Что такое помпа при диабете и расходники
Для упрощения контроля уровня глюкозы в крови и улучшения качества жизни диабетиков была разработана инсулиновая помпа. Это устройство позволяет избавиться от постоянных уколов гормона поджелудочной железы. Помпа – альтернатива инъекторам и обычным шприцам. Она обеспечивает круглосуточную стабильную работу, что помогает улучшить показатели глюкозы натощак и значения гликозилированного гемоглобина. Аппарат могут использовать люди с диабетом первого типа, а также пациенты с 2 типом, когда возникает потребность в уколах гормона.
Что такое инсулиновая помпа
Инсулиновая помпа – компактное устройство, которое предназначено для непрерывного введения маленьких доз гормона в подкожную клетчатку. Она обеспечивает более физиологичное действие инсулина, копируя работу поджелудочной железы. Некоторые модели инсулиновых помп могут проводить постоянный мониторинг содержания сахара в крови, чтобы оперативно изменять дозу гормона, и не допустить развитие гипогликемии.
Устройство имеет такие составляющие:
- помпа (насос) с небольшим экраном и кнопками управления;
- сменный картридж для инсулина;
- инфузионная система – канюля для введения и катетер;
- элементы питания (батарейки).
Современные инсулиновые помпы имеют дополнительные функции, позволяющие облегчить жизнь диабетику:
- автоматическое прекращение поступления инсулина при развитии гипогликемии;
- мониторинг концентрации глюкозы в крови;
- звуковые сигналы при повышении или понижении сахара;
- защита от попадания влаги;
- возможность передачи на компьютер информации о количестве поступившего инсулина и уровне сахара в крови;
- дистанционное управление с помощью пульта.
Данный аппарат разработан для интенсивной схемы инсулинотерапии.
Что такое инсулиновая помпа
Принцип работы аппарата
В корпусе помпы находится поршень, который через определенные промежутки времени надавливает на картридж с инсулином, тем самым обеспечивая его введение по резиновым трубкам в подкожную клетчатку.
Катетеры и канюли диабетик должен заменять каждые 3 дня. При этом также меняют место введения гормона. Канюлю обычно устанавливают в области живота, можно прикрепить ее на кожу бедра, плеча или ягодицы. Лекарство расположено в специальном резервуаре внутри прибора. Для инсулиновых помп используются препараты ультракороткого действия: Хумалог, Апидра, НовоРапид.
Устройство замещает секрецию поджелудочной, поэтому гормон вводится в 2 режимах – болюсном и базисном. Болюсное введение инсулина диабетик осуществляет вручную после каждого приема пищи с учетом количества хлебных единиц. Базисный режим – непрерывное поступление небольших доз инсулина, которое заменяет применение инсулинов пролонгированного действия. Гормон поступает в кровоток каждые несколько минут маленькими порциями.
Кому показана помповая инсулинотерапия
Каждому больному сахарным диабетом, который нуждается в уколах инсулина, можно установить инсулиновую помпу по его желанию. Очень важно детально рассказать человеку обо всех возможностях прибора, объяснить, как корректировать дозу препарата.
Применение инсулиновой помпы настоятельно рекомендовано в таких ситуациях:
- нестабильное течение заболевания, частые гипогликемии;
- детям и подросткам, которые нуждаются в маленьких дозах препарата;
- в случае индивидуальной повышенной чувствительности к гормону;
- невозможность достичь оптимальных значений глюкозы при инъекционном введении;
- отсутствие компенсации диабета (гликозилированный гемоглобин выше 7%);
- эффект «утренней зари» – значительное увеличение концентрации глюкозы при пробуждении;
- осложнения диабета, особенно прогрессирование нейропатии;
- подготовка к беременности и весь ее период;
- пациенты, которые ведут активную жизнь, находятся в частых командировках, не могут планировать режим питания.
Установка помпы противопоказана пациентам со значительным снижением остроты зрения (они не могут пользоваться экраном прибора) и людям с нарушениями интеллекта, которые не способны проводить расчет дозировки.
Преимущества помпы для диабетиков
- Поддержание нормального уровня глюкозы без скачков на протяжении суток благодаря применению гормона ультракороткого действия.
- Болюсная дозировка препарата с точностью до 0,1 ЕД. Скорость поступления инсулина в базисном режиме можно регулировать, минимальная доза составляет 0,025 ЕД.
- Уменьшается количество инъекций – канюля ставится один раз в три дня, а при использовании шприца пациент проводит 5 уколов в день. Это снижает риск развития липодистрофии.
- Простой расчет количества инсулина. Человеку необходимо ввести в систему данные: целевой уровень глюкозы и потребность в лекарстве в разные периоды суток. Затем перед приемом пищи остается указать количество углеводов, и аппарат сам введет нужную дозу.
- Инсулиновая помпа незаметна для окружающих.
- Упрощается контроль сахара в крови при физических нагрузках, застольях. Пациент может слегка изменять свой режим питания без вреда для организма.
- Устройство сигнализирует о резком снижении или повышении глюкозы, что помогает предотвратить развитие диабетической комы.
- Сохранение данных за последние несколько месяцев о дозах гормона и значении сахара. Это, наряду с показателем гликозилированного гемоглобина, позволяет ретроспективно оценить эффективность лечения.
Недостатки применения
Инсулиновая помпа позволяет решить множество проблем, связанных с инсулинотерапией. Но ее применение имеет свои минусы:
- высокая цена самого прибора и расходников, которые нужно менять каждые 3 дня;
- повышается риск возникновения кетоацидоза, потому что в организме нет депо инсулина;
- необходимость контролировать уровень глюкозы 4 раза в день и более, особенно в начале использования помпы;
- риск инфицирования в месте постановки канюли и развития абсцесса;
- возможность прекращения введения гормона из-за сбоя работы аппарата;
- для некоторых диабетиков постоянное ношение помпы может быть неудобным (особенно во время плавания, сна, занятий сексом);
- существует риск повредить аппарат при занятии активным спортом.
Инсулиновая помпа не застрахована от поломок, которые могут вызвать критическое состояние пациента. Чтобы этого не произошло, человек с диабетом должен всегда иметь при себе:
- Шприц, заправленный инсулином, или шприц-ручку.
- Запасной картридж с гормоном и инфузионный набор.
- Сменный комплект батареек.
- Глюкометр.
- Еду с высоким содержанием быстрых углеводов (или таблетки глюкозы).
Расчет дозировки
Количество и скорость подачи препарата с помощью инсулиновой помпы рассчитывается на основе той дозировки инсулина, которую пациент получал до использования прибора. Общая доза гормона уменьшается на 20%, в базальном режиме вводят половину этого количества.
Сначала скорость поступления препарата одинакова на протяжении суток. В дальнейшем диабетик сам настраивает режим введения: для этого необходимо регулярно проводить измерения показателей глюкозы в крови. Например, можно увеличить поступление гормона утром, что важно для диабетика с синдромом гипергликемии при пробуждении.
Настройка болюсного режима проводится вручную. Пациент должен внести в память устройства данные о количестве инсулина, которое необходимо для одной хлебной единицы в зависимости от времени дня. В дальнейшем перед едой требуется указать количество углеводов, и прибор сам рассчитает количество гормона.
Для удобства пациентов в помпе предусмотрено три варианта болюсного режима:
- Нормальный – подача инсулина однократно перед приемом пищи.
- Растянутый – гормон подается в кровь равномерно на протяжении некоторого времени, что удобно при употреблении большого количества медленных углеводов.
- Болюс двойной волны – половина лекарства вводится сразу, а оставшаяся часть поступает постепенно небольшими порциями, применяется при длительных застольях.
Расходные материалы
Наборы для инфузий, состоящие из резиновых трубочек (катетеров) и канюли необходимо заменять раз в 3 дня. Они быстро засоряются, вследствие чего подача гормона прекращается. Стоимость одной системы – от 300 до 700 рублей.
Одноразовые резервуары (картриджи) для инсулина вмещают в себя от 1,8 мл до 3.15 мл средства. Цена картриджа – от 150 до 250 руб.
В сумме для обслуживания стандартной модели инсулиновой помпы придется потратить около 6000 руб. в месяц. Если модель имеет функцию постоянного мониторинга глюкозы, содержать ее еще дороже. Сенсор на неделю использования стоит примерно 4000 рублей.
Есть различные аксессуары, которые облегчают ношения помпы: нейлоновый пояс, клипсы, чехол для крепления на бюстгальтере, чехол с застежкой для ношения устройства на ноге.
Существующие модели
В России распространены инсулиновые помпы двух фирм-производителей – Roche и Medtronic. Эти компании имеют свои представительства и сервисные центры, куда можно обратиться в случае поломки прибора.
Особенности различных моделей инсулиновых помп:
Медтроник ММТ-715
Наиболее простой вариант устройства, есть функция расчета дозы инсулина. Поддерживает 3 вида болюсных режимов и 48 суточных базальных интервала. Данные о введенном гормоне сохраняются в течение 25 дней.
Медтроник ММТ-522, ММТ-722
Устройство оснащено функцией мониторинга глюкозы крови, информация о показателях находится в памяти аппарате в течение 12 недель. Инсулиновая помпа сигнализирует при критическом снижении или повышении сахара при помощи звукового сигнала, вибрации. Существует возможность настроить напоминания о проверке уровня глюкозы.
Медтроник Veo ММТ-554 и ММТ-754
Модель имеет все преимущества предыдущего варианта. Минимальная базальная скорость поступления инсулина всего 0,025 ЕД/ч, что позволяет использовать этот прибор у детей и диабетиков с высокой чувствительностью к гормону. Максимально за сутки можно ввести до 75 ЕД – важно в случае инсулинорезистентности. Кроме того, эта модель оснащена функцией автоматического прекращения подачи лекарства при гипогликемическом состоянии.
Roche Accu-Chek Combo
Важное преимущество этой помпы – наличие пульта управления, который работает с помощью технологии Bluetooth. Это позволяет пользоваться устройством незаметно для посторонних людей. Устройство выдерживает погружение в воду на глубину не более 2,5 м до 60 минут. Данная модель гарантирует высокую надежность работы, которая обеспечивается двумя микропроцессорами.
Израильская компания Geffen Medical разработала современную беспроводную инсулиновую помпу Insulet OmniPod, которая состоит из дистанционного пульта и водонепроницаемого резервуара для инсулина, закрепленного на теле. К сожалению, пока нет официальных поставок этой модели в Россию. Ее можно приобрести в зарубежных интернет-магазинах.
Цена инсулиновых помп
- Medtronic ММТ-715 – 90 тыс. рублей;
- Медтроник ММТ-522 и ММТ-722 – 115 000 рублей;
- Medtronic Veo ММТ-554 и ММТ-754 – 200 000 рублей;
- Roche Акку-Чек – 97 000 рублей;
- OmniPod – 29 400 руб. (расходники на месяц обойдутся в 20 тыс. рублей).
Можно ли получить бесплатно
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 пациент с диабетом может получить прибор для помповой инсулинотерапии бесплатно. Для этого он должен обратиться к своему лечащему врачу, который подготовит необходимую документацию для регионального департамента. После этого больной заносится в очередь на установку аппарата.
Подбор режима введения гормона и обучение пациента проводится в течение двух недель в специализированном отделении. Затем больному предлагают подписать соглашение о том, что расходные материалы для прибора не выдаются. Они не входят в категорию жизненно важных средств, поэтому государство не выделяет бюджет для их приобретения. Финансировать расходники для людей с сахарным диабетом могут местные власти. Обычно, этой льготой пользуются инвалиды и дети.
Отзывы диабетиков
Что это такое?
Строго говоря, это устройства для постоянного подкожного введения инсулина, в том числе с постоянным и непрерывным мониторингом гликемии в реальном времени.
Инсулиновая помпа выглядит как небольшая коробочка – пудреница. Но только устроена помпа сложнее, это скорее маленький компьютер. Но помпа не решит все проблемы человека с диабетом, потому что пользоваться прибором нужно учиться.
Современные помпы состоят из нескольких блоков, первый из которых ― это монитор глюкозы. Под кожу имплантируется сенсор с иглой (очень маленькой), которая несколько сотен раз измеряет уровень сахара крови в течение длительного времени. Затем эти данные можно вывести на компьютер и посмотреть, что происходит в организме.
В сам корпус инсулиновой помпы устанавливается флакон с инсулином и через канюлю (тупоносую иглу), инсулин может поступать человеку внутрь, под кожу. В таких приборах применяют инсулин только короткого действия. Заряжать новые порции инсулина нужно с помощью готовых картриджей. Их можно либо менять целиком, либо перезаряжать. Начинать с помпы людям, у которых сахарный диабет обнаружили недавно, не рекомендуется. К новому состоянию организма следует привыкнуть и научиться контролировать уровень глюкозы в крови другими методами.
Рисунок 1. Примерно так может выглядеть комплектация инсулиновой помпы. Источник: СС0 Public Domain
Помпу можно (и нужно) программировать — для этого и нужно проходить обучение. Так, можно запланировать марафон и заранее внести нужные данные о подаче инсулина в помпу. И точно так же запланировать следующий после марафона день — отдыха. Это важно уметь делать потому, что при разном уровне нагрузки человеку потребуется разное количество инсулина, причем важно правильно рассчитать время. Можно даже запрограммировать так, чтобы в первой половине дня инсулина вводилось меньше, а во вторую — больше.
Сейчас ведутся разработки такой помпы, которая бы сама смогла измерять уровень сахара в крови и сама бы могла вводить нужное количество инсулина. То есть такая помпа могла стать искусственной поджелудочной железой.
Кому показано применение инсулиновой помпы?
В целом, всем людям с сахарным диабетом можно использовать это устройство. Также, людям с диабетом 1-го типа рекомендуют назначить режим постоянной подкожной инфузии инсулина, например, после пересадки почки. Конечно, при отсутствии противопоказаний (об этом ниже). Это повышает шансы более благоприятного исхода после операции.
А вот беременным применение помповой инсулинотерапии показано только после обучения. Перевод с инъекций на инсулиновую помпу должен быть осуществлен не позднее 12-13 недели беременности. Но помпа всегда необходима тем женщинам, у кого был диагностирован гестационный диабет. Несмотря на то, что это состояние после родов скорее всего пройдет само, контролировать его во время беременности все равно важно.
Какие противопоказания?
Согласно федеральным клиническим рекомендациям, к помповой инсулинотерапии есть относительные и абсолютные противопоказания.
Относительные (временные)
- Явный психоэмоциональный стресс. В таком состоянии человек не сможет уделить достаточно внимания обучению принципам работы с инсулиновой помпой. Если врач обнаружит симптомы серьезного эмоционального напряжения или стресса, то перевод на помпу будет отложен.
- Острое соматическое (не психическое) заболевание или обострение хронического. Так как организм в этот момент находится не совсем в стабильном состоянии, осуществлять тонкую настройку прибора нецелесообразно.
- Впервые диагностированный сахарный диабет 1-го типа. Это ограничение временно потому, что для начала врачи рекомендуют пациентам научиться считать инсулин и использовать его другими методами. А когда уже будет некоторый опыт жизни с этим заболеванием — можно перейти на помпу.
Абсолютные
- Нежелание или неспособность человека пользоваться помпой правильно и с безопасностью для себя.
- Обучению препятствует наличие психического заболевания или другого состояния, которое потенциально может привести к неправильному обращению с прибором. В эту категорию попадают наркозависимость и алкоголизм.
- Сниженное зрение — настолько, что человек не может гарантировать точное взаимодействие с интерфейсами прибора. В том числе и из-за диабетической ретинопатии.
Рисунок 2. Как работает помпа. Источник: СС0 Public Domain
Но если человек хочет и может адекватно контролировать свою инсулинотерапию, выражает готовность научиться пользоваться помпой — тогда проблем не будет. Большим плюсом будет знания и навыки подсчета углеводов. Преимуществом будет ведение здорового образа жизни и занятия спортом.
Сколько стоит инсулиновая помпа?
Порядка 150-200 тысяч рублей. И это не считая расходных материалов — кассеты с инсулином, которые нужно менять по мере их истощения. Однако в России инсулиновую помпу можно получить по полису.
Как получить инсулиновую помпу бесплатно?
В России по закону любой человек с сахарным диабетом может рассчитывать на получение инсулиновой помпы по программе обязательного медицинского страхования при наличии медицинских показаний.
Имплантация инсулиновой помпы входит в перечень услуг, составляющих высокотехнологичную медицинскую помощь.
Для того, чтобы инсулиновую помпу имплантировали бесплатно, попробуйте связаться с региональным отделением Минздрава, либо обратитесь в государственный медицинский центр. Обычно в такие центры можно обратиться по направлению из поликлиники. Затем придется пройти обучение, либо показать, что необходимые навыки для адекватного обращения с прибором имеются. Почти со 100% вероятностью проблем с получением инсулиновой помпы по ОМС не возникнет.
Заключение
При сахарном диабете не обязательно всю оставшуюся жизнь делать уколы. Инсулиновая помпа — более удобный и современный вариант для контроля сахара в крови. В России этот прибор можно получить бесплатно, достаточно полиса ОМС. В любом городе можно узнать в центральной больнице, куда обратиться, чтобы получить инсулиновую помпу. Если нет серьезных противопоказаний — а их не так много, вопрос решается достаточно просто.
В чем подвох новых моделей медицинской техники?
Диабетические устройства становятся похожи на смартфоны – новые модели появляются постоянно. Что бы вы ни покупали, что-то лучшее выйдет через год или два. Новые устройства будут собирать больше данных, будут сильнее интегрированы в технологии других устройств, будут иметь больше автоматических функций, чем когда-либо до этого.
Отличный пример – линейка инсулиновых помп компании Medtronic. Шум об инновационности гибридной замкнутой системы MiniMed 670G еще стоит, но информация о скором выходе нового продукта компании – Minimed 780G- появляется все чаще. Разные источники еще в 2019 году сообщали, что усовершенствованную гибридную систему можно ожидать уже к концу 2020 года. Конечно, пандемия и мировой кризис внесут свои коррективы, но маховик перемен надолго не затормозить.
Хотя мы склонны желать все по самому последнему слову техники стоит задуматься куда бешеная конкуренция загоняет производителей и что это значит для нас – потребителей. Новые разработки – это без сомнения прекрасно. Но даже если на покупку инновационных устройств есть средства, свежие медицинские девайсы – это не всегда хорошо. На самом деле спешка в разработке все новых моделей сказывается на дальнейшем опыте пользователей.
Вернемся все к той же MiniMed 670G. В теории это очень хорошая технология, и можно сказать, что продукт пользуется большим успехом у пользователей. Многие пользователи остаются крайне лояльными к системе, но Medtronic столкнулся с трудностями. В ноябре 2019 компания была вынуждена предупредить своих клиентов о потенциально опасной неисправности оборудования, и исследования показали, что большой процент пользователей 670G в конечном итоге перестали использовать функцию автоматического режима, главным образом из-за технических трудностей. Один из исследователей сравнил это устройство с мобильным телефоном 90-х годов – огромный технологический скачок вперед, но он все еще нуждается в улучшении.
Несмотря на существенные механизмы регулирования рынка медицинской техники, в условиях конкуренции подобная ситуация с новейшими разработками весьма вероятна, если не неизбежна.
С другой стороны, до России доходят не все технологии. А те компании, которые работают в нашей стране, представляют только малую часть рынка, и часто заводят свои новые разработки с большим отрывом во времени. Дело чаще всего стоит именно за местным регулированием. Здесь есть много своих плюсов и минусов. Однако, стоит отметить, что доступные технологии – это обычно уже проверенные модели. Поэтому, когда речь идет о “свежих моделях” в России, если вы располагаете достаточным бюджетом, можно брать новинки без опасений.
На что обращать внимание при выборе?
О нюансах выбора инсулиновой помпы мы уже писали:
- нюансы выбора инсулиновой помпы (технические характеристики)
- нюансы выбора инсулиновой помпы (применение в жизни)
- принципы выбора инфузионного набора
- тонкости подбора инфузионного набора к помпе
О преимуществах и недостатках CGM и Flash-мониторинга FreeStyle Libre:
- что такое система постоянного мониторинга глюкозы (CGMS);
- минусы системы Freestyle libre и как улучшить флеш-мониторинг самостоятельно;
- сравнение систем для мониторинга гликемии Dexcom G5 и FreeStyle Libre;
- Dexcom G6 обзор первотипника. Сравнение с G5
Вот некоторые вещи, на которые эксперты советуют обратить внимание при выборе CGM и инсулиновой помпы.
Что ставить первым CGM или инсулиновую помпу?
Если по финансовым причинам перед вами стоит дилемма, что выбрать помпу или CGM, обратите внимание на результаты трехлетнего исследования COMISAIR. Разбор этой работы и публикаций на тему мы делали в статье Что лучше ставить первым помпу или CGM? ИССЛЕДОВАНИЕ.
Обратите внимание, что большинство представленных в России моделей помп компании Медтроник оснащены функцией непрерывного мониторирования глюкозы в крови (сенсор для мониторирования Enlite MMT-7008). Вы можете использовать и инсулиновую помпу и функцию мониторинга, а при необходимости пользоваться устройством только как помпой.
Цена устройства и стоимость расходки на месяц
Важный вопрос – сколько будет стоить устройство и сколько будет стоить покупка расходных материалов на месяц. Обсудите варианты со своим эндокринологом. Ваш врач посоветует вам возможные варианты, а также подскажет какие есть доступные программы по ОМС для установки помпы (есть в т.ч. варианты бесплатного получения и установки помпы).
В магазине, где вы приобретаете помпу или CGM вам также дадут подробнейшую консультацию.
Считайте стоимость расходников на месяц в рекомендованном производителем количеством. Т.е. если у вас инфузионный набор с тефлоновой канюлей, то замену нужно будет производить 1 раз в 3 дня. Это значит, что вам точно понадобится 10 наборов в месяц. Еще могут быть форс-мажоры, если что-то случится с набором и понадобится экстренная замена. Обычно это происходит не так часто, но иметь страховочный запас необходимо.
Сигналы тревоги
В системах могут быть функции сигнала тревоги для низкого или высокого уровня глюкозы, быстрых изменений уровня глюкозы, оставшегося в картридже инсулина, отсутствия данных калибровки и многого другого. Для некоторых пациентов важно, чтобы их оповещали о каждом моменте, для других слишком большое количество сигналов тревоги может быть навязчивым и даже стрессовым фактором. Конечно, чаще всего вы можете отключить сигналы тревоги на время или не пользоваться некоторыми функциями вообще. При выборе подумайте какой из функционала вам нужен и за что вы реально готовы платить.
Помните также, что некоторые сигналы могут быть очень полезными, но будут пугать пользователя-новичка. Например, если вы приобретаете инсулиновую помпу с CGM или систему непрерывного мониторинга с функцией оповещения о низких сахарах крови, эта функция может спасти жизнь. Тем не менее преподаватели школы помповой инсулинотерапии советуют привыкать к системе оповещения постепенно.
Особенно это важно, если пользователь системы- ребенок. Родителям следует отключать вибрацию на устройстве на ночное время. Лучше самим проверять состояния ребенка во время его/ее сна. Так у вашего чада не разовьется страх и неприятие новой системы. А когда он/она привыкнет к новому девайсу, следующим шагом будет работа с оповещениями и психологическая адаптация к тревожным сигналам.
Пульт дистанционного управления/ приложения для управления
Пульт дистанционного управления и приложения для управления и отслеживания показателей есть почти у всех устройств. Тут появляется 2 вопроса: стоимость дополнительного оснащения и является ли оно официальным.
С оригинальными устройствами и приложениями вопросов не возникает. Если вам позволяет бюджет – приобретайте. Например, вы сможете управлять удаленно помпой, чтобы не доставать ее каждый раз для введения болюсного инсулина. Родители могут следить за состоянием ребенка.
Не рискнем советовать приложения и устройства не от официальных производителей, а тем более из серии “сделай сам”. Хотя есть множество людей, которые используют такие наработки. Опыт вы можете почерпнуть на форумах, в группах соц.сетей, на различных диамероприятиях. Лучше проверять переданную информацию, поскольку высока вероятность попасть на мошенников. И все же личный опыт, пусть и большого количества людей с диабетом, это не достаточно репрезентативные данные.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) постоянно борется с подобными разработками. Вопрос довольно спорный и здесь нет однозначных ответов. Многие “самоделки” действительно могут упрощать жизнь людей с диабетом. И все же поскольку такие устройства не проходят всей цепочки строгих испытаний – риски существенны. Например, читайте подробнее в статье о войне FDA с самодельными системами искусственной поджелудочной железы.
Что в итоге?
Выбор устройства мониторинга или подачи инсулина дело не сложное, но требует подготовки и изучения различных материалов. Помощь вашего эндокринолога будет весьма кстати. Ведь если интернет ресурсы дадут подробную картинку о технической и финансовой стороне, то врач расскажет каким законодательством и процедурами руководствуются в регионе, особенности предоставления услуг и по какой технике вы сможете получить консультацию в своем населенном пункте (сервисные центры, представители компании, консультанты и обучение мед.персонала).
Хочешь узнать больше? Самое важное в рассылках! Подпишись и получай подборку самых актуальных и интересных статей и промокоды на скидки! Для подписки жми > здесь