Чем снизить холестерин при сахарном диабете
Пациенты с диабетом часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, и после сердечного приступа у них прогноз хуже, чем у других больных. Поэтому для диабетиков особенно важна оптимальная вторичная профилактика.
Интенсивная терапия статинами рекомендуется пациентам с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяемыми как ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт и периферический атеросклероз. Цель лечения – холестерин ЛПНП <1,8 ммоль / л.
Пациентам с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках вторичной профилактики рекомендуется аторвастатин в качестве начальной дозы 80 мг.
Практические рекомендации по лечению
Статиновая терапия была тщательно протестирована на пациентах с диабетом и без него. Эти исследования показывают последовательные результаты с явным увеличением числа сердечно-сосудистых событий, например инфаркта миокарда и инсульта, с относительным снижением риска при приеме статинов на 20-30%.
Влияние на общую гибель пациентов более неопределенное, в то время как пограничный значительный эффект на сердечно-сосудистую смерть проявляется именно при вторичной профилактике.
В большинстве исследований статинов тестировались определенные дозы статинов, эффекты менее интенсивной терапии статинами или других статинов, и только в нескольких исследованиях были цели лечения холестерина ЛПНП. Поэтому ученые еще не знают, насколько необходимо снизить уровень холестерина ЛПНП, прежде чем исчезнет эффект дальнейшего снижения.
Обновление метаанализа CTT (сотрудничество исследователей лечения холестерина, 2010) показало, что на каждое дополнительное снижение холестерина ЛПНП на 1,0 ммоль/л при интенсивном лечении частота инфаркта миокарда, реваскуляризации и инсульта снижалась примерно на 20%.
Мета-анализ не обнаружил доказательств порогового значения холестерина ЛПНП, при котором интенсивное лечение не имело дальнейшего эффекта. Некоторые исследования показали пользу снижения холестерина ЛПНП до 1,4 – 1,8 ммоль / л.
До 2013/2014 г. в нескольких международных рекомендациях указывалось, что уровень холестерина ЛПНП у людей с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями должен быть ниже 1,8 ммоль/л. Как указано выше, эти цели не имеют четкого медицинского обоснования.
В руководящих принципах США от 2013 г. не удалось определить цели лечения холестерина ЛПНП, и вместо этого было выбрано различие между различной интенсивностью лечения статинами в зависимости от степени начального риска. Это может показаться правильным, если только статины имеют документально подтвержденный клинический эффект.
Ситуация несколько изменилась в 2015 году, когда было продемонстрировано, что снижение ЛПНП с помощью эзетимиба у пациентов с диабетом и известным сердечно-сосудистым заболеванием (Cannon CP, 2015) может снизить количество сердечно-сосудистых событий. Поэтому желательно поддерживать уровень ЛПНП при вторичной профилактике, и показательным может быть уровень холестерина ЛПНП <1,8 ммоль / л.
Дозировка и препараты
Для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве вторичной профилактики рекомендуется прием 80 мг аторвастатина (C10AA05). Более низкая начальная доза (10-20 мг) должна применяться у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов, например, циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и др.
Статины при диабете
Перед началом лечения следует измерить липидный профиль и провести функциональные пробы печени, и эти значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Если печеночные трансаминазы повышаются более чем в 3 раза по сравнению с верхним референсным значением и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы статинов или прекращение терапии.
Если пациент не достигает цели лечения с помощью наивысшей переносимой дозы статинов, рекомендуется добавление эзетимиба (C10AX09) в дозе 10 мг в день.
Побочные эффекты
Рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что пациенты, принимающие такие препараты, жалуются на мышечную боль. Но примерно столько же больных заявляют о боли в мышцах при приеме плацебо. Несмотря на это, у пациентов, принимающих статины, действительно могут возникать побочные эффекты с мышечными заболеваниями. Поэтому, у всех пациентов, которые сообщают о мышечной боли, нужно проверять уровень креатинкиназы. Терапию статинами следует прекратить, если КК в 5 раз превышает верхнее контрольное значение.
Если пациенты сообщают о побочных реакциях на терапию статинами в высоких дозах, с пациентом следует обсудить следующие стратегии:
- Временное прекращение терапии статинами. Далее лечение нужно повторить, чтобы понять, действительно ли статины дают такие эффекты.
- Снижение дозы аторвастатина до 10 мг через день. Даже такая доза явно влияет на уровень холестерина ЛПНП.
- Если статины не переносятся, нужно заменить препарат на эзетимиб (возможно, секвестранты желчных кислот (C10AC) и фибраты).
Преимущества и недостатки вторичной профилактики статинами для больных диабетом
Исследования показали, что среди 1000 пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих лечение статинами в течение 5 лет, будет на 42 пациента меньше пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми событиями.
Качество этих доказательств высокое. Для каждого отдельного результата (коронарное событие и инсульт) абсолютный эффект меньше, но относительный выигрыш находится в том же порядке величины, что соответствует снижению риска чуть более чем на 20%.
Для общей смертности эффект погранично значимый, относительный риск снижен на 9% (p = 0,02), а для сердечно-сосудистой смерти – на 13%.
Из серьезных побочных эффектов можно назвать миопатию. Заболевание встречается примерно у 3 на 1000 больных. Риски повышения значений печеночных проб отмечались у 4 на 1000 больных.
Также у людей с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года.
Недавнее обсервационное исследование предполагает повышенный риск катаракты при терапии статинами.
Добавление эзетимиба к терапии статинами привело к значительному сокращению сердечно-сосудистых событий на 2% по сравнению с терапией только статинами. Значительной разницы в частоте нежелательных явлений при использовании двух схем лечения не было.
Ученые пришли к выводу, что в целом преимущества лечения, снижающего уровень холестерина, явно перевешивают возможные недостатки.
Качество исследований
Ученые уверены в оценках воздействия на основные сердечно-сосудистые события, потому что доказательная база имеет высокое качество, но с менее надежными данными для диабета типа 1. Эффекты новых исследований соответствуют тем, которые наблюдаются в очень больших материалах по населению в целом (без диабета и с диабетом).
Документация о гибели пациентов, однако, несколько сомнительна, но с явной тенденцией в положительном направлении.
Выводы
Сердечно-сосудистые заболевания – инфаркт миокарда и инсульт, связаны со значительно повышенным риском нового сердечно-сосудистого события в ближайшем будущем, и прогноз может значительно ухудшиться при рецидиве. Таким образом, оптимальная вторичная профилактика будет иметь очевидную ценность для пациентов, которые уже пострадали. Лечение статинами является ключевым элементом вторичной профилактики.
Таким образом, люди с диабетом и установленным сердечно-сосудистым заболеванием будут получать выгоду от лечения статинами при вторичной профилактике. Тем не менее для некоторых может стать проблемой тяжелое бремя приема лекарств. Также стоит учитывать, что субъективные побочные эффекты с мышечными заболеваниями возникают относительно часто (в 5-10%).
Источники: Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Эффективность и безопасность более интенсивного снижения холестерина ЛПНП: метаанализ данных 170 000 участников 26 рандомизированных исследований. Ланцет. 2010 г.; Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM. Эзетимиб добавлен в терапию статинами после острых коронарных синдромов. N Engl J Med. 2015.
Продолжение статьи
- Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа;
- Лечение, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа.
Поделиться ссылкой:
Несмотря на то, что связь между диабетом и повышенным холестерином – факт установленный, взаимное влияние количества инсулина и холестерола продолжает активно изучаться. У обладателей такого заболевания показатель холестерина существенно превышает верхние границы нормы. Если контролировать и регулировать его содержание, можно избежать серьёзных сбоев в деятельности организма.
Повышенные показатели уровня холестерола в сочетании с наличием сахарного диабета негативно влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Значительно увеличиваются шансы появления и обострения связанных с ней проблем.
Выделяют два его вида:
- липопротеины высокой плотности (ЛПВП);
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП).
Высокая плотность – это хорошо, низкая – наоборот.
Для диабетика частое явление – пониженное содержание, так называемого, «хорошего», водорастворимого холестерина. Одновременно с этим повышен «плохой», который не растворяется в жидкости. Такой результат получается благодаря некоторым процессам, происходящим во время болезни:
- у людей с таким диагнозом наблюдается повышенная склеиваемость частиц ЛПНП и сосудистых стенок;
- характерное для заболевания превышение нормы глюкозы задерживает вывод ЛПНП из крови.
Отказ от контроля баланса этих веществ приводит к негативным последствиям в виде:
- риска заболеваний сердца и сосудов, который повышается из-за сочетания пониженного уровня ДПВП и большого количества жиров-триглицеридов в организме;
- болезней конечностей, возникающих по причине уменьшения проходимости сосудов от скопления в них ЛПНП.
При инсулиновом диабете, в основном, достаточно контролировать показатели глюкозы. Однако холестерин при диабете 2 типа чаще всего значительно превышает нормальные показатели. У людей с инсулиннезависимой формой болезни возникает дефицит «хорошего холестерина», наряду с накоплением плохого и усиленным отложение жиров. Это грозит возникновением проблем сердечно-сосудистой системы.
Высокий холестерин ЛПНП оседает в сосудах и разрушает их, так как нехватка ЛПВП приводит к неспособности его справиться с этими избыточными отложениями. Результатом бывает развитие атеросклероза.
Затруднённое движение крови не только даёт осложнения в виде болезней рук и ног. Оно также приводит к стенокардии и нехватке питания клеток головного мозга, что способно повлечь за собой очень негативные последствия.
Вместе с тем, регулирование уровня холестерина и глюкозы, а также поддержание в норме кровяного давления, помогает избежать этих проблем.
Норма холестерина при диабете
Если не брать во внимание случаи, когда болезнь первого типа пущена на самотёк, то в основном характерны проблемы с холестерином при диабете 2 типа. Контроль его уровня для людей с таким диагнозом тем более важен, что даже при тщательном контроле уровня сахара, ЛПНП всё равно накапливается, а ЛПВП не хватает.
Скопления на стенках сосудов имеют в составе больше жиров и меньше волокон соединительной ткани. Это повышает вероятность их отрыва, а это, в свою очередь – шансы инфаркта и инсульта.
Если высокий холестерин уже фиксировался, тем более в тех случаях, когда не принимаются регулирующие медикаменты, будет уместна более частая диагностика уровня холестерина и триглицеридов в крови. Минимальная периодичность – один раз в год.
При наличии диабета, но отсутствии проявлений сердечной недостаточности, можно ориентироваться на следующие показатели уровня холестерина и жиров:
- ЛПНП не должен превышать 100 мг на децилитр;
- ЛПВП – не менее 50 мг на децилитр;
- триглицериды – максимум 150 мг на децилитр.
В тех случаях, когда диабет присутствует вкупе с диагнозами, говорящими о сердечно-сосудистых нарушениях, рекомендуются несколько другие, сниженные нормы:
- ЛПНП до 70 мг на дл;
- ЛПВП у мужчин должен превышать 40 мг на дл, у женщин – 50 мг на дл;
- верхний порог триглицеридов тот же – 150 мг на дл.
Часто такое принудительное снижение повышенного холестерина при сахарном диабете вынуждает принимать серьёзные дозы соответствующих препаратов. Однако практическое использование такого подхода доказало существенное сокращение случаев инфаркта в данной группе пациентов.
Как понизить холестерин при сахарном диабете
Для улучшения общего состояния организма и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, важно не только медикаментозное лечение. Большое влияние играет поддержание нормального веса, ведение здорового образа жизни, отказ от табакокурения и употребления алкоголя. Очень важен такой момент, как подходящие продукты питания.
Диета при диабете и повышенном холестерине
Питание имеет для контроля уровня холестерина в крови одно из основных значений, особенно, для диабетиков. Очень важно снизить потребление жирной пищи. Оценивать продукты стоит не только по количеству жиров, но и по их составу. Особо нежелательно присутствие в рационе избытка насыщенных жиров. Продукты, которые в принципе являются жирами, насыщенных в составе должно быть не более 20% на сто грамм. В остальных случаях – не превышать показатель в 2%.
Очень важно обратить внимание на состав даже тех продуктов, которые являются диетическими. При минимальном содержании жирного компонента, он может относиться к разряду насыщенных.
Также следует учитывать тот факт, что несмотря на большее содержание нежелательных веществ в продуктах органических, животного происхождения, они могут присутствовать в виде добавок и в других категориях.
Важно обращать внимание на гликемический индекс углеводной пищи. Если вместо жиров применять такие продукты, имеющие высокий его показатель, снизить уровень холестерина не получится.
Не принесёт пользы и полное исключение жирной пищи, так как многие её виды содержат необходимые для нормальной работы организма омега-3 жирные кислоты.
Для эффекта нормализации уровня холестерина и получения важных для организма веществ можно ориентироваться на следующие рекомендации:
- применение в пищу молочной и кисломолочной продукции с пониженной жирностью, отказ от сметаны;
- использование постного диетического мяса, при обработке и последующем употреблении в пищу у птицы требуется исключить кожу;
- полный отказ от сливочного масла и маргарина, сала;
- кокосовое молоко, несмотря на растительное происхождение, также крайне нежелательно;
- исключение из рациона выпечки и кондитерских изделий;
- снижение потребления жареной пищи;
- отказ от майонеза в пользу кетчупа;
- минимальное количество обработанной и переработанной в процессе производства продукции – колбасные изделия, копчёности;
- избегать потребления любого фаст-фуда и чипсов.
Желательными на столе диабетика, работающего над снижение уровня холестерина в организме будут:
- морепродукты;
- зелёные чаи без добавления в них сахара;
- продукты содержащие растительный белок – грибы, кедровые, миндальные, арахисовые орехи, фундук, семена подсолнечника, тыквы, конопли, среди круп больше прочих им богаты гречка и рис;
- оливковое, кунжутное, льняное масло;
- хлеб и макаронные изделия из ржи и твёрдых сортов пшеницы;
- бобовые – соя, чечевица, фасоль, горох.
Однако, при составлении строгих диет всегда желательно консультироваться со специалистами, знакомыми не только с особенностями заболевания в целом, но и с персональными показателями конкретного человека.
Помимо здорового рациона очень важна физическая активность. Если нет противопоказаний по другим причинам, например, всё те же проблемы с сердечной деятельностью и сосудами – физические нагрузки помогут расщеплению и выводу ненужных липидов.
В том случае, когда излишнее напряжение невозможно, не стоит пренебрегать ходьбой и регулярными прогулками на свежем воздухе. Особенно это подойдёт к диабетикам пожилого возраста.
Лекарство от холестерина при диабете
При повышенном холестерине в сочетании с сахарным диабетом, не всегда удаётся нормализовать его содержание только диетой и физической активностью. В большинстве случаев всё же применяются медикаментозные препараты. Однако их эффективность без подкрепления соблюдением правил здорового питания и образа жизни в целом существенно снижается.
Таблетки, нормализующие холестерин, рекомендованные диабетикам, относятся к категории статинов. Изучение статистики их применения пациентами с диагностированным сахарным диабетом, позволяет говорить о положительных результатах. Существенно снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Принцип их действия заключается в блокирующем эффекте при воздействии на фермент ГМГ-Ко, который отвечает за выработку холестерина в печени человека. Помимо непосредственного влияния на уровень холестерина, статины оказывают другое воздействие организм, способствующее снижению эффекта от нежелательных высоких показателей вещества.
- Оказывают антивоспалительное действие на сосуды, что стабилизирует состояние имеющихся в них холестериновых образований – бляшек.
- Улучшают метаболизм.
- Разжижают кровь.
- Уменьшают возможность проникновения стороннего холестерина в организм через стенки кишечника.
- Снижают излишний тонус сосудов, способствуют их незначительному расширению.
Препарат обычно назначается пациентам после сорока лет и в любом возрасте, при констатированных сбоях в работе организма, связанных с деятельностью сердца и сосудов. После назначения медикаментов, направленных на нормализацию холестерина, необходимо контролировать изменение показателей, проверяя уровень вещества в крови чаще обычного. Несмотря на положительный опыт применения, может быть пониженная эффективность препаратов в связи с индивидуальными особенностями пациента.
Переносимость статинов в основном хорошая. Вместе с тем, любой химический препарат имеет спектр возможных побочных эффектов. Среди них есть крайне нежелательное для диабетиков осложнение – повышение уровня сахара. Большинство врачей сходятся во мнении, что польза от препарата всё же несомненно большая, чем риск побочных явлений. Но контролировать содержание глюкозы в организме при использовании статинов нужно ещё более внимательно.
Наиболее распространено назначение следующих лекарств:
- Симвастатины «Вазилип» или «Овенкор». Назначение максимальных доз не практикуется в связи с побочными результатами применения.
- «Липантил200», содержащий активное вещество фенофибрат, или «Трайкор», имеющий такую же основную составляющую.
- Статины «Аторвастатин» и «Атомакс».
- «Розувастатин».
Все медикаментозные препараты должны назначаться лечащим врачом, соответственно результатам диагностики и наличия других анамнезов в медицинской карте.