Дети с сахарным диабетом литература

Лекция по педиатрии

ТЕМА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ.

В структуре эндокринной патологи сахарный диабет занимает одно из ведущих мест. Согласно данным ассоциации западноевропейских педиатров, последние 10 лет характеризуются отчетливым ростом этой патологии. Это касается Скандинавских стран, Бельгии, Польши, Санкт-Петербурга. Данные по Москве:

В 70-е годы заболеваемость 5.5%, в 80 годы – 9.5%, в 90-е годы – 11.5%.

Распространенность сахарного диабета у детей составляет 55 на 100 тыс. Населения. В Петербурге примерно 500 детей, страдающих сахарным диабетом. Больной сахарным диабетом ребенок – это трагедия для семьи. Сегодня наша страна не располагает возможностями надежного контроля за этими больными.

Различают несколько вариантов сахарного диабета.

1. Первичный (не связанные с другими заболеваниями). Встречается в подавляющем большинстве случаев – инсулинзависимый.

2. Вторичные (формы диабета – следствие каких-либо заболевания поджелудочной железы: хронический панкреатит, инсулит, опухоли, резекция поджелудочной железы – инсулиннезависимый.

3. Диабет, вызванные повышенной продукцией гормонов антагонистом инсулина (СТГ, например, при акромегалии есть симптомы диабета, кортизол – при синдроме Иценко-Кушинга, катехоламины – при феохромоцитоме, тиреоидных гормонов – при тиреотоксикозе).

Далее в лекции будет рассматриваться проблема только первичного, инсулинзависимого диабета.

ПАТОГЕНЕЗ.

Развитие аутоиммунного инсулита (то есть выработка антител к бета-клеткам островков Лангерганса). По-видимому, существует база, фон для развития этого процесса – это генетически детерминированное заболевание. В 11-60% случаев диабета удается проследить наследственность. Может иметь место моногенный вариант наследования, передающийся аутосомно-рецесивным путем. Но чаще это полигенный тип наследования (имеется некая аномалия конституции на молекулярном клеточном уровне, которая реализуется под влиянием внешних факторов и приводит к развития аутоиммунного инсулита).

Факторы риска:

1. Ожирение (экзогенно-конституциональное, избыточное поступление легкоусвояемых углеводов приводит к увеличению объема островков Лангерганса и гиперплазии.

2. Психическая травма (жизни ребенка в состоянии хронического стресса, при этом повышается активность симпатического отдела нервной системы сопровождающееся повышение уровня катехоламинов и вторично негативно отражается на синтезе инсулина).

3. Инфекции (вирусные: краснуха, энтеровирусная инфекция, ветряная оспа, цитомегаловирусная инфекция, паротит, вирусный гепатит).

Сочетание наследственных факторов с факторами риска, каким-то образом сказывается на гомеостазе с развитием аутоиммунного инсулита. Существует латентный период развития инсулита до появления клинических и лабораторных проявлений заболевания (признаков инсулиновой недостаточности). Клиника появляется только тогда, когда поражению подвергнуто 80-90% бета-клеток.

Патогенез аутоиммунного инсулита.

Развивается аутоиммунное воспаление в области островков Лангерганса с мононуклеарной клеточной инфильтрацией. Клетки, участвующие в воспалении приобретают цитотоксические свойства и повреждают ткань островков. Также цитотоксическим эффектов обладают ЦИК, которые оказываются киллерное действие. В результате мы видим поражение 80-90% бета клеток. На этом уровне появляются первые признаки заболевания, когда еще возможно контролировать гликемию (“медовый период” сахарного диабета). Далее в результате непрерывного процесса, поражаются все бета-клетки и развивается абсолютная инсулиновая недостаточность. Следующим этапом в развитии поражения является повреждение других эндокринных клеток поджелудочной железы: альфа (вырабатывают глюкагон), Д-клеток (соматостатин), то есть нарушение синтеза, выработки контринсулярных гормонов, что приводит к развитию трудно управляемой гипогликемии.

КЛИНИКА.

1. Ранние стадии

· предиабет

· латентный диабет

· легкая форма явного диабета

· формы диабета, при которых возможно обратное развитие и использование для лечения лишь диеты

2. Поздние

· средние и тяжелые формы

· диабетический кетоацидоз

· диабетическая кома

Понятие потенциальный диабет. Речь идет о детях из группы риска:

· сахарный диабет у близких родственников

· у матерей, имеются указания в анамнезе на выкидыши, мертворождения

· масса тела при рождении более 4000 г,

· дети, у которых развиваются симптомы паратрофии и впоследствии ожирение

· дети с немотивированными симптомами гипогликемии

· с симптомами нарушения углеводного обмена (ферментативной недостаточности)

к этим детям должно быть пристально внимание.

Стадии сахарного диабета.

Предиабет. Не выявляются изменения сахара натощак в течение суток, и при проведении сахарной кривой тип ее не является диагностическим. Эта стадии может быть выявлена у одного из однояйцевых близнецов, в случае если второй страдает сахарным диабетом.

Латентный сахарный диабет.

– Сахар натощак и гликемия в течение суток в норме

– диабетический тип сахарной кривой при проведении пробы на толерантность к глюкозе

– отсутствие глюкозурии

– в клинике характерно наличие плохо заживающих ран, порезов, склонность к фурункулезу.

– Легкие симптомы ретинопатии (в 4.5% случаев).

Явный диабет.

– Гипергликемия натощак

– изменение уровня гликемии в течение суток

– глюкозоурия, полиурия

– полидипсия

– похудание

По степени тяжести.

1. Легкая форма

2. Средне-тяжелая форма

3. Тяжелая форма

Клиническая картина.

Триада симптомов на первом месте.

– Полидипсия (жажда). Причина ее это гипергликемия и полиурия имеет компенсаторный характер для разведения сахара в крови. До 6 литров жидкости в сутки.

– Полиурия (компенсаторно приспособительная реакция).

– Потеря массы тела. За счет обезвоживания, метаболических нарушений – усиление процесса гликолиза, нарушение белкового и жирового обмена – белки и жиры активно расщепляются, снижение аппетита.

– Сухая бледная кожа с красноватыми пятнами на щеках, скулах (проявление дистрофических изменений, связанных с изменением микроциркуляторного русла) – диабетический рубеоз

– на коже ладоней, стоп появляются желтоватые элементы – ксантоматоз, в его основе отложение каротина в поверхностных слоях кожи, так как он плохо усваивается

– рецидивирующие пиодермии (так как снижается местная резистентность кожных покровов).

– Липоидный некробиоз (бляшки выступают над поверхностью кожи с точечным некрозом в центре) в основе нарушение липидного обмена.

– У девочек – симптомы вульвовагинитов

– изменения мышечного аппарата: симптомы гипотонии, снижение физической силы, в последующем развитие мышечной атрофии; постепенное отставание в росте. Однако на ранних этапах развития диабета отличается опережение в росте (так как происходит компенсаторное повышение секреции антагонистов – инсулин, в том числе соматостатина).

– Микроангиопатии лежат в основе кардиоваскулярного синдрома, поэтому отмечается приглушенность тонов сердца, систолический шум, нарушение ритма, иногда расширение границ влево, иногда снижение АД. В тяжелых случаях сахарного диабета наблюдается развитие симптомов сердечной недостаточности. Микроангиопатии также лежат в основе поражения глаз при сахарном диабете приводя к нейроретинопатии (изменение микроциркуляторного русла сетчатки приводит к развитию катаркты).

– Интракапиллярный гломерулосклероз. Почечный порог проницаемости для глюкозы: глюкозурия развивается в том случае, когда уровень сахара в крови более 5.6 -11.1 ммоль/л. Интересно что при сахарном диабете нет корреляции глюкозурии и гипергликемии и, по-видимому, это обусловлено интеркапиллярными гломерулосклерозом. Проявляется симптомами гломерулонефрита: отеки, протеинурия, гиперхолестеринемия, гиперазотемия – вплоть до развития уремии, тяжелой почечной недостаточности. В основе этой симптоматики нарушения микроциркуляторного русла почек и трофические изменения в силу которых нарушается функция нефрона

– диабетическая энцефалопатия проявляется симптомами нарушения центральной и вегетативной нервной системы, периферических нервных структур (развитие парезов, параличей, полирадикулитов).

– Симптомы вовлечения в патологический процесс пищеварительной системы (поражение околощитовидных и слюнных желез, развитие пародонтоза, эрозивно-язвенных состояний, воспалительных изменений, вовлечение печени вплоть до развития цирроза.

Проявления сахарного диабета у грудных детей.

· Жажда

· остановка прибавок массы или потеря веса, уплощение весовых кривых

· необычное беспокойство, которое проходит после питья

· феномен накрахмаленных пеленок (обусловлен глюкозурией).

· Сухость кожи, пиодермии, упорные опрелости

· дебют сахарного диабета может быть различным: постепенным либо острым, с развитием симптомов интоксикации и обезвоживания.

· В тяжелых случаях может отсутствовать гипергликемия натощак

Лабораторная диагностика.

1. Исследование сахара натощак в крови

2. Исследование колебаний сахара в крови в течение суток

3. проба на толерантность к глюкозе

4. качественная реакция мочи на сахар

5. преднизолоновая проба на толерантность к глюкозе

ЛЕЧЕНИЕ.

Терапия основывается на 2 положениях: нормализация диеты, попытка компенсации инсулиновой недостаточности. На каком-то этапе можно обойтись только диетой. Это возможно в случаях латентного диабета, при уровне гликемии в динамике пробы на толерантность к глюкозе (через час после нагрузки 10-10.8 , через 2 часа – 7.2-8.3 ммоль/л; в периоде стойкой ремиссии (аглюкозурия).

Принципы диетотерапии.

1. По калорийности и соотношению белков, жиров, углеводов должна приближаться к физиологическому для дошкольников: 1: 0.7-0.8: 3-4 (примерно норма 1:1:5-6)

2. первые 3-6 мес. От начала лечения необходимо значительное ограничение продуктов, содержащих быстро всасывающиеся углеводы, либо полное их исключение (сахар, кондитерские изделия, манная крупа, рис, макароны, вермишель из белой муки и т.д.). Их заменяют картофелем, черным хлебом, злаками, гречей (в их составе трудноусваеваемые углеводы). Рекомендуется включение в диету до 300-400 г фруктов, исключая виноград, инжир, сладкие груши, бананы, вишню. Для того чтобы как-то разнообразить диету, можно производить замену продуктов на эквивалентные: 25 г черного хлеба =70 г картофеля=15 г крупы (пшеница, рожь, овес).

3. Нормализация липидного обмена. Можно использовать пищевые добавки (полиен, жиры омега-3).

4. При достижении нормогликемии и аглюкозоурии начинаются расширение диеты, путем тренировочных введений новых продуктов.

5. Нужно приспосабливать введение пищи к времени введения инсулина.

6. Если во время расширения диеты вновь появилось гипергликемия, то необходимо подключения препаратов инсулина.

Инсулинотерапия.

1. Инсулины короткого действия (до 8 часов). – Инсулин свиной, хуинсулин и др.

2. Препараты полу продленного действия (от 10 до16 часов): семиленте, инсулин В,

3. Препараты длительного действия (22-24 часа): инсулин монотард.

В дебюте заболевания доза инсулина составляет 0.5 ед. на кг в сутки. Далее 0.7 – 1 ед. на кг в сутки. Необходим индивидуальный подход в соответствии с уровнем гликемии: 1 ед. инсулина уменьшает глюкозу в крови на 2.3 ммоль/л. 1% гипергликемии соответствует введению 2-4 ед. Инсулина. Контроль введения инсулина более надежен по уровню гликемии, а не глюкозурии.

Препараты инсулина вводятся 3 раза в сутки:

1. перед завтраком

2. перед обедом

3. перед ужином за 30 минут.

Утром вводят в разных шприцах инсулин длительного и короткого действия. Перед обедом и ужином вводят инсулин короткого действия. Инсулин длительного действия составляет 50% суточной дозы инсулины. Рекомендуется тактика интенсивной инсулинотерапии. Больных и их родителей обучают определению уровня гликемии и расчету дозы инсулина. Больному ребенку необходима психологическая поддержка, организация оптимального режима дня, питания, санация очагов инфекции.

1. Staging Presymptomatic Type 1 Diabetes: A Scientific Statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association/R.A. Insel [et al.]//Diabetes Care. – 2015. – Vol. 38. – N 10. – P. 1964 – 1974.

2. Seroconversion to Multiple Islet Autoantibodies and Risk of Progression to Diabetes in Children/A.G. Ziegler [et al.]//JAMA. – 2013. – Vol. 309. – N 23. – P. 2473.

3. Epidemiology of acute diabetes complications (coma) according to the Federal Diabetes register of the Russian Federation (2013 – 2016)/A.Y. Mayorov [и др.]//Diabetes mellitus. – 2019. – T. 21. – N 6. – C. 444 – 454.

4. Trends in the epidemiology of diabetic retinopathy in Russian Federation according to the Federal Diabetes Register (2013 – 2016)/D.V. Lipatov [и др.]//Diabetes mellitus. – 2018. – T. 21. – N 4. – C. 230 – 240.

5. Trends in the epidemiology of diabetic foot and lower limb amputations in Russian Federation according to the Federal Diabetes Register (2013 – 2016)/G.R. Galstyan [и др.]//Diabetes mellitus. – 2018. – T. 21. – N 3. – C. 170 – 177.

6. Trends in the epidemiology of chronic kidney disease in Russian Federation according to the Federal Diabetes Register (2013 – 2016)/M.S. Shamkhalova [и др.]//Diabetes mellitus. – 2018. – T. 21. – N 3. – C. 160 – 169.

7. Diabetes mellitus in children and adolescents according to the Federal diabetes registry in the Russian Federation: dynamics of major epidemiological characteristics for 2013 – 2016/I.I. Dedov [и др.]//Diabetes mellitus. – 2018. – T. 20. – N 6. – C. 392 – 402.

8. Diabetes mellitus in Russian Federation: prevalence, morbidity, mortality, parameters of glycaemic control and structure of glucose lowering therapy according to the Federal Diabetes Register, status 2017/I.I. Dedov [и др.]//Diabetes mellitus. – 2018. – T. 21. – N 3. – C. 144 – 159.

9. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents/E.J. Mayer-Davis [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 7 – 19.

10. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018/American Diabetes Association//Diabetes Care. – 2018. – Vol. 41. – N Supplement 1. – P. S13 – S27.

11. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation/World Health Organization, International Diabetes Federation. – 2006.

12. Established and emerging biomarkers for the prediction of type 1 diabetes: a systematic review/R.A. Watkins [et al.]//Translational Research: The Journal of Laboratory and Clinical Medicine. – 2014. – Vol. 164. – N 2. – P. 110 – 121.

13. Etiological Approach to Characterization of Diabetes Type: The SEARCH for Diabetes in Youth Study/D. Dabelea [et al.]//Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34. – N 7. – P. 1628 – 1633.

14. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Type 2 diabetes mellitus in youth/P. Zeitler [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 28 – 46.

15. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality/Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group [et al.]//JAMA. – 2015. – Vol. 313. – N 1. – P. 45 – 53.

16. Effects of Prior Intensive Insulin Therapy and Risk Factors on Patient-Reported Visual Function Outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Cohort/Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group [et al.]//JAMA ophthalmology. – 2016. – Vol. 134. – N 2. – P. 137 – 145.

17. Hemoglobin A1c Levels and risk of severe hypoglycemia in children and young adults with type 1 diabetes from Germany and Austria: a trend analysis in a cohort of 37,539 patients between 1995 and 2012/B. Karges [et al.]//PLoS medicine. – 2014. – Vol. 11. – N 10. – P. e1001742.

18. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes/L.A. DiMeglio [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 105 – 114.

19. Avoidance of hypoglycemia restores hypoglycemia awareness by increasing beta-adrenergic sensitivity in type 1 diabetes/A. Fritsche [et al.]//Annals of Internal Medicine. – 2001. – Vol. 134. – N 9 Pt 1. – P. 729 – 736.

20. Both the frequency of HbA1c testing and the frequency of self-monitoring of blood glucose predict metabolic control: A multicentre analysis of 15 199 adult type 1 diabetes patients from Germany and Austria/A. Schwandt [et al.]//Diabetes/Metabolism Research and Reviews. – 2017. – Vol. 33. – N 7.

21. Reduced testing frequency for glycated hemoglobin, HbA1c, is associated with deteriorating diabetes control/O.J. Driskell [et al.]//Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37. – N 10. – P. 2731 – 2737.

22. A randomised, open-labelstudy of insulin glargine or neutral protamine Hagedorn insulin in Chinese paediatric patients with type 1 diabetes mellitus/M. Liu [et al.]//BMC endocrine disorders. – 2016. – Vol. 16. – N 1. – P. 67.

23. Comparative trial between insulin glargine and NPH insulin in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus/E. Schober [et al.]//Journal of pediatric endocrinology & metabolism: JPEM. – 2002. – Vol. 15. – N 4. – P. 369 – 376.

24. Pharmacokinetics, prandial glucose control, and safety of insulin glulisine in children and adolescents with type 1 diabetes/T. Danne [et al.]//Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – N 9. – P. 2100 – 2105.

25. Comparable Efficacy and Safety of Insulin Glulisine and Insulin Lispro When Given as Part of a Basal-Bolus Insulin Regimen in a 26-Week Trial in Pediatric Patients with Type 1 Diabetes/A. Philotheou [et al.]//Diabetes Technology & Therapeutics. – 2011. – Vol. 13. – N 3. – P. 327 – 334.

26. Comparison of insulin lispro with regular human insulin for the treatment of type 1 diabetes in adolescents/J.H. Holcombe [et al.]//Clinical Therapeutics. – 2002. – Vol. 24. – N 4. – P. 629 – 638.

27. Post-prandial insulin lispro vs. human regular insulin in prepubertal children with Type 1 diabetes mellitus/S. Tupola [et al.]//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2001. – Vol. 18. – N 8. – P. 654 – 658.

28. Effectiveness of postprandial Humalog in toddlers with diabetes/K.S. Rutledge [et al.]//Pediatrics. – 1997. – Vol. 100. – N 6. – P. 968 – 972.

29. Insulin Lispro Lowers Postprandial Glucose in Prepubertal Children With Diabetes/L.C. Deeb [et al.]//PEDIATRICS. – 2001. – Vol. 108. – N 5. – P. 1175 – 1179.

30. Efficacy and safety of a fixed combination of insulin degludec/insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes: A randomized trial/T. Battelino [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – N 7. – P. 1263 – 1270.

31. Switching From Glargine to Degludec: The Effect on Metabolic Control and Safety During 1-Year of Real Clinical Practice in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes/B. Predieri [и др.]//Frontiers in Endocrinology. – 2018. – T. 9. – C. 462.

32. The rate of hyperglycemia and ketosis with insulin degludec-based treatment compared with insulin detemir in pediatric patients with type 1 diabetes: An analysis of data from two randomized trials/N. Thalange [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2019. – Vol. 20. – N 3. – P. 314 – 320.

33. Insulin degludec in combination with bolus insulin aspart is safe and effective in children and adolescents with type 1 diabetes: IDeg effective and safe in pediatric T1D/N. Thalange [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2015. – Vol. 16. – N 3. – P. 164 – 176.

34. Insulin detemir is characterized by a consistent pharmacokinetic profile across age-groups in children, adolescents, and adults with type 1 diabetes/T. Danne [et al.]//Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26. – N 11. – P. 3087 – 3092.

35. Insulin detemir compared with NPH insulin in children and adolescents with Type 1 diabetes/K.J. Robertson [et al.]//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2007. – Vol. 24. – N 1. – P. 27 – 34.

36. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes/T. Danne [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 115 – 135.

37. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group//The Journal of Pediatrics. – 1994. – Vol. 125. – N 2. – P. 177 – 188.

38. Impact of diabetes and its treatment on cognitive function among adolescents who participated in the Diabetes Control and Complications Trial/G. Musen [et al.]//Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – N 10. – P. 1933 – 1938.

39. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/N.H. White [et al.]//The Journal of Pediatrics. – 2001. – Vol. 139. – N 6. – P. 804 – 812.

40. Effects of Prior Intensive Insulin Therapy on Cardiac Autonomic Nervous System Function in Type 1 Diabetes Mellitus: The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (DCCT/EDIC)/R. Pop-Busui [et al.]//Circulation. – 2009. – Vol. 119. – N 22. – P. 2886 – 2893.

41. Efficacy and Safety of Rapid-Acting Insulin Analogs in Special Populations with Type 1 Diabetes or Gestational Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis/K. [et al.]//Diabetes Therapy. – 2018. – Vol. 9. – N 3. – P. 891 – 917.

42. Reduced hypoglycemic episodes and improved glycemic control in children with type 1 diabetes using insulin glargine and neutral protamine Hagedorn insulin/H.P. Chase [et al.]//The Journal of Pediatrics. – 2003. – Vol. 143. – N 6. – P. 737 – 740.

43. Техника инъекций и инфузии при лечении сахарного диабета. Методическое руководство./Майоров А.Ю. [и др.]. – Москва: ООО “АРТИНФО”, 2018. – 64 с.

44. New Insulin Delivery Recommendations/A.H. Frid [et al.]//Mayo Clinic Proceedings. – 2016. – Vol. 91. – N 9. – P. 1231 – 1255.

45. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants/K.M. Miller [et al.]//Diabetes Care. – 2013. – Vol. 36. – N 7. – P. 2009 – 2014.

46. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes/R. Ziegler [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2011. – Vol. 12. – N 1. – P. 11 – 17.

47. 20 Years of Pediatric Benchmarking in Germany and Austria: Age-Dependent Analysis of Longitudinal Follow-Up in 63,967 Children and Adolescents with Type 1 Diabetes/B. Bohn [et al.]//PloS One. – 2016. – Vol. 11. – N 8. – P. e0160971.

48. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial/T. Battelino [et al.]//Diabetologia. – 2012. – Vol. 55. – N 12. – P. 3155 – 3162.

49. Measures of Glycemic Variability in Type 1 Diabetes and the Effect of Real-Time Continuous Glucose Monitoring/A.H. El-Laboudi [et al.]//Diabetes Technology & Therapeutics. – 2016. – Vol. 18. – N 12. – P. 806 – 812.

50. Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction (STAR 3) Study: Results from the 6-month continuation phase/R.M. Bergenstal [et al.]//Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34. – N 11. – P. 2403 – 2405.

51. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes education in children and adolescents/H. Phelan [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 75 – 83.

52. Psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials/K. Winkley [et al.]//BMJ (Clinical research ed.). – 2006. – Vol. 333. – N 7558. – P. 65.

53. Effects of educational and psychosocial interventions for adolescents with diabetes mellitus: a systematic review/S.E. Hampson [et al.]//Health Technology Assessment (Winchester, England). – 2001. – Vol. 5. – N 10. – P. 1 – 79.

54. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with Type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial/DAFNE Study Group//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2003. – Vol. 20 Suppl 3. – P. 4 – 5.

55. Continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials/E. [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2009. – Vol. 10. – N 1. – P. 52 – 58.

56. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in individuals with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis/K. Benkhadra [et al.]//Endocrine. – 2017. – Vol. 55. – N 1. – P. 77 – 84.

57. Pickup, J.C. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion/J.C. Pickup, A.J. Sutton//Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association. – 2008. – Vol. 25. – N 7. – P. 765 – 774.

58. The Calculating Boluses on Multiple Daily Injections (CBMDI) study: A randomized controlled trial on the effect on metabolic control of adding a bolus calculator to multiple daily injections in people with type 1 diabetes/M.D.R. Vallejo-Mora [et al.]//Journal of Diabetes. – 2017. – Vol. 9. – N 1. – P. 24 – 33.

59. Bolus Calculator Reduces Hypoglycemia in the Short Term and Fear of Hypoglycemia in the Long Term in Subjects with Type 1 Diabetes (CBMDI Study)/M.D.R. Vallejo Mora [et al.]//Diabetes Technology & Therapeutics. – 2017. – Vol. 19. – N 7. – P. 402 – 409.

60. Use of an insulin bolus advisor improves glycemic control in multiple daily insulin injection (MDI) therapy patients with suboptimal glycemic control: first results from the ABACUS trial/R. Ziegler [et al.]//Diabetes Care. – 2013. – Vol. 36. – N 11. – P. 3613 – 3619.

61. Use of an automated bolus calculator in MDI-treated type 1 diabetes: the BolusCal Study, a randomized controlled pilot study/S. Schmidt [et al.]//Diabetes Care. – 2012. – Vol. 35. – N 5. – P. 984 – 990.

62. The effect of using the insulin pump bolus calculator compared to standard insulin dosage calculations in patients with type 1 diabetes mellitus – systematic review/A. Ramotowska [et al.]//Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes: Official Journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association. – 2013. – Vol. 121. – N 5. – P. 248 – 254.

63. A Minority of Patients with Type 1 Diabetes Routinely Downloads and Retrospectively Reviews Device Data/J.C. Wong [et al.]//Diabetes Technology & Therapeutics. – 2015. – Vol. 17. – N 8. – P. 555 – 562.

64. Effectiveness of sensor-augmented pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes in the STAR 3 study/R.H. Slover [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2012. – Vol. 13. – N 1. – P. 6 – 11.

65. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial/T.T. Ly [et al.]//JAMA. – 2013. – Vol. 310. – N 12. – P. 1240 – 1247.

66. Reduction in Hypoglycemia With the Predictive Low-Glucose Management System: A Long-term Randomized Controlled Trial in Adolescents With Type 1 Diabetes/M.B. Abraham [et al.]//Diabetes Care. – 2018. – Vol. 41. – N 2. – P. 303 – 310.

67. Prevention of Hypoglycemia With Predictive Low Glucose Insulin Suspension in Children With Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled Trial/T. Battelino [et al.]//Diabetes Care. – 2017. – Vol. 40. – N 6. – P. 764 – 770.

68. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes technologies/J.L. Sherr [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 302 – 325.

69. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes education in children and adolescents/H. Phelan [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 75 – 83.

70. , M. The effect of bolus and food calculator Diabetics on glucose variability in children with type 1 diabetes treated with insulin pump: the results of RCT/M. , E. //Pediatric Diabetes. – 2012. – Vol. 13. – N 7. – P. 534 – 539.

71. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Type 1 Diabetes/T. Battelino [et al.]//Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34. – N 4. – P. 795 – 800.

72. Pickup, J.C. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data/J.C. Pickup, S.C. Freeman, A.J. Sutton//BMJ (Clinical research ed.). – 2011. – Vol. 343. – P. d3805.

73. Sensor-augmented insulin pump therapy: results of the first randomized treat-to-target study/I.B. Hirsch [et al.]//Diabetes Technology & Therapeutics. – 2008. – Vol. 10. – N 5. – P. 377 – 383.

74. Use of the GlucoWatch biographer in children with type 1 diabetes/H.P. Chase [et al.]//Pediatrics. – 2003. – Vol. 111. – N 4 Pt 1. – P. 790 – 794.

75. A pilot study of the continuous glucose monitoring system: clinical decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetic subjects/F.R. Kaufman [et al.]//Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24. – N 12. – P. 2030 – 2034.

76. Ludvigsson, J. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study/J. Ludvigsson, R. Hanas//Pediatrics. – 2003. – Vol. 111. – N 5 Pt 1. – P. 933 – 938.

77. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Nutritional management in children and adolescents with diabetes/C.E. Smart [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 136 – 154.

78. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus/J.I. Mann [et al.]//Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases: NMCD. – 2004. – Vol. 14. – N 6. – P. 373 – 394.

79. Association of diet with glycated hemoglobin during intensive treatment of type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial/L.M. Delahanty [et al.]//The American Journal of Clinical Nutrition. – 2009. – Vol. 89. – N 2. – P. 518 – 524.

80. Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era/K.J. Bell [et al.]//Diabetes Care. – 2015. – Vol. 38. – N 6. – P. 1008 – 1015.

81. Nansel, T.R. Greater diet quality is associated with more optimal glycemic control in a longitudinal study of youth with type 1 diabetes/T.R. Nansel, L.M. Lipsky, A. Liu//The American Journal of Clinical Nutrition. – 2016. – Vol. 104. – N 1. – P. 81 – 87.

82. Increasing the protein quantity in a meal results in dose-dependent effects on postprandial glucose levels in individuals with Type 1 diabetes mellitus/M.A. Paterson [et al.]//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2017. – Vol. 34. – N 6. – P. 851 – 854.

83. Both Dietary Protein and Fat Increase Postprandial Glucose Excursions in Children With Type 1 Diabetes, and the Effect Is Additive/C.E.M. Smart [et al.]//Diabetes Care. – 2013. – Vol. 36. – N 12. – P. 3897 – 3902.

84. , E. Does the Fat-Protein Meal Increase Postprandial Glucose Level in Type 1 Diabetes Patients on Insulin Pump: The Conclusion of a Randomized Study/E. , M. , L. Groele//Diabetes Technology & Therapeutics. – 2012. – Vol. 14. – N 1. – P. 16 – 22.

85. Lessons from the Hvidoere International Study Group on childhood diabetes: be dogmatic about outcome and flexible in approach: Hvidoere group studies/F. Cameron [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2013. – Vol. 14. – N 7. – P. 473 – 480.

86. Physical activity interventions in children and young people with Type 1 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis/H. Quirk [et al.]//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2014. – Vol. 31. – N 10. – P. 1163 – 1173.

87. A systematic review of physical activity and sedentary behavior intervention studies in youth with type 1 diabetes: study characteristics, intervention design, and efficacy/F. MacMillan [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2014. – Vol. 15. – N 3. – P. 175 – 189.

88. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis/M. Nocon [et al.]//European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation: Official Journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. – 2008. – Vol. 15. – N 3. – P. 239 – 246.

89. Riddell, M.C. Type 1 Diabetes and Vigorous Exercise: Applications of Exercise Physiology to Patient Management/M.C. Riddell, B.A. Perkins//Canadian Journal of Diabetes. – 2006. – Vol. 30. – N 1. – P. 63 – 71.

90. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Exercise in children and adolescents with diabetes/P. Adolfsson [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 205 – 226.

91. Eating problems in adolescents with Type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis/V. Young [et al.]//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2013. – Vol. 30. – N 2. – P. 189 – 198.

92. Depression and adherence to treatment in diabetic children and adolescents: a systematic review and meta-analysis of observational studies/C. Kongkaew [et al.]//European Journal of Pediatrics. – 2014. – Vol. 173. – N 2. – P. 203 – 212.

93. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes/C. Pihoker [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 84 – 104.

94. Microvascular complications assessment in adolescents with 2- to 5-yr duration of type 1 diabetes from 1990 to 2006/Y.H. Cho [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2011. – Vol. 12. – N 8. – P. 682 – 689.

95. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents/K.C. Donaghue [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 262 – 274.

96. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association/J.L. Chiang [et al.]//Diabetes Care. – 2018. – Vol. 41. – N 9. – P. 2026 – 2044.

97. Martinez-Zapata M. J. et al. Anti-vascular endothelial growth factor for proliferative diabetic retinopathy//Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2014. – N 11.

98. Simunovic, M. P., & Maberley, D. A. L. (2015). ANTI-VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR THERAPY FOR PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY. Retina, 35(10), 1931 – 1942. doi: 10.1097/iae.0000000000000723.

99. Angiotensin converting enzyme inhibitor therapy to decrease microalbuminuria in normotensive children with insulin-dependent diabetes mellitus/J. Cook [et al.]//The Journal of Pediatrics. – 1990. – Vol. 117. – N 1. – P. 39 – 45.

100. Enalapril reduces microalbuminuria in young normotensive Type 1 (insulin-dependent) diabetic patients irrespective of its hypotensive effect/S. Rudberg [et al.]//Diabetologia. – 1990. – Vol. 33. – N 8. – P. 470 – 476.

101. American Diabetes Association. 10. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2018/American Diabetes Association//Diabetes Care. – 2018. – Vol. 41. – N Supplement 1. – P. S105 – S118.

102. A double-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety of lisinopril for children with hypertension/B. Soffer [et al.]//American Journal of Hypertension. – 2003. – Vol. 16. – N 10. – P. 795 – 800.

103. Cardiovascular and Renal Outcomes of Renin-Angiotensin System Blockade in Adult Patients with Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Network Meta-Analyses/F. [et al.]//PLOS Medicine. – 2016. – Vol. 13. – N 3. – P. e1001971.

104. Finn, B.P. Supraventricular tachycardia as a complication of severe diabetic ketoacidosis in an adolescent with new-onset type 1 diabetes/B.P. Finn, B. Fraser, S.M. O’Connell//BMJ Case Reports. – 2018. – P. bcr-2017-222861.

105. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state/J.I. Wolfsdorf [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 155 – 177.

106. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes/M.B. Abraham [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 178 – 192.

107. Tinti, D. Mini-doses of glucagon to prevent hypoglycemia in children with type 1 diabetes refusing food: a case series/D. Tinti, I. Rabbone//Acta Diabetologica. – 2019.

108. Thyroid autoimmunity in Type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis/C.B. Shun [et al.]//Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. – 2014. – Vol. 31. – N 2. – P. 126 – 135.

109. Lee, J.Y. Prognostic value of acoustic structure quantification in patients with Hashimoto’s thyroiditis/J.Y. Lee, H.S. Hong, C.-H. Kim//European Radiology. – 2019. – Vol. 29. – N 11. – P. 5971 – 5980.

110. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes/F.H. Mahmud [et al.]//Pediatric Diabetes. – 2018. – Vol. 19. – P. 275 – 286.

111. Screening for Celiac Disease in Type 1 Diabetes: A Systematic Review/A. Pham-Short [et al.]//PEDIATRICS. – 2015. – Vol. 136. – N 1. – P. e170 – e176.

112. Elkabbany Z. A. et al. Transient elastography as a noninvasive assessment tool for hepatopathies of different etiology in pediatric type 1 diabetes mellitus//Journal of Diabetes and its Complications. – 2017. – T. 31. – N. 1. – C. 186 – 194.