Больничный при сахарном диабете 1 типа
Сахарный диабет 1 типа – это вторая по частоте форма диабета (после сахарного диабета 2 типа), но ее можно назвать самой драматичной. Заболевание также называют «юношеский диабет», «диабет худых», а раньше использовали термин «инсулинозависимый диабет».
Сахарный диабет 1 типа обычно возникает в детском или подростковом возрасте. Иногда начало заболевания приходится на возраст 30-50 лет, и в этом случае оно протекает мягче, потеря функции поджелудочной железы происходит медленнее. Такую форму называют «медленно прогрессирующий сахарный диабет 1 типа» или LADA (Late-onset Autoimmune Diabetes of Adults).
- Механизм развития сахарного диабета 1 типа
Сахарный диабет 1 типа относится к большой группе аутоиммунных болезней. Причина всех этих заболеваний в том, что иммунная система принимает белки собственных тканей за белок чужого организма. Обычно провоцирующим фактором является вирусная инфекция, при которой белки вируса кажутся иммунной системе «похожими» на белки собственного организма. В случае сахарного диабета 1 типа иммунная система атакует бета-клетки поджелудочной железы (производящие инсулин), пока полностью их не уничтожит. Развивается дефицит инсулина – белка, который необходим для поступления питательных веществ в клетки.
- Лечение сахарного диабета 1 типа
Лечение заболевания основано на постоянном введении инсулина. Поскольку инсулин разрушается при приеме внутрь, его необходимо вводить в виде инъекций. В начале XXI века несколькими американскими компаниями были разработаны препараты ингаляционного инсулина (для вдыхания). Однако их выпуск вскоре был прекращен из-за недостаточно высокого спроса. Видимо, сам по себе факт инъекции – не основная сложность в проведении терапии инсулином.
Обсудим вопросы, часто возникающие у пациентов, которым поставлен диагноз «Сахарный диабет 1 типа».
- Излечим ли сахарный диабет 1 типа?
На сегодняшний день медицина не может обратить вспять аутоиммунные процессы, которые разрушили бета-клетки поджелудочной железы. К тому же, при появлении симптомов заболевания обычно остается не более 10% функционирующих бета-клеток. Активно разрабатываются новые методы, позволяющие избавить пациентов от необходимости постоянно вводить инсулин перед едой. На сегодняшний день в этом направлении достигнуты значительные успехи.
Инсулиновые помпы. Начиная с 1990-х годов в практику вошли инсулиновые помпы – носимые на теле дозаторы, подающие инсулин через подкожный катетер. Сначала помпы не были автоматическими, все команды на подачу инсулина должен был давать пациент нажатием кнопок на помпе. Начиная с 2010-х, на рынке появляются модели помп с «частичной обратной связью»: они объединены с сенсором, постоянно измеряющим уровень сахара в подкожной клетчатке, и способны корректировать скорость введения инсулина на основании этих данных. Но пациент еще не совсем избавлен от необходимости подавать помпе команды. Перспективные модели инсулиновых помп способны управлять сахаром крови без участия человека. Вероятно, они появятся на рынке в ближайшее время.
Инсулиновая помпа
Источник изображения: shutterstock.com / Click and Photo
Пересадка бета-клеток или поджелудочной железы. Донорский материал может быть только человеческим. Основное условие успеха при трансплантации – постоянный прием препаратов, подавляющих иммунную систему и препятствующих отторжению. В последние годы появились лекарства, избирательно влияющие на иммунную систему – подавляющие отторжение, но не иммунитет в целом. Во многом решены технические проблемы выделения и сохранения бета-клеток. Это позволяет проводить операции по трансплантации более активно. Например, проведение такой операции возможно одновременно с пересадкой почки (которая зачастую требуется пациенту с диабетическим поражением почек – нефропатией).
- Сахар крови был высоким, мне поставили диагноз «сахарный диабет» и назначили инсулин. Но через 2 месяца сахар нормализовался, и не поднимается, даже если инсулин не вводить. Я вылечился, или диагноз поставлен неправильно?
К сожалению, ни то, ни другое. Этот феномен называется «медовый месяц диабета». Дело в том, что симптомы сахарного диабета 1 типа появляются при гибели примерно 90% бета-клеток, но некоторое количество бета-клеток в этот момент еще живо. При нормализации сахара крови (инсулином) их функция на время улучшается, и выделяемого ими инсулина может хватать для удержания сахара крови в норме. Аутоиммунный процесс (который привел к развитию диабета) при этом не останавливается, практически все бета-клетки погибают в течение 1 года. После этого удерживать сахар в норме удается лишь с помощью вводимого извне инсулина. «Медовый месяц» имеет место не у 100% пациентов с поставленным диагнозом «сахарный диабет 1 типа», но это – частое явление. Если оно наблюдается, врач-эндокринолог должен на время снизить дозы вводимого инсулина.
В некоторых случаях пациент с поставленным диагнозом обращается за помощью к народным целителям и за другими альтернативными видами лечения. Если прием «народных средств» приходится на время развития «медового месяца», это создает у пациента (и у целителя, что также плохо) ощущение того, что эти средства помогают. Но, к сожалению, это не так.
- Если диабет неизлечим, и я заболел в 15 лет – смогу ли я дожить хотя бы до 50?
До 50 и до 70 – несомненно! Американский Фонд Джослина довольно давно учредил медаль для людей проживших 50 лет (а затем – и 75 лет) после установления диагноза сахарного диабета 1 типа. По всему миру сотни людей получили эти медали, в том числе в России. Таких медалистов было бы больше, если бы не техническая проблема: далеко не у всех сохранились медицинские документы 50-летней давности, подтверждающие факт установления диагноза именно в то время.
Но для того, чтобы получить медаль Фонда Джослина, необходимо научиться хорошо управлять собственным уровнем сахара. Сложность в том, что у человека без диабета каждый день выделяется разное количество инсулина – в зависимости от питания, физической активности и многих других факторов. У здорового человека есть природный «автомат», который постоянно регулирует уровень сахара – это бета-клетки поджелудочной железы и ряд других клеток и гормонов, которые участвуют в этом процессе. При сахарном диабете 1 типа этот автомат сломан, и его приходится заменять «ручным управлением» – контролировать сахар крови перед каждым приемом пищи, учитывать все съедаемые углеводы по системе «хлебных единиц» и рассчитывать необходимое количество инсулина перед едой по не очень сложному алгоритму. Важно не доверять своему самочувствию, которое может быть обманчивым: высокий или низкий уровень сахара организм чувствует отнюдь не всегда.
Изначально средством измерения сахара крови был глюкометр – портативный прибор, который определяет уровень сахара в капле крови из пальца. В дальнейшем были разработаны специальные сенсоры, которые измеряют уровень сахара в межклеточной жидкости (в подкожной клетчатке). В последние несколько лет на рынок вышли такие устройства, позволяющие оперативно получать информацию о текущем уровне сахара. Примеры – приборы DexCom и FreeStyle Libre.
Cистема непрерывного мониторирования глюкозы крови
Источник изображения: shutterstock.com / Nata Photo
Но, несмотря на все современные технологии, чтобы освоить «ручное управление» уровнем сахара, необходимо обучение по специальной структурированной программе, которое называется «Школа диабета». Как правило обучение проводится в группе и занимает не менее 20 часов. Знания – это не единственное условие успешного управления. Очень многое зависит от воплощения этих знаний на практике: от частоты измерения сахара крови и введения верных доз инсулина. Поэтому очень важно, чтобы врач-эндокринолог регулярно оценивал состояние пациента и его колебания сахара крови (на основе «дневника самоконтроля», который ведет пациент), определял правильность расчета инсулина и своевременно корректировал лечение. К сожалению, в России очень многие пациенты встречаются с врачом лишь для того, чтобы получить бесплатный инсулин, а на все остальное у врача поликлиники просто не хватает времени… Каждому человеку с диабетом стоит найти эндокринолога, который правильно проведет обучение, и далее будет заниматься именно оперативным контролем состояния здоровья пациента и своевременной коррекцией лечения. Не всегда такой эндокринолог работает в системе обязательного медицинского страхования, и не обязательно это тот же врач, который выписывает бесплатный инсулин.
- У меня сахарный диабет 1 типа. Если у меня будут дети – у них тоже будет диабет? Передается ли сахарный диабет по наследству?
Как ни странно, при сахарном диабете 2 типа наследственная предрасположенность намного выше, чем при диабете типа 1. Хотя сахарный диабет 2 типа обычно возникает в старшем возрасте, генетическая предрасположенность к нему имеется с рождения. При сахарном диабете 1 типа наследственная предрасположенность невелика: при наличии диабета 1 типа у одного из родителей вероятность этого заболевания у ребенка составляет от 2 до 6% (при наличии СД 1 типа у отца ребенка вероятность наследования выше, чем при диабете у матери). Если в семье болеет диабетом 1 типа один ребенок, то вероятность заболевания у любого его брата или сестры составляет 10%.
Людям с диабетом вполне доступно счастливое материнство и отцовство. Но для безопасного протекания беременности у женщины с сахарным диабетом 1 типа очень важен стабильный уровень сахара до зачатия и наблюдение эндокринолога по специальной программе во время всей беременности.
Диабет – коварное заболевание, способное «скрытно вредить». Постоянное наблюдение высококвалифицированных врачей, регулярный лабораторный контроль, применение самых современных препаратов и средств лечения – все это позволяет удержать диабет под контролем и избежать его опасных последствий.
Есть хорошая фраза: «Сахарный диабет – не болезнь, а образ жизни». Если вы научитесь управлять своим диабетом, с ним можно прожить долгую и счастливую жизнь.
Вы только что узнали, что у вас сахарный диабет. Скорее всего, ваше знакомство началось шокирующе – с госпитализации в больницу прямо из дома или из поликлиники. И слова «инсулин», «осложнения», «считать углеводы, хлебные единицы», «контроль», «глюкометр» и другие теперь вперемешку со страхом вертятся в голове. Постарайтесь услышать – всё будет хорошо! Несмотря на сахарный диабет, можно жить полноценной и счастливой жизнью. Но для начала давайте разберемся, с чего начать и что же дальше делать.
Получение инсулина, сахароснижающих таблеток, тест-полосок, средств для введения инсулина
Каждый человек с сахарным диабетом в России имеет право на получение инсулина и сахароснижающих таблеток – в зависимости о того, какое лечение ему необходимо. В случае, если ранее вам была установлена инвалидность и вы не отказались от получения лекарств по льготным рецептам, то вам смогут выписать необходимые препараты уже при первом обращении. В случае отказа от льготных лекарств обратитесь в Пенсионный Фонд. При отсутствии инвалидности вам будет оформлена региональная льгота на приеме у эндокринолога или участкового терапевта в поликлинике по месту жительства. Возьмите с собой выписной эпикриз из больницы, а также личные документы (паспорт, полис, СНИЛС). Врач поставит вас на учёт, то есть заполнит необходимые регистрационные документы. Зачастую для оформления региональной льготы требуется постоянная регистрация по месту проживания, все зависит от региона, где вы живете. Уточните информацию у врача или в местном Комитете по здравоохранению (по телефону или через сайт).
Найти своего врача
Конечно, в первую очередь вам стоит прийти к эндокринологу в районную поликлинику. Если в вашей поликлинике нет такого врача, то вы можете также обратиться в специализированный диабетологический или консультативно-диагностический центр вашего района. Важно, чтобы доктор, у которого вы будете наблюдаться, мог помочь вам – ответить на вопросы, помочь с подбором доз инсулина, научить справляться с гипогликемией – а не просто выписывал рецепты на льготные лекарства.
Если вы живете в небольшом городе или сельской местности, то, конечно, может возникнуть проблема не то что с выбором врача, а даже с его наличием. В этом случае вы можете попросить направить вас в одно из федеральных лечебных учреждений в крупном городе, в том числе в Москве и Санкт-Петербурге, для обследования и помощи в коррекции лечения.
Школа сахарного диабета
Школа диабета представляет собой курс занятий (чаще не более 7), где рассказывается об основах жизни с сахарным диабетом. Вы узнаете, что такое хлебные единицы и углеводы и как их считать, вам расскажут о видах инсулина и их действии, правилах хранения и введения препаратов, в также о том, что такое осложнения сахарного диабета и как с ними бороться. Школы сахарного диабета проводятся в эндокринологических отделениях больниц, в диабетологических центрах, иногда в поликлиниках. Не стесняйтесь спрашивать преподавателя! Вопросы не должны оставаться без ответа. Также вы можете воспользоваться онлайн школой диабета на нашем сайте.
Регулярное обследование
Его необходимо проходить хотя бы раз в год. Оно представляет собой исследование анализов крови, мочи, выполнение электрокардиограммы для оценки работы сердца, флюорограммы легких, осмотра у окулиста с расширением зрачка специальными каплями, консультации невролога или врача-подиатра. Это необходимо для уточнения наличия тех самых хронических осложнений диабета. Для обследования не обязательно ложиться в больницу, все можно осуществить в поликлинике по месту жительства. Особый анализ – кровь на гликированный гемоглобин (HbA1c) – стоит сдавать раз в 3-4 месяца.
Социальная жизнь, учеба, работа
Да, изменения могут произойти. Все зависит от того, чем вы занимаетесь. Если ваша работа не связана с управлением, к примеру, самолета или поезда, то вряд ли вам потребуется менять специальность. Говорить окружающим о своем заболевании или нет – исключительно ваше личное дело. Но все же совсем замыкаться в себе и оставаться с болезнью наедине не стоит. В вашем окружении точно есть люди, кому можно рассказать о диабете.
Помощь психолога
Принять серьезное хроническое заболевание очень трудно. Непросто бывает смириться, подавить обиду, справиться со злостью, бороться со страхами осложнений, неизвестности будущего, мнения окружающих. Не стоит бояться идти к психологу. Поверьте, то, как мы смотрим на ситуацию, как чувствуем её, имеет огромное значение. И разобраться самому, без помощи профессионала бывает очень нелегко. Вам может помочь как психолог государственного центра психологической помощи, так и специалист, ведущий частную практику. И здесь, как и с лечащим врачом, важно выбрать «своего» человека.
Найти единомышленников
Ура, мы живем в чудесное время – эпоху интернета! И вы уже нашли нас! Немалую долю мотивации можно найти и на страницах людей с сахарным диабетом в социальных сетях. Здесь вы можете спросить совета у «опытных», найти врача или психолога да и просто пообщаться с теми, кто вас понимает. На нашем сайте в разделе с диаблогами вы тоже найдёте интересные истории пациентов, родителей детей с сахарным диабетом, врачей.
Известно, что все пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны проходить ежегодный осмотр у врачей. Но иногда, даже несмотря на регулярные посещения лечащего эндокринолога, возможно развитие ситуации, требующей поступления в больницу для лечения в стационаре по экстренным/срочным показаниям.
По данным клинического аудита число пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, поступающих ежегодно на стационарное лечение, колеблется от 10 до 30% от общего количества пациентов – что достаточно много, согласитесь? Причем важно понимать, что госпитализация может быть связана не только с самим сахарным диабетом, но и с сопутствующими болезнями. Независимо от причин поступления в стационар, пациенты с сахарным диабетом имеют, как правило, большую длительность госпитализации, а наличие диабета как непосредственной причины поступления, так и в качестве сопутствующего заболевания, остается по-прежнему важной особенностью пациента, с которой приходится сталкиваться медицинскому персоналу.
В данной статье мы рассмотрим основные показания к госпитализации для пациента с cахарным диабетом 1 типа.
Итак, все показания для госпитализации можно разделить на 2 больших группы:
- Показания, связанные с сахарным диабетом
- Показания, связанные с сопутствующими заболеваниями, однако их тяжесть и течение может напрямую влиять на сахарный диабет
Cтационарное лечение может быть целесообразно по причинам, связанным с сахарным диабетом, в следующих случаях:
Жизнеугрожающие острые метаболические осложнения сахарного диабета. К ним относятся :
- Диабетический кетоацидоз
- Гипергликемическое гиперосмолярное состояние
- Гипогликемическое состояние в следующих случаях:
- уровень гликемии менее 2,8 ммоль/л и лечение эпизода гипогликемии не приводит к быстрому восстановлению сознания
- состояние комы, появление судорог, нарушение сознания (дезориентация, нарушение координации движений, речи) в результате эпизода гипогликемии
Значимое и хроническое отсутствие качественного контроля уровня гликемии, что требует выявления причины и изменения схемы лечения сахарного диабета:
- Гипергликемия, связанная с обезвоживанием
- Периодическое повышение уровня гликемии натощак выше 17 ммоль/л, которое не поддается коррекции в амбулаторной порядке или уровень гликированного гемоглобина в 2 раза превышающий целевое значение для данного пациента
- Повторяющиеся эпизоды тяжелых гипогликемий, несмотря на проводимую коррекцию терапии в амбулаторной сети
- Отсутствие стабильности уровня гликемии, что проявляется частыми колебаниями между эпизодами гипогликемий и гипергликемии
- Повторяющиеся эпизоды диабетического кетоацидоза без наличия указаний в анамнезе на травму или инфекцию
- Повторяющиеся пропуски учебы или работы в связи с психологическими проблемами, обусловленными отсутствием адекватного контроля уровня гликемии и отсутствием эффекта от амбулаторного лечения
Впервые выявленный сахарный диабет.
Тяжелые хронические осложнения сахарного диабета, которые требуют интенсивного лечения.
Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа во время беременности или сахарный диабет с отсутствием хорошего гликемического контроля во время беременности.
Инициация помповой инсулинотерапии
Изменение схемы инсулинотерапии не является показанием для госпитализации.
Как различные заболевания влияют на уровень глюкозы крови?
- Нет значимого влияния: заболевания, которые значимо не влияют на общее состояние, чаще всего не воздействуют на режим и дозировки инсулина. Например, простуда, которая протекает без повышения температуры тела или ветряная оспа с малым количеством симптомов.
- Заболевания, которые приводят к уменьшению уровня глюкозы крови. Данные заболевания характеризуются отсутствием всасывания питательных веществ, в том числе глюкозы, в результате рвоты/тошноты или диареи.
- Заболевания, приводящие к повышению уровня глюкозы крови. Большинство заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, приводят к повышению глюкозы крови и увеличению потребности в инсулине. Если дозы инсулина не будут увеличены, может развиться диабетический кетоацидоз. Например, простуда или грипп, отит (воспаление уха), инфекция мочевыводящих путей или пневмония, протекающие с повышением температуры тела.
Давайте обсудим наиболее часто встречающиеся ситуации:
Простудные заболевания:
Если у вас возникает инфекционное заболевание, особенно в случае повышения температуры тела, усиливается секреция гормонов, повышающих уровень глюкозы крови (в частности, кортизола и глюкагона). Эти гормоны повышают потребность в инсулине.
Лихорадка (увеличение температуры тела) повышает потребность в инсулине, НО снижает аппетит и, как следствие, уменьшается количество потребляемой пищи.
Иногда, во время лихорадки может понадобиться увеличение дозы инсулина на 25-50%. Повышается риск развития кетоацидоза в результате недостаточного количества инсулина в организме, поэтому важно проверять мочу на содержание кетоновых тел (используйте тест-полоски!).
Повышение потребности в инсулине длится от нескольких дней до недели/полного выздоровления. Это связано с увеличением устойчивости к инсулину у пациента, у которого наблюдается повышение уровня глюкозы крови. Некоторые пациенты с сахарным диабетом отмечают повышение потребности в инсулине за несколько дней до развития полной картины заболевания, в так называемый инкубационный период.
При повышении температуры тела измерять уровень глюкозы крови следует чаще (в среднем раз в два часа)!
Тошнота/рвота
Тошнота и рвота являются признаками большого количества заболеваний. Поэтому при данных симптомах всегда необходимо измерять уровень глюкозы крови и проверять наличие кетоновых тел в моче. Когда повышен уровень глюкозы крови в сочетании с наличием кетоновых тел в моче, имеет место недостаточность инсулина. Возможно, это связано с наличием повышенной потребности в инсулине в результате обострения хронического заболевания. С другой стороны, при рвоте отсутствует всасывание питательных веществ, поэтому уровень глюкозы крови будет пониженным. В таком случае необходимо восполнять потерю жидкости солевыми растворами, повышать уровень глюкозы крови (растворами или пищей), снижать дозы инсулина.
Гастроэнтерит
Гастроэнтерит – это инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, симптомами которого являются и диарея, и рвота/тошнота. При этом недостаточное количество питательных веществ остается в организме, что приводит к снижению уровня глюкозу крови и возникновению гипогликемии, уменьшению потребности в инсулине. Потребуется снизить количество инсулина на 25-50%. Во время гастроэнтерита необходимо восполнять потерю жидкости, чаще следить за уровнем гликемии для избегания эпизодов гипогликемии, использовать растворы/гели для поддержания уровня глюкозы крови, снижать дозы инсулина.
В любом случае, если вашей жизни возникает ситуация, с которой вы не можете справиться, вам необходимо связаться с лечащим врачом/вызвать скорую помощь, а не заниматься самолечением или надеяться на спонтанное благополучное разрешение проблемы.
Ваше здоровье – в ваших руках.
Берегите его.