Что такое болюс в диабете

Одно из преимуществ помповой терапии заключается в возможности вводить любое количество болюсов, необходимое для контроля уровня глюкозы в крови после еды и в случае подъема глюкозы в крови. Люди, делающие большее количество болюсов, при хорошем самоконтроле обычно имеют более низкий уровень НbА1с по сравнению с теми, кто делает их меньшее количество.

Существует два типа болюсов. Болюсный инсулин, который вводится для снижения глюкозы в крови до целевого уровня, называется корригирующим. Также болюсный инсулин может вводиться для усвоения принятых углеводов, то есть для того, чтобы глюкоза, полученная из углеводов пищи, могла поступить в клетки. Этот тип болюса называется болюсом на еду. Те, кто делает большее количество болюсов под контролем показателей глюкозы в крови, имеют лучше показатели гликированного гемоглобина.

Важно отметить, что дозы инсулина (как болюсные, так и базисные), а следовательно, и настройки болюсного калькулятора не являются постоянными. Ребенок растет и развивается, может меняться образ жизни, а вместе с этим меняются и дозы инсулина. Кроме того, по мере компенсации диабета потребность в инсулине часто снижается в связи с повышением чувствительности к инсулину, все это требует коррекции доз инсулина. Поэтому важно научиться анализировать настройки базального профиля и калькулятора болюса. Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля проводится лечащим врачом или по согласованию с ним.

Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля должно проводиться лечащим врачом или по согласованию с ним. Подбирать или корректировать болюсные дозы следует после подбора базальной дозы. В противном случае вы не будете наверняка знать, в чем проблема, в базальном или болюсном инсулине. Оценивать корригирующий болюс и болюс на еду нужно только после подбора базисной дозы.

Корригирующий болюс

Как вы помните, для расчета корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину, который определяет, насколько снизится уровень глюкозы в крови при введении одной единицы инсулина. Например, фактор чувствительности к инсулину, равный 10, говорит о том, что при введении одной единицы инсулина глюкоза крови снизится на 10 ммоль/л.

Для оценки эффективности корригирующего болюса глюкозу в крови измеряют перед введением инсулина и через 2 и 4 часа (время основного действия инсулина) после введения. При правильной дозе корригирующего болюса уровень глюкозы крови через 2 часа уменьшается примерно на 50% от ожидаемого снижения, а по окончании основного времени действия инсулина уровни глюкозы должны находиться в целевом диапазоне (уровень глюкозы крови натощак, к которому вы стремитесь).

Проверка корректирующего болюса:

• Корректирующий болюс рассчитывается на основании фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ)
• Измеряйте глюкозу крови через 2 и 4 часа после корригирующего болюса (КБ)
• Проводите оценку КБ при гипергликемии и отсутствии других болюсов и приемов пищи за последние 3-4 часа
• При правильной дозе КБ уровень глюкозы в крови:

– через 2 часа после введения снижается примерно на 50% от ожидаемого снижения,
– через 4 часа после введения находится в целевом диапазоне

На графике показано, как примерно должен снижаться уровень глюкозы в крови после введения.

Рисунок 1. Нормальное снижение глюкозы крови (ГК) после введения корригирующего болюса

Предположим, в 9:00 у человека уровень глюкозы в крови 12 ммоль/л при целевом диапазоне от 6 до 8 ммоль/л и ФЧИ 5. Он ввел одну единицу инсулина корригирующего болюса (приема пищи не было), и через 2 часа уровень глюкозы в крови снизился до 6,5 ммоль/л, а через 4 часа в 13:00 уровень глюкозы крови оказалась ниже целевого диапазона и составил 4 ммоль/л.

В данном случае низкий уровень глюкозы крови по окончании основного действия корригирующего болюса говорит об избыточном корригирующем болюсе, и вам необходимо в настройках болюсного калькулятора увеличить ФЧИ на 10-20% до 5,5-6, чтобы в следующий раз в такой же ситуации помпа предложила ввести меньше инсулина.

Рисунок 2. КБ – корригирующий болюс, ФЧИ – фактор чувствительности к инсулину

В другом случае через 4 часа после введения корригирующего болюса глюкоза крови оказалась выше целевого диапазона. В этой ситуации надо уменьшить фактор чувствительности к инсулину для того, чтобы вводилось больше инсулина.

Рисунок 3. КБ – корригирующий болюс

Болюс на еду

Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент. Для оценки введенного болюса на еду потребуется измерение глюкозы крови перед едой, через 2 и через 4 часа после еды. При достаточной дозе пищевого болюса показатели глюкозы крови по окончании основного действия инсулина, через 4 часа, должны оказаться в пределах исходного значения до еды. Допускается небольшой подъем уровня глюкозы в крови через 2 часа после введения болюса на еду, это связано с сохраняющимся действием инсулина в это время, так как при показателях глюкозы в крови, равных исходным, произойдет дальнейшее снижение глюкозы в крови, что может привести к гипогликемии.

Проверка болюса на еду:

• Болюс на еду рассчитывается на основании углеводного коэффициента (УК)
• Измеряйте глюкозу крови перед едой, через 2 и 4 часа после еды
• При правильной дозе ПБ показатели глюкозы крови:

– через 2 часа после еды на 2-3 ммоль/л больше исходного значения,
– через 4 часа после еды в пределах исходного значения

Рисунок 4. Нормальное снижение ГК после введения болюса на еду (БЕ). УК – углеводный коэффициент, БЕ – болюс на еду

Коррекция углеводного коэффициента

Если через 2 часа после еды уровень глюкозы крови:

• вырос более чем на 4 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды – увеличить УК на 10-20%;
• снизился более чем на 1-2 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды – уменьшить УК на 10-20%

Рисунок 5. БЕ – болюс на еду

Представим, что после введения болюса на еду 5 ЕД в 9:00 через 2 часа глюкоза крови была выше на 2 ммоль/л, а через 4 часа глюкоза крови оказалась заметно ниже значений до еды. В этом случае болюс на еду оказался избыточным. Необходимо уменьшить углеводный коэффициент, чтобы болюсный калькулятор рассчитывал меньше инсулина.

Рисунок 6. БЕ – болюс на еду

В другом случае глюкоза крови через 4 часа после еды оказалась выше исходных значений, что говорит о недостатке болюса на еду. Необходимо увеличить углеводный коэффициент, чтобы доза инсулина, рассчитываемого болюсным калькулятором, была больше.

Когда вы комбинируете корригирующий болюс и болюс на еду (например, при высоком уровне глюкозы крови перед едой), оценить правильность дозы каждого из болюсов очень сложно, поэтому рекомендуется оценивать корригирующий болюс и болюс на еду только при введении этих болюсов отдельно.

Оценивайте дозировки корригирующего болюса и болюса на еду только в тех случаях, когда они вводились отдельно друг от друга.

Что влияет на болюсный инсулин на еду?

Количество инсулина на еду, или «пищевой болюс» у каждого человека зависит от нескольких факторов. В первую очередь, конечно, это количество углеводов, которое принял или собирается принять человек, а также индивидуальное соотношение между углеводами и инсулином – углеводный коэффициент. Углеводный коэффициент, как правило, меняется в течение суток. У большинства людей с диабетом он выше утром и ниже вечером. Это связано с тем, что в первую половину дня выше уровень контринсулярных гормонов, снижающих эффективность вводимого инсулина.

Еще одним важным фактором, влияющим на болюсный инсулин, является состав пищи. Вы можете спросить: почему, ведь болюс зависит от количества съеденных углеводов? Несмотря на то, что состав пищи напрямую не влияет на количество вводимого инсулина, от него в значительной степени будет зависеть то, как быстро и как длительно пища будет повышать глюкозу в крови.

Таблица 1. Влияние основных компонентов еды на глюкозу в крови

Почему важно учитывать состав пищи? Различные продукты, даже с одинаковым количеством углеводов, могут по-разному повышать глюкозу в крови. Скорость повышения глюкозы в крови после еды во многом зависит от скорости освобождения желудка от пищи, что в свою очередь в значительной степени зависит от состава пищи, а также ряда других факторов. Для достижения лучшего контроля над диабетом необходимо учитывать эти факторы, чтобы добиться оптимальных показателей глюкозы в крови после еды.

Таблица 2. Что влияет на скорость повышения глюкозы в крови после еды

Здоровая поджелудочная железа выделяет инсулин в зависимости от того, как поступает глюкоза: если глюкоза поступает в кровь медленно, то поджелудочная железа выделяет инсулин постепенно, если углеводы поступают быстро, то поджелудочная железа выделяет сразу большое количество инсулина.

При использовании шприц-ручек единственный возможный способ введения инсулина – это ввести всю дозу инсулина сразу либо разделить ее на несколько частей, что может быть неудобно и причиняет дополнительный дискомфорт. При использовании инсулиновой помпы появляется больше возможностей благодаря наличию различных типов болюсного введения и отсутствию необходимости делать уколы.

Виды болюсов

По характеру введения существует несколько типов болюсов (независимо, пищевой это болюс или корригирующий). Основная задача различных типов болюсного введения инсулина – это привести в соответствие состав пищи (по его влиянию на скорость и длительность повышения глюкозы в крови), длительность приема пищи и вводимый инсулин. Практически во всех моделях инсулиновых помп есть три типа болюсного введения: стандартный болюс, продленный болюс, двойной болюс.

Таблица 3. Виды болюсов

Стандартный болюс

При этом типе болюса весь инсулин вводится с максимально возможной скоростью, которая зависит от того, насколько быстро мотор инсулиновой помпы может ввести инсулин. Большинство родителей детей с диабетом чаще всего используют этот болюс. Этот тип болюса используют, когда необходима максимальная скорость действия инсулина. Например, в случае гипергликемии или в случае приема пищи, после которой ожидается быстрое повышение глюкозы в крови (сок, жидкая пища и др.).

Продленный болюс (растянутый или болюс квадратной волны)

При этом типе болюса инсулин вводится не сразу, а постепенно в течение заданного времени. При использовании этого болюса нужно запрограммировать количество инсулина и продолжительность его введения. Данный тип болюса используется, когда необходимо замедлить и продлить действие инсулина. Например, в случае приема пищи, содержащей большое количество жиров, или при длительном приеме пищи (например, праздничное застолье).

Двойной болюс (болюс двойной волны)

Данный тип болюса представляет собой комбинацию двух предыдущих (отсюда и название «комбинированный»), то есть часть инсулина вводится сразу, а часть вводится постепенно в течение заданного времени. При программировании данного типа болюса необходимо задать общее количество инсулина, количество инсулина, которое необходимо ввести сразу (первая волна), а также продолжительность введения второй волны. Этот тип болюса можно использовать при приеме комбинированной пищи с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов (пицца, жареная картошка).

При использовании двойного болюса не следует распределять на растянутую волну более
50%, а продолжительность действия второй волны устанавливать более 2 часов.

Количество инсулина на первую и вторую волну, а также продолжительность введения второй волны зависят от характера пищи, уровня глюкозы в крови перед едой и других факторов. Вам потребуется практика, чтобы подобрать оптимальные настройки болюса двойной волны. На первое время не рекомендуется вводить на вторую волну более 50% всей дозы инсулина, а продолжительность ее введения устанавливать больше 2 часов. Со временем вы сможете определить оптимальные для вас или вашего ребенка параметры, которые позволят улучшить показатели глюкозы крови после еды.

«Суперболюс»

Суперболюс – это введение части базального инсулина в виде дополнительного болюсного инсулина, при этом подача базального инсулина полностью останавливается или снижается.

Увеличение дозы болюсного инсулина за счет базального может быть полезно, когда требуется более быстрое действие инсулина. Суперболюс может вводиться на еду, например, в случает приема пищи с высоким гликемическим индексом или в случае «быстрой» пищи.

Рисунок 7. Суперболюс на еду

После приема «быстрой» пищи и стандартного болюса 6 ЕД на еду глюкоза в крови поднимается более 11 ммоль/л. При этом базальная скорость в течение 2 часов после еды составляет 1 ЕД/час. Для того чтобы ввести суперболюс, можно включить ВБС 0% на два часа, и за это время не введется 2 ЕД инсулина. Эти 2 ЕД инсулина надо прибавить к болюсу на еду (6+2 ЕД). Благодаря суперболюсу 8 ЕД подъем глюкозы в крови после еды будет заметно меньше, чем при обычном болюсе.

Также суперболюс можно вводить на коррекцию при высоком уровне глюкозы в крови, для того чтобы как можно быстрее снизить глюкозу в крови до целевых значений.

Рисунок 8. Суперболюс на коррекцию

Для введения суперболюса подача базальной дозы отключается (ВБС – временная базальная скорость 0%) на два часа. Доза не введенного за это время инсулина при скорости 1 ЕД/час составит 2 ЕД. Этот базальный инсулин прибавляется к корректирующему болюсу. Корректирующая доза инсулина на данный уровень глюкозы в крови составляет 4 ЕД, поэтому суперболюс составит 6 ЕД (4+2 ЕД). Введение суперболюса позволит быстрее снизить глюкозу в крови и достигнуть целевых показателей за меньшее время по сравнению со стандартным болюсом.

Помните, что при использовании суперболюса весь введенный инсулин учитывается как активный, несмотря на то, что часть его – это, по сути, базальная доза. Учтите это при введении следующего болюса.

И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев

Опубликовал Константин Моканов