Диабет у девушек с 12 лет

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) представляет собой важную медико-социальную проблему и остается одним из распространенных эндокринных заболеваний, развивающихся в препубертатном и пубертатном периодах [2, 3, 12]. Наряду со специфическими клиническими проявлениями, СД 1 часто обусловливает нарушения полового и физического развития [5, 9, 10, 13]. Однако представления о роли СД в становлении половой функции у подростков неоднозначны: некоторые авторы утверждают, что возраст, в котором начался диабет у ребенка, не имеет решающего значения, когда речь идет о своевременности и характере полового созревания [5], другие отмечают роль длительности заболевания и степени тяжести диабета как ведущих факторов в развитии нарушений полового созревания у детей, больных СД [3, 9, 12].

Изучая состояние гонадотропной функции гипофиза у больных СД 1, некоторые авторы отметили связь нарушений половой функции с изменением секреции гонадотропинов [5, 9, 10, 11], однако имеются сообщения как о нормальном, так и о сниженном базальном уровне гонадотропинов при СД 1 [5].

У больных СД 1 формируется универсальный спектр тканевых, органных и особенно сосудистых нарушений; механизмы, отвечающие за их развитие, до конца не известны, но установлено, что немаловажную роль здесь играют процессы свободнорадикального окисления (СРО) липидов [4, 6, 7]. Хотя актуальность изучения процессов СРО липидов и состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) при СД несомненна, недостаточно освещено состояние этих процессов у детей и подростков при нарушении полового развития и овариально-менструальной функции.

Таким образом, наличие устойчивой тенденции к росту заболеваемости СД 1 у детей и подростков в сочетании с патологическими изменениями в репродуктивной системе является основанием для проведения исследований, направленных на уточнение патогенетических механизмов репродуктивных нарушений, выявление условий наиболее неблагоприятного развития и течения этих процессов, определение иерархии и значимости факторов различной природы, оказывающих негативное воздействие на половое и физическое развитие девочек и девушек, больных СД 1.

Целью нашего исследования стало выявление основных закономерностей и факторов риска формирования нарушений полового, физического развития и менструальной функции девочек и девушек, больных сахарным диабетом 1 типа.

Были обследованы 58 девочек и девушек, больных СД 1. Средний возраст пациенток составил 15,2 + 2,8 лет. В фазе компенсации наблюдали 6 человек (10%), субкомпенсации – 13 (22%), декомпенсации – 39 (68%). Длительность заболевания составляла от 1 года до 15 лет. Средняя продолжительность течения СД составила 5,1 ± 3,5 лет.

Группа сравнения была сформирована по типу «копия-пара», т. е. каждый член сравниваемой группы имел совпадающие или близкие по значению изучаемые параметры, таким образом, группу сравнения составили 58 девочек и девушек, отличающихся от опытной группы только отсутствием диабета.

Больных СД мы разделили на 3 группы: 1-я – 16 человек (27,6%) с нормальным физическим развитием, 2-я – 21 человек (36,2%) с пограничными нарушениями в половом и физическом развитии и 3-я группа – 21 пациентка (36,2%) с выраженным отставанием в половом и физическом развитии.

В качестве материала для биохимического исследования использовалась сыворотка крови. Определение концентрации ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, Т4 проводилось с помощью радиоиммунологических наборов «Диас» (Россия) с использованием анализатора «Бета-2»; уровень содержания Т3 оценивали иммуноферментным методом с использованием тест-систем «АЛКОР-БИО» (Россия) и анализатора EL 808 (США). Забор крови для гормональных исследований осуществлялся с учетом фаз менструального цикла (на 5-9-й день цикла) или на фоне аменореи в утренние часы, натощак.

Исследовали концентрации продуктов СРО липидов и системы АОЗ: диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА), активность супероксиддисмутазы (СОД), ретинол и α-токоферол флуориметрическим методом. (В качестве внешнего стандарта использовался D, L, α-токоферол фирмы «Serva».) Определение восстановленного глутатиона (GSH), окисленного глутатиона (GSSG) производили на спектрофлюорофотометре (RT-5000) Shimadzu. Гликозилированный гемоглобин (Hb A1) определяли с использованием ионообменного метода.

В результате проведенного нами исследования факторов риска развития нарушений полового, физического развития и менструальной функции у больных СД 1 оказалось, что особое значение имеет возраст дебюта заболевания СД, а именно препубертатный период (7-11 лет). При этом половое созревание у больных с манифестацией СД именно в этот период значительно отстает по сравнению со сверстницами, дебют заболевания у которых пришелся на ранний период (3-7 лет), на пубертатный период (11-14 лет) или постпубертатный период (старше 14 лет). Доля больных с выраженной задержкой полового и физического развития с дебютом СД 1 в препубертатном периоде составляет 61,9%, в раннем периоде – 14,3%, в активном пубертатном периоде – 14,3% и в постпубертатном периоде – 9,5% (рис. 1).

Половое развитие у девочек в возрасте 10-13 лет и манифестацией СД в период 7-11 лет значимо отставало в сравнении с девочками, дебют заболевания у которых пришелся на ранний период (от 3 до 7 лет). Значительно запаздывало половое развитие у девочек и девушек в возрасте 14-17 лет с манифестацией СД в период от 7 до 11 лет по сравнению с больными, у которых манифестация СД имела место до 7-летнего возраста. У девушек 18-21 года с дебютом СД в возрасте 7-11 лет регистрировались значительно более низкие показатели полового развития по сравнению с другими возрастными периодами манифестации заболевания (рис. 2).

Рисунок 2. Половое развитие у больных СД 1 в зависимости от сроков манифестации по возрастам

У девушек с СД 1, имеющих регулярный менструальный цикл и соответствующее возрасту половое и физическое развитие (1-я группа), а также у больных с дисгармоничным развитием и дисфункцией яичников (2-я группа) выявляется тот же уровень концентрации пролактина и фолликулостимулирующего гормона, что и у рандомизированных групп (табл.). У больных СД с выраженной задержкой полового и физического развития (3-я группа) содержание в плазме крови пролактина и ФСГ значительно снижено по сравнению с лицами из рандомизированных групп. Средние концентрации ФСГ и пролактина у больных 3-й группы были значительно снижены по сравнению с таковыми во 2-й группе. Кроме того, мы обнаружили значительное снижение среднего уровня ЛГ у больных с СД 1 независимо от их возраста, полового и физического развития и характера нарушений овариально-менструальной функции в сравнении с девочками и девушками, охваченными рандомизацией.

Наиболее выраженные изменения интенсивности СРО липидов мы отмечали у пациенток из 3-й группы: концентрация гидроперекисей и конечных продуктов СРО липидов (МДА и ДК) была увеличена по сравнению с группой сравнения. Одновременно мы обнаружили значимое снижение концентраций восстановленного и окисленного глутатиона у больных СД 3-й группы по сравнению с лицами из рандомизированных групп (соответственно на 25,4 и 24%), а также снижение уровня α-токоферола и ретинола (соответственно на 36 и 28,3%). У девочек и девушек 3-й группы было отмечено значительное снижение активности GSH, концентраций a-токоферола и ретинола по сравнению с показателями больных, имеющих нормальное развитие. Нами не было выявлено значительных изменений активности СОД и антиокислительной активности крови у больных СД 1 в зависимости от выраженности нарушений полового и физического развития.

На основании полученных результатов нами была предложена концептуальная схема, отражающая факторы риска и основные механизмы формирования нарушений полового и физического развития у девочек и девушек с СД 1 (рис.3).

В заключение следует отметить, что ранняя диагностика и прогнозирование нарушений полового развития и менструальной функции у девочек и девушек, больных СД 1, позволят своевременно начинать проведение комплексной патогенетической терапии, включая коррекцию овариальных нарушений, что необходимо для сохранения у данной категории женщин способности к деторождению.

Литература

1. Баранов А. Н. Репродуктивное здоровье девочек и девушек – жительниц Европейского севера // Экология человека. – 1999. – № 4. – С. 25-26.
2. Дедов И. И. Сахарный диабет – проблема 21 века // Врач. – 2000. – №1. – С. 4-5.
3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Бердыклычева А. А. Фертильность женщин, страдающих ИЗСД // Проблемы эндокринологии. -1995. – №2. – С. 8-11.
4. 4. Лейфер А. И., Солун М. Н. Система перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита и роль ее нарушений в патогенезе сахарного диабета и ангиопатий // Проблемы эндокринологии. – 1993. – Т.39. – № 1. – С. 57-60.
5. 5. Матвеева Л. С., Бердыклычева А. А. Стекольщикова О. Д. Репродуктивная функция у женщин с ИЗСД // Проблемы эндокринологии. – 1994. – № 40. – С. 52-56.
6. Нелаева А. А., Башевский А. Ш., Трошина И. А., Журавлева Т. Г. Перекисное окисление липидов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии.-1998. – №5. – С. 10-14.
7. Никифоров О. Н., Сазонова О. В., Суханова Л. Я., Князькова Л. Г. Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной защиты у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. – 1997. – №5. – С. 16-19.
8. Сметанин В. Н., Швачкина В. И. К характеристике репродуктивного здоровья городских девочек-подростков // Здравоохранение Российской Федерации. – 2001. – № 1. – С. 31-33.
9. Стекольщикова О. Д. Нарушение и возможные пути коррекции репродуктивной системы у пациенток с ИЗСД//Проблемы репрод. – 1997. – № 2. С. 15-20.
10. Adcock C. J., Adcock C. J., Perry L. A., Lindsell D. R. Menstrual irregularities are more common in adolescents with type 1 diabetes: association with poor glycamic control and weight gain // Diabet Med.-1994. – Vol.11. – N 5. – P. 465 – 470.
11. Djursing H., Andersen A., Hagen C. et al. Gonadotropin secretion before and during acute and chronic dopamine receptor blockade in IDDM patients with amenorrhea //Fertil. Steril. – 1985. – Vol. – 44. – P. 49-55.
12. Dunger D. B., Edge J. A. Diabetes and the endocrine changes of puberty // Practical Diabetes International. – 1995. – Vol. 12. – P. 63-66.
13. Yeshaya A., Orvoero R., Dicker D., Karp M. Menstrual characteristics of women suffering from IDDM // Int . J. Fertil. – 1995. – Vol. 40. – № 5. – P. 269-273.

О. Я. Лещенко

Клиника Института педиатрии и репродукции человека Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск

Источник

Сахарный диабет у детей – хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и развитием гипергликемии. Сахарный диабет у детей обычно развивается бурно; сопровождается быстрым похуданием ребенка при повышенном аппетите, неукротимой жаждой и обильным мочеиспусканием. С целью выявления сахарного диабета у детей проводится развернутая лабораторная диагностика (определение сахара, толерантности к глюкозе, гликированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, Ат к β-клеткам поджелудочной железы в крови, глюкозурии и др.). Основные направления в лечении сахарного диабета у детей включают диету и инсулинотерапию.

Общие сведения

Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и других видов обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность или/и инсулинорезистентность, приводящая к хронической гипергликемии. По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый 500-й ребенок и каждый 200-й подросток. При этом в ближайшие годы прогнозируется увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков на 70%. Учитывая широкое распространение, тенденцию к «омоложению» патологии, прогредиентное течение и тяжесть осложнений, проблема сахарного диабета у детей требует междисциплинарного подхода с участием специалистов в области педиатрии, детской эндокринологии, кардиологии, неврологии, офтальмологии и др.

Сахарный диабет у детей

Классификация

У пациентов детского возраста врачам-диабетологам в большинстве случаев приходится сталкиваться с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимым), в основе которого лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа у детей обычно имеет аутоиммунный характер; для него характерна наличие аутоантител, деструкция β-клеток, ассоциация с генами главного комплекса гистосовместимости HLA, полная инсулинозависимость, склонностью к кетоацидозу и др. Идиопатический сахарный диабет 1-го типа имеет неизвестный патогенез и чаще регистрируется у лиц не европейской расы.

Кроме доминирующего сахарного диабета 1-го типа, у детей встречаются и более редкие формы заболевания: сахарный диабет 2-го типа; сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами; сахарный диабет MODY-типа.

Причины сахарного диабета у детей

Ведущим фактором, обусловливающим развитие сахарного диабета 1-го типа у детей, является наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует высокая частота семейных случаев заболевания и наличие патологии у близких родственников (родителей, родных сестер и братьев, бабушек и дедушек).

Однако для инициации аутоиммунного процесса необходимо воздействие провоцирующего фактора внешней среды. Наиболее вероятными триггерами, приводящими к хроническому лимфоцитарному инсулиту, последующей деструкции β-клеток и инсулиновой недостаточности, являются вирусные агенты (вирусы Коксаки B, ECHO, Эпштейна-Барр, паротита, краснухи, герпеса, кори, ротавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирус и др.).

Кроме этого, развитию сахарного диабета у детей с генетической предрасположенностью могут способствовать токсические воздействия, алиментарные факторы (искусственное или смешанное вскармливание, питание коровьим молоком, однообразная углеводистая пища и пр.), стрессовые ситуации, хирургические вмешательства.

Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета, составляют дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг, имеющие ожирение, ведущие малоактивный образ жизни, страдающие диатезами, часто болеющие.

Вторичные (симптоматические) формы сахарного диабета у детей могут развиваться при эндокринопатиях (синдроме Иценко-Кушинга, диффузном токсическом зобе, акромегалии, феохромоцитоме), заболеваниях поджелудочной железе (панкреатите и др.). Сахарному диабету 1-го типа у детей нередко сопутствуют другие иммунопатологические процессы: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и т. д.

Сахарный диабет у детей может быть ассоциирован с различными генетическими синдромами: синдромом Дауна, Клайнфельтера, Прадера-Вилли, Шерешевского-Тернера, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Вольфрама, хореей Гентингтона, атаксией Фридрейха, порфирией и пр.

Симптомы сахарного диабета у детей

Проявления сахарного диабета у ребенка могут развиться в любом возрасте. Отмечается два пика манифестации сахарного диабета у детей – в 5-8 лет и в пубертатном периоде, т. е. в периоды усиленного роста и интенсивного метаболизма.

В большинстве случаев развитию инсулинозависимого сахарного диабета у детей предшествует вирусная инфекция: эпидемический паротит, корь, ОРВИ, энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит и др. Для сахарного диабета 1-го типа у детей характерно острое бурное начало, нередко с быстрым развитием кетоацидоза и диабетической комы. От момента первых симптомов до развития коматозного состояния может пройти от 1 до 2-3 месяцев.

Заподозрить наличие сахарного диабета у детей можно по патогномоничным признакам: повышенному мочеиспусканию (полиурии), жажде (полидипсии), повышенному аппетиту (полифагии), снижению массы тела.

Механизм полиурии связан с осмотическим диурезом, возникающим при гипергликемии ≥9 ммоль/л, превышающей почечный порог, и появлением глюкозы в моче. Моча становится бесцветной, ее удельный вес повышается за счет высокого содержания сахара. Дневная полиурия может оставаться нераспознанной. Более заметна ночная полиурия, которая при сахарном диабете у детей нередко сопровождается недержанием мочи. Иногда родители обращают внимание на тот факт, что моча становится липкой, а на белье ребенка остаются так называемые «крахмальные» пятна.

Полидипсия является следствием повышенного выделения мочи и дегидратации организма. Жажда и сухость во рту также могут мучить ребенка в ночные часы, заставляя его просыпаться и просить пить.

Дети с сахарным диабетом испытывают постоянное чувство голода, однако наряду с полифагией у них отмечается снижением массы тела. Это связано с энергетическим голоданием клеток, вызванным потерей глюкозы с мочой, нарушением ее утилизации, усилением процессов протеолиза и липолиза в условиях инсулинодефицита.

Уже в дебюте сахарного диабета у детей могут наблюдаться сухость кожи и слизистых, возникновение сухой себореи на волосистой части головы, шелушение кожи на ладонях и подошвах, заеды в уголках рта, кандидозный стоматит и др. Типичны гнойничковые поражения кожи, фурункулез, микозы, опрелости, вульвиты у девочек и баланопоститы у мальчиков. Если дебют сахарного диабета у девушки приходится на пубертатный период, это может привести к нарушению менструального цикла.

При декомпенсации сахарного диабета у детей развиваются сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, функциональные шумы), гепатомегалия. Серьезным осложнением является вторичный диабетический гликогеноз – синдром Мориака.

Осложнения сахарного диабета у детей

Течение сахарного диабета у детей крайне лабильно и характеризуется склонностью к развитию опасных состояний гипогликемии, кетоацидоза и кетоацидотической комы.

Гипогликемия развивается вследствие резкого снижения сахара в крови, вызванного стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, передозировкой инсулина, несоблюдением режима питания и т. д. Гипогликемической коме обычно предшествует вялость, слабость, потливость, головная боль, ощущение сильного голода, дрожь в конечностях. Если не принять меры к повышению сахара крови, у ребенка развиваются судороги, возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. При гипогликемической коме температура тела и АД в норме, отсутствует запах ацетона изо рта, кожные покровы влажные, содержание глюкозы в крови <3 ммоль/л.

Диабетический кетоацидоз является предвестником грозного осложнения сахарного диабета у детей – кетоацидотической комы. Его возникновение обусловлено усилением липолиза и кетогенеза с образованием избыточного количества кетоновых тел. У ребенка нарастает слабость, сонливость; снижается аппетит; присоединяются тошнота, рвота, одышка; появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии адекватных лечебных мер кетоацидоз в течение нескольких дней может перерасти в кетоацидотическую кому. Данное состояние характеризуется полной утратой сознания, артериальной гипотонией, частым и слабым пульсом, неравномерным дыханием, анурией. Лабораторными критериями кетоацидотической комы при сахарном диабете у детей служат гипергликемия > 20 ммоль/л, ацидоз, глюкозурия, ацетонурия.

Реже, при запущенном или некорригированном течении сахарного диабета у детей, может развиваться гиперосмолярная или лактатацидемическая (молочнокислая) кома.

Развитие сахарного диабета в детском возрасте является серьезным риск-фактором возникновения ряда отдаленных осложнений: диабетической микроангиопатии, нефропатии, нейропатии, кардиомиопатии, ретинопатии, катаракты, раннего атеросклероза, ИБС, ХПН и др.

Диагностика сахарного диабета у детей

В выявлении сахарного диабета важная роль принадлежит участковому педиатру, который регулярно наблюдает ребенка. На первом этапе следует учитывать наличие классических симптомов заболевания (полиурии, полидипсии, полифагии, похудания) и объективных признаков. При осмотре детей обращает внимание наличие диабетического румянца на щеках, лбу и подбородке, малиновый язык, снижение тургора кожи. Дети с характерными проявлениями сахарного диабета должны быть переданы для дальнейшего ведения детскому эндокринологу.

Окончательной постановке диагноза предшествует тщательное лабораторное обследование ребенка. Основные исследования при сахарном диабете у детей включают в себя определение в крови уровня сахара (в т. ч. посредством суточного мониторинга), инсулина, С-пептида, проинсулина, гликозилированного гемоглобина, толерантности к глюкозе, КОС крови; в моче – глюкозы и кетоновых тел. Важнейшими диагностическими критериями сахарного диабета у детей служат гипергликемия (выше 5,5 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, ацетонурия. С целью доклинического выявления сахарного диабета 1-го типа в группах с высоким генетическим риском или для дифдиагностики диабетов 1 и 2-го типа показано определение Ат к β-клеткам поджелудочной железы и Ат к глутаматдекарбоксилазе (GAD). Для оценки структурного состояния поджелудочной железы выполняется ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета у детей проводится с ацетонемическим синдромом, несахарным диабетом, нефрогенным диабетом. Кетоацидоз и кому необходимо отличать от острого живота (аппендицита, перитонита, кишечной непроходимости), менингита, энцефалита, опухоли мозга.

Лечение сахарного диабета у детей

Основными компонентами терапии сахарного диабета 1-го типа у детей являются инсулинотерапия, соблюдение диеты, правильного образа жизни и самоконтроля. Диетические мероприятия предусматривают исключение из питания сахаров, ограничение углеводов и животных жиров, дробное питание 5-6 раз в день, учет индивидуальных энергетических потребностей. Важным аспектом лечения сахарного диабета у детей служит грамотный самоконтроль: осознание серьезности своего заболевания, умение определять уровень глюкозы в крови, корректировать дозу инсулина с учетом уровня гликемии, физических нагрузок, погрешностей в питании. Обучение родителей и детей с сахарным диабетом приемам самоконтроля проводится в «школах диабета».

Заместительная терапия детям, страдающим сахарным диабетом, проводится препаратами человеческого генно-инженерного инсулина и их аналогами. Доза инсулина подбирается индивидуально с учетом степени гипергликемии и возраста ребенка. Хорошо зарекомендовала себя в детской практике базис-болюсная инсулинотерапия, предусматривающая введение пролонгированного инсулина утром и вечером для коррекции базисной гипергликемии и дополнительное использование инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для коррекции постпрандиальной гипергликемии.

Современным методом инсулинотерапии при сахарном диабете у детей является инсулиновая помпа, позволяющая вводить инсулин в непрерывном режиме (имитация базальной секреции) и болюсном режиме (имитация посталиментарной секреции).

Важнейшими компонентами лечения сахарного диабета 2-го типа у детей являются диетотерапия, достаточная физическая активность, прием пероральных сахароснижающих препаратов.

При развитии диабетического кетоацидоза необходима инфузионная регидратация, введение дополнительной дозы инсулина с учетом уровня гипергликемии, коррекция ацидоза. В случае развития гипогликемического состояния нужно срочно дать ребенку сахаросодержащие продукты (кусочек сахара, сок, сладкий чай, карамель); если ребенок находится без сознания – необходимо внутривенное введение глюкозы или внутримышечное введение глюкагона.

Прогноз и профилактика сахарного диабета у детей

Качество жизни детей с сахарным диабетом во многом определяется эффективностью компенсации заболевания. При соблюдении рекомендуемой диеты, режима, лечебных мероприятий продолжительность жизни соответствует средней в популяции. В случае грубых нарушений предписаний врача, декомпенсации диабета рано развиваются специфические диабетические осложнения. Пациенты сахарным диабетом пожизненно наблюдаются у эндокринолога-диабетолога.

Вакцинация детей, больных сахарным диабетом, проводится в период клинико-метаболической компенсации; в этом случае она не вызывает ухудшения в течении основного заболевания.

Специфическая профилактика сахарного диабета у детей не разработана. Возможно прогнозирование риска заболевания и выявление преддиабета на основе иммунологического обследования. У детей группы риска по развитию сахарного диабета важно поддерживать оптимальный вес, ежедневную физическую активность, повышать иммунорезистентность, лечить сопутствующую патологию.

Источник