению кортизола и альдостерона у обоих полов и снижению андрогенов у женщин [13]. Распространенность AD составляет 110-144 случаев на миллион в развитых странах. Аутоиммунный AD является наиболее распространенной этиологической формой AD и может возникать отдельно или быть связан с другими клиническими, субклиническими или потенциальными аутоиммунными заболеваниями, приводя к возникновению различных форм аутоиммунного полиглонтального синдрома (типы 1, 2 или 4) [1]. AD описывается примерно у 0,5% пациентов с T1DM [3, 4]: он чаще встречается у самок и встречается у пациентов среднего возраста, обычно через несколько лет после начала T1DM [14].
T1DM, тиреоидит и AD связаны с клиническим расстройством, известным как синдром Шмидта или аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2 (APS-II). Средний возраст начала синдрома Шмидта составляет около 30 лет. Синдром Шмидта имеет оценочную распространенность 1: 200 000 и очень редко встречается в педиатрическом возрасте [15]. Однако раннее начало T1DM и тиреоидита в первые годы жизни может предвидеть болезнь [16].
На сегодняшний день нет национальных или международных четких рекомендаций относительно целесообразности скрининга АД у детей с диабетом.
Недавние исследования показали, что 21-гидроксилаза-аутоантитела (21OH-AA) имеют низкую прогностическую ценность, поскольку появление аутоантител может предвидеть начало заболевания на многие годы. Кроме того, только 90% пациентов с T1DM с AD являются 21OH-AA положительными [17]. Умеренно повышенные уровни АКТГ можно рассматривать как полезный ранний показатель AD, независимо от уровня базальной сыворотки кортизола [6]. Эти данные могут идентифицировать тех пациентов, которые должны пройти тест на стимуляцию кортикотропина для диагностики АД.
Редкость AD делает ежегодную процедуру скрининга неэкономичной у пациентов с T1DM. Частота процедуры скрининга должна зависеть от характеристик пациента. Диагноз T1DM в первые годы жизни и сосуществование других аутоиммунных расстройств, особенно аутоиммунного тиреоидита, должен побуждать к более тщательной проверке. Измерения базального уровня кортизола и АКТГ должны быть немедленно выполнены у пациентов с клиническим подозрением на AD. Мы хотим подчеркнуть, что рецидивирующая гипогликемия может быть единственной представляющей особенностью надпочечниковой недостаточности и, следовательно, должна способствовать изучению функции надпочечников. Ранняя диагностика AD у пациентов с T1DM целесообразна для снижения заболеваемости и смертности у этих пациентов.
Письменное информированное согласие было получено от родителей пациента для публикации настоящего отчета о случаях. Копия письменного согласия доступна для обзора главным редактором журнала.
Болезнь Эддисона
Адрено-кортикотрофный гормон
Аутоиммунный полиэндокринный синдром
Сахарный диабет 1 типа
Декарбоксилазные антитела глутаминовой кислоты
Антитела островковых клеток
Антитела, направленные на белковый тирозинфосфатазоподобный белок
Непрерывная подкожная инсулина
Индекс массы тела
Тип 2 аутоиммунный полигландулярный синдром
21-гидроксилазы аутоантител.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
PS собрал данные, подготовил и написал рукопись; ТТ помог составить и написать рукопись; DLP отвечала за пациента с момента постановки диагноза и способствовала обсуждению рукописи; MCN способствовала обсуждению и рассмотрела рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательный проект рукописи.
Источник
К ранним симптомам и признакам относятся слабость, утомляемость и ортостатическая гипотензия. Гиперпигментация характеризуется диффузным потемнением обнаженных и в меньшей степени закрытых частей тела, особенно в местах давления (костные выступы), кожных складок, шрамов и разгибательных поверхностей. Черные пигментные пятна часто наблюдаются на лбу, лице, шее и плечах. Появляются области витилиго, а также синюшно-черное окрашивание сосков, слизистых губ, рта, прямой кишки и влагалища. Часто наблюдаются анорексия, тошнота, рвота и диарея. Может отмечаться снижение толерантности к холоду и понижение обменных процессов. Возможны головокружения и синкопальные состояния. Постепенное начало и неспецифичность ранних симптомов часто ведут к постановке неправильного диагноза невроза. Для более поздних стадий болезни Аддисона характерны потеря массы тела, дегидратация и гипотензия.
Основные клинические
проявления
Гиперпигментация*, гипотония*, похудение,
общая слабость, диспепсия* (тошнота, рвота, диарея),
пристрастие к соленой пище*
* Симптомы только 1-НН.
Клинические проявления
Основными клиническими симптомами первичного гипокортицизма
(болезни Аддисона) являются:
1. Гиперпигментация кожи и слизистых. Выраженность гиперпигментации
соответствует тяжести и давности процесса. Вначале темнеют
открытые части тела, наиболее подверженные действию солнца,
— лицо, шея, руки, а также места, которые и в норме более сильно
пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы) (рис.
4.12). Большую диагностическую ценность имеет гиперпигментация
мест трения и видимых слизистых оболочек. Характерны гиперпигментация
ладонных линий, которые выделяются на относительно
светлом фоне окружающей ткани, потемнение мест трения одеждой,
воротником, поясом. Оттенок кожи может варьировать от дымчатого,
бронзового (бронзовая болезнь), цвета загара, грязной кожи, вплоть до
выраженной диффузной гиперпигментации. Достаточно специфична,
но не всегда выражена гиперпигментация слизистых оболочек губ,
десен, щек, мягкого и твердого неба. Отсутствие меланодермии является
достаточно серьезным доводом против диагноза 1-ХНН, тем не менее
встречаются случаи т ак называемого ≪белого аддисонизма≫, когда гиперпигментация
почти отсутствует. На фоне гиперпигментации у больных
часто обнаруживаются беспигментные пятна (витилиго). Размер их
колеблется от мелких, едва заметных, до крупных, с неправильными
контурами, ярко выделяющихся на общем темном фоне. Витилиго
характерно исключительно для 1-ХНН аутоиммунного генеза.
2. Похудение. Его выраженность колеблется от умеренного (3—6 кг)
до значительного (15-25 кг), особенно при исходно избыточной массе
тела.
3. Общая слабость, астения, депрессия, снижение либидо. Общая
слабость прогрессирует от легкой, до полной потери работоспособности.
Пациенты подавлены, вялы, неэмоциональны, раздражительны,
у половины из них диагностируются депрессивные расстройства.
4. Артериальная гипотензия вначале может иметь только ортостати-
ческий характер; пациенты часто сообщают об обморочных состояниях,
которые провоцируются различными стрессами. Обнаружение
у пациента артериальной гипертензии— веский довод против диагноза
надпочечниковой недостаточности, хотя, если 1-ХНН развилась__
на фоне предшествовавшей гипертонической болезни, артериальное
давление может быть нормальным.
5. Диспепсические расстройства. Наиболее часто отмечаются плохой
аппетит и разлитые боли в эпигастрии, чередование поносов
и запоров. При выраженной декомпенсации заболевания появляются
тошнота, рвота, анорексия.
6. Пристрастие к соленой пище связано с прогрессирующей потерей
натрия. В ряде случаев оно доходит до употребления соли в чистом
виде.
7. Гипогликемия в виде типичных приступов практически не встречается,
но может выявляться при лабораторном исследовании.
Клиническую картину вторичного гипокортицизма отличает отсутствие
гиперпигментации и симптоматики, связанной с дефицитом
альдостерона (артериальная гипотония, пристрастие к соленой пище,
диспепсия). На первый план выступают такие малоспецифические
симптомы, как общая слабость и приступы гипогликемии, которые
описываются, как эпизоды плохого самочувствия через несколько
часов после еды.
Клиническая картина острой надпочечниковой недостаточности
(аддисонического криза) представлена комплексом симптомов, по
преобладанию которых можно выделить три клинические формы:
• Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте доминируют явления
острой недостаточности кровообращения: бледность лица
с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная
гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.
• Желудочно-кишечная форма. По симптоматике может напоминать
пищевую токсико-инфекцию или даже состояние острого живота.
Преобладают боли в животе спастического характера, тошнота,
неукротимая рвота, жидкий стул, метеоризм.
• Нервно-психическая форма. Преобладают головная боль, менинге-
альные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность,
ступор.
Клиника первичного гипокортицизма
• Утомляемость, слабость к вечеру.
• Снижение массы тела.
• Снижение аппетита, даже до анорексии. Отмечаются разлитые боли в подложечной области,
чередование запоров и поносов.
• Артериальная гипотензия (неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения
АД)
• Пигментация кожи (бронзовая болезнь) появляется на разных частях тела, рубцах, сосках,
складках кожи, на слизистых щек, на деснах вдоль корней зубов.
• На коже могут иметься и участки депигментации, что бывает при аутоиммунных поражени-
ях надпочечников.
• Головная боль из-за наклонности к гипогликемии. После еды состояние улучшается.
• Депрессия, которая сменяется раздражительностью. Может заканчиваться психозом.
• Пристрастие к соленой пище, что связано с потерей натрия, вплоть до употребления ее
(соли) в чистом виде.
• Частые головокружения и обмороки – ортостатический коллапс.
• У женщин проявляется отсутствием менструаций – аменорея.
Клинические признаки и симптомы.
1 ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижение массы тела, гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипогли-кемии.
Одним из основных симптомов надпочечниковой недостаточности (табл. 5) является выраженная общая и мышечная слабость.
Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут возникать периодиче-ски во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся посто-янными, приобретают характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов. Мышеч-ная слабость является результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и электролитного (гиперкалиемия) обменов.
Гиперпигментация кожи и слизистых – частый и ранний признак 1-ХНН. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового по-темнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизи-стых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных по-ловых органов. Генерализованная гиперпигментация связана с избытком сек-реции АКТГ и β-меланоцитстимулирующего гормона. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации – витилиго, которые являются проявлением аутоиммунного процесса.
Желудочно-кишечные расстройства – потеря аппетита, тошнота, рвота ино-гда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при на-растании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают поносы. Патогенез желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной ки-слоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что приводит к разви-тию острой надпочечниковой недостаточности. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.
Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой не-достаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.
Гипотония – один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточ-ности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систоличе-ское артериальное давление 90 или 80 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки. Основ-ными причинами гипотонии являются снижения объема плазмы, общего ко-личества натрия в организме. Однако у больных с сопутствующей артериаль-ной гипертензией артериальное давление может быть нормальным или повы-шенным.
Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности Симптомы | % |
Общая слабость | 100 |
Снижение массы тела | 100 |
Гиперпигментация | 92 |
Гипотония | 88 |
Желудочно-кишечная диспепсия | 56 |
Боли в мышцах и суставах | 6 |
Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате сни-жения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.
Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздра-жительностью.
Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.
Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций, если сохранена функция яичек. Однако у женщин это может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосе-ния, в связи с тем, что у них надпочечники являются основным источником андрогенов.
У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отме-чается наличие кальцификации ушных хрящей (вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).
Особенности клинической картины вторичного гипокортицизма
Важнейшим патологическим отличием 2-НН является отсутствие при ней дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недоста-точности кортизола и андрогенов, но не затрагивает практически независи-мую от АКТГ продукцию альдостерона, секреция которого регулируется сис-темой ангиотензин-ренин-натрий-калий. В этой связи симптоматика 2-НН бу-дет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, как артериаль-ная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием 2-НН является отсутствие гипер-пигментации кожи и слизистых. На первый план в клинической картине 2-НН выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических и клинических данных о гипофизарной патологии, операциях на гипофизе, длительном приеме корти-костероидов.
Source: StudFiles.net
Источник