Диета при камнях в желчном и сахарном диабете
Правильно подобранная диета при желчнокаменной болезни, наряду с лекарственной терапией и применением народных средств, является основной составляющей лечения. Она поможет не только быстро снять все неприятные симптомы, улучшив состояние больного, но и остановит воспалительный процесс в желчевыводящих путях. Кроме того, длительное следование режиму затормозит процесс образования новых камней в желчных путях.
Основной задачей диеты при острой желчнокаменной болезни является организация временного покоя больному органу в период обострения и усиление функции секреции во время улучшения состояния и ремиссии.
Суть диеты заключается в том, чтобы уменьшить энергоценность рациона за счет жиров и легкоусвояемых углеводов (сахар, сласти, варенье). Снижение массы тела оказывает благоприятное действие на течение желчнокаменной болезни. Раз в неделю следует проводить разгрузочные дни (яблочная, арбузная, салатная, творожная, соковая диеты, диеты из сухофруктов). Ограничить введение холестерина с пищей за счет исключения продуктов, богатых им (яичный желток, мозги, печень, жирные сорта мяса и рыбы, бараний и говяжий жир, сало, сливочное масло).
Снижению содержания холестерина в крови способствуют пектины, натуральные пищевые волокна, соли магния. Солями магния и пищевыми волокнами богаты пшеничные отруби, геркулес, гречка, овощи, фрукты. Увеличение в диете пищевых волокон стимулирует желчевыделение, усиливает двигательную функцию желчного пузыря и толстой кишки, предупреждает запоры, а также способствует поглощению и выделению из организма токсических веществ, образующихся в процессе пищеварения. Регулярное употребление пищевых волокон является средством профилактики ожирения и сахарного диабета.
Ограничить мучные и крупяные блюда, так как они способствуют сдвигу реакции желчи в кислую сторону и выпадению из желчи холестерина. Ощелачиванию желчи способствуют щелочные минеральные воды «Боржоми», «Поляна квасовая» и растительная пища (овощи, фрукты, плоды).
Положительное действие оказывает применение оливкового масла с салатами, а также продуктов, содержащих повышенное количество витаминов группы В, витаминов С, А (ретинола) холина; метионина. Старайтесь ежедневно обеспечивать организм 60 мг витамина С.
Употреблять достаточное количество жидкости, что необходимо для снижения концентрации желчи.
Если не проводить соблюдение диеты, то это в первую очередь приводит к нежелательным последствиям, развиваются камни в желчном пузыре. При желчнокаменной болезни рекомендуется строгая диета, которая не только облегчает работу желчного пузыря, но и помогает правильно и нормально отделять желчь.
Категорически противопоказан алкоголь и курение. Достаточно важную роль играет количество приемов пищи. Каждый прием пищи – это очередной выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. Чем чаще будет происходить такой выброс, тем меньше вероятность получить осложнения. Поскольку редкие приемы еды способствуют застою желчи, чтобы предупредить данный застой желчи необходимо как можно чаще употреблять пищу. Небольшие порции пищи всегда легче переварить. Также лучше всего употреблять еду в теплом состоянии. Интервал между приемами пищи должен быть не более 2-3 часов. Если есть возможность, то желательно кушать в одно и то же время. Обязательно внимательно следите за калорийностью принимаемых продуктов.
Нужно четко следить за количеством жиров и белков. Постарайтесь заменить белки животных на белки растительного происхождения. Это действительно тяжело, но обратите внимание, что люди вегетарианцы намного реже страдают желчнокаменной болезнью.
Рацион продуктов должен быть богат витамином С. Было научно доказано, что дефицит витамина С способствует быстрому образованию камней в желчном пузыре.
Категорически запрещено употреблять жареные, копченые продукты.
Нельзя проводить никакие голодания, они противопоказаны с данным заболеванием.
Особенности диеты:
– питание должно быть полноценным с точки зрения содержания и сбалансированности питательных веществ, а также калорийности (предполагаемая суточная калорийность рациона – 2300-2800 калорий);
– в рационе должно быть физиологически полноценное содержание белков – 100 г, небольшое ограничение жиров – 80-85 г (30 % растительных) и при избыточной массе тела – снижение содержания углеводов до 250 г; поваренной соли – 8-10 г, свободной жидкости – 1,2-2,0 л. Масса суточного рациона – не более 3 кг;
– должно быть 5 приемов пищи в день, из которых 3 основных и 2 небольших перекуса;
– вся еда должна быть чуть теплее комнатной температуры, есть холодную или горячую пищу запрещается (температура пищи – не ниже 15 °C и не выше 62 °C);
– приёмы пищи должны преимущественно состоять из перетёртых продуктов (это делается для того, чтобы снизить нагрузку на пищеварительный тракт);
– следует ограничить употребление продуктов, содержащих насыщенные жиры, холестерин и щавелевую кислоту;
– допускается 1 чайная ложка соли в день;
– следует выпивать как минимум 2 л воды ежедневно.
Что рекомендуется:
– овощи: различные овощи в сыром, отварном и запеченном виде; салаты из сырых овощей и фруктов; гарниры; некислая квашеная капуста; лук после отваривания; пюре из зеленого горошка;
– закуски: салат из свежих овощей с растительным маслом; фруктовые салаты; винегреты, икра кабачковая; заливная рыба после отваривания, вымоченная нежирная сельдь, фаршированная рыба, салаты из морепродуктов (кальмары, морская капуста, морской гребешок, мидии), отварная рыба и мясо; докторская, молочная, диетическая колбасы, нежирная ветчина;
– специи: зелень петрушки и укропа, красный молотый перец, лавровый лист, корица, гвоздика, ваниль; белый соус с добавлением небольшого количества сметаны без обжаривания муки; молочные, овощные, сладкие фруктовые подливки;
– фрукты: различные фрукты и ягоды (кроме кислых) – в сыром виде и в блюдах, лимон, черная смородина (при хорошей переносимости); джемы, варенье из спелых сладких ягод и фруктов; сухофрукты, компоты, кисели, желе, муссы;
– сладкие блюда и сладости: мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, джем, варенье из сладких и спелых фруктов, мед. Сахар частично заменяют ксилитом (сорбитом). Однако следует резко ограничить сладкие блюда. При нормальной массе тела рекомендуется не более 50-60 г сахара в день, включая сахар, содержащийся в кондитерских изделиях. Для пожилых людей эта норма составляет 30-50 г. При склонности к полноте сахар исключают полностью;
– напитки: чай, кофе с молоком; фруктовые, ягодные и овощные соки. Очень полезно постоянно употреблять витаминные отвары и настои шиповника и отрубей. Пшеничные отруби очень богаты витаминами группы В, магнием, калием, клетчаткой, которые необходимы при данном заболевании;
– отвар отрубей. Отруби помолоть на кофемолке, залить кипятком, проварить 10 минут и настоять в течение нескольких часов (до суток). Отвар процедить, ввести сахар или ксилит, сорбит, лимонный сок. Вместо сахара можно добавить мед.
Во время диеты разрешены:
– несколько кусочков подсушенного белого хлеба или специальное диетическое печенье;
– нежирные куски рыбы и мяса в виде перетёртой котлетной массы, приготовленные на пару или варёные;
– нежирная паровая рыба, а также рыба в виде пюре или суфле, приготовленных из варёного продукта;
– заливное из рыбы на основе некрепкого овощного бульона;
– белковый паровой омлет (допускается до 3 белков в день, но только 1 желток);
– при хорошей переносимости любые нежирные молочные и кисломолочные продукты;
– 1 ст. ложка сливочного масла в день;
– молочные перетёртые каши, приготовленные напополам с водой;
– различные морепродукты;
– суфле из круп;
– вермишель;
– овощи, приготовленные на пару или тушёные в собственном соку;
– сладкие и спелые фрукты, прошедшие термическую обработку (варёные, печёные или приготовленные на пару);
– кисель, пастила, натуральное фруктовое желе и мусс;
– до 2 чайных ложек мёда в день;
– слабо заваренный чай с молоком, цикорий, отвар из шиповника, фруктовые и овощные соки напополам с водой.
Запрещенные продукты:
– свежий хлеб, а также ржаные и сдобные булочки;
– жирные сорта мяса и птицы, субпродукты, сало, а также жареные, копчёные и консервированные продукты;
– жирная или солёная рыба, икра, рыбные консервы; супы на мясных или рыбных бульонах с крупными кусками варёных овощей;
– яйца (допускается только паровой омлет);
– жирные молочные продукты;
– рассыпчатые каши и перловка;
– макароны;
– все бобовые;
– из овощей: редька, шпинат, редис, капуста, щавель, грибы, лук, чеснок;
– твёрдые и кислые фрукты;
– халва, мороженое и шоколад;
– любые пряности;
– все алкогольные напитки, натуральный и растворимый кофе, какао, газированные напитки, крепкий чай.
Способы приготовления пищи: отваривание, запекание, изредка – тушение, припускание – для приготовления блюд из продуктов нежирной консистенции, с большим содержанием влаги (овощи, рыба); варка с последующим обжариванием в духовке. Муку и овощи не пассеруют.
Для нормального функционирования органов пищеварения необходимы натуральные пищевые волокна. Много волокон в пшеничных отрубях, меньше – в геркулесе, орехах, овощах, фруктах. Систематическое употребление этих продуктов – хорошее средство профилактики и лечения запоров, заболеваний желчного пузыря, ожирения, сахарного диабета.
Примеры меню
День 1
Завтрак: паровой омлет с нежирным молоком; небольшая порция молочного супа.
Обед: рыбное суфле; любая каша, сваренная на молоке с водой.
Ужин: нежирные кусочки телятины, тушенные с помидорами; варёные овощи.
День 2
Завтрак: творожное суфле, приготовленное на пару; порция любой протёртой каши.
Обед: протёртый вегетарианский суп; паровая котлета из белого мяса курицы с тушёными овощами.
Ужин: пюре из варёной рыбы с морковью и картофелем.
День 3
Завтрак: молочный суп с вермишелью; домашний компот с кусочками фруктов без сахара.
Обед: овощной суп пюре с добавлением молока; гречневая каша с кусочками курицы на пару.
Ужин: рыбные паровые тефтели с морковным пюре; тушёный картофель с нежирным сыром.
ВИП – вазоактивный интестинальный пептид
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1
ДАН – диабетическая автономная невропатия
ЖК – желчные кислоты
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖП – желчный пузырь
ИР – инсулинорезистентность
СД – сахарный диабет
СД-2- СД 2-го типа
СТГ – соматотропный гормон
УГК – уровень глюкозы в крови
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЭ – холецистэктомия
В настоящее время повсеместно увеличивается частота развития сочетанной патологии – сахарного диабета (СД) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) [1, 2]. В одних случаях СД опережает развитие ЖКБ, в других – СД появляется на фоне ЖКБ [3, 4]. В 2014 г. опубликованы результаты метаанализа частоты сочетания СД с ЖКБ у жителей разных континентов и стран с разным экономическим и социальным уровнем (США, Китай, Швеция, Германия, Нигерия, Новая Зеландия и т. д.); всего проанализирована частота развития ЖКБ у 383 895 больных СД и у 421 461 человека контрольной группы. Повсеместно у больных СД ЖКБ встречалась достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы [5]. Ясно, что при такой сочетанной патологии у больных ухудшаются качество жизни и прогноз [6-8]. Остается нерешенным вопрос о причинах более частого, чем в популяции разных стран, возникновения ЖКБ у больных СД [5, 9, 10]. Установление провоцирующих факторов важно для профилактики обоих заболеваний.
Развитие ЖКБ на фоне СД. Вопрос, почему у больных СД чаще возникает ЖКБ, изучался давно [11]. Общепризнанно, что это зависит от многих факторов: возраста, массы тела, наследственной предрасположенности к ЖКБ, нарушений липидного обмена, степени тяжести и давности СД, женского пола, популяционных особенностей, социальных факторов, типа СД [1]. Основную роль в этом и сейчас отводят диабетической автономной невропатии (ДАН) желчного пузыря (ЖП). Доказано, что вследствие нарушения иннервации ЖП страдает желчевыделение, возникает постоянный застой желчи в Ж.П. Так, C. Gaur и соавт. [12] с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) изучали объем ЖП натощак и через 45 мин после приема пищи у 50 практически здоровых лиц и 50 больных СД, в том числе с ДАН. Установлено ослабление сокращения ЖП на пробный завтрак у больных СД, особенно с ДАН. Одним из патогенетических звеньев этого является невропатия блуждающего нерва [12]. Аналогичные результаты получены E. Kayacetin и соавт. [13]: они обнаружили увеличение объема ЖП и снижение фракции выброса желчи у больных СД и пришли к заключению, что в результате застоя желчи это приводит к образованию камней в ЖП.
Другим патогенетическим звеном холелитиаза, в том числе у больных СД, являются гиперхолестеринемия и дислипидемия [8], которые характерны для СД 2-го типа (СД-2) [14, 15]. Известно, в настоящее время главным патогенетическим фактором ЖКБ признано нарушение липидного обмена – липидный дистресс-синдром [16]. Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков [17].
В.В. Цуканов и соавт. [18] сопоставили биохимический состав желчи у 125 пациентов с СД и ЖКБ и 87 практически здоровых лиц. Не установлено существенных различий по содержанию желчных кислот (ЖК), но индекс Thomas-Hofmann, который характеризует насыщенность желчи холестерином, у пациентов с СД и ЖКБ оказался достоверно выше, а фосфолипидов достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. Изучено влияние на образование камней в ЖП разных фракций липидов. R. Scragg и соавт. [19] установили, что риск развития холелитиаза у молодых возникает при гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии; холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снижает риск развития ЖКБ, причем независимо от рациона и наличия ожирения. Наоборот, снижение концентрации ЛПВП способствует развитию холелитиаза [3, 20].
Одним из главных факторов риска развития ЖКБ считают и в настоящее время ожирение [21]. И.Н. Григорьева и соавт. [9] справедливо отметили, что основные компоненты метаболического синдрома – избыточная масса тела, гиперлипидемия, гипергликемия являются одновременно модифицируемыми факторами риска развития ЖКБ. Авторы выявили ЖКБ у 17,6% больных СД, а при ожирении – у 100%. Однако роль ожирения в возникновении ЖКБ у больных СД оказалась спорной. Т. Tung и соавт. [22] установили большую, чем в популяции, частоту возникновения ЖКБ у больных СД с абдоминальным ожирением и цитолитическим синдромом. Аналогичные результаты получены W. Chien и соавт. [23]. Они оценили риск развития ЖКБ у пожилых пациентов с СД и абдоминальным ожирением. Большая окружность талии и высокий нормальный уровень аланинаминотрансферазы оказались статистически значимо связаны с развитием у пожилых ЖКБ. Серьезным возражением является то, что ЖКБ так же часто возникает при СД 1-го типа (у худых), как и при СД-2 [24]. M. Pacchioni и соавт. [25] считают, что ожирение является более сильным фактором риска развития ЖКБ, чем СД-2.
Ожирение и СД часто осложняются жировым гепатозом. Е.В. Сучкова [26] обнаружила однонаправленное изменение биохимии желчи у больных с СД и жировым гепатозом и у больных без СД, но с ЖКБ и жировым гепатозом. Такие же результаты получены Т. Koller и соавт. [27] при изучении биохимии желчи у больных с метаболическим синдромом. Сделан вывод, что жировая болезнь печени предрасполагает к ЖКБ.
За последнее время ведущую роль в образовании камней в ЖП отводят гиперинсулинизму и инсулинорезистентности (ИР), хотя результаты исследования этого противоречивы [28, 29]. R. Scragg и соавт. [19] еще в 1984 г. опубликовали наблюдения, согласно которым увеличение концентрации инсулина в плазме означает риск развития ЖКБ и у мужчин, и у женщин. Инсулин повышает риск ядрообразования. Выяснено, что у больных ЖКБ концентрация инсулина являлась высокой при различных стадиях заболевания, особенно в период формирования желчных конкрементов [20]. C. Ruhl и соавт. [30] в 2000 г. наблюдали 5653 человек. У всех определяли уровень в крови инсулина, С-пептида и проводили УЗИ ЖП, в результате чего выявили высокую положительную корреляцию между повышением секреции инсулина и холелитиазом, но только у женщин. У мужчин такой связи не оказалось. Главное, что авторы не установили у больных СД повышения риска развития ЖКБ. Позднее Y. Chang и соавт. [31] подтвердили связь ИР с образованием камней в ЖП у корейских мужчин без СД, причем это не зависело от наличия ожирения. Авторы сделали заключение, что холелитиаз является маркером ИР даже в отсутствие ожирения и/или СД. У женщин S. Kim и соавт. [32] тоже рассматривали ИР как фактор риска ЖКБ. Сплошным методом в исследование включили 4125 корейских женщин в возрасте 30-79 лет без отягощенного по СД, артериальной гипертонии, дислипидемии, патологии сердца анамнеза, не получающих заместительную гормональную терапию или гормональные контрацептивны. Регрессионный анализ показал, что возраст и ИР (HOMA-IR) существенно влияли на образование камней в ЖП у женщин в постменопаузе. В других возрастных группах такая связь установлена только при наличии абдоминального ожирения [32]. Проводя многомерный анализ связи ИР и сладжа или камней в ЖП у 205 беременных с впервые выявленной ЖКБ, W. Cynthia и соавт. [33] сделали вывод, что ИР представляет фактор риска развития ЖКБ. До наступления гестации у женщин привели к норме массу тела, уровень липидов и уровень глюкозы в крови (УГК). Именно печеночная ИР напрямую способствует образованию холестериновых желчных камней [2, 34]. ИР стимулирует выработку гепатоцитами холестерина и снижает моторику ЖП, нарушает кишечно-печеночную циркуляцию липидов желчи, что приводит к перенасыщению желчи холестерином [2, 28, 34]. Вопрос, можно ли устранить или снизить ИР путем ограничения потребления углеводов, белка, алкоголя, а также энергетической ценности пищи, остается спорным [2].
C. Liu и соавт. [10] с 2000 по 2008 г. наблюдали 615 542 пациента с С.Д. Симптоматика ЖКБ у больных СД встречалась существенно чаще, чем у лиц контрольной группы без С.Д. Авторами не найдено зависимости от видов сахароснижающей терапии. Очевидно, придется изменить такое мнение. Оказалось, что инкретины стимулируют секрецию урсодезоксихолевой кислоты, а ЖК стимулируют секрецию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) [35]; при этом для лечения многих пациентов с СД-2 применяют инкретины [14, 15, 36]. Однако известно, ГПП-1 тормозит опорожнение желудка. Он также тормозит желчевыделение у здоровых лиц даже при введении им внутривенно холецистокинина [37]. Инсулин, особенно гиперинсулинемия, тоже тормозят опорожнение ЖП даже под влиянием сильнейшего холеретика холецистокинина [38]. Это является еще одним фактором риска камнеобразования в ЖП [20, 39]. Гиперинсулинизм и ИР, как известно, участвуют в патогенезе СД-2. C. Liu и соавт. [10] справедливо указали на важность систематического обследования пациентов с СД для выявления сопутствующей ЖКБ.
У больных СД нарушается чувствительность рецепторов ЖП к холецистокинину, а их количество снижено, и это тоже приводит к образованию камней [5, 40].
I. Grigor’eva и соавт. [41] изучили роль ряда адипокинов и гормонов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (лептин, адипонектин, висфатин, резистин, α-фактор некроза опухоли, грелин) в патогенезе ЖКБ, в том числе при ожирении и С.Д. Установлено, что лептин регулирует экспрессию генов, ответственных за патогенез ЖКБ. Висфатин провоцирует развитие ЖКБ, адипонектин, наоборот, выполняет протективную роль. Повышенный уровень грелина тоже является защитным фактором: грелин оказывает мощное желчегонное действие. Снижение активности рецепторов РРAR (активатора пролиферации пероксисом) у пациентов СД тоже способствует холелитиазу [41]. Пока нет однозначного ответа на вопрос, усугубляет ли алкоголь образование камней в ЖП у больных С.Д. Одни авторы считают, что влияние алкоголя незначительно [42]. Мнение других противоположное: алкоголь вызывает цитолиз, который способствует развитию ЖКБ, особенно у больных СД [3].
Не разработаны подходы к лечению ЖКБ у пациентов с С.Д. Внедрение в практику лапароскопического метода холецистэктомии (ХЭ) значительно расширил показания к хирургическому лечению ЖКБ, даже при «немом» камненосительстве у больных СД [43, 44].
Развитие СД у больных ЖКБ. Ранее отмечено частое возникновение СД у больных ЖКБ [45], особенно после ХЭ [4]. В стенке ЖП вырабатывается по меньшей мере два нейрогормона – антихолецистокин и грелин [46]. После удаления ЖП неизбежен их дефицит. Пока нет единого мнения, является ли ЖКБ и в частности ХЭ, фактором риска развития С.Д. Некоторые авторы приписывают возникновение СД у больных с ЖКБ ожирению, дислипидемии, особенно гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, ИР, пожилому возрасту [42]. Однако за последние годы ЖКБ «молодеет», примерно в равном числе случаев холелитиаз встречается у лиц с дефицитом или с нормальной массой тела [8]. С. Weikert и соавт. [47], проводя эпидемиологическое обследование 25 166 лиц, поступающих на работу, и наблюдая их в течение 7 лет, пришли к выводу, что камни в ЖП могут служить прогностическим фактором развития СД-2. Безусловно, у отдельных больных старшего возраста ЖКБ может появиться раньше, чем СД-2, который приобретает обычное течение, характеризуется гиперинсулинизмом, ИР; уровень С-пептида в крови повышен [8, 20, 48]. Но нередко течение СД у пациентов с ЖКБ отличается от классической картины СД-2. При ЖКБ неизбежно возникает билиогенный панкреатит и как следствие иногда может спровоцировать панкреатогенный СД [48]. Установлена линейная зависимость частоты развития СД вследствие хронического панкреатита от времени, причем вероятность развития СД составляет 3,5% в год [48]. Патогенез панкреатогенного СД связан с деструкцией и склерозом инкреторной ткани, аутоиммунными механизмами, а при наличии ожирения – и с ИР [48]. Клинически панкреатогенный СД отличается поздней манифестацией, хорошей переносимостью высокой гипергликемии, склонностью к спонтанным эпизодам гипогликемии, частыми инфекциями, редким развитием микроангиопатий, терапевтическим эффектом диеты и препаратов сульфонилмочевины (потребность в инсулинотерапии редкая). Заместительная ферментная терапия для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы может сопровождаться улучшением всасывания углеводов и повышением УГК [48].
В 2014 г. опубликованы новые данные о сахароснижающем эффекте ЖК [49, 50]. ЖК участвуют в регуляции не только углеводного обмена, но и липидного, а, возможно, и энергетического гомеостаза посредством активации рецепторов ЖК (FXR и TGR 5) [51]. Учитывая это, предложены новые лекарственные препараты – секвестранты ЖК: они связывают ЖК в кишечнике, образуя нерастворимые комплексы. Это повышает синтез ЖК, снижает сывороточный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, а у больных СД улучшает гликемический контроль [52].
В последние годы наука обогатилась новыми сведениями о действии нейрогормонов ЖКТ на моторику ЖП и углеводный обмен [53, 54]. Нет ни одного нейрогормона ЖКТ, который бы не принимал участие в регуляции углеводного обмена, причем у одних нейрогормонов диабетогенное, у других протективное действие. Мощным секретагогом инсулина является холецистокинин, при этом гиперсекреция инсулина, вызванная холецистокинином, проявляется не на углеводистый пищевой раздражитель, а на жир в форме ЖК и моноглицеридов [39, 53]. Секретин усиливает эффект холецистокинина и сам является секретагогом инсулина [55]. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) является антагонистом холецистокинина; соматостатин тормозит инкрецию инсулина, холецистокинина, ВИП [46]. Гормоны поджелудочной железы – амилин и панкреатический полипептид регулируют гомеостаз глюкозы [56], причем эти нейрогормоны ЖКТ оказывают непосредственное воздействие и через блуждающий нерв [57].
Недостаточно изучена роль гормонов, регулирующих пищевое поведение, в патогенезе СД у больных ЖКБ. Особый интерес вызывает грелин, открытый в 1999 г. [58]. Первоначально было описано диабетогенное действие грелина за счет его способности стимулировать секрецию соматотропного гормона (СТГ) [59]. Этой способностью, как оказалось, обладает и предшественник грелина прогрелин [60]. Последующее изучение показало сложное влияние грелина на углеводный обмен [61-69]. Этот гормон является физиологическим регулятором инсулинового ответа [70, 71]. Грелин может повышать УГК за счет стимуляции секреции СТГ, но, являясь активным секретагогом инсулина, способен снижать УГК. В отличие от других секретагогов инсулина грелин также повышает секрецию инсулина и за счет улучшения микроциркуляции поджелудочной железы. Грелин – инсулиностатик, поэтому защищает организм от гипогликемии. Кроме того, он устраняет ИР разных тканей (жировой, печени) [64, 69, 71].
Теми же клетками желудка, что и грелин, секретируется другой нейрогормон обестатин [72]. Влияние обестатина на углеводный обмен пока неизвестно, но установлено, что система грелин-обестатин влияет на возникновение ЖКБ. Наряду с мотилином, холецистокинином, гастрином грелин является мощным стимулятором моторики ЖКТ, а также желудочной секреции [60, 61]. Поскольку Ж.П. способен продуцировать грелин, это предохраняет от застоя желчи: сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы под влиянием грелина расслабляется, а мышцы стенки желчного пузыря сокращаются [73]. В этом проявляется защитная роль грелина от ЖКБ. Обнаружено молекулярное сходство мотилина с грелином. Мотилин, как и грелин, способен усиливать секрецию СТГ, а также пролактина, т. е. тоже участвует в регуляции углеводного обмена [74].
В таблице представлены полученные к настоящему времени сведения о действии нейрогормонов ЖКТ на углеводный обмен. Важно еще раз отметить, что некоторые нейрогормоны в зависимости от ситуации могут повысить или снизить УГК.
Физиологическое влияние нейрогормонов ЖКТ на углеводный обмен
Недостаточно изучено и предстоит исследовать, как нарушается секреция нейрогормонов ЖКТ при патологии, в том числе при ЖКБ, панкреатите и т. д. Можно полагать, что эти нарушения – одна из причин, а возможно, главный механизм развития СД у больных ЖКБ, поскольку неизбежны гормональная дизрегуляция и дефицит нейрогормонов – секретагогов инсулина. Не случайно, что у больных ЖКБ, даже при ожирении и СД, не наблюдается повышение уровня С-пептида в крови [75]. G. Cheung и соавт. [76] большую роль в возникновении СД отводят резистентности к холецистокинину, а S. Miyamoto и соавт. [77] установили, что холецистокинин оказывает еще нефропротективное действие при СД.
Таким образом, СД-2 является фактором риска развития ЖКБ, а ЖКБ – фактором риска развития С.Д. Возникновение холелитиаза у больных СД-2 – многофакторный процесс, но главным механизмом следует признать длительную хроническую гипергликемию, которая неизбежно приводит к невропатиям, в том числе к автономной невропатии Ж.П. Современная сахароснижающая терапия увеличивает продолжительность жизни больных СД-2. Следовательно, в перспективе СД-2 будет чаще сочетаться с ЖКБ.
Развитие СД у больных ЖКБ в первую очередь обусловлено нарушением сложной нейрогормональной системы ЖКТ, что предстоит изучать.