Диабетический кетоацидоз при диабете 2 типа
Диабетический кетоацидоз – декомпенсированная форма сахарного диабета, протекающая с повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. Характеризуется жаждой, усиленным мочеиспусканием, сухостью кожи, ацетоновым запахом изо рта, болями в животе. Со стороны ЦНС отмечается появление головных болей, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. Кетоацидоз диагностируется по данным биохимического исследования крови и мочи (глюкоза, электролиты, кетоновые тела, КОС). Основой лечения являются инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене.
Общие сведения
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острый срыв механизмов регуляции обмена веществ у больных сахарным диабетом, сопровождающийся гипергликемией и кетонемией. Является одним из самых часто встречаемых в эндокринологии осложнений сахарного диабета (СД). Регистрируется примерно в 5-8 случаях на 1000 пациентов с СД 1 типа в год, напрямую связан с качеством оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Смертность от кетоацидотической комы колеблется в пределах 0,5-5% и зависит от современности госпитализации пациента в стационар. В основном данное осложнение встречается у людей до 30 лет.
Диабетический кетоацидоз
Причины диабетического кетоацидоза
Причиной развития острой декомпенсации выступает абсолютная (при сахарном диабете 1 типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете 2 типа) инсулиновая недостаточность. Кетоацидоз может являться одним из вариантов манифестации СД 1 типа у пациентов, не знающих о своем диагнозе и не получающих терапию. Если больной уже получает лечение по поводу СД, причинами для развития кетоацидоза могут стать:
- Неадекватная терапия. Включает случаи неправильного подбора оптимальной дозировки инсулина, несвоевременного перевода пациента с таблетированных сахароснижающих препаратов на инъекции гормона, неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки.
- Несоблюдение рекомендаций врача. Диабетический кетоацидоз может возникать, если пациент неправильно корректирует дозировку инсулина в зависимости от уровня гликемии. Патология развивается при использовании просроченных препаратов, утративших свои лечебные свойства, самостоятельном снижении дозировки, самовольной замене инъекций таблетками или полном отказе от сахароснижающей терапии.
- Резкое возрастание потребности в инсулине. Обычно сопровождает такие состояния, как беременность, стресс (особенно у подростков), травмы, инфекционные и воспалительные заболевания, инфаркты и инсульты, сопутствующие патологии эндокринного происхождения (акромегалия, синдром Кушинга и др.), хирургические вмешательства. Причиной кетоацидоза может быть использование некоторых медикаментов, из-за которых возрастает уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикостероидов).
В четверти случаев достоверно установить причину не представляется возможным. Развитие осложнения не удается связать ни с одним из провоцирующих факторов.
Патогенез
Основная роль в патогенезе диабетического кетоацидоза отводится недостатку инсулина. Без него глюкоза не может утилизироваться, вследствие чего возникает ситуация, называемая «голодом среди изобилия». То есть глюкозы в организме достаточно, но ее использование невозможно. Параллельно происходит выброс в кровь таких гормонов, как адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, АКТГ, которые только усиливают глюконеогенез, еще сильнее повышая концентрацию углеводов в крови. Как только происходит превышение почечного порога, глюкоза поступает в мочу и начинает выводиться из организма, а вместе с ней выводится значительная часть жидкости и электролитов.
Из-за сгущения крови развивается тканевая гипоксия. Она провоцирует активацию гликолиза по анаэробному пути, из-за чего возрастает содержание лактата в крови. Из-за невозможности его утилизации формируется лактатацидоз. Контринсулярные гормоны запускают процесс липолиза. В печень поступает большое количество жирных кислот, выступающих в качестве альтернативного энергетического источника. Из них образуются кетоновые тела. При диссоциации кетоновых тел развивается ацидоз метаболического типа.
Классификация
По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени. Критериями оценки служат лабораторные показатели и наличие или отсутствие сознания у пациента.
- Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови +. Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
- Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат – 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови ++. Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
- Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови +++. Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.
Симптомы диабетического кетоацидоза
Для ДКА не характерно внезапное развитие. Симптомы патологии обычно формируются в течение нескольких суток, в исключительных случаях возможно их развитие в период до 24 часов. Кетоацидоз при диабете проходит стадии прекомы, начинающейся кетоацидотической комы и полной кетоацидотической комы.
Первыми жалобами пациента, свидетельствующими о состоянии прекомы, являются неутолимая жажда, частое мочеиспускание. Больного беспокоит сухость кожных покровов, их шелушение, неприятное чувство стянутости кожи. При пересыхании слизистых оболочек появляются жалобы на жжение и зуд в носу. Если кетоацидоз формируется в течение длительного времени, возможна сильная потеря веса. Слабость, усталость, потеря работоспособности и аппетита являются характерными жалобами для пациентов, находящихся в состоянии прекомы.
Начинающаяся кетоацидотическая кома сопровождается тошнотой и приступами рвоты, которые не приносят облегчения. Возможно появление болей в животе (псевдоперитонит). Головная боль, раздражительность, сонливость, заторможенность свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс ЦНС. Осмотр пациента позволяет установить наличие ацетонового запаха из ротовой полости и специфического дыхательного ритма (дыхание Куссмауля). Отмечаются тахикардия и артериальная гипотензия. Полной кетоацидотической коме сопутствуют утрата сознания, снижение или полное отсутствие рефлексов, выраженная дегидратация.
Осложнения
Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови. В редких случаях развивается отек мозга (в основном встречается у детей, часто оканчивается летально). Из-за снижения объема циркулирующей крови формируются шоковые реакции (их развитию способствует ацидоз, сопровождающий инфаркт миокарда). При длительном нахождении в коме нельзя исключать присоединение вторичной инфекции, чаще всего в виде пневмонии.
Диагностика
Диагностика кетоацидоза при СД может представлять сложности. Пациенты с симптомами перитонита, тошнотой и рвотой часто попадают не в эндокринологические, а в хирургические отделения. Чтобы избежать непрофильной госпитализации пациента, проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
- Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.
ЭКГ важна для исключения инфаркта миокарда, к которому могут приводить электролитные нарушения. Рентгенография грудной клетки необходима для исключения вторичного инфекционного поражения дыхательных путей. Дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической комы проводят с молочнокислой комой, гипогликемической комой, уремией. Дифдиагностика с гиперосмолярной комой редко имеет клиническое значение, так как принципы лечения пациентов сходны. Если быстрое установление причины потери сознания у больных с сахарным диабетом невозможно, рекомендуется введение глюкозы, чтобы купировать гипогликемию, которая встречается гораздо чаще. Быстрое улучшение или ухудшение состояния человека на фоне введения глюкозы позволяет установить причину потери сознания.
Лечение диабетического кетоацидоза
Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы – в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован постельный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:
- Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
- Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
- Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
- Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.
Сегодня ведутся разработки, направленные на снижение вероятности развития ДКА у больных сахарным диабетом (разрабатываются препараты инсулина в таблетированных формах, совершенствуются способы доставки лекарства в организм, ведется поиск методов, которые позволили бы восстановить собственную продукцию гормона).
Прогноз и профилактика
При своевременной и эффективной терапии в условиях стационара кетоацидоз удается купировать, прогноз благоприятный. При задержке оказания медицинской помощи патология быстро переходит в кому. Летальность составляет 5%, а у пациентов в возрасте старше 60 лет – до 20%.
Основа профилактики кетоацидоза – это обучение пациентов, страдающих от сахарного диабета. Больные должны быть ознакомлены с симптоматикой осложнения, информированы о необходимости правильного использования инсулина и приборов для его введения, обучены основам контроля над уровнем глюкозы в крови. Человек должен быть максимально осведомлен о своем заболевании. Рекомендуется ведение здорового образа жизни и соблюдение диеты, подобранной эндокринологом. Если развивается симптоматика, присущая диабетическому кетоацидозу, необходимо обратиться к врачам, чтобы избежать негативных последствий.
Кетоацидоз представляет собой осложнением диабета, который развивается в результате дефицита инсулина в организме. Опасность заключается в том, что патологический процесс развивается очень стремительно. В скором времени все может закончиться комой. Поэтому очень важно своевременно диагностировать недуг и приступить к его лечению. Кетоацидоз при сахарном диабете 2 типа диагностируют очень редко, что нельзя сказать о возникновении патологии при СД-1. В любом случае стоит внимательно отнестись к своему здоровью и при первых же подозрениях обратиться за квалифицированной помощью. А для этого нужно иметь понятие о недуге.
Кетоацидоз возникает при недостатке инсулина
Причины
ДКА развивается на фоне недостатка инсулина. Патогенез довольно прост. Начинается все с того, что организм не способен утилизировать глюкозу, которая используется для синтеза энергии. Она начинает скапливаться в крови. Вследствие энергетического голодания клеток в работу включается компенсаторный механизм. Для продуцирования энергии организм начинает использовать липиды, которые поддаются расщеплению.
При этом происходит синтез кетона, который накапливается в крови в большом количестве (кетоз). В свою очередь почки не способны обеспечить вывод такого количества отходов. Поэтому в дальнейшем происходит преобразование их в ацетон. Развивается ацидоз, который сопровождается интоксикацией организма. В результате этого алгоритма щелочной баланс крови снижается, а кислотность – повышается.
В зависимости от сложности патофизиологии, которая происходит в организме, выделяют три степени недуга:
- Легкая. Первым и основным признаком интоксикации является тошнота. При этом больного беспокоят частые позывы к мочеиспусканию. Немаловажной особенностью является запах воздуха, который выдыхает человек. Слышен отчетливый запах ацетона.
- Средняя. Состояние пациента ухудшается. Помимо тошноты его мучают сильные боли в области живота. Также наблюдается нарушения работы сердечнососудистой системы.
- Тяжелая. При такой стадии происходит нарушение сознание и сужение зрачков (не реагируют на свет). Организм сильно обезвоживается. При этом запах ацетона стает более резким и отчетливым. Его слышно даже в помещении, где пребывает пациент.
Что же касается зоны риска, то в нее входят люди, которые имеют такие поражения и патологии:
- диабет первого типа на первоначальной стадии;
- неправильное лечение инсулинозависимого диабета;
- прием некачественных или простроченных лекарств, которые понижают сахар;
- операция;
- глюкозурия;
- частое пребывание в стрессовой ситуации;
- хронический диабет;
- употребление средств, которые ухудшают действие инсулина;
- беременность;
- травмы.
Клиническая картина при диабете женщин и мужчин ухудшается при наличии таких сопутствующих заболеваний, как инфекционное поражение мочевыделительной и дыхательной системы, хроническое заболевание поджелудочной железы, а также инсульт и инфаркт. Что касается детей, то кетоацидоз у них зачастую возникают в результате позднего диагностирования или неправильного лечения диабета.
Важно! При отсутствии лечения при диабете возможны различные осложнения в виде диабетической гангрены, гипогликемии и гипергликемии, ретинопатии, нефропатии и, конечно же, гипогликемический кетоацидотический приступ. В некоторых случаях возможен летальный исход.
При патологии анализ мочи покажет наличие кетона
Симптоматика
Кетоацидоз развивается довольно быстро. В среднем продолжительность течения недуга составляет несколько дней. Первоначальные признаки возникают на фоне повышения уровня глюкозы и недостатке инсулина. Как следствие диабетический кетоацидоз. Симптомы и лечением, которого должны заниматься специалисты, недуга имеют ярко выраженный характер:
- сильная жажда, которая мучает даже по ночам;
- сухость языка;
- слабость и быстрая утомляемость;
- частое мочеиспускание;
- сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
- рвота;
- боли в животе;
- тошнота;
- характерный запах изо рта.
При дальнейшем течении патологии происходит сильная интоксикация организма, что приводит к поражению ЦНС. К характерным проявлениям ее угнетения относят:
- головные боли;
- сонливость;
- заторможенные реакции;
- вялость;
- сильная раздражительность.
Если своевременно не предоставить квалифицированную помощь, то наступает кома. Также происходит нарушение дыхания (остановка) и работы сердца. В последнем случае проблемы с сердечно-сосудистой системой могут привести к смерти. Основной причиной является остановка сердца.
Проявления недиабетического кетоацидоза у ребенка схожи с симптоматикой у взрослых с аналогичным заболеванием. Он также является последствием запущенного диабета и в частых случаях приводит к смерти.
Лечение назначает врач после обследования пациента
Что делать?
Учитывая опасность развития такого недуга, диабетики должны постоянно следит за своим самочувствием. Под рукой необходимо всегда иметь глюкометр (измерение сахара) и специальные тест-полоски, с помощью которых определяется наличие кетонов в мочи. При возникновении выше указанных симптомов, необходимо незамедлительно позвонить в скорую помощь. Если пациента наблюдается обезвоживание, слабость и нарушение сознания, то его в обязательном порядке доставляют в стационар.
Вызывать скорую помощь нужно при наличии таких проявлений:
- повышение уровня сахара, с чем нельзя справиться в домашних условиях;
- резкое повышение температуры тела;
- боли в животе;
- рвота;
- боли в области грудной клетки.
Важно! Бездействие в таких случаях может привести к фатальным последствиям. Поэтому стоит сразу обратиться к доктору за неотложной помощью при наличии таких жалоб. В некоторых случаях может понадобиться реанимация.
Важным этапом является введение инсулина
Диагностика
Прежде чем положить пациента на стационарное лечение, врачи проводят исследование с помощью современных экспресс-тестов. Берется анализ крови и мочи на уровень глюкозы и наличие кетона. Немаловажным является оценка кислотности крови. Помимо этого проводится комплексная диагностика, которая позволяет определить наличие других сопутствующих заболеваний, усложняющих течение кетоацидоза.
Итак, для определения сложности недуга используют такие методы диагностики:
- лабораторный анализ мочи;
- биохимия крови;
- электрокардиограмма;
- рентген грудной клетки;
- компьютерная томография мозга (при необходимости).
Также определяется степень кетоацидоза. При подозрении на инфекционное поражение, врач назначает дополнительное обследование.
Терапия
При наличии симптомов лечение кетоацидоза начинается с устранения причин, которые привели к скоплению кетона. Из рациона питания исключают жиры. Особое внимание уделяется питьевому режиму. Пациенту назначают употребление щелочи в виде содового раствора, щелочной минералки и «Регидрона». Рекомендуется прием гепатопротекторов и энтеросорбентов. При отсутствии изменений выполняется инъекция быстрого инсулина и назначается интенсифицированная и инфузионная терапия.
Лечение проводится комплексно
Лечение кетоацидоза
Терапия патологии проводится стационарно в лечебной клинике на протяжении одной недели и более. Главная задача – нормализовать уровень инсулина в организме. Комплексное лечение проводится в несколько этапов:
- инсулинотерапия (нормализация уровня инсулина);
- устранения обезвоживания;
- повышения уровня натрия и калия;
- устранения симптоматики;
- борьба с сопутствующими заболеваниями.
Инсулин вводится небольшими дозами ежемесячно до 10 ЕД. Такая терапия безопасна и имеет множество достоинств. С ее помощью можно:
- подавить расщепление липидов;
- снизить уровень глюкозы в крови;
- улучшить образование гликогена.
При инсулинотерапии регулярно проверяется уровень сахара. Что касается недостатка калия и натрия, то ситуация исправляется с помощью капельниц. С их помощью в организм вводится натрий хлорид (суточная доза не больше 20Г). Капельницы ставятся очень осторожно. Передозировка вводимым веществом может привести к отеку легких.
При возникновении рвоты проводится промывание желудка. В случае с нарушением дыхательной функции пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, что позволит предотвратить их отек. Также проводятся мероприятия на профилактику осложнений и устранения инфекционных поражений, если таковы имеются.
Питание
При лечении и в период реабилитации проводится корректировка питания. Из рациона исключают жиры и продукты, которые содержат большое количество белков. Специалисты рекомендуют увеличить употребление легкоусвояемых углеводов, а также использовать сорбит и ксилит, которые оказывают антикетогенное действие. Когда состояние нормализуется, возможно постепенное включение жиров в рацион.
Если больной не способен есть самостоятельно, то ему ставят капельницу с раствором глюкозы. Когда состояние улучшиться, его переводят на особое питание, которое включает в себя такое меню:
- В первый день манная каша с медом или вареньем. «Боржоми» или другая щелочная минералка.
- Во второй день допустимо употребление овсянки, картофельного пюре и хлебобулочных изделий. Минералку заменяют молочными и кисломолочными напитками.
- На третий день в рацион питания вводится протертое мясо и бульон.
Очень важно после комы на несколько дней из рациона питания полностью исключить животные белки. В дальнейшем возможное возвращение к обычному питанию. Исключением являются жиры. Возвращение их в рацион возможно только при компенсаторном состоянии. Немаловажно знать, сколько сладкого позволено употреблять.
При необходимости во время лечения проводится введение глюкозы
Профилактика недуга
Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо следовать рекомендациям врача и выполнять определенные профилактические действия:
- вводить инсулин в необходимой дозе, которая соответствует определенному уровню сахара;
- регулярно проверять содержание в крови глюкозы;
- использовать тестовые полоски, которые определяют наличие кетоновых тел;
- правильно питаться (соблюдать режим питания и отказаться от легкоусвояемых углеводов);
- при необходимости провести корректировку дозы инсулина.
Также врачи рекомендуют всем пациентам пройти обучение в специальной школе для диабетиков. Это позволит узнать основные меры профилактики и действия во время критической ситуации. Важным является и правила мониторинга сахара и введения инсулина.