Целевой показатель при сахарном диабете
Если натощак результат анализа крови на сахар колеблется в промежутке от 3,3 до 5,5 ммоль/л, это считается нормой. После приема пищи глюкоза повышается от отметки 7,8 ммоль/л. Доктор поставит диагноз сахарный диабет, если как минимум дважды был зафиксирован уровень гликемии натощак в пределах от 6,1 до 11,1 ммоль/л.
Лечение предусматривает назначение низкоуглеводной диеты, курс сахаропонижающих средств или уколы инсулина. Пациенту показано систематически следить за уровнем сахара в крови, это можно делать в домашних условиях или обращаться в лабораторию.
Каждый диабетик должен знать, что целевой параметр глюкозы сугубо индивидуален, он может не укладываться в норму, но при этом быть идеальным для конкретного человека.
При целевых показателях:
- сниженная вероятность развития осложнений;
- сопутствующие заболевания не прогрессируют;
- самочувствие хорошее.
Когда глюкоза соответствует целевым значениям, заболевание находится под контролем, сахарный диабет считается компенсированным. Если уровень гликемии ниже или выше рекомендованных цифр, показано провести корректировку схемы лечения.
Бывает, что пациенты умышленно избегают измерения уровня глюкозы, оправдывая свои действия боязнью эмоционального перенапряжения, которое возникнет при получении повышенного результата. Такая позиция может нанести серьезный урон здоровью.
Оптимальные цифры глюкозы крови
При условии контроля сахарного диабета удается предупредить вероятность поздних осложнений, в первую очередь таких, как синдром диабетической стопы, атеросклероз, ретинопатия, нейропатия, нефропатия. Точный показатель может быть рассчитанный исходя из возраста диабетика, чем он моложе, тем важнее для него такая профилактика.
В молодом возрасте необходимо стремиться к идеальному контролю гликемии, натощак уровень сахара должен быть около 6,5 ммоль/л, а после приема пищи – 8 ммоль/л.
В зрелом возрасте допустима гликемия 7-7,5 ммоль/л, после еды это число – 9-10. У пациентов преклонных лет допустимы более высокие показатели, приемлемыми будут показатели 7,5-8 ммоль/л, через 2 часа после еды – 10-11 ммоль/л.
При беременности цель терапии – глюкоза крови не выше 5,1 ммоль/л. В течение дня показатель не должен быть менее 7. Эти значения помогут предупредить развитие диабетической нефропатии.
Другой не менее важный показатель – это разница между сахаром крови натощак и после приема пищи. Очень желательно, чтобы амплитуда не была ниже 3 пунктов. При резких перепадах гликемии речь идет о дополнительном повреждающем факторе для всех сосудов, больше всего страдают: венулы, артериолы, капилляры.
Целевые показатели гликированного гемоглобина
Медики утверждают, что оценивать компенсацию сахарного диабета и корректировать терапию следует не по отдельным показателям глюкозы крови, а по средним цифрам. На сегодня максимальную практическую ценность имеет исследование на гликированный гемоглобин.
Этот анализ показывает уровень глюкозы крови за последние три месяца, чем больше и чаще поднимается сахар, тем выше уровень гликированного гемоглобина.
Целевой уровень гликированного гемоглобина у пациентов молодого возраста:
- у кого нет предрасположенности к гипогликемии и опасным осложнениям – 6,5%;
- при наличии осложнений и рисков – до 7%.
В возрасте после 45 лет без риска осложнений и гипогликемии гликированный гемоглобин должен быть на уровне не выше 7%, если усугубляющие факторы имеют место – ниже 7,5%.
Когда предполагаемая продолжительность жизни пациента менее 5 лет, возраст больного преклонный, гликированный гемоглобин у него – 7,5-8%.
Мнение эксперта
Шалаева Светлана Сергеевна
эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет
При беременности средний уровень глюкозы соответствует показателям здоровых людей – до 6%.
Как можно достичь цели по сахару крови
Главное правило в лечении сахарного диабета – строгое соблюдение рекомендованной схемы терапии. У пациента нет шансов снизить уровень гликемии, если он не внесет ограничений в меню. Необходимо также помнить, что назначенные дозировки сахаропонижающих препаратов, инсулина принимают каждый день, они необходимы с момента дебюта заболевания.
Даже на фоне легкой формы диабета второго типа, при нарушении толерантности к глюкозе и гипергликемии натощак показан курс лекарственных средств. Не менее важно изменить образ жизни человека.
Достичь целевых значений глюкозы крови можно благодаря таким мерам:
- физические нагрузки;
- правильное питание;
- соблюдение режима дня;
- искоренение вредных привычек.
Другое условие – постоянный самоконтроль, доверять только своим ощущениям недопустимо. По мере развития болезни пациент привыкает даже к повышенному уровню сахара, постоянная жажда, чрезмерно частое мочеиспускание, зуд кожных покровов и сухость в ротовой полости перестают их беспокоить.
Согласно Указу №56742, каждый диабетик может получить уникальное средство по специальной цене!
Доктор медицинских наук, глава Института Диабетологии Татьяна Яковлева
Уже много лет я изучаю проблему ДИАБЕТА. Страшно, когда столько людей умирают, а еще больше становятся инвалидами из-за сахарного диабета.
Спешу сообщить хорошую новость – Эндокринологическому научному центру РАМН удалось разработать лекарство полностью вылечивающее сахарный диабет. На данный момент эффективность данного препарата приближается к 100%.
Еще одна хорошая новость: Министерство Здравоохранения добилось принятия специальной программы, по которой компенсируется вся стоимость препарата. В России и странах СНГ диабетики до 6 июля могут получить средство – БЕСПЛАТНО!
Чтобы определить уровень глюкозы, нужно применять глюкометр. Измерения вносят в дневник.
Нельзя отказываться от регулярного наблюдения лечащего врача. Эндокринолога посещают 1 раз в месяц, в эти дни в лаборатории сдают кровь и мочу. Каждые 6 месяцев дополнительно сдают гликированный гемоглобин.
Результат исследования иногда зависит от лаборатории, где его проводили. Причина – различия в методике проведения анализа.
Мнение эксперта
Шалаева Светлана Сергеевна
эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет
Следовательно, для повышения объективности кровь нужно сдавать в одном месте.
Преимущества и недостатки метода
Существует мнение, что при употреблении ударных доз витамина Е, С гликолизированный гемоглобин будет снижен. При гипотиреозе напротив, он повышен, несмотря на приемлемый уровень гликемии, как у пожилых людей, так и в молодом возрасте.
Как видно, гликированный гемоглобин показывает доктору, как часто повышалась глюкоза крови в течение последних 3 месяцев. Данная информация помогает понять, насколько эффективно проводится лечение.
Метод обладает рядом очевидных преимуществ:
- измерять можно в любое время, независимо от приема пищи;
- результат получают быстро;
- тест поможет установить диагноз в спорных ситуациях.
Еще один плюс в том, что гликированный гемоглобин помогает оценить изменения углеводного обмена, если показатель тощаковой гликемии остается в пределах нормы. На этот результат не влияет стресс, инфекционные процессы, степень физической активности.
Методика имеет также недостатки, которые не дают внедрять ее повсеместно. В первую очередь это дороговизна, однако, и этот фактор можно компенсировать достоверностью и удобством. Гликированный гемоглобин покажет среднее значение, не указывая на пиковые показатели.
Мнение эксперта
Шалаева Светлана Сергеевна
эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет
Когда у пациента анемия, имеются наследственные заболевания структуры белка-гемоглобина, результат исследования будет не достоверным.
Причины повышенного и пониженного результата
Если гликированный гемоглобин находится на отметке 4% и меньше, концентрация глюкозы снижена стабильно, причины следует искать в опухолях поджелудочной железы, которая и продуцирует избыток инсулина. У больного при этом устойчивости к гормону нет, при повышенном инсулине глюкоза снижается быстро, развивается гипогликемия.
Помимо инсулиномы, понижение глюкозы, которое станет причиной гемоглобина ниже нормы, спровоцировано такими болезнями и состояниями:
- недостаточность надпочечников;
- передозировка инсулином, сахароснижающими средствами;
- продолжительные интенсивные физические нагрузки;
- жесткая низкоуглеводная диета.
Другими причинами станут редкие генетические патологии: болезнь фон Гирке, Герса, Форбса, наследственная непереносимость фруктозы.
Высокий показатель гликированного гемоглобина означает, что гипергликемия наблюдается длительное время. Причем далеко не всегда этот факт указывает на сахарный диабет.
К проблемам углеводного обмена относят еще нарушение глюкозы натощак и толерантности к ней. Диагноз сахарный диабет первого или второго типа подтвержден, если уровень гемоглобина превышает норму.
Мнение эксперта
Шалаева Светлана Сергеевна
эндокринолог, высшая категория, стаж 18 лет
При значении от 6% до 6,5% врачи говорят о преддиабете, который не является нарушением толерантности и увеличением количества глюкозы натощак.
Как сдавать и чем снизить
Сдавать кровь на цельный уровень гликиризованного гемоглобина можно в государственной поликлинике по назначению доктора или в частной лаборатории, но направление при этом брать не надо.
Гликированный гемоглобин сдавать натощак или нет? Как правило, биологический материал на сахар сдают на голодный желудок. Это важно, так как после приема пищи состав крови несколько изменится. Но рассчитывать гликированный гемоглобин можно в любое время, натощак или после еды, так как он показывает концентрацию глюкозы за последние 3 месяца.
Понижение уровня гликолизированного гемоглобина тесно связано со снижением показателей сахара в крови. По этой причине для нормализации первого показателя необходимо:
- регулярно следить за глюкозой крови;
- не забывать о режиме сна и бодрствования;
- активно заниматься спортом;
- правильно питаться, не потреблять быстрые углеводы;
- вовремя посещать доктора.
Если пациент ощущает, что от его усилий показатели глюкозы в течение суток приходят в норму, это означает, что следующий анализ крови спустя 3 месяца покажет нужный результат.
Как сдавать анализ на гликированный гемоглобин расскажет эксперт в видео в этой статье.
Тема: Победила сахарный диабет
От кого: Галина С. (galinaserova64@ya.ru)
Кому: Администрации diabeta-net.ru
В 47 лет мне поставили диагноз – сахарный диабет 2 типа. За несколько недель я набрала почти 15 кг. Постоянная усталость, сонливость, чувство слабости, начало садиться зрение.
А вот и моя история
Когда стукнуло 55 года, я уже стабильно колола себе инсулин, все было очень плохо… Болезнь продолжала развиваться, начались периодические приступы, скорая буквально возвращала меня с того света. Все время думала, что этот раз окажется последним…
Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья помогла мне полностью избавиться от сахарного диабета, якобы неизлечимой болезни. Последние 2 года начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, выращиваю помидоры и продаю их на рынке. Тетки удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 66 лет.
Кто хочет прожить долгую, энергичную жизнь и навсегда забыть про эту страшную болезнь, уделите 5 минут и прочитайте эту статью.
Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем, общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.
Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы крови, отличающиеся и от нормы и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.
Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:
– до еды 4-7 ммоль/л
– через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л)
Эти уровни глюкозы крови были выбраны потому, что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.
С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными и если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:
– Как много пищи в целом вы едите
– Какого состава принимаемая пища
– Уровень вашей физической активности
– Достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов
После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л. Это означает, что уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1-2 часа после еды. Вероятно целесообразно вначале поработать над максимальными отклонения от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значения гликемии.
1.2. Интенсивное лечение диабета
Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Оно позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим чем оправдывается интенсивное лечение диабета.
Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.
Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета
На первый взгляд кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.
В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Control and Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.
В исследовании DCCT наблюдалось 1144 человек с диабетом 1 типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которая не считается интенсивной. Другие получали интенсивное лечение, которая заключалась в частых инъекциях инсулина или лечение дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение было установлено:
– Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76%
– Замедление прогрессирования ретинопатии на 54% в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения
– Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50%
– Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60%
– Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35%
До проведения исследования DCCT многие люди с диабетом полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание уровня глюкозы крови к значениям близким к норме очень важно и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.
В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2 типа. В результате было установлено:
– На интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25%
– Улучшение показателей глюкозы крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом
– Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования
О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета уменьшается, когда уровень глюкозы крови поддерживается на близких к норме цифрах.
Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:
– Оно дороже
– Оно требует больше внимания, времени и усилий, как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала
– На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже
– Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся на интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, а чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2 типа.
Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?
Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:
– Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?
– Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?
– Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета?
Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.
Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.
Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом и его не следует придерживаться очень пожилым людям, при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.
Итак, интенсивное лечение может вам не подходить, если:
– У вас были случаи тяжелой гипогликемии или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т.п.) или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например)
– Вы преклонного возраста с другими кроме диабета серьезными болезнями или проблемами
– Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии
– Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития
– Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота
– Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения
– Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении
Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.
Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета
Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов «преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.
Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению уточните, рассматриваются ли на занятиях в ней нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по другому, но должны совпадать содержательно:
– Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы крови
– Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином
– Как измерить эффект физической нагрузки
– Регулярный контроль уровня глюкозы крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов
– Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом
Выбор целей интенсивного лечения диабета
Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано, как минимум, вашей семьей и лечащим врачом.
Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы крови близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.
При диабете уровень глюкозы крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом, путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4-7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем, следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).
Факторы, которые следует учитывать при выборе целей
– Ваш возраст
– Длительность вашего диабета
– Тип диабета
– Частота и тяжесть гипогликемий
– Стиль жизни и особенности вашей работы
– Сопутствующие диабету болезни
– Насколько вас поддерживает семья и ваши друзья
– Ваше желание интенсивно лечить диабет
Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой и оно не превышает 6%. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (табл. V.1).
В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7%. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно также как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение A1c, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и A1c тесно связаны (табл. V.1).
Возврат к списку
Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем, общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.
Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы крови, отличающиеся и от нормы и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.
Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:
– до еды 4-7 ммоль/л
– через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л)
Эти уровни глюкозы крови были выбраны потому, что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.
С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными и если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:
– Как много пищи в целом вы едите
– Какого состава принимаемая пища
– Уровень вашей физической активности
– Достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов
После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л. Это означает, что уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1-2 часа после еды. Вероятно целесообразно вначале поработать над максимальными отклонения от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значения гликемии.
1.2. Интенсивное лечение диабета
Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Оно позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим чем оправдывается интенсивное лечение диабета.
Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.
Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета
На первый взгляд кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.
В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Control and Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.
В исследовании DCCT наблюдалось 1144 человек с диабетом 1 типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которая не считается интенсивной. Другие получали интенсивное лечение, которая заключалась в частых инъекциях инсулина или лечение дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение было установлено:
– Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76%
– Замедление прогрессирования ретинопатии на 54% в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения
– Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50%
– Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60%
– Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35%
До проведения исследования DCCT многие люди с диабетом полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание уровня глюкозы крови к значениям близким к норме очень важно и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.
В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2 типа. В результате было установлено:
– На интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25%
– Улучшение показателей глюкозы крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом
– Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования
О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета уменьшается, когда уровень глюкозы крови поддерживается на близких к норме цифрах.
Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:
– Оно дороже
– Оно требует больше внимания, времени и усилий, как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала
– На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже
– Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся на интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, а чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2 типа.
Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?
Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:
– Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?
– Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?
– Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета?
Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.
Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.
Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом и его не следует придерживаться очень пожилым людям, при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.
Итак, интенсивное лечение может вам не подходить, если:
– У вас были случаи тяжелой гипогликемии или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т.п.) или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например)
– Вы преклонного возраста с другими кроме диабета серьезными болезнями или проблемами
– Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии
– Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития
– Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота
– Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения
– Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении
Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.
Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета
Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов «преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.
Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению уточните, рассматриваются ли на занятиях в ней нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по другому, но должны совпадать содержательно:
– Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы крови
– Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином
– Как измерить эффект физической нагрузки
– Регулярный контроль уровня глюкозы крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов
– Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом
Выбор целей интенсивного лечения диабета
Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано, как минимум, вашей семьей и лечащим врачом.
Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы крови близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.
При диабете уровень глюкозы крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом, путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4-7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем, следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).
Факторы, которые следует учитывать при выборе целей
– Ваш возраст
– Длительность вашего диабета
– Тип диабета
– Частота и тяжесть гипогликемий
– Стиль жизни и особенности вашей работы
– Сопутствующие диабету болезни
– Насколько вас поддерживает семья и ваши друзья
– Ваше желание интенсивно лечить диабет
Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой и оно не превышает 6%. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (табл. V.1).
В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7%. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно также как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение A1c, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и A1c тесно связаны (табл. V.1).
Возврат к списку