Целевые уровни холестерина при сахарном диабете

Группа исследователей из Оксфордского университета (Великобритания) пришла к провокационному выводу о том, что более высокие уровни всех трех основных липидных фракцией – холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов (ТГ) – ассоциируются с более низким риском развития сахарного диабета, хотя, как известно, повышение ХС ЛНП и ТГ является предиктором ишемической болезни сердца (ИБС).

Ряд клинических и генетических исследований уже показал ранее, что статины увеличивают риск сахарного диабета, так что ученые пытались найти ответ на вопрос, являются ли причиной этого феномена сами статины, или речь идет об общей характеристике снижения холестерина ЛНП. Полученные результаты говорят о том, что, скорее всего, верным является именно второе предположение. Авторы отдельно оговаривают, что эта информация не должна становиться основанием для отмены статинов или генетического тестирования каких-либо пациентов.

В данной работе, которая была опубликована 3 августа 2016г. в журнале JAMA Cardiology, использовался метод менделевской рандомизации (МР), а также новейшие генетические методы. Это позволило изучить 130-140 ассоцированных с липидами однонуклеотидных полиморфизмов, идентифицированных ранее в кардиометаболических исследованиях геномных ассоциаций, и создать на их основе генетический инструмент.

Как и ожидалось, было обнаружено, что повышение оценивавшихся с использованием генетического инструмента уровней ХС ЛНП на одно стандартное отклонение (что соответствовало 38 мг/дл) достоверно ассоциировалось с более высоким риском ИБС (отношение шансов [ОШ] 1,68; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,51-1,87).

Когда использовалась только обычная МР, ХС ЛВП, казалось, имелся протективный эффект, однако он уменьшился после того, как исследователи применили более новые многомерную МР и подход МР-Эггера, чтобы учесть плеотропность или возможность ассоциации генетических особенностей с другими биомаркерами. Соответствующее значение ОШ для ХС ЛВП (эквивалентное повышению на 16-мг/дл) составило 0,95 (95% ДИ 0,85-1,06).

Когда те же новые подходы были использованы в отношении триглицеридов, напротив, была продемонстрирована надежная ассоциация, при этом повышение уровней ТГ на одно стандартное отклонение (эквивалентно 89 мг/дл) ассоциировалось с достоверно повышенным риском ИБС (ОШ 1,28; 95% ДИ 1,13-1,45). По мнению авторов, эти результаты могут служить обоснованием для поиска новых препаратов для снижения уровней триглицеридов, поскольку они, возможно, будут снижать риск ИБС. Они отмечают также, что с точки зрения генетики, ингибиторы PCSK9 имеют значительно больше перспектив, чем ингибиторы CEPT.

В отношении сахарного диабета результаты оказались настолько неожиданными, что авторы сопровождающей данную публикацию редакционной статьи призывают к проверке обнаруженных ассоциаций другими методами – несмотря на то, что исследований с МР-подходом достаточно для подтверждения причинно-следственной взаимосвязи между основными липидными фракциями и ИБС.

Для ХС ЛНП и ХС ЛВП результаты анализа с МР оказались очень похожими: для повышения этих фракций на 1 стандартное отклонение ОШ составили 0,79 (95% ДИ, 0,71-0,88) и 0,83 (95% ДИ, 0,76-0,90), соответственно.

В отношении триглицеридов влияние на риск диабета удалось продемонстрировать только при применении подхода МР-Эггера, однако их повышение также снижало риск диабета: ОШ 0,83; 95% ДИ 0,72-0,95) при увеличении на одно стандартное отклонение. И сами авторы исследования, и авторы редакционной статьи согласны, что, несмотря на всю свою новизну и высокий методологический уровень работы, эти данные о защитном эффекте ТГ в отношении сахарного диабета противоречат интуиции. Ранее в обсервационных исследованиях было показано, что повышение уровней ТГ ассоциируется с увеличением риска диабета, однако известно, что инсулинорезистентность также приводит к нарушением метаболизма ТГ, что затрудняет понимание того, какой феномен является причиной, а какой – следствием. Также поводом для осторожности при интерпретации данных о возможной защитной роли является факт неоднородности результатов трех различных МР подходов. В то же время, похожие данные были получены в недавних генетических исследованиях с участием европейской и афроамериканской популяции.

Если эта ассоциация подтвердится, это потенциально может иметь значительные практические последствия, поскольку это будет значить, что вмешательства по снижению уровней ТГ могут парадоксальным образом увеличивать риск диабета. Тем не менее, на данный момент мы располагаем данными достаточно крупных исследований по снижению ТГ, главным образом, с помощью фибратов, и в них не было намеков на возможный рост частоты диабета среди участников, которые были рандомизированы в группы активного лечения.

Впрочем, учитывая длительный срок наблюдения, который потребовался, чтобы обнаружить ассоциацию между повышенным риском заболевания диабетом и приемом статинов (приблизительно 20 лет), в дальнейшем будет необходимо тщательное наблюдение за участниками этих исследований.

Наконец, одним из наиболее важных практических выводов из этого исследования, видимо, станет необходимость включения конечных точек, связанных с сахарным диабетом, при планировании исследований с новыми гиполипидемическими препаратами, в частности – с ингибиторами PCSK9.

Источник

При сахарном диабете молекулы простого углевода (моносахарида) глюкозы – одного из компонентов сахара и главного источника энергии в организме – не поступают туда, где они необходимы. И в избытке накапливаются в крови, т.е. у человека развивается гипергликемия. Таким образом, у диабетиков нарушен углеводный обмен (он же – метаболизм углеводов).

При инсулинрезистентном сахарном диабете (диабет второго типа, СД2) параллельно с нарушением углеводного обмена у больного также возникает нарушение липидного обмена. Происходит это потому, что клетки тканей диабетика перестают «повиноваться» гормону инсулину, вырабатываемому поджелудочной железой и регулирующему метаболизм как углеводов, так и жиров, а в определенной мере – и белков.

Так работает инсулин у здорового человека

Что такое липидный обмен?

Жиры или липиды, так же как углеводы и белки, поступают в наш организм с пищей. И проходят там сложный цикл биохимических преобразований, в процессе которого клетки тканей используют их для своих целей и утилизируют. Этот цикл и называется липидным обменом или метаболизмом жиров.

Природные растительные и животные жиры, в основном, состоят из триглицеридов, на которые они и разлагаются. Триглицериды соединяются с белками и образуют липопротеиновые комплексы, транспортирующие по организму важный «строительный материал» – одноатомный спирт, в быту именуемый холестерином. Эти комплексы могут быть как «полезными», жизненно необходимыми («хороший» холестерин), так и «вредными» («плохой» холестерин).

При нормальном липидном обмене «полезные» липопротеины значительно преобладают над «вредными» и не дают последним наносить ущерб нашему организму, убирая со стенок сосудов холестериновые пятна – предшественники атеросклероза. Благодаря этому, сосуды остаются тонкими и эластичными.

Артериальный сосуд здорового человека и больного диабетом с нарушенным липидным обменом в запущенной стадии

При нарушении метаболизма липидов соотношение полезных и вредных липопротеиновых комплексов меняется, и сосуды начинают склерозироваться – становятся плотными, хрупкими как стекло, с неровной бугристой внутренней поверхностью.

О преобладании «плохого» холестерина сигнализирует ожирение с первоначальным отложением подкожного жира преимущественно в области талии (висцеральный тип).

Чем опасен «тандем» неправильного метаболизма глюкозы и жиров?

Нарушение углеводного и липидного обмена в сочетании с гипертонией говорит о наличии метаболического синдрома – комплекса изменений, на фоне которых риск развития инфарктов и инсультов повышается в десятки раз.

Кроме того, нарушения метаболизма создают идеальные условия для старта онкологии и других серьезных заболеваний.

Метаболический синдром в десятки раз повышает угрозу инфаркта, инсульта, других серьезных заболеваний

Как узнать, есть ли нарушения липидного обмена при сахарном диабете и насколько они выражены?

По данным статистики у 97% больных с инсулинрезистентностью метаболизм жиров протекает неправильно. Понять, что жировой обмен нарушен легко: диабетик быстро набирает лишний вес, изначально толстея в талии. Если ее объем превышает 80 см, значит с метаболизмом жиров не все в порядке. При этом диета и физические нагрузки оказываются малоэффективными – как ни старайся, похудеть не получается.

У диабетиков с метаболическим синдромом больше всего жира откладывается на талии и животе, происходит нарушение обменных процессов, развивается/усугубляется артериальная гипертензия.

О проблеме свидетельствуют и биохимические признаки нарушения липидного обмена: при сахарном диабете в крови повышается уровень «плохого» холестерина с очень низкой плотностью, а уровень «хорошего» холестерина с высокой плотностью, наоборот, падает. В то время как общий холестерин может быть лишь незначительно повышен или вообще остается в пределах нормы.

Чем выше уровень «вредных» липопротеиновых комплексов и ниже «полезных» – тем более выражено нарушение липидного обмена и острее необходимость в специфическом лечении.

Как лечат больных сахарным диабетом с нарушенным метаболизмом жиров

Для нормализации соотношения полезных и вредных липопротеинов диабетикам назначают лекарственные препараты – бигуаниды и др. Больным с гипертонией может потребоваться корректировка ранее назначенного лечения: переход с низкоселективных на высокоселективные препараты из группы бета-адреноблокаторов.

Лечение при диабете с нарушением липидного обмена подбирает врач

Схема и состав лечения подбирается индивидуально. Этим занимается лечащий врач – терапевт или эндокринолог – при участии кардиолога.

Помимо лекарственной терапии для восстановления нормального обмена липидов диабетику необходимо:

• правильно сформировать рацион и режим питания;
• добавить дозированные физические нагрузки;
• хорошо высыпаться по ночам.

Что и как едим?

• Исключите из своего меню блюда из жирного мяса, заменив его куриным филе, нежирной говядиной, постной рыбой, морепродуктами.
• Вместо сметаны добавляйте в салаты и супы обезжиренный йогурт. Ограничьте употребление яиц и сливочного масла. Количество растительного масла не должно превышать 2-3 столовых ложек в день.
• Не ешьте соленую и копченую пищу, подружитесь с овощами и несладкими фруктами.

Овощи и фрукты – основа питания больного диабетом с нарушенным обменом жиров

• Ешьте часто, не менее 5-ти раз в день, и понемногу, не более 300 грамм пищи на один прием.
• Самую высококалорийную пищу употребляйте в первой половине дня, низкокалорийную – во второй.
• Не ешьте после семи часов вечера – это не так трудно сделать, как кажется, нужно просто привыкнуть.

Как двигаемся?

На первый взгляд может показаться логичным, что для борьбы с жиром физические нагрузки должны быть очень интенсивными и продолжительными, в буквальном смысле слова изнуряющими. Однако это далеко не так. Перегрузки не приносят пользы диабетику и становятся причиной дополнительных проблем, в том числе – серьезных:

• усиленные нагрузки на суставы приводят к повреждению хрящевой ткани;
• склерозированные сосуды могут не справиться с увеличивающимся давлением крови;
• сердце и мозг страдают от недостатка кислорода.

Кроме того, при интенсивных занятиях спортом у больного СД2 увеличивается сахар в крови, а при комфортном режиме двигательной активности, наоборот, уменьшается.

Поэтому для борьбы с висцеральным жиром и лишним весом, и, прежде всего, для восстановления нарушенного липидного обмена больному диабетом 2 типа необходимы так называемые кардио-тренировки. Под этим красивым и очень правильным названием понимается любая двигательная активность в спокойном темпе, без одышки и других неблагоприятных изменений самочувствия.

Диабетику в месяц нужно двигаться не менее 150 часов, оптимальный график нагрузок – 5 раз в день по 30 минут.

• Это может быть плавание в бассейне или пешие прогулки с равномерной, комфортной скоростью, занятия по дому – мытье полов или окон и др.

Бассейн – ваш путь к здоровью

• Если вы работаете и у вас сидячая работа, используйте для движения обеденный перерыв. Можно также просто пританцовывать за компьютером по хорошую музыку. Или прогуливаться по холлу, решая по телефону вопросы с партнерами или клиентами.

• Важный момент: дозированные физические нагрузки помогают легче пережить начальный этап диеты, снижая чувство голода.

Как спим?

Для того чтобы метаболические процессы протекали нормально, человеку необходимо не менее 8 часов полноценного, здорового сна. У диабетика с ожирением сон нарушен.

Дело в том, что мышечные стенки наших дыхательных путей во время глубокой фазы сна расслабляются. Жировые отложения в области шеи и груди давят на расслабленные дыхательные пути, вызывая их спадение. Результатом становится уменьшение потока поступающего в легкие воздуха, которое может чередоваться с эпизодами полного прекращения дыхания – апноэ сна.

У полного человека во время сна происходит сужение дыхательных путей и может развиваться ночное апноэ

Чтобы снова начать дышать, человеку приходится сделать усилие – а, значит, на мгновение проснуться. Такие пробуждения обычно не запоминаются, но делают свое «черное дело» – наутро диабетик просыпается с головной болью, повышенным давлением, чувством разбитости.

• Важно! Плохой прерывистый сон не позволяет отстроить нарушенный метаболизм жиров, т.е. их правильную переработку и работу в организме. Поэтому человек не может похудеть и защитить себя от сердечно-сосудистых заболеваний. Не помогают ни диета, ни физическая активность.

Таким образом, плохой сон не дает диабетику избавиться от лишнего веса, а лишний вес мешает спать. Создается порочный круг, выйти из которого просто необходимо. И такая возможность есть – пользование аппаратом для нормализации дыхания во время сна позволяют больному СД2 выспаться:

• увеличивая эффективность лекарственной терапии и физических нагрузок;
• способствуя нормализации липидного и углеводного обменов – человек худеет, уровень сахар в крови приходит к норме;
• снижая риск гипертонического криза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта.

Пользование аппаратом для нормализации дыхания во сне помогает восстановить нарушенный липидный обмен

Источник

Что такое холестерин?

Холестерин (в иностранной литературе используется термин холестерол) – это органическое соединение (органический полициклический спирт), которое вырабатывается в организме человека и может поступать с пищей, т.к. содержится в продуктах животного происхождения. В организме холестерин вырабатывается в печени, кишечнике, почках, надпочечниках, половых железах. Участвует в формировании клеточных мембран (клеточных стенок), а также в синтезе стероидных гормонов, например, кортизола, альдостерона, половых гормонов: эстрогенов, прогестерона, тестостерона; желчных кислот.

На рисунке показан холестерин в клеточной мембране (в стенке клетки)

Т.о. холестерин можно представить как строительный материал, используемый в жизнедеятельности организма.

Химическая формула холестерина

С пищей поступает только 20% холестерина, 80% синтезируется в самом организме.

И это ответ на один из самых частых вопросов: я не ем жирного (как вариант, я вегетарианец или веган), но у меня высокий холестерин.

Модель молекулы холестерина

Виды холестерина

Когда мы говорим о холестерине, то следует знать, что имеются следующие его виды:

• Общий холестерин (ОХ, total cholesterol)
• Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП, холестерин липопротеидов высокой плотности, HDL cholesterol)
• Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП, холестерин липопротеидов низкой плотности, LDL cholesterol)
• Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП, холестерин липопротеидов очень низкой плотности)

ЛПНП также известен как плохой холестерин

ЛПВП, соответственно, хороший холестерин

Упоминая о холестерине, нельзя не сказать о триглицеридах. Триглицериды это липиды, но не холестерин.

В беседе с врачом и в литературе можно встретить показатель, который условно назовем “не_хорошим холестерином” (в отличии от плохого), в англоязычной литературе (Non-HDL cholesterol или НЕ-НПВП холестерин).

Не_хороший холестерин = общий холестерин (ОХ) – хороший холестерин (ЛПВП)

Нормы холестерина

Норма холестерина (нормальное содержание холестерина в крови) отличается от большинства норм содержания чего-либо в организме.

Обычно за норму принимается среднестатистический показатель содержания вещества в организме у здоровых людей. Но холестерин – это фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, и поэтому, говоря о норме холестерина в крови мы говорим о таком уровне холестерина, при котором риск сердечно-сосудистых заболеваний или событий (таких, как инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) будет минимальным.

На графике показано соотношение уровня холестерина в плазме крови и риска сердечно-сосудистых событий.

Другим важным аспектом является то, как врачи интерпретируют показатель содержания холестерина в крови. Уровень холестерина в крови используется в различных моделях для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и исхода в качестве одного из факторов. Другими факторами, влияющими на решения врача являются

• пол
• возраст
• артериальная гипертензия
• сахарный диабет
• иные сердечно-сосудистые заболевания
• семейный анамнез (были ли у ближайших родственников сердечно-сосудистые заболевания в раннем возрасте)
• курение

Таким образом, имея информацию только об уровне холестерина, далеко не всегда можно дать оценку того, нормальный он или высокий; разве что при очень высоких показателях можно дать ту или иную рекомендацию без дополнительной информации, но и в этом случае эта рекомендация не будет полной.

Итак, уровень общего холестерина, при котором риск сердечно-сосудистых заболеваний и событий у здорового человека без дополнительных факторов риска будем минимальным, составляет

• 5,17 ммоль/литр и ниже.
• Уровень общего холестерина в диапазоне от 5,17 до 6,18 ммоль/л является высоким
• Уровень общего холестерина выше 6,18 ммоль/л является очень высоким.

Повторим: указаны уровни холестерина для здоровых людей без дополнительных факторов риска.

На графике показана частота сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от количества факторов риска

Нормы холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)

Так же как и общий холестерин, уровни плохого холестерина (ЛПНП) градуируются в зависимости от факторов риска и наличия или отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, для интерпретации результатов липидограммы, кроме собственно показателя уровня плохого холестерина, необходимо соотнести пациента с соответствующей целевой группой, и только это позволит оценить, нормальный ли уровень холестерина для данного конкретного человека или нет.

Нормы холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)

В рисковых моделях используется и т.н. хороший холестерин (ЛПВП). Для него приняты следующие нормы

Да, как следует из названия, хороший холестерин, чем выше – тем лучше. Здесь следует сделать важную ремарку: на сегодняшний день есть убедительные данные о том, что снижая плохой холестерин, мы получаем очевидную выгоду – снижаем риск сердечно-сосудистых исходов и даже продлеваем жизнь. А вот необходимость изолировано повышать хороший холестерин не имеет таких же убедительных доказательств.

Норма для триглицеридов

Коротко остановимся на липопротеидах очень низкой плотности (ЛПОНП). Верхняя граница нормы для них составляет 0,77 ммоль/л.

ВАЖНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ: вышеуказанные нормы приведены из рекомендаций американских профессиональных сообществ. Нормы, принятые в Европе и, например, в Канаде, могут отличаться, но отличия эти несущественны

Как сдать анализ на холестерин

Ключевой вопрос: сдавать ли анализ на содержание холестерина в крови натощак или нет? Ответ на этот вопрос зависит от того, что именно из липидного профиля Вам рекомендовал исследовать врач. Напомним, что полный липидный профиль состоит из:

• общего холестерина
• ЛПВП
• ЛПНП
• ЛПОНП
• Триглицеридов

Если Вам рекомендовано исследовать только уровни общего холестерина и/или ЛПВП, то анализ можно сдать и после еды. В ином случае, рекомендовано сдать анализы после 8-12 часового голодания.

Следует знать, что чаще всего прямому измерению подлежат уровни общего холестерина, ЛПВП и триглицеридов. Остальные показатели расчетные.

Если Вы знаете свои уровни общего холестерина, ЛПВП и триглицеридов, то для расчета полного липидного профиля можете воспользоваться нашим калькулятором.

Скрининг гиперхолестеринемии

Возраст начала скрининга на повышенный уровень холестерина (гиперхолестеринемию) до сих пор вызывает споры. Наиболее распространенная рекомендация – начинать скрининг в возрасте 25-30 лет для мужчин. Во внимание принимаются следующие сопутствующие факторы риска:

• гипертония
• сахарный диабет
• курение
• ожирение
• малоподвижный образ жизни
• семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца (ИБС; родственник мужского пола с ИБС до 55 лет; родственник женского пола с ИБС до 65 лет)

Чем больше факторов риска, тем раньше начинаем скрининг. Для женщин возраст начала скрининга повышенного уровня холестерина – 30 – 45 лет.

Оценка результатов анализа уровня холестерина в крови

В оценке результатов липидограммы необходима консультация врача. Это связано с тем, что холестерин – это лишь один из факторов риска атеросклеротических болезней сердца. Врач должен оценить все факторы риска и понять к какой группе риска по атеросклеротическим болезням сердца относитесь Вы. В зависимости от этого результата Вы сможете получить рекомендации по дальнейшим действиям

Приведем несколько примеров (моделей) людей с разным уровнем рисков сердечно-сосудистых заболеваний и событий (от минимального риска к максимальному, возраст и пол в расчет не берем):

Минимальные риски:

• Общий холестерин менее 4,7 ммоль/л
• Нет артериальной гипертензии. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. и ниже
• Не курит
• Нет диабета

Не оптимальные факторы риска:

• Общий холестерин от 4,8 до 5,1 ммоль/л
• Систолическое артериальное давление от 120 до 139 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление от 80 до 89 мм рт.
• Не курит
• Нет диабета

Повышенные факторы риска

• Общий холестерин от 5,2 до 6,1 ммоль/л
• Систолическое артериальное давление от 140 до 159 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление от 90 до 99 мм рт.
• Не курит
• Нет диабета

Высокий риск

• Общий холестерин более 6,2 ммоль/л
• Систолическое давление ≥160 мм рт.ст. и/или диастолическое давление ≥100 мм рт.ст.
• Курит
• болеет сахарным диабетом

У врачей есть несколько моделей, по которым оценивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Как и было сказано выше, по результатам оценки риска предлагается последующий план действий, например, если риск низкий, как его сохранить или сделать еще ниже. Если риск высокий, как его снизить.

Обычно низкий риск подразумевает коррекцию (модификацию) образа жизни, чтобы не перейти в более высокую группу риска.

Средний риск может предполагать как модификацию образа жизни, так и начало медикаментозного лечения.

Высокий риск предполагает немедленную модификацию образа жизни и начало медикаментозной терапии.

О том как правильно изменить образ жизни, и какие варианты медикаментозного лечения существуют, мы поговорим в будущих статьях.

Автор: Рустамов Ахмед Фуадович

Источник