Дети от матерей с гестационным сахарным диабетом
Гестационный сахарный диабет(далее – ГСД) – это диагноз, который выставляют при показателе глюкозы венозной крови 5,1 ммоль/л и более во время беременности. Недиагностированный и нелеченный ГСД может привести к серьезным осложнениям в развитии плода и к заболеваниям уребенка после его рождения, как в младенческом периоде, так и в отдаленной перспективе.
Что происходит с плодом, если его мама больна диабетом:
Через кровоток в плаценте от матери к ребенку глюкоза проникает в неограниченном количестве. Инсулин матери через плаценту не проникает. Поэтому поджелудочная железа плода вырабатывает избыточное количество собственного инсулина в ответ на избыточное поступление глюкозы из организма матери. Под действием инсулина глюкоза у плода преобразуется в жир, который откладывается во внутренних органах, приводя к их увеличению, и подкожно – жировой клетчатке. Формируется так называемая диабетическая фетопатия, которая проявляется диспропорциями частей тела плода – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности. Вследствие этого дети часто рождаются с избыточным весом.
Избыток инсулина отрицательно влияет на выработкусурфактанта (вещество, необходимое для правильного функционирования легких), что является причиной дыхательных расстройств у новорожденного, вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких после рождения ребенка.
Сахарный диабет у матери нередко провоцирует формирование врожденных пороков развития. Чаще всего наблюдаются пороки сердца – дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
В ряде случаев, микроангиопатия, связанная с сахарным диабетом беременной, может наоборот привести к задержке внутриутробного развития ребенка, и такие дети рождаются с низкой массой тела, с дефицитом подкожно-жировой клетчатки и сложностями адаптации к внеутробной жизни.
Что происходит с новорожденным, или крупный младенец – не значит здоровый:
После перевязки пуповины у новорожденного резко прекращается поступление глюкозы от матери. Поэтому у ребенка, рожденного от матери с ГСД, вскоре после рождения может возникнуть такой симптом, как гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), так как у него еще сохраняется повышенная секреция инсулина. Склонность к гипогликемии может продолжаться несколько дней после рождения. Это может привести к неврологическим расстройствам и может в дальнейшем повлиять на умственное развитие ребенка, так как гипогликемия серьезно влияет на функционирование нейронов головного мозга. Поэтому таких новорожденных требуется чаще прикладывать к груди, докармливать, а в тяжелых случаях вводить глюкозу внутривенно.
Повышенная выработка инсулина поджелудочной железой плода, а затем новорожденного истощает его поджелудочную железу и может быть причиной развития бета-клеточной недостаточности поджелудочной железы ребенка и способствовать передаче этой патологии от поколения к поколению – поэтому в популяции отмечается рост диабета и 1 и 2 типа. ГСД у матери программирует развитие у ребенка в дальнейшем хронических заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 и 2 типа.
Все эти осложнения ГСД для ребенка можно предупредить. Основным методом профилактики осложнений ГСД является тщательный контроль и коррекция уровня сахара в крови у беременной с самого первого момента установления диагноза ГСД. Иногда, во время беременности, для контроля уровня глюкозы крови, может назначаться инсулин. Бытует мнение, что назначение инсулина во время беременности спровоцирует пожизненную потребность в нем – это миф! Инсулин отменяется после родов.
Клинический случай:
Беременная с ГСД досрочно родоразрешена в 32 нед. 6 дней по причине осложнений у ребенка, выявленных при очередном УЗИ. Так как риск внутриутробной гибели плода возрастает.Вес новорожденного почти в 2 раза превышал нормальные показатели. Тем не менее ребенок родился раньше срока и ему потребовалось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые сутки и в течение дальнейших 4 суток из – за низкого уровня глюкозы в крови новорожденного потребовалась внутривенное введение глюкозы.
В дальнейшем малыш был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где еще в течение 7 дней его наблюдали врачи.
Совет:
Соблюдение элементарных правил питания до беременности и во время нее помогут избежать неблагоприятных последствий гипергликемии и для организма беременной и для организма будущего ребенка. Не злоупотребляйте фаст-фудом, быстрыми углеводами (выпечка, конфеты, сладкие напитки). Питание беременной должно быть сбалансированным. Есть за двоих – не означает есть в 2 раза больше. Есть за двоих – означает ответственно относиться к рациону питания, чтобы обеспечить себя и ребенка необходимыми веществами и микроэлементами для благоприятного течения беременности и внутриутробного развития плода. Не пренебрегайте советами врачей. Контролируйте уровень глюкозы крови, особенно, если среди ваших родственников есть случаи диабета любого типа.
Диабетическая фетопатия – симптомокомплекс, развивающийся у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом (СД) или гестационным диабетом. Основные симптомы у новорожденных – избыточная масса тела, дыхательные расстройства, врожденные аномалии развития и стойкое снижение сахара в крови. Диагностика включает общеклинические и биохимические анализы, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентген органов грудной клетки. Лечение симптоматическое, включает в себя инфузионную терапию, введение растворов глюкозы, электролитов, дыхательную поддержку, фототерапию.
Общие сведения
Диабетической фетопатией (ДФ) страдают новорожденные от матерей, диабет у которых плохо поддавался коррекции при беременности. Нарушения внутриутробного развития связаны с влиянием на плод материнской гипергликемии ‒ высокого сахара крови. Несмотря на возможности современной медицины, у трети беременных с СД рождаются дети с симптомами диабетической фетопатиии. Частота ДФ в неонатологии составляет 3,5-8%. Причем почти 2% младенцев имеют несовместимые с жизнью патологии. В литературе можно встретить синонимы диабетической фетопатии: «синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом» или «синдром младенца от матери, которая страдает сахарным диабетом»
Диабетическая фетопатия
Причины
Диабетическая фетопатия плода развивается, если уровень сахара у беременной стабильно выше 5,5 ммоль/л. Риск формирования ДФ зависит от тяжести и степени компенсации диабета у матери. Чаще всего декомпенсированным течением сопровождается инсулинозависимый СД (1-го типа), реже ‒ инсулинонезависимый диабет (2-го типа). В ряде случаев ДФ развивается на фоне транзиторного диабета беременных (гестационного СД).
Если первые два вида диабета – это хронические состояния, существующие независимо от беременности, то гестационный СД дебютирует после 20-й недели гестации. Вероятность ДФ повышается у детей, матери которых имеют факторы риска:
- ожирение
- инсулинорезистентность
- возраст старше 30 лет
- отягощенный семейный анамнез по СД
Также играет роль верно подобранная схема сахароснижающих препаратов. Причем важна не только дозировка, но и режим приема лекарства женщиной, своевременная коррекция схемы в зависимости от течения беременности, соблюдение диеты, приверженность к лечению.
Патогенез
В основе диабетической фетопатии ‒ дисбаланс в маточно-плацентарно-плодовой системе. Запускается каскад гормональных реакций, которые оказывают патологическое влияние на рост и развитие будущего младенца. На фоне материнской гипергликемии глюкоза транспортируется к плоду в количестве, превышающем его потребности. Поскольку инсулин не проникает через плаценту, поджелудочная железа плода начинает активно продуцировать собственный гормон. Гиперинсулинизм плода стимулирует гиперплазию тканей.
Как результат, возникает макросомия (крупные размеры плода) с диспропорциональным отложением жира, увеличением сердца, печени, надпочечников. Но активность этих органов у плода низкая вследствие функциональной незрелости. То есть рост систем организма опережает их функциональное развитие. Высокие темпы роста требуют большего потребления кислорода тканями. Так развивается хроническая кислородная недостаточность.
Гиперинсулинизм тормозит дозревание ЦНС и легких. Поэтому с первых суток жизни у младенца развиваются дыхательные и неврологические расстройства. Если избыточное поступление глюкозы происходит в первом триместре беременности, то под влиянием гипергликемии у плода формируются пороки развития.
Симптомы диабетической фетопатии
Различают несколько симптомокомплексов заболевания. Клиника зависит от сроков развития диабетической фетопатии. Поражение до 12-ти недель гестации вызывает врожденные аномалии, задержку внутриутробного развития, гибель плода. Такое состояние называют диабетической эмбриофетопатией. Поражение после 12-й недели провоцирует полисистемную недостаточность, эндокринные нарушения, макросомию.
Дети с диабетической фетопатией в 2/3 случаев рождаются с избыточной массой тела. Это крупные (свыше 4 кг) или гигантские (свыше 5 кг) плоды. Макросомия влечет за собой родовой травматизм, поэтому нередко сочетание ДФ с асфиксией, переломами ключицы, внутричерепными кровоизлияниями. Треть новорожденных на фоне диабетической фетопатии имеют задержку физического развития. Их масса, длина, окружность груди и головы ниже среднестатистических.
Характерный внешний вид младенцев: лицо одутловатое, шея короткая и толстая, багровый колорит кожи. При осмотре отмечается увеличение печени и селезенки, отеки конечностей, нарушение ритма сердца. Несмотря на внушительные размеры, функционально дети напоминают недоношенных. Это связано с незрелостью тканей на фоне ускоренного развития. Такие новорожденные вялые, со сниженным мышечным тонусом, угнетенными рефлексами.
В периоде неонатальной адаптации типично затяжное течение желтухи, синдром угнетения ЦНС. Часто возникают проблемы со вскармливанием, дети быстро теряют первоначальный вес и долго его восстанавливают. Сразу после рождения могут развиться респираторные нарушения, сопровождаемые одышкой, кислородозависимостью. В 25% случаев диагностируется кардиопатия с сердечной недостаточностью.
Из-за повышенного внутриутробно уровня инсулина несколько суток после рождения сохраняется гипогликемия. Клинически она проявляется апатией, сонливостью, отказом от еды. При тяжелой гипогликемии формируется судорожная готовность, развиваются судороги. Типичные аномалии развития: синдром каудальной дисгенезии (отсутствие или недоразвитие крестцового и копчикового отделов позвоночника), пороки сердца, аплазия почек, удвоение мочеточников.
Осложнения
Примерно у 25-30% младенцев с явлениями диабетической фетопатии отмечаются неврологические дисфункции в будущем. Из них 2-3% детей имеют такие тяжелые патологии, как ДЦП, эпилепсия. Треть новорожденных угрожаемы по нарушению углеводного обмена, у 2% развивается ювенильный сахарный диабет. Функциональные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы сохраняются у половины детей с ДФ.
Диагностика
Диагностика диабетической фетопатии при наличии характерных признаков не составляет большой сложности. Патология может быть заподозрена уже на сроке 22- 24 недели при проведении УЗИ плода. Окончательный диагноз устанавливают в родильном доме на основании данных осмотра и обследования. Алгоритм диагностических мероприятий:
- Сбор материнского анамнеза. Имеются данные за сахарный диабет, гестационный диабет или нарушение толерантности к глюкозе во время последней гестации. Беременность протекает на фоне гестоза, плацентарной недостаточности. Характерны чередования эпизодов гипогликемии с гипергликемией.
- Антропометрия новорожденного. Производится измерение массы, длины тела, окружностей головы и груди. Обычно полученные цифры выше среднестатистических по специальным оценочным таблицам. По педиатрическим перцентильным графикам антропометрические показатели новорожденных с ДФ выходят за 90-й перцентиль.
- Клинический осмотр. У новорожденного типичный вид: излишнее отложение жира на туловище, относительно короткие конечности. Лицо ребенка лунообразное, кожа багрового цвета. Пальпаторно определяется увеличение печени, селезенки, при перкуссии расширены границы сердечной тупости. Развивается клиника дыхательной недостаточности (учащение ЧД, раздувание крыльев носа). При осмотре могут быть заподозрены или выявлены врожденные пороки.
- Лабораторные данные. Характерный признак ДФ – гипогликемия (глюкоза ниже 2,6-2,2 мМоль/л). Она появляется с первых часов жизни и сохраняется на протяжении 3-х суток и более. Также отмечаются полицитемия (увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита), снижение кальция и магния в крови.
- Инструментальное обследование. ЭКГ, УЗИ сердца – данные за гипертрофию миокарда, кардиопатию или порок сердца. Рентгенография ОГК – увеличение размеров сердца, при сопутствующей недоношенности – данные за болезнь гиалиновых мембран.
Обычно диагноз устанавливает неонатолог, по необходимости к оценке состояния новорожденного подключается детский эндокринолог. В ходе обследования ДФ дифференцируют с транзиторной гипогликемией, синдромом Беквита-Видемана. Если у новорожденного на первый план выходят нарушения дыхания, то нужно исключить врожденную пневмонию, сепсис.
Лечение диабетической фетопатии
Реанимационные мероприятия
Если ребенок с ДФ рождается в состоянии асфиксии, в первую очередь требуется проведение реанимационного пособия. Производится санация ротоглотки, носоглотки, вспомогательная вентиляция мешком и маской, подача кислорода. Если состояние младенца не улучшается, то проводится интубации трахеи и искусственная вентиляция легких аппаратом. Если на фоне асфиксии возникает брадикардия, начинают непрямой массаж сердца, вводят внутривенно раствор адреналина.
Уход
Новорожденные с признаками диабетической фетопатии функционально незрелые, поэтому при уходе за ними руководствуются принципами выхаживания недоношенного ребенка:
- перевод в палату/отделение патологии новорожденных;
- профилактика переохлаждения (кувез, столик с подогревом);
- вскармливание альтернативными методами (из бутылочки, через желудочный зонд). Для кормления используется материнское молоко, при его отсутствии – адаптированная молочная смесь.
Симптоматическое лечение
Терапия диабетической фетопатии посиндромная. Так как симптомы очень вариабельны, то и схема терапии индивидуальна. Основная проблема детей при диабетической фетопатией – гипогликемия. Для ее коррекции используют растворы глюкозы – 10% или 12,5%. Вводят глюкозу струйно и в виде длительной инфузии. При неэффективности такой схемы терапии подключают антагонисты инсулина (глюкагон, гидрокортизон).
Коррекцию гипогликемии проводят под постоянным мониторингом сахара крови. Важно поддерживать его на уровне выше 2,6 ммоль/л. При нарушениях концентрации электролитов крови внутривенно вводят растворы 10% глюконата кальция и 25% сульфата магния.
При полицитемии проводят инфузионную терапию или частичное заменное переливание крови. Желтуху лечат с помощью ламп фототерапии. Дыхательные расстройства в зависимости от тяжести требуют кислородотерапии или ИВЛ. При кардиомиопатии, сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы. Седативные препараты используют для купирования судорог.
Хирургическое лечение применяется для коррекции врожденных пороков развития. Исходя из вида аномалии и состояния ребенка, вмешательство проводится экстренно или планово. Чаще всего выполняются операции по поводу пороков сердца.
Прогноз и профилактика
Прогноз у детей с диабетической фетопатией без врожденных пороков, как правило, благоприятный. До 4-го месяца жизни признаки ДФ исчезают без последствий. Однако у детей сохраняется риск развития нарушений жирового и углеводного обмена, неврологических отклонений. Поэтому 1 раз в год рекомендуется проведение глюкозотолерантного теста, консультация детского невролога и эндокринолога.
Профилактика диабетической фетопатии – выявление беременных с разными типами диабета. Ведение беременности осуществляется совместно с эндокринологом. Важна адекватная коррекция сахара крови у будущей мамы. Родоразрешение предпочтительнее в перинатальных центрах или специализированных роддомах.
Гестационным диабетом называют любую из форм нарушения обмена углеводов, будь то повышение уровня глюкозы в крови с утра, натощак, нарушение толерантности, или явная клиническая картина сахарного диабета. Впервые эти нарушения выявляются во время вынашивания ребенка, отсюда и название – гестационный (с лат. «geion» – ношение). Под термином «гестация» подразумевается период беременности от начала последней менструации и до момента родов.
Причины диабета, возникшего в период беременности
Гестационный диабет развивается в 6% случаев среди всего «беременного» населения. Причины диабета таятся в изменениях, наступающих в связи с развитием новой жизни в организме женщины.
Беременность – это время глобальных перестроек в организме, которые направлены на создание благоприятных условий для правильного развития и роста маленького человечка. В связи с этим перестраивается и углеводный обмен. Заключается это в частичном блокировании инсулина матери гормонами плаценты; ферменты, участвующие в переработке глюкозы, становятся менее активными; вырабатываются антитела к рецепторам инсулина. Данные механизмы очень схожи со звеньями патогенеза сахарного диабета. Все это происходит для того, чтобы к плоду глюкоза поступала в таком количестве, которое необходимо для его нормального развития. Поэтому наличие гипергликемии после приема пищи и пониженный уровень глюкозы натощак – это вариант нормы для женщины в «интересном положении».
Однако, при наличии скрытых дефектов в инсулиновом аппарате поджелудочной железы, такие процессы могут перерасти в гестационный сахарный диабет.
Данный вид диабета очень сложно диагностировать, так как в нашей стране не выработано единого подхода к проблеме. Выделяют факторы риска, по которым должно проводиться пристальное наблюдение за уровнем «сахара» в крови у беременных из группы риска:
- Беременные с ожирением;
- Беременность в возрасте старше 30 лет;
- Наличие сахарного диабета у близких родственников;
- Признаки гестационного диабета в период предыдущих беременностей;
- Любые расстройства углеводного обмена до беременности.
Чем грозит сахарный диабет во время беременности?
Около 80% родов у данной категории женщин сопровождаются различными осложнениями. В первом триместре это такие состояния, как угроза прерывания беременности, токсикоз, анемия. Далее могут отмечаться такие осложнения, как многоводие, поздний гестоз, преждевременное излитие вод, преждевременные роды.
Гестационный диабет может стать причиной дистоции плечиков младенца в родах. Из-за широкого плечевого пояса у ребенка с признаками макросомии (увеличение массы тела, внутренних органов) после рождения головы, плечики задерживаются в родовых путях. Это способствует высокому травматизму и самого плода (гипоксия, перелом ключицы) и матери (разрывы, травмы промежности).
Еще одно из опасных осложнений нарушенного углеводного обмена во время вынашивания плода – возможность развития сахарного диабета второго типа спустя 10-15 лет после родов.
Последствия гестационного диабета для новорожденного
Гестационный диабет несет угрозу для жизни младенца. По данным статистики, перинатальная смертность (в период с 22 недели до 7 суток после рождения), связанная с наличием диабета у матери, составляет от 40 до 50%. Комплекс различных отклонений в развитии новорожденного объединили в одну группу, которая получила название диабетической фетопатии. Сюда вошли следующие патологии:
- Макросомия;
Характеризуется повышенной массой тела новорожденного. При этом внешность малыша имеет ряд специфических признаков: короткая шея, заплывшие глазки, круглое лицо (лунообразное), широкие плечи.
Внутренние органы тоже увеличены в размерах (сердце, печень, селезенка). В медицине это называется висцеромегалией.
При измерении толщины подкожного жира у таких малышей определяется ее увеличение на 40% от нормы.
- Неврологические расстройства;
Отмечено, что головной мозг детей, рожденных от матери, страдающей сахарным диабетом, имеет более низкую массу по сравнению со здоровыми детьми. Многие новорожденные испытывают гипоксию в родах, что влечет возникновение гипоксической энцефалопатии. Это отражается на дальнейшем развитии ребенка. Часто у таких деток отмечается задержка психомоторного развития, наблюдается гипо- или гиперактивность, нарушение развития речи.
- Нарушение функции дыхания.
Обусловлено незрелостью легочной ткани. Состояние получило название болезни гиалиновых мембран.
Отсутствие терапии диабета у беременной ведет к развитию пороков внутренних органов плода. Выявляются врожденные пороки сердца, нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Лечение диабета у беременных
Лечение диабета при беременности определяется степенью тяжести нарушений обмена углеводов. Если гестационный сахарный диабет выражается только в нарушении толерантности к глюкозе и не отражается на состоянии здоровья женщины, то применяют только диету и физические упражнения. Исключение из повседневного рациона «быстрых» углеводов и посильные физические нагрузки способствуют нормализации количества глюкозы. В качестве неспецифической терапии и профилактики осложнений могут быть назначены фитопрепараты, витамины, средства улучшающие кровообращение в плаценте и т. д.
Однако не в каждом случае дело обходится только этими моментами. Некоторым беременным диета противопоказана или не дает положительного эффекта. Тогда переходят на специфическую терапию (введение инсулина).
Если беременность протекает с осложнениями, женщине назначают небольшие дозы инсулина. Специфическая терапия улучшает метаболические процессы в организме, способствует снижению перинатальной смертности, а также защищает бета-клетки поджелудочной железы от истощения, что является профилактикой сахарного диабета в послеродовом периоде.
Кроме всего вышеперечисленного, женщина должна ежедневно следить за уровнем глюкозы в крови. Для этого необходимо иметь глюкометр, которым удобно пользоваться в домашних условиях.