Диабетическая стопа при сахарном диабете у детей
Главная –
Заболевания –
Диабетическая стопа у детей
Диабетическая стопа — это изменения нервной системы и/или сосудистого русла, приводящие к повреждению кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы у больных сахарным диабетом.
Симптомы диабетической стопы у ребенка
Проявления зависят от причины синдрома диабетической стопы (нарушение кровоснабжения или повреждение нервов).
- При поражении нервов конечностей:
- язвы образуются в местах повышенного давления на стопе (подошва, пальцы);
- язвы безболезненны, сопровождаются выраженной омозолелостью (выраженное утолщение кожи стопы);
- сухость кожи ног;
- нарушение вибрационной, болевой и температурной чувствительности стоп;
- кожа стоп розовая, теплая на ощупь;
- пульсация на артериях стоп сохранена.
- При преимущественном поражении костей и суставов:
- покраснение и отек стопы;
- в последующем деформация костей стопы, стопа становится плоской;
- часто возникают спонтанные переломы костей стопы.
- При сочетанном поражении артерий и нервов:
- выраженные боли в области пораженной стопы, как при ходьбе, так и в покое, которые уменьшаются при изменении положения ног (свешивание ног с постели);
- кожа ног сухая, бледная или с синеватым оттенком, холодная на ощупь;
- при тяжелом нарушении кровообращения образуется язва в области кончиков пальцев, пяток.
Формы диабетической стопы у ребенка
По тяжести поражения выделяют несколько стадий.
- 0 стадия: нет нарушения целостности кожи, однако есть признаки высокого риска развития синдрома диабетической стопы (участки гиперкератоза (омозолелости), трещины, сухость кожи в области стоп, ослабление чувствительности, снижение или отсутствие пульсации артерий на стопе);
- 1 стадия:
- поверхностная язва на фоне нормального кровотока, без признаков наличия инфекции;
- поверхностная язва с признаками снижения кровотока.
- 2 стадия:
- язва с вовлечением мягких тканей, без признаков ишемии (недостаточного кровотока в тканях);
- язвенный дефект с вовлечением мягких тканей с признаками ишемии конечности.
- 3 стадия:
- язва с вовлечением сухожилий и костной ткани, с признаками глубокой инфекции (покраснение кожи стопы, отек, конечность становится горячей на ощупь).
- 4 стадия: гангрена (гибель тканей) части стопы, которая чаще всего сочетается со снижением кровотока и инфекционным воспалением.
Причины диабетической стопы у ребенка
- Причина диабетической стопы – осложнения сахарного диабета (заболевание, сопровождающееся постоянно повышенным уровнем глюкозы в крови):
- нейропатия – поражение нервов;
- ангиопатия – поражение сосудов с нарушением кровоснабжения конечностей.
- Деформации стопы:
- ношение неподходящей обуви – узкой, способной натирать ногу, сдавливать сосуды, ухудшая кровоснабжение;
- увеличение подошвенного давления – у лиц с повышенной массой тела.
- Недостаточный уход за стопами (например: нерегулярное их мытье, отказ от использования смягчающих кремов для ног).
- Избыточная масса тела.
- Грибковые поражения стоп.
- Плохо корригируемый сахарный диабет (постоянно повышенный уровень сахара в крови).
- Длительность сахарного диабета (чем больше стаж, тем выше риск развития диабетической стопы).
- Предшествующие язвы и ампутации (удаление части конечности) стопы.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика диабетической стопы у ребенка
- Жалобы и история заболевания. Врач уточняет у пациента:
- наличие и длительность болевых ощущений;
- время обнаружения больным изменений со стороны стоп, вероятную причину, вызвавшую образование язвенного дефекта;
- результаты предшествующего лечения;
- наличие сопутствующих осложнений сахарного диабета (поражение глаз, почек).
- Общий осмотр:
- цвет стоп, их внешний вид, целостность и состояние кожных покровов, в том числе в межпальцевых промежутках;
- наличие деформаций стопы;
- измерение температуры кожных покровов и определение пульса на артериях стопы;
- оценка чувствительности – использование градуированного камертона.
- Частота обследования:
- у больных сахарным диабетом 1 типа, имеющих длительность заболевания более 5 лет, не реже 1 раза в год;
- при наличии сахарного диабета 2 типа – ежегодно, с момента установления данного диагноза.
- Определение в крови:
- уровня глюкозы;
- гликозилировнного гемоглобина (для оценки среднего уровня глюкозы за предшествующие 3 месяца);
- холестерина.
- Неврологическое исследование:
- исследование чувствительности (вибрационной, температурной).
- Оценка кровотока стопы:
- УЗИ с доплерографией, с измерением артериального (кровяного) давления в артериях голени.
- Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (позволяет определить локализацию и степень сужения артерий нижних конечностей).
- Транскутанная оскиметрия (оценка состояния тканевого кровотока).
- Рентгенография костей и суставов.
Лечение диабетической стопы у ребенка
- При нейропатической (преимущественное поражение нервов) и нейроишемической формах (поражение сосудов и нервов) — заживление язвенного дефекта, предотвращение ампутации (удаление) стопы.
- При нейроишемической форме с критической ишемией – устранение недостаточного кровообращения (например, постановка стента (металлический каркас, расширяющий просвет сосуда) в кровеносный сосуд), купирование ишемических болей, заживление язвенного дефекта, предотвращение ампутации конечности.
- Основные компоненты лечения:
- обработка раневого дефекта;
- функциональная разгрузка конечности;
- антибактериальная терапия при показаниях (наличие инфекционного процесса в язве).
- Контроль уровня глюкозы в крови (зависит от типа сахарного диабета (заболевание, сопровождающееся постоянно повышенным уровнем глюкозы в крови)):
- соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов (масла, сала, жирного мяса, мучного, сладкого);
- прием сахароснижающих препаратов.
- Препараты, улучшающие кровоснабжение.
- Препараты, снижающие уровень холестерина (статины) и снижающие риск развития атеросклероза (отложение холестерина в стенках сосудов с постепенным сужением их просвета).
Осложнения и последствия диабетической стопы у ребенка
- Развитие инфекционных осложнений (гангрена – гибель тканей конечности).
- Распространение некроза (гибели тканей) на мышцы, кости, подкожно-жировую клетчатку.
- Ампутация (удаление) конечности.
Профилактика диабетической стопы у ребенка
- Поддержание постоянного уровня глюкозы в крови (близкого к нормальному значению).
- Регулярный осмотр стоп (врачом при каждом визите пациента, больным – ежедневно).
- Знание, умение и соблюдение больными элементарных правил ухода за ногами:
- ежедневные гигиенические ножные ванны: мытье в теплой мыльной воде ног мягкой, не повреждающей кожу губкой;
- обработка кожи смягчающим кремом;
- обработка мелких трещин и ранок ног для профилактики попадания инфекции.
- Ношение ортопедической обуви. Основные требования к такой обуви:
- отсутствие жесткого подноска (делает верх обуви мягким и податливым);
- ригидная подошва (значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы);
- отсутствие швов внутри обуви (исключается вероятность образования потертостей).
- При утолщении ногтевых пластинок, создающих давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца, в случае если утолщение ногтя вызвано микозом (грибковое заболевание ногтя), целесообразно назначение местной терапии противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки.
- Эти мероприятия позволяют предотвратить переход предъязвенных изменений кожи под утолщенным ногтем в трофическую язву (повреждение кожи в результате недостаточного кровоснабжения).
- Авторы
Дяченко Алексей Олегович, врач-невролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.
Что делать при диабетической стопе?
Источник
Под инфицированностью подразумевается лабораторное определение вида микрофлоры и клинические проявления воспаления.
Степень ишемии определяется по Покровскому-Фонтейну в случае наличия стенозов и окклюзий магистральных артерий.
Особое внимание необходимо уделять пациентам с атероматозом (55-64% больных с диагнозом «СД»). Атероматоз (развитие атеросклеротической бляшки) повреждает артериальные сосуды различного калибра: стенозы и окклюзии сосудов. Течение атероматоза в основном тяжёлое и имеет несколько особенностей:
- Поражаются дистальные отделы ноги (задняя и передняя большеберцовая, а тыльная артерия стопы) симметрично артериям обеих ног и на разных уровнях. Причём эти нарушения проявляются у людей более раннего возраста, по сравнению с пациентами без сахарного диабета.
- Самостоятельно (т. е. без механического воздействия и травм или при незначительном воздействии) возникает некроз тканей и формируются трофические язвы. Это связано с тем, что в капиллярную сеть стопы через магистральные артерии кровь поступает в недостаточном количестве и при значительном нарушении микроциркуляции происходит некроз не только кожи, но и мышц, сухожилий. Результат — гангрена, причём чаще влажная чем сухая.
На фоне снижения чувствительности, боль от микротравм и потертостей не ощущается пациентом. Даже язва под сухим струпом на подошвенной поверхности стопы может остаться незамеченной длительное время. Дном язвы могут быть кости и сухожилия.
Самыми драматичным последствием СД и СДС является ампутация конечности на различных уровнях:
- малая ампутация — в пределах стопы;
- высокая ампутация — на уровне голени и бедра.
Также возможен летальный исход больного по причине гнойно-некротического процесса (сепсис или ТЭЛА).
Диагноз «СДС» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.
Отсутствие боли в области язвы — один из характерных признаков нейропатической ДС.
Также необходимо отличать трофические расстройства от чувства онемения и зябкости: «носки», «чулки» до отсутствия всех видов чувствительности.
Для определения расстройства чувствительности, кроме градуированного камертона, можно использовать электронные инструменты: биотензиометр или нейротензиометр.
При триплексном сканировании артерий нижних конечностей выявляется:
- утолщение и кальциноз периферических артерий (синдром Менкеберга);
- изменение скорости кровотока — подтверждает ишемический характер СДС.
На практике достаточно описать вид тканей в области язвы на подошвенной поверхности стопы, головок плюсневых костей или ногтевых фаланг пальцев стоп.
Лечением диабетической стопы в большинстве случаев занимаются врачи-хирурги, однако также рекомендуются консультации таких врачей, как ортопед, травматолог, невролог, сосудистый хирург, дерматолог и подиатр.
На практике терапевт, эндокринолог или хирург устанавливает диагноз «Диабетическая стопа». На основании жалоб пациента, объективных и локальных данных врач назначает консультацию «узкого» специалиста и лечение.
Принципы лечения СДС:
- комплексный подход;
- отказ от самолечения;
- своевременное обращение к врачу — промедление в лечении может стать причиной ампутации или летального исхода пациента.
Недостаточно корригируемый уровень глюкозы в крови поддерживает высокую активность микроорганизмов в области язвенного дефекта, а углубление воспалительного процесса тканей в области язвы приводит к увеличению уровня глюкозы крови. Таким образом возникает «порочный круг» СДС: гипергликемия – инфекционный процесс – гипергликемия.
Постоянный контроль показателей крови и коррекция лечебных процедур более эффективны в стационарных условиях.
Пациентов с СДС в 80% случаев госпитализируют в хирургический стационар. Показаниями для этого служат:
- системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.);
- необходимость в коррекции глюкозы крови и ацидоза;
- клинические признаки ишемии;
- наличие глубокой и/или быстро прогрессирующей инфекции, некротического участка на стопе или гангрены;
- необходимость экстренного хирургического вмешательства или обследования;
- невозможность самостоятельного выполнения назначений врача или домашнего ухода.
Медикаментозное лечение
Существует несколько видов препаратов, применяемых при консервативном лечении СДС:
- инсулинотерапия;
- ангиопротекторы:
- замедляют образование фермента гиалуронидазы или подавляют активность ее производных;
- обладают антибрадикининовым свойством;
- способствуют угнетению агрегации тромбоцитов;
- активируют процесс образования мукополисахаридов в стенках капилляров;
- нормализуют проницаемость стенок сосудов;
- регулируют сосудистый тонус, восстановливают функции эндотелия, уменьшают оксидативный стресс и воспалительную реакцию;
- антиагреганты — ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Тромбо АСС», «КардиАСК», «Тромбопол») — подавляют активность циклооксигеназы, фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана (фактора склеивания тромбоцитов);
- антидепрессанты и противосудорожные препараты;
- антибиотики — применяются на основании лабораторного анализа отделяемого из язвы и классификации инфекционных осложнений у пациентов с СДС по тяжести процесса.
- препараты, влияющие на обмен веществ — тиоктовая кислота и комплекс витаминов:
- ускоряют распространение импульсов по нервным волокнам;
- нормализуют кровообращение в тканях;
- избавляют от дефицита клеточных ферментов;
- выводят токсины из организма.
Эффективность всего комплекса медикаментозной терапии инфекции у пациентов с СДС по разным авторам составляет:[1][2][3][4]
- 80-90% при лёгкой и средней тяжести заболевания;
- 60-80% при тяжёлом течении.
Хирургическое лечение СДС
Оперативное вмешательство показано в следующих случаях:
- опасность распространения процесса от дистальных отделов конечности к проксимальным при условии неэффективной медикаментозной терапии;
- при ограничении положительного эффекта выраженной сухой гангреной части стопы или пальцев.
Хирург выбирает тактику проведения оперативного вмешательства исходя из клинической картины и формы инфицированности.
Физиотерапевтические методы лечения
Данный метод лечения предполагает ограниченное индивидуальное применение.
Физиотерапия часто проводится на стадии реабилитации после хирургического лечения. Она предполагает:
- нормализацию всех видов обмена веществ в организме и в тканях непосредственно;
- снижение уровня глюкозы в крови;
- нормализацию уровня иммунореактивного инсулина в крови;
- стимуляцию кровообращения и снижение воздействия антагонистов инсулина;
- снятие болей при ангиопатии и нейропатии.
К методам физиотерапии относятся:
- магнитотерапия — непосредственно влияет на обмен веществ при нейропатической форме ДС, так как магнитное поле обладает иммуно-стимулирующим, трофико-регуляторным и анестезирующим действием, укрепляя сосудистую стенку.
- УВЧ, теплотерапия;
- СМТ-терапия;
- светолечение;
- фонофорез.
Также лечение СДС предполагает:
- соблюдение специальной диеты;
- выполнение лечебной гимнастики;
- уход за кожей.
Неблагоприятному сценарию развития болезни способствуют следующие факторы:
- системные проявления инфекции;
- тяжёлые нарушения периферического кровотока в конечности;
- остеомиелит;
- некротические участки и гангрена;
- отсутствие квалифицированной хирургической помощи;
- распространение инфекции на более проксимальные отделы конечности.
Рецидивы в 20-30%, по большей части, характерны для пациентов с остеомиелитом.
Более 65% всех ампутаций проводится при диабетической стопе, однако своевременная профилактика и полноценное лечение может сберечь минимум 80% конечностей.
Своевременная диагностика и профилактика сахарного диабета за последнее десятилетие позволили уменьшить число ампутаций при СДС почти на 50%. Летальные исходы после ампутаций при СДС остаются на уровне 25-28%. Но при этом реальное количество больных СД в 3-4 раза выше, так как многие и не подозревают о том, что больны. Вероятность выявить таких больных во время предварительных и периодических медицинских осмотров очень велика.
Применяемая методика диспансеризации, неформальный подход к интерпретации анализов крови при периодических и предварительных медицинских осмотрах позволяет врачу-специалисту вовремя заподозрить нарушение углеводного обмена, а значит вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений при сахарном диабете.
В качестве профилактики СДС, особенно людям с сахарным диабетом, необходимо:
- следить за уровнем сахара в крови;
- заниматься лечением СД;
- стараться не ходить босиком;
- носить ортопедическую обувь;
- не удалять появляющиеся мозоли;
- отказаться от вредных привычек (в частности, курения);
- избегать ожогов и переохлаждения стоп;
- ежедневно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения и других признаков.
- Аметов А.С. Сахарный диабет 2 Типа: проблемы и решения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
- Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет1 Типа. — М.: Перспектива, 2007.
- Бреговский В.Г., Зайцев А.А. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. — М., 2004.
- Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // Практическая медицина. — М., 2005.
- Славин Л.Е., Годжаев Б.Н., Анчикова Л.И. Синдром диабетической стопы // Практическая медицина. — 2008. -—№ 27. — С. 54-57.
- Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. // In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. — St. Louis. — Mosby Year Book. — 1979. — P. 143-165.
- Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотникова А.А. Синдром диабетической стопы в клинической практике // Русский медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 45.
- Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 21: 855-859,1998.
- Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Синдром диабетической стопы: Методическое пособие для самоподготовки слушателей циклов усовершенствования врачей. — М., 2004. — 54 с.
Источник