Операция по снижению веса диабет
Цели бариатрических операций при сахарном диабете – нормализация обмена веществ, снижение уровня глюкозы в крови, контроль гликемии, профилактика диабетических осложнений. Поставленные цели достигаются в 100 % случаев, более того, многие пациенты после операции контролируют гликемию без инсулина и сахароснижающих препаратов, только за счет диеты. Хирургическое лечение препятствует развитию осложнений сахарного диабета, снижает риск внезапной смерти.
Сахарный диабет: кому показана бариатрическая операция?
Нужна ли вам бариатрическая операция? Прежде всего, необходимо провести четкую грань между диабетом первого и второго типа. Диабет первого типа развивается в молодом возрасте. Болезнь обусловлена наследственностью, экзогенные факторы – питание и образ жизни – играют далеко не главную роль. При этой форме заболевания бариатрические операции не проводятся.
Диабет второго типа (СД 2) развивается у пациентов средней возрастной группы, хотя за последние пару десятков лет заболевание сильно «помолодело». Объясняется это изменением образа жизни с доминированием сидячей работы и увеличением доли высококалорийных продуктов в рационе жителей развитых странах. В странах с низким уровнем экономики проблема ожирения и диабета стоит не так остро.
Главной причиной сахарного диабета 2 типа является ожирение и неправильное питание. Проблема не в дефиците инсулина, а в переедании. Наследственная предрасположенность имеет значение, но ее нельзя переоценивать. Сама по себе предрасположенность нечасто провоцирует диабет. У 80 % пациентов причиной развития болезни является ожирение. Лишь в 20 % случаев болезнь поражает людей с нормальной массой тела.
Хирургическое лечение проводится пациентам с СД 2 типа. Цели бариатрических операций перечислены во вступительной части статьи: это нормализация углеводного и липидного обмена, улучшение контроля гликемии, профилактика и лечение осложнений, перевод заболевания в стадию стойкой ремиссии.
Когда пациентам с диабетом рекомендована операция? Врачи анализируют массу показателей, но неспециалисту можно использовать простое правило. Если диета и лекарственные средства не устраняют метаболические нарушения, если противодиабетические препараты не помогают полностью контролировать гликемию, нужно всерьез задумываться о хирургическом лечении.
Показанием к хирургическому лечению диабета является абдоминальный тип ожирения с преобладанием абдоминально-висцерального жира. ИМТ – еще один важный критерий. Если ИМТ больше 35, больному с диабетом показана операция.
Важнейший фактор – развитие осложнений сахарного диабета. Если у пациента диагностирована диабетическая ретинопатия (при первичном выявлении СД 2 данное осложнение диагностируется у 25 % пациентов), диабетическая нефропатия, ангиопатия, вопрос о хирургическом лечении нужно решать в кратчайшие сроки. И решать положительно.
Диабетическая стопа – еще одно грозное осложнение сахарного диабета, которое при отсутствии адекватного лечения в 100 % случаев приводит к инвалидности. Адекватным является только то лечение, которое полностью нормализует биохимические показатели крови и позволяет взять гликемию под контроль. Все остальное – полумеры, которые не решают проблему.
Показанием к бариатрической операции является сочетание СД 2 с патологией сердечно-сосудистой системы. Если у пациента с сахарным диабетом второго типа диагностирован атеросклероз коронарных или мозговых сосудов, ишемическая болезнь, артериальная гипертензия или другие сердечно-сосудистые заболевания, ему показано оперативное лечение.
При оценке показаний учитываются и другие факторы, не только перечисленные выше. Например, важен уровень гликилированного гемоглобина в крови. Этот лабораторный показатель отражает характер течения заболевания точнее, чем уровень глюкозы. Высокий гликилированный гемоглобин – плохой прогностический признак, прямое показание к операции.
Почему нужна бариатрическая операция?
Следующий важный вопрос – зачем пациентам с сахарным диабетом второго типа решаться на хирургическое лечение? Операция – это всегда стресс для организма, а если организм ослаблен тяжелым хроническим заболеванием, не лучше ли выбрать консервативную тактику?
Не лучше. Клинические исследования, врачебная практика, и даже простые наблюдения на бытовом уровне, доказывают, что справиться с заболеванием с помощью диеты и медикаментозного лечения сахарного диабета крайне сложно.
У большинства пациентов проблема СД 2 и лишнего веса только прогрессирует. Диета, если дает результат, то только на короткой дистанции. В дальнейшем человек возвращается к привычному питанию с избытком калорий, заново набирает потерянный вес или становится еще более тучным.
Биохимические показатели крови (глюкоза, триглицериды и холестерин, гликилированный гемоглобин и другие) с годами только ухудшаются. Медикаментозное лечение частично компенсирует метаболические нарушения, но частичный эффект дает частичные результаты. В нашем контексте это означает, что болезнь продолжает прогрессировать и приводит к необратимым последствиям.
В большинстве случаев диета и лекарства не помогают добиться стойкой ремиссии, а без ремиссии невозможно остановить развитие осложнений. Ретинопатия и слепота, диабетическая стопа и ампутация ноги, нефропатия и хроническая почечная недостаточность – развитие этих осложнений является вопросом времени.
Не у всех пациентов с сахарным диабетом второго типа это время есть, поскольку многие умирают до развития тяжелых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, пациенты с диабетом и ожирением в 2 раза чаще умирают от заболеваний сердца и сосудов, чем люди с нормальным весом.
Выводы. Если пациенту удается перевести заболевание в стадию ремиссии без бариатрической операции, прекрасно! В остальных случаях нужно решаться на хирургическое лечение. Только операция предотвратит развитие тяжелых осложнений и снизит риск преждевременной смерти.
Бариатрические операции: мифы и правда
Небольшой раздел посвящен мифам, которыми окутана бариатрическая хирургия. Почти все мифы не имеют ничего общего с реальностью, но в некоторых все же присутствует доля истины. Остановимся на наиболее популярных.
Бариатрическая хирургия – дорогостоящее лечение. Стоимость бариатрической операции начинается от 100 тысяч рублей. Как видим, стоит хирургическое лечение ожирения и СД 2 не дороже, чем гинекологические, урологические, абдоминальные или пластические операции.
Бариатрическая хирургия – это лечение без диет. Важно понять раз и навсегда – без изменения питания победить диабет невозможно! Пациенту необходимо перейти на правильное питание, иначе – прочитайте еще раз абзацы о слепоте, ампутациях и риске преждевременной смерти.
Цель бариатрических операций в том, чтобы помочь пациенту перейти к правильному питанию. Или заставить его питаться правильно, если такая формулировка вам больше нравится. Но она все же не совсем корректна: по отзывам пациентов, после хирургического лечения сахарного диабета переход к сбалансированному рациону происходит намного проще, естественно, без каких-либо сверх усилий.
Бариатрическая хирургия преследует эстетические цели. Миф не имеет ничего общего с реальностью. Жир удаляют в ходе липосакции, а занимаются этим пластические хирурги.
Результат бариатрических операций необратим. А в этом утверждении доля истины присутствует. Некоторые бариатрические операции действительно приводят к необратимым изменениям. Но не все. Как минимум три методики бариатрической хирургии дают полностью обратимый результат.
Виды бариатрических операций при диабете
В разделе приводится краткое описание бариатрических операций. Более подробные обзоры хирургических методик вы найдете в соответствующих разделах сайта клиники «Центр снижения веса». Узнать больше и получить ответы на волнующие вас вопросы вы также можете на первичной консультации специалиста. Филиалы клиники находятся в Санкт-Петербурге и Сестрорецке.
1. Баллонирование желудка. В желудок помещается резервуар, сделанный из силикона, заполненный безопасным солевым раствором. Баллон заполняет 2/3 органа, что помогает существенно уменьшить потребление пищи. Процедура проводится через эндоскоп, без разрезов на коже. Результат полностью обратим – баллон удаляют или меняют через 6 месяцев.
2. Регулируемое бандажирование желудка. На внешнюю стенку желудка накладывается бандаж в форме кольца, который делит орган на две части. Попадая в верхний отдел, пища быстро наполняет желудок, вызывая насыщение. Операция проводится с помощью лапароскопического оборудования. Результат обратим – со временем бандаж удаляют.
3. Гастропликация. Хирург ушивает стенки желудка, выключая большую часть органа из процесса переваривания пищи. Объем уменьшается, что помогает сократить потребление пищи. Результат полностью обратим в течение одного года после процедуры.
4. Желудочное шунтирование. Суть операции в создании гастроеюноанастомоза – шунта между желудком и тонким кишечником. Операция меняет путь пищевого комка по желудочно-кишечному тракту. В тощую кишку пища попадает, минуя 12-перстную кишку. Создание короткого обходного пути для пассажа пищи позволяет уменьшить абсорбцию высококалорийных жиров и углеводов.
Сам желудок ушивается, в результате чего больше половины желудка выключается из процесса переваривания пищи. Результат операции необратим. Желудочное шунтирование показано пациентам с ожирением 3-4 степени и тяжелым течением диабета.
5. Продольная резекция желудка. Во время процедуры удаляется большая часть желудка. Оставшийся фрагмент органа имеет форму трубки с объемом до 200-300 мл. Изменения необратимы, но данная методика, как и желудочное шунтирование, дает великолепные результаты.
6. Билиопанкреатическое шунтирование. Радикальная операция, суть которой в создании шунта между желудком и терминальными отделами тонкого кишечника. Пища сразу поступает в подвздошную кишку, минуя двенадцатиперстную. Всасывание питательных веществ ухудшается, что способствует нормализации гликемии и переводу диабета в ремиссию. Результат необратим.
Эффективность бариатрических операций при диабете
В контексте сахарного диабета главным эффектом бариатрических операций является нормализация обменных процессов, гликемии, других биохимических показателей. Исследования и клиническая практика показывают, что хирургическое лечение дает прекрасные результаты.
Ключевые показатели метаболизма улучшаются у всех без исключения пациентов. Многим удается полностью нормализовать уровень глюкозы в крови, снизить до нормальных значений уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. Важно, что эти улучшения достигаются на фоне снижения дозировок лекарственных препаратов. Со временем многие пациенты прекращают принимать противодиабетические и гиполипидемические средства.
Результаты исследований показывают, что через 5 лет после проведенных бариатрических операций у 45 % пациентов уровень гликилированного гемоглобина был в пределах нормы без приема сахароснижающих препаратов. В группе, получавшей только медикаментозное лечение, подобных результатов не было ни у кого.
После бариатрических операций инсулин принимали только 11 % пациентов, в то время как в контрольной группе (лекарственная терапия) в инъекциях инсулина нуждалось 40 % пациентов. Всем пациентам после хирургического лечения удавалось контролировать гликемию; дозы инсулина и сахароснижающих препаратов снижались, примерно половина больных обходилась без лекарств. (Мы говорим «примерно половина», поскольку цифры варьируют для разных операций.)
Важный момент: в исследовании участвовали пациенты с неконтролируемым СД 2 и крайне тяжелым ожирением. Несмотря на отягощенный анамнез, им удалось добиться ремиссии диабета со существенным уменьшением массы тела. Пациентам с сердечно-сосудистой патологией после хирургического лечения требовалось меньше гипотензивных и антиангинальных препаратов.
Итоги
Сахарный диабет 2 типа – неизлечимое заболевание. Да, если диагноз поставлен, «снять» его уже не получится. Но можно перевести недуг в состояние стойкой ремиссии, при котором пациент прекращает принимать противодиабетические лекарства и контролирует гликемию только с помощью диеты.
Ремиссия предотвращает развитие осложнений диабета, позволяет отказаться от инсулина, улучшает качество жизни, резко снижает риск внезапной смерти. Чтобы оставаться в ремиссии, пациенту достаточно придерживаться принципов правильного питания, а сделать это после бариатрических операций достаточно легко. Снижение массы тела и улучшение самочувствия – приятный бонус, который помогает придерживаться здорового образа жизни.
Бариатрическая хирургия – это эффективное лечение диабета и профилактика осложнений тяжелого заболевания. Узнать больше о возможностях бариатрии вы можете на консультации хирурга клиники «Центр снижения веса». Филиалы клиники находятся в Санкт-Петербурге и Сестрорецке.
Показания к операции
Индекс массы тела 30-35 кг/м2, а также возраст до 30 лет
ИМТ от 50 как первый этап лечения ожирения
Противопоказания
Онкологические заболевания;
Органическая патология пищевода;
Постоянный прием гормональных препаратов;
Сахарный диабет второго типа, также называемый инсулинонезависимым диабетом, чаще всего возникает в зрелом возрасте. В большинстве случаев его развитие происходит на фоне ожирения. Согласно статистическим данным во всем мире этим типом сахарного диабета более порядка 150 миллионов людей.
Среди тех, чей возраст превышает 65 лет, данным диабетом заболевает каждый двенадцатый. Причем в этой статистике учитываются лишь те люди, которые состоят на учете у эндокринолога и знают о своем диагнозе. Лечение заболевания является весьма дорогостоящим. В крупную сумму обойдется также устранение различных осложнений, вызванных диабетом.
Из-за диабета может развиваться нефропатия, перерастающая в почечную недостаточность, полинейропатия – поражение нервной системы. Диабет также часто сопровождается атеросклеротическим поражением сосудов. Также возможен синдром диабетической стопы, который может стать причиной ампутации конечностей. Стремительное развитие атеросклероза является причиной возникновения сердечно-сосудистых болезней, например, инсульта. А эти заболевания считаются основными причинами смертности.
Консервативное лечение
В настоящее время люди с сахарным диабетом могут использовать различные диетические продукты. Также они могут пройти специальный обучающий курс. Эффективность данного метода достаточно высока. Однако результаты могут быть достигнуты только при строгом соблюдении всех предписаний эндокринолога. Сахарный диабет второго типа можно остановить лишь с помощью радикального изменения образа жизни, включая особенности поведения и питания. Эндокринолог должен указать пациенту, какие продукты он может использовать, а каких следует избегать. Среди главных рекомендаций обычно предписывается снижение веса. Однако для пациентов бывает крайне сложно отказаться от привычного образа жизни до конца своих дней. Между тем, любое нарушение диеты неизбежно приводит к различным осложнениям, из-за повышения сахара в крови. Кроме того, стоит учитывать, что с необходимостью начать заниматься спортом и полностью менять уклад жизни больные сталкиваются в возрасте 40-60 лет. Поэтому вполне естественно, что большинство современных людей не способно придерживаться предписаний эндокринологов.
Наличие диабета второго типа часто вынуждается регулярно принимать специальные препараты, снижающие концентрацию сахара в крови. Однако во многих случаях подобное лечение является малоэффективным. Проведение анализа на количество глюкозы позволяет легко установить, является ли её концентрация в крови нормальной. Если норма была превышена, то лечение не приносит результатов. Поэтому при обнаружении высокого уровня глюкозы рекомендуется как можно скорее обратиться к эндокринологу, который назначит проведение новых лечебных мероприятий.
Хирургическое вмешательство
Основной целью хирургических операций является уменьшение массы тела. Эффект этих процедур хорошо заметен, поскольку развитие диабета часто происходит под влиянием увеличения веса. В большинстве случаев диабетом второго типа страдают люди с различными видами ожирения.
Есть различные ситуации, в которых рекомендуется обращаться за помощью к хирургам. Например, если вам был поставлен диагноз сахарный диабет второго типа, а вес тела превышает норму примерно на 40-50 кг. Проведение операции позволит уменьшить вес, а также даст возможность избежать необходимости приема сахароснижающих лекарств и соблюдения сложных диет. Кроме того, по мере снижения веса будут решены и многие другие проблемы, связанные с диабетом и ожирением. В их числе можно упомянуть дыхательную недостаточность, заболевания позвоночника, артериальную гипертонию. Кроме того, обращение к хирургу рекомендуется в тех случаях, когда использование медикаментозных или консервативных методов не дало результатов. Это означает, что сам пациент не способен отказаться от прежнего образа жизни, следовать диете и выполнять физические упражнения. Помощь хирурга будет необходима тем людям, у которых помимо диабета также обнаружено повышенное содержание холестерина. Подобное сочетание легко может стать причиной различных сердечно-сосудистых болезней. Проведение хирургических операций позволит оптимизировать углеводный обмен, уменьшить концентрацию холестерина в крови.
Первые результаты проведенной операции будут видны уже спустя неделю. Причина этого заключается в низкокалорийной диете, на которую придется перейти пациенту по завершению операции. Кроме того, потребление жира в данный период значительно снижается, а потому и уровень глюкозы уменьшается. Операции шунтирования желудка (1), мини-гастрошунтирования (2) и билиопанкреатического шунтирования (3) не позволяют сигналам поступать к поджелудочной железе. Соответственно, железа перестанет работать в режиме перегрузки. В дальнейшем вес уменьшается, в результате чего происходит понижение инсулинорезистентности. Данное состояние является основной причиной развития диабета. В результате осуществления хирургических операций оказывается воздействие сразу на разные механизмы, способствующие развитию диабета второго типа.
Американскими учеными было проведено исследование, которое показало, что проведение шунтирования способствует ремиссии у большинства больных сахарным диабетом. Стоит отметить, что при устойчивой ремиссии нет потребности в дополнительном лечении, связанным со снижением уровня глюкозы. У пациентов просто нет нужды в том, чтобы принимать различные сахароснижающие лекарства. В тоже время особых запретов на употребление различных продуктов питания у них нет. В период восстановления после операции для того, чтобы насытиться, больному достаточно небольшого количества пищи. Это связано с уменьшением объема желудка, а также с тем, что продукты питания быстро попадают в подвздошную кишку. Соответственно, насыщение происходит раньше. Также всасывание пищи в тонкой кишке происходит на более коротком участке.
В настоящее время осуществление операций происходит за счет лапароскопического доступа. То есть производится несколько небольших проколов. Поскольку большие разрезы отсутствуют, то раны у пациентов заживают значительно быстрее. Их обследование происходит амбулаторно, а в стационар они прибывают лишь перед самой операцией. Во время процедуры пациенты пребывают под общим наркозом. Спустя час после её проведения больные могут свободно ходить. В стационаре им достаточно находиться не более семи дней. Хотя хирургические операции могут быть рискованными, последствия осложнений при диабете могут быть гораздо более серьезными. Данные операции весьма сложны, но если их не провести, то результатом могут стать слепота, инсульт, а также инфаркт и другие осложнения. Хирургическое вмешательство противопоказано, если у пациентов присутствуют необратимые изменения одного или нескольких важных органов, например, сердца или почек. Больные с воспалением желудка или кишечника должны пройти обязательную непродолжительную подготовку к операции.
Весьма эффективной процедурой при лечении ожирения является гастрошунтирование. Она также будет полезна при сахарном диабете второй степени. Поэтому многие хирурги неоднократно поднимали вопрос об осуществлении такой операции для больных сахарным диабетом, которые не страдают ожирением. Однако, в России проведение шунтирования для лечения сахарного диабета почти не практикуется. Поэтому этой процедуры нет в программе госгарантий. Пациенты вынуждены самостоятельно оплачивать стоимость операций. Между тем, в будущем хирургические методы, возможно, станут новым витком в развитии методов борьбы с сахарным диабетом второго типа.
В 2011 году Международная Федерация Диабета сделала заявление, в котором сообщалось об их поддержке хирургических операций как средства лечения сахарного диабета. Несколько десятков экспертов подписали данное заявление. Они указали, что подобные операции следует проводить значительно чаще, чем это делается в настоящий момент. Это позволит исключить вероятность развития различных осложнений диабета. Также организация представила список практических рекомендаций по лечению диабета путем хирургического вмешательства:
- 1.1. Диабет второго типа и ожирение это хронические заболевания, связанные с метаболическими расстройствами, приводящими к увеличению риска смертельного исхода.
- 1.2. Такие заболевания как диабет и ожирение широко распространены во многих странах мира и потому могут считаться глобальной проблемой. Поэтому им должно уделяться особое внимание национальных систем здравоохранения и правительств.
- 1.3. Предотвращение распространения таких заболеваний возможно только при работе над данными проблемами на популяционном уровне. Кроме того, все пациенты, страдающие от диабета второго типа должны получить качественное лечение.
- 1.4. Увеличение количества больных диабетом должно стать знаком для поставщиков медицинских услуг. Пациенты должны получать наиболее эффективные средства для борьбы с болезнью, из существующих на данный день.
- 1.5. Лечение должно осуществляться с применением не только таких подходов как медицинский и поведенческий. Хирургические процедуры на ЖКТ также являются эффективным вариантом лечения людей, больных диабетом и страдающих от ожирения. Использование хирургического вмешательства позволяет оптимизировать уровень глюкозы. Кроме того, потребность в приеме лекарственных средств либо уменьшается, либо полностью исчезает. Поэтому потенциал операций как эффективного метода лечения диабета весьма высок.
- 1.6. При помощи бариатрической хирургии можно лечить людей, которые не смогли вылечиться после применения лекарств. Часто у них также присутствуют различные сопутствующие заболевания.
- 1.7. Для больных с диабетом второго типа и ИМТ от 35 и выше, хирургическое вмешательство будет вполне приемлемым вариантом.
- 1.8. Если ИМТ у пациентов составляет 30-35, а выбранная терапия не позволяет контролировать развитие диабета, то хирургическое лечение может рассматриваться для них в качестве удобной альтернативы.
- 1.9. В отношении коренных азиатов и представителей других этносов, которые относятся к группе повышенного риска, точка принятия решения может быть изменена на 2.5 кг/м2 в меньшую сторону.
- 1.10. Тяжелое ожирение представляет собой хроническое заболевание высокой сложности. Помимо общественных предупреждений, которые рассказывают об особенностях тяжелого ожирения, пациентам должны предоставляться эффективные и доступные способы лечения.
- 1.11. Возможна разработка стратегий, согласно которым доступ к хирургическому лечению получат те, кто в нем больше всего нуждается.
- 1.12. Собранные сведения указывают на то, что для больных с ожирением хирургические операции являются экономически эффективными.
- 1.13. Осуществление хирургического вмешательства для пациентов с диабетом второго типа должно проходить в соответствии с принятыми стандартами, как национальными, так и международными. Поэтому до вмешательства должна быть проведена профессиональная оценка состояния пациента, его обучение. Также необходима разработка национальных стандартов конкретно для бариатрической хирургии в тех случаях, когда речь идет о пациентах с диабетом второго типа и ИМТ от 35 и выше.
- 1.14. Операции бариатрической хирургии отличаются низким уровнем смертности. Данная статистика схожа с результатами операций на желчном пузыре.
- 1.15. Польза бариатрической операции для людей с диабетом второго типа включает в себя также уменьшение вероятности летального исхода от различных причин.
- 1.16. Необходимо создание реестра лиц, в который войдут пациенты после бариатрического вмешательства. Это необходимо для организации эффективного ухода за ними и качественного мониторинга последствий проведенных операций.
Полный текст “Заявления IDF по бариатрической хирургии”