Диабет 1 типа у детей и подростков инсулинотерапия

Вопрос, можно ли навсегда избавиться от сахарного диабета, интересует каждого родителя, чьему ребенку был поставлен соответствующий диагноз.

Ведь процессы, протекающие в детском организме, навсегда лишают малыша возможности ведения обычного образа жизни, а в некоторых случаях даже становятся причиной опасных для жизни последствий.

Поэтому обеспокоенность родителей данным вопросом вполне обоснована. К сожалению, навсегда избавиться от опасного недуга не получится. Но это не значит, что нужно впадать в панику и отчаяние!

Вовремя заметив неладное, можно контролировать состояние здоровья ребенка, продлив тем самым его жизнь и максимально приблизив ее к жизни здоровых детей.

Почему диабет может быть врожденным

Эндокринное заболевание вызвано различными нарушениями метаболических процессов. Скопления гормонпродуцирующих клеток, расположенные в хвосте поджелудочной железы, необходимы для поддержания баланса декстрозы в крови. Они состоят из бета, альфа, дельта, пп и эпсилон клеток.

За секретирование инсулина отвечают бета-клетки, составляют 65-80% всех островков Лангерганса. Иногда они погибают, переставая выполнять свои функции. Этому способствуют генетические факторы. Альфа-клетки продолжают функционировать, вырабатывая глюкагон, который повышает уровень глюкозы и регулирует обмен углеводов.

Сам сахарный диабет не передается, но наследуется предрасположенность к нему. Если у одного из родителей был СД, риск развития составляет 50%.

В основе врожденного типа болезни лежат патологии плода в утробе матери. При неправильном формировании поджелудочной железы нарушается обмен веществ у малыша. Она недоразвитая.

Поджелудочная железа может вовсе отсутствовать, называется данная патология аплазией. Неполноценное развитие и аплазия не поддаются лечению.

На неправильное формирование поджелудочной влияет прием сильнодействующих медикаментов матерью во время беременности.

Новорожденные, родившиеся раньше срока, страдают от СД, потому что ткани органа не успели сформироваться из-за преждевременных родов.

Врожденная эндокринная патология — причина серьезных осложнений, представляющих опасность для жизни младенца. Поэтому родители беспокоятся о том, можно ли вылечить сахарный диабет у ребенка.

Профилактика диабетических осложнений

Если ваш ребенок состоит в группе риска, необходимо в обязательном порядке 1 раз в 6 месяцев проходить обследование у эндокринолога.

Нередко поражение клеток поджелудочной железы происходит из-за перенесенных инфекций. Поэтому крайне важно вовремя проходить вакцинацию, не переохлаждать ребенка, а также время от времени проверять состояние его иммунитета.

При любых подозрениях на развитие СД необходимо измерять в домашних условиях при помощи глюкометра уровень сахара натощак и через 2 часа после трапезы.

Если прибор показал натощак более 5,5 ммольл или более 7,8 ммольл через 2 часа после еды, значит, у вас есть серьезный повод для обращения к доктору.

Возможно ли вылечить детский диабет 1 типа

СД 1 типа называют инсулинозависимым. Нехватка гормона вызвана разрушением клеток поджелудочной железы. Поэтому ребенку постоянно требуется делать инъекции.

Данная форма эндокринной патологии развивается в 98% случаев у детей. Симптомы заболевания появляются, когда погибает более 80% бета-клеток.

Данное аутоиммунное заболевание не лечится полностью. Остается на всю жизнь. Ученые и врачи не нашли способ, как избавить населению от патологии.

Единственный выход — это соблюдение правильного образа жизни и инъекции инсулина. Комплексная терапия поможет поддерживать уровень глюкозы, не позволит развиться осложнениям.

Пересадка бета-клеток

Ученые ищут выход из данной ситуации. В будущем будут вживлять здоровые бета-клетки. В 2000 году было проведено исследование, в котором приняли участие 7 пациентов. Им трансплантировали островки Лангерганса.

Как действует:

• После операции они начинают вырабатывать инсулин, активно регулируя уровень глюкозы в крови. Подобную пересадку делают только, если собственные бета-клетки погибли. В ином случае, уже через год после операции у реципиента будет сахарный диабет первого типа.
• Для выделения инсулина островкам требуется время. Они должны присоединиться к новым кровеносным сосудам. Инъекции гормона продолжают делать, пока уровень собственного не будет достигнут.

Данный способ лечения дает многообещающие результаты. Однако исследования еще проводятся, поэтому терапия с помощью пересадки еще недоступна для населения.

Искусственная поджелудочная железа

Второй способ лечения СД 1 типа — искусственная поджелудочная железа. В США такой способ уже одобрили и активно используют для лечения инсулинозависимого заболевания.

Она избавляет детей и взрослых от уколов инсулина. К имплантату прилагается и зарядное устройство для поступления кислорода.

Заправлять его необходимо кислородом каждый день, уделив несколько минут. Когда уровень глюкозы в крови повышается, гель становится прозрачным и пропускает инсулин в организм.

Это хороший выход для пациентов с СД 1 типа. Нет необходимости в ежедневных уколах инсулина, которые могут вызвать побочные эффекты при неправильном введении дозы.

Подводя итоги, следует уточнить, что СД 1 типа на данный момент остается неизлечимой патологией. Считать, что искусственный орган полностью излечит болезнь, неправильно, ведь собственная железа продолжает оставаться неработающей.

Можно ли предусмотреть и предотвратить развитие СД 1-го типа?

Предусмотреть СД 1-го типа можно, если это аутоиммунный вариант, но предотвратить его нельзя. Существуют диагностические аутоиммунные тесты, которые выявляют наличие антител к бета-клеткам. Но! Во-первых, невозможно спрогнозировать, когда точно разовьется СД1. От начала аутоиммунного процесса до развития заболевания у кого-то может пройти несколько месяцев, а у кого-то – 10–15 лет. А во-вторых, это довольно дорогостоящее обследование и проводить его здоровым детям нет смысла. Даже если оно покажет наличие антител, то мер профилактики СД1 не существует.

Обычно эти тесты проводят уже по факту заболевания для установления причины его развития (аутоиммунный или идиопатический) и определения количества выживших бета-клеток.

Симптомы сахарного диабета 1-го типа у детей. Что должно насторожить родителей?

В отличие от СД 2-го типа, 1-й тип диабета имеет острое начало и ряд симптомов, которые родители могут заметить:

• неутолимая жажда, ребенок часто и много пьет (в медицине это явление называется полидипсия);
• частое и обильное мочеиспускание (полиурия);
• повышенный аппетит (полифагия);
• потеря веса (резкая, ребенок просто тает на глазах, несмотря на повышенный аппетит);
• мышечная слабость, вялость;
• сонливость, снижена активность ребенка.

Все вышеперечисленные симптомы – это повод для незамедлительного обращения к врачу. Чем раньше, тем лучше. Развитие СД 1-го типа у детей имеет молниеносное течение, и они очень быстро могут впасть в кому.

Возможно ли вылечить детский диабет 2 типа

Терапия инсулиннезависимой формы болезни основывается на избавлении провоцирующих факторов. Как и в случае с СД 1 типа, СД 2 типа излечить полностью невозможно. Человеку приходится всю оставшуюся жизнь соблюдать питание и вести активный образ жизни.

Полностью избавиться от болезни можно пересадкой или с помощью искусственной поджелудочной. Других способов лечения нет.

Большинству пациентов приходится худеть, чтобы избавиться от лишнего веса, и правильно питаться.

Победа над эндокринной патологией зависит от стажа сахарного диабета, степени развившихся осложнений и желания пациента. СД 2 типа — это стиль жизни. Многофакторное заболевание полностью не излечивается, но больные долго живут с данным недугом.

Излечение полностью в руках самих пациентов. При соблюдении питания и ведения активного образа жизни больные не почувствуют ухудшения.

Чем опасно заболевание для ребенка?

Дети чаще всего сталкиваются с сахарным диабетом первого типа. Заболевание протекает в острой форме. Всем больным детям присваивается инвалидность.

Дети с сахарным диабетом страдают от лишнего веса

Для ребенка этот недуг может грозить:

• замедленным ростом;
• увеличением печени;
• комой, вызванной гипогликемией;
• увеличением объемов выделяемой мочи (больше 6 л в сутки);
• ожирением;
• кетоновым отравлением.

Сахарный диабет может привести к психическим и поведенческим отклонениям у ребенка. Очень редко возникает диабетическое поражение сосудов, приводящее к зрительным нарушениям.

При невыполнении рекомендаций лечащего врача развиваются осложнения:

• нефропатия (нарушение работы почек);
• жировой гепатоз печени;
• ретинопатия;
• диабетическая невропатия;
• снижение фертильности;
• нарушение липидного обмена;
• синдром диабетической стопы;
• скованность в суставах, остеопороз костей.

Источник: VseProRebenka.ru

Образ жизни и недопущение осложнений

Питание должно быть сбалансированным, с минимальным количеством калорий и углеводов. Это поможет уменьшить лишний вес. Диету придется соблюдать постоянно, измерять уровень глюкозы в крови.

Детям нужна посильная физическая нагрузка. В детсадовском и школьном возрасте записывают на плавание, гимнастику, футбол или легкую атлетику. Есть и другие виды спорта, например, танцы. Главное — активность, чтоб ребенок больше двигался.

Малышам до 3 лет необходимо тоже больше активности. Утренняя зарядка и плавание 3 раза в неделю отлично помогают бороться с лишним весом.

При этом уменьшается вредный холестерин, укрепляются кости и мышцы, восстанавливается обмен веществ.

Чтобы не допустить осложнений, важно регулярно показывать ребенка эндокринологу. К офтальмологу рекомендуется ходить раз в полгода, частая проверка глаз поможет предотвратить развитие катаракты и глаукомы в раннем возрасте.

У детей и взрослых возможно развитие гангрены и других поражений ног. Поэтому следует тщательно высушивать ступни после мытья, ежедневно мыть в теплой воде, при наличии грибка — лечить.

Как лечится болезнь у детей?

Сахарный диабет требует комплексного подхода к лечению. В противном случае добиться положительной динамики и закрепить ее будет невозможно. Как правило, доктора выдают родителям маленьких пациентов следующие медицинские рекомендации.

Инсулинотерапия и сахароснижающие средства

Чтобы предотвратить развитие комы и летального исхода, а также устранить неприятную и тяжелую для больного ребенка симптоматику, применяют инсулиновые инъекции и сахароснижающие средства. Дозировку инъекций и их частоту определяет лечащий врач. Поступивший в организм гормон должен нейтрализовать выделенную в кровь порцию глюкозы.
Уменьшать или увеличивать дозу препарата без профессионального совета не рекомендуется. Иначе можно навредить здоровью ребенка, вызвав развитие серьезных осложнений.

Понижающие уровень сахара препараты в основном назначают больным, страдающим диабетом 2 типа. Но здесь также крайне желательными являются рекомендации и предписания лечащего врача.

При условии постоянного контроля уровня сахара, а также строгого выполнения медицинских рекомендаций состояние ребенка будет стабильно удовлетворительным.

Принципы диетического питания

Диета является залогом успешной противодиабетической терапии. Ребенка, страдающего данным недугом, необходимо с ранних лет приучать питаться правильно. Чтобы исключить стрессовые для больного ситуации, рекомендуется адаптировать рацион семьи под меню больного СД.

Итак, чтобы улучшить состояние маленького диабетика, необходимо придерживаться следующих несложных принципов:

• сбалансированный рацион питания;
• уменьшение углеводной нагрузки за счет отказа от картошки, манной каши, макаронных и кондитерских изделий;
• ограничение объема потребляемого хлеба (суточная доза не должна превышать 100 г);
• отказ от острых, сладких, соленых и жареных блюд;
• питание до 6 раз в день небольшими порциями;
• обязательное употребление в больших количествах овощей и фруктов;
• употребление 1 раз в день блюд из гречки, кукурузы или овсянки грубого помола;
• использование вместо сахара заменителя.

Рекомендуется отказаться от использования специй. Их можно заменить луком.

Физическая активность

Лишний вес у диабетиков

является прямым следствием нарушения процесса обмена веществ. Чтобы урегулировать ситуацию с массой тела, рекомендована посильная физическая нагрузка.

Она помогает укрепить мышцы, нормализовать АД, понизить уровень холестерина, а также улучшить процесс обмена веществ в детском организме.

Интенсивные занятия спортом больным СД противопоказаны, поскольку во время тренировок возможно резкое колебание уровня сахара в крови, что может вызвать ухудшение состояния маленького пациента.

Лучше, если это будут согласованные с доктором произвольные нагрузки, которые будут даваться ребенку с легкостью, не представляя опасности для жизни и здоровья.

Рекомендованы плавание, неспешное катание на велосипеде, длительные прогулки по парку и так далее.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )

¸$ªA)é;”Òi©ï7Õ
SîYæÉqùè‘jŽ¼2î.¬¼ |†óUšy=Øõ
ô 4Þ¡Ýq¹qóúÿº«ê
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
[ 21 0 R]
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
27 0 obj
>
stream
xœÕÉn7önÀÿÐGH—¸/¡î–4˜äà›“ƒáI2>$t™¿>>’ÅÇ”«)Á—À[Õâòö•¬ûó_¾þöùËËáááþüòòùË¿ý×áÓýåÛËË·?~¹ÿø¿ÿüzÿÓçß¿þùùåë·?O§Ãåñz¸||ÿîþY¸8|üíý;~`á?H®çÒ-J¨ÃÇ?Þ¿c‡ßá¿¿¿÷éN|øåðñŸïß=…É°@™%øây=ëÓÝ¡{xúñz8ÜÿþxýÇã(d€bñ† âô™:XgipÉ&Ô#òét”ð»bŒÉ…èþYuãÜ,ܑÅüptwÖ°â𡳎£±F,–‚{džcý”ÄäX«K‡ºÑP’6H.€ Q:DRK /!’w‹–tþa3Svf
v–
¯Ø…OñF°@
ÞPCËEü|Çòîç|…5‹ðcx7Bǧ…Îòô” ¼œ~u”»I™ã‹d­
9×±jq†ŽÕ£±A×$…ñN-­ÃŽ?ü*»œÛéäÂ7[?‡¡g¯çXüí˧;+GLcAë$gìrNTœky¥ƒôlΗ]  luSH{´qdÛ¡Q`hê±~dC9X^1ÆgCIÄÙt`•ÜY¶Š/ÚÍ,©È’ºg$J”HªÐ€Y¡Ý9jˆ~f¨ðãIÏ6|>ü|†[_O>Îø#ҟ‚=ß³“A5‹&.­.c_„* (ô¨§Ñp-¢¡£Ãå#‚#/Qz›‘¼âcü6~£D.Ìьixz4¢ÂG* Ú&ÑêÜ£•>Ó!¿
Êï,½#ô=Æ©0Eni„ÀdΘüœ
½Èœ9qáE$ÏúlO|†©H§0¾óÌèE°üz…Å•¤÷*-“ñitAQȳ.Hø„Q°nEԞ}w©þ°1 ,ý´
søZ׋=žÓ,7ә¸€F[”)ã‚Ã4‰fÖGvtE*7†7`d1ŠKW}Ôa“µ,üÈÓÑF:Â!L=4tjž×Z×uXãz׊Ñ
Î9bNGñeåÍêDNqâ2¡>’–F,²”&ÒqܸU–ω|¢°kÛEò—^ÔSm)Õ”=™YÕ¨XŽJ¯y`6 QŽ¨v캕ŒÈêVÄ.š (Ë>å|Òn.pÊwLøJPö]©¾éJ…S‹KšÏ­Ù¢Ñ‘lÒ3ŠváèjϦ0^Ïûz»}Ìm”^LX1|ˆy_Ùc÷’1ÈÏèâË£FÙp—9„„‚è¦Þ~Va„‹ª¶Î$&ÎEH§@+hMÚD³ÄB(Ũ†y…0å~ëX™KÖLÈ+2¤íj˜`Jg>Ý
S.éC¢·ÒFˆl’pOQ©R‰EÜΔôN-âNjho ûšÉ iÝÂö”Âs.µcP;(Áå9ºh´B×ӑ›Õ$’% ŒñǍع®ØßzpoRß͚)ÒÁÎÙÕL³ß+üuyAIž“Þž“•G’1œy,Þ”$zY…õ‹¯÷î(2ïÍék8Ð=ÛÝ3d¯Ò¾eÓàgn(…á069Q¬SeªEVǤ(zÉÞ_óÄs$ º§–€«÷³
êˆ&˜ÃyôªŠ‹¯u4[‡óÿSåð+«#dÅs슬¯ÑíâòU0~Þµ„;“5:î¸Ç

Áºø'(¦Æ”´ÏåÒDâ+Õd,„&ƒÒEŒgL^ªÂTv2*XƒƒYc-KT/H•Œ&˜µ¥–˜%€Æ­Í@K¿Fñ«iD„ ÿ­xŒæw*¸ÌA‘JI
úÜÄ¢ªð¼&¦6äŒzz)àË:³¸F«È?ÏÓůåµÑ–å+¦,²¦ƒÍÎ+>®¤±J•îj¿©…7l³…º1¸c9˜˜’mh¸WUÑòpdP*ϓNR¸EY²F.‹ë֚•9R-oxXq@#õSv¦›@¡4,ú634!Å°À A£¸_ÜêR§…¾ÃŒUä÷ê½ÌBí¤Ù6¸kߕ]oÎgϕ;¾§­¨{…Œ4Û»28m¡Ûá…7îT×xJ©¤4%›É&©ßVu»¡©)V
ÄlèÆB
m7ÄuMjd$€› µ­=0Û¸¨ç¾up܍ÑÚºo{Ó}C½’dÒ*8I#{î[»ì¾£ï& $v w>ªTµû¤o†zSȼ(ÜÓ¾bB~kÛ~’*!mkÈ5›-ò`@,Ýv2[IjHo›m¿_¶˜­u¬˜ª’êh.¬*ÑâöÏsJ©M4ø¯’:„­~‹}›µîå½!v³ÂÛ2Îa!O/Öµ{|÷°Î½…?÷1j„¡ý[í¶œÇXã ô‰ÅžÖI¼ž4g˶X²MF»6€|l®²*ó^c‘?S“5ýá¬vì1ߐÎsB¶ÓÛÙ7
ªÍÒrì*ϧAê~þ^›i’òH_xÜÉÉ5ñŸß”ï†|R.VoÐÏ·gj·z¹5´éäԚ‚3t)cœ2³
ßYEHð3«Ðâl×»Á`”(%љ5åMÖÁo›*ÝÞ4ží¦œ·Ùé=õ³l©Þæî‡á[õ+2vމηÈÔµƒÉÛ,F×ëTùÈ2jCñÖp2kæÔ¥ºiRíMXÅ֝£”=¥H­zòð(¥Â“±¥e¿w¤2ì)è¤n{~Ðè܋ÜeõÏ4š/1ÓlÓ²ðW+k¯»–nsŠ­Û c堁Kvï`]؁«rÐitðÑ,VniÊ¡~˜!wC=¾ò”‹“¦0¥Kzå„6~&ªÎVðCÄ”ù[€”ZAšÔ ©mNgH,°W݉ŊçŠ_¡#èAÇ£‘‘ÇTòì„:¥V+ÁLšoVÒC”Á{J5e“”æSÈÅv’¬…hYÌsrY.Å¡—ŠÈ*ëʺœTHDr2Å ´ôš¾]ÛØ ŒË‰AË®‘W¬Kç¢S>÷7gÒ¤§lk
Þýmx˜ÆG™¬ÇΦîJô-Ÿrmt=CKê_.ÝkŒ=ùc•ò”¢_)‘®Ó7,†C¤¦…0¹;îΣúΉ¤4èWUžK¬ž¡ôÏP„Áë^_éã!}3‚¬‘+}*jfêUƒòä4î¨UŽ…IΑ¬²Õ’Rö¢íj‹¨2>™–[·8‚ã´­†ÈGoø0.¥Åü¿¾©f×Çì!¢H¦”!Û8-c>1êæ…Q‘ßž;„Ôlú _cEƒÇ6Uù½dà;^î€øÍÔaÁ’‹x{§¾¶-랱é´güªÖ%1¦¬6e„ÞÒ±³U(å ŠâüQ õä·l+X·Î´P&1¬¯ß™•-NØ-õ±Q’œÇ¨I§²™D£¤ñc{™rTÝÒ¾†`/DUFBq¢^#ÊYÞÊ@Asƒ·ëXÇV[ˆ1{0£û”Ò¹èe[gGÏ !ca.w}IçØgÃWÅ8tƒöAÙæoºÍÛé]_Î%œ…E“… Ó&„Í‚Akt¼GjÖPYƛ)ÑÒéŚÁY4±ùW*fS¤è¤K lUõx-åÌT§«or×”b¾ÙAÖ8§±ˆoÐsŒO[­kP³ñW`ƾ۹Ä]ªú„*h‡Kk¶Eé”KuWâNŒ£å
xƦ) ‹7”J„]­²kЉüÜãNKDW’’©üÈË$®’d>2¤ÿ$õS뽍”
#–ðàœØ,1:G WÀegC³¡…#sóRÓ¼Pó¹å”´™ÕêjÛðnb˜fä¨Uk¹¼¦jQæa†9@Êd·ò”ýÞbó” É JX¬oøÚi²¶‘iÛ}õx¦ˆGB¸1.Ë¢þå^㽗¬}~ ®µ«Ü¤’
~̘WSI•¥Ç“dëÍÄ#¯Ï]K’‘ý}ÿA7Óp¶Çaܚy;eæ-‡âZ‰ÊíMŒ-/ÈT™ºV-ü¤N92Dñ°DÂUëÇÅôjP9ãªÄŒÀ!ÁªÕVÍ[#…¼±Ò-òñK×¢WÔà¼â•!UxT+¦wT÷â+DŒº^@#W­Fm ž4ìÚVwÂ
‡§¡³†rqhwڂFÁ§€¨:ژ–b ÎkE43oFӄИ©÷¼¡iîF„†š¦$†˜Y¯wË)³Dؽ‹¥²Ý¢ßfZTsLğâýþMân¨l!¾eçÝ+º0|˂ŽM2vüê½;|¡Šµ›ÁKçe*ý~€N¥Þè•(ÍL¹rƒgwðN”aǀm’sðõ)£ šC!ˆL‘Aqnǎ_Êbx‹÷·XôYdù@ðoˆl5íÛÒðî° ³%T€ã>mtÙUB͘]yˆšÚ±xÛO3=›Ÿsø13Ò£ ™RnKޘ ß¾EDk
9èä’;¯kSPnïu-›í] g®&ÆäŠÐ©bàöÞ
âí¢^J²®¸jSâŠèbx
(:üc:a¬bû˜º¶G‹qX:¨ÒaÑ%§ÒÝhÁ-ÔâÉc~¡J*tòâΪ³óåM+q0©c°bgKd‰å#ú…ÞÇp“j2V|8j¸»¬ïðó`¦upÞ}¸ËV2{·’ʛƖÀæ°&aŽÝsRÉà݅=@F Þ ß܂$Ӌ|çã9hÿd%ò¹x.:’ê#UZƒÝ ‡Xn¥œÒiË»§f¨ÅŒ ä
O—J÷ìæv+/A]ß £‡šCây=îUN0—f[ÙWÍÊT³ÕX¥5ôq…dÇ(D¹ý?úå¢
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
[ 30 0 R]
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 44 0 R 47 0 R 48 0 R 51 0 R 54 0 R 56 0 R 57 0 R 60 0 R 62 0 R 63 0 R 65 0 R 70 0 R 71 0 R 74 0 R 77 0 R 78 0 R 80 0 R 81 0 R 83 0 R 85 0 R 86 0 R 89 0 R 92 0 R 99 0 R 101 0 R 111 0 R 117 0 R 124 0 R 127 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 36 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
36 0 obj
>
stream
xœÍKÜ¸¾ðÐÑ{
ߔ€AÝ=íE‚,°HæÖØÃÀñ:>ìx±˜CòïçT¥¦J4GYÄF».)êûXuüãõë¯ÏŸ^»‡‡ûãëëó§}þgw½?}{}ýöÛ/÷OÿùýóýÏÏ_¾¾ÆN½ª{úíý;Ö}ñÿüøþÝõƒüá—îé¯ïß]c¯`j%x?rØêú¡²Ýå§s×ÝÿìGøÓù/»ÿÛó˗îÿï^¾½|þiì¸ê™BÃVô﬽°ïà‰ñѽ„{Ê}>ºî¥Üë|þ«=܅wu ÅÑ08+ŒCՏ#}¡‚žîA÷ÜuaÕÐêþñûóˤQâQ™•JÑ+3M–:Ê7oTNìF܌‡;áßÅAû·“{
‡;?¹F1Æ䁳ù÷ô³0Ç(¢‡Á½Yé>º»blT”’N¹JafÓ½•hTôL+0/³Û3•ôÖ ÎänªÆ±g¶YU ºpñjt8Øèee„Z™eӎ•=4uŸLa¨Z‹…’øû_ò§¿ÿXÃ
[Í
撖뛃¦