Диф диагноз с сахарным диабетом
Опубликовано: 16.04.2012 Обновлено: 15.09.2020 Просмотров: 1671
В настоящее время общепризнанным являются представления о существовании двух основных типов сахарного диабета: первого типа (СД-1) и второго типа (СД-2). Рядом авторов[2, 8] сформулирована достаточно стройная концепция патогенеза СД-1, согласно которой сочетание наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов внешней среды приводит к иммунной аутоагрессии против β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и развитию в конечном итоге абсолютной инсулиновой недостаточности (СД-1). Представления о патогенезе СД-2 менее определенны. Большинство авторов [1, 6, 8, 10] признают основной причиной его возникновения наличие дефектов в системе инсулинорецепторных взаимодействий и на основе этого формирование тканевой инсулинорезистентности, обусловливающей возникновение метаболических нарушений при нормальном или даже повышенном уровне эндогенного инсулина.
Определение типа сахарного диабета в клинической практике имеет принципиальное значение, так как позволяет решить вопрос о выборе лечебной тактики. Однако далеко не во всех случаях удаётся отнести диабет к первому или второму типу. Определение концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида в плазме крови также не всегда дает возможность решить диагностическую задачу, потому что при СД-1 в ряде случаев сохраняется остаточнаяфункция β-клеток [1, 2], а при СД-2 нередко выявляется поражение островкового аппаратаподжелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности [1].
Эти обстоятельства требуют поиска новых лабораторных тестов, позволяющих определять тип сахарного диабета. Руководствуясь предположением о возможных различиях метаболизма в тканях больных СД-1 и СД-2 [9, 10], а также сведениями о разных уровнях активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) при этих типах сахарного диабета [3, 8], сделана попытка оценки диагностической значимости определения ряда показателей метаболизма в эритроцитах и характера их изменений под влиянием активаторов ПОЛ.
Цель исследования:
Изучить влияние уровня ПОЛ на активность ключевых ферментов гликолиза и пентозного цикла, содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в эритроцитах больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.
Материалы и методы:
Материалом для исследования служили отмытые эритроциты периферической венозной крови 76 больных сахарным диабетом средней тяжести и 17 здоровых доноров, взятой утром натощак. У 24 больных (15 мужчин и 9 женщин) был СД-1, у 52 (38 мужчин и 14 женщин) – СД-2. Тип сахарного диабета определяли на основании комплекса клинических критериев, а также показателей иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида в плазме крови, определенных радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов реактивов фирм «International-CIS» (Франция), «DRG International» (США) на приборе «Clinic Gamma 1272 LKB».
С целью получения достоверных результатов кровь для исследования брали у больных с отчетливыми клиническими проявлениями, определяющими тип сахарного диабета. Кровь отбирали из локтевой вены перед завтраком с 9 ч 00 мин до 10 ч 30 мин.
Средний возраст больных СД-1 составил 36±2 года, длительность заболевания колебалась от 10 до 15 лет. В анамнезе у большинства больных отмечались эпизоды ацетонурии. Все больные получали заместительную терапию препаратами инсулина в дозе от 24 до 92 ЕД в сутки. У 9 больных было лабильное течение диабета. Средний возраст больных СД-2 составил 55±2 года, длительность заболевания варьировала от 3 до 9 лет. У больных СД-2 никогда не отмечалось ацетонурии. 39 больным СД-2 проводили лечение препаратами сульфонилмочевины; 13 больных после предшествующего длительного периода лечения противодиабетическими препаратами в таблетках получали от 40 до 140 ЕД инсулина в сутки. У 28 больных была нормальная и у 24 – избыточная масса тела.
В контрольной группе (доноры) было 9 мужчин и 8 женщин с нормальной массой тела; их средний возраст составил 35 лет.
Содержание глюкозы в сыворотке крови, инсулинсодержащих эритроцитов (ИСЭ) и некоторых показателей метаболизма в эритроцитах определяли в базальных условиях и после добавления двухвалентного железа, аскорбата и витамина D2 с целью стимуляции процессов ПОЛ мембран эритроцитов по методике, описанной В.Ю. Куликовым и соавт. [4]. Определяли следующие показатели метаболизма глюкозы и его регуляции в эритроцитах: активность ключевых ферментов гликолиза и пентозного цикла – фосфофруктокиназы (ФФК) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)
[5], содержание цАМФ и цГМФ. Кроме того, с учетом современных представлений о роли ПОЛ в модификации клеточных мембран, оценивали степень перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ), уровень накопления в них диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), а также состояние внутриклеточной антиоксидантной системы по уровню восстановленного глутатиона (ВГ).
Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ ЕХCЕL-95 иistica 7.1., достоверность между полученными показателями в сравниваемых подгруппах оценивали с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Вилкоксона – Манна – Уитни.
Результаты и их обсуждение:
Результаты обследования представлены в таблице. Как видно из представленных данных, у больных при первом и втором типах диабета в эритроцитах существуют два варианта утилизации глюкозы, принципиально различных между собой. Установлено, что исходный уровень пероксидации у больных СД-1 существенно выше, а у больных СД-2 имеет тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой.
Показатели метаболизма глюкозы, ПОЛ и антиоксидантной системы эритроцитов у больных СД-1 и СД-2 под влиянием активации ПОЛ
Показатель | Здоровые; n=17 | Больные СД-1; n=24 | Больные СД-2; n=52 | |||
I | II | I | II | I | II | |
Глюкоза, ммоль/л | 4,4±0,4 | 3,9±0,6 | 10,5±0,6 | 9,6±1,3 | 9,8±0,7 | 4,8±0,2 |
Инсулиносодержащие эритроциты, % | 628±37 | 631±24 | 602±24 | 560±38 | 557±29 | 634±34 |
Перекисный гемолиз эритроцитов, ед. опт. пл. | 0,032± 0,009 | 0,072± 0,010** | 0,065± 0,011* | 0,134± 0,013** | 0,030± 0,005 | 0,054± 0,011 |
Диеновые коньюгаты, ммоль/л | 5,52±1,67 | 9,24±1,20** | 13,90±1,10* | 26,80±1,70** | 4,29±1,10 | 11,40±1,30** |
Малоновый диальдегид, кмоль/л | 5,15±0,29 | 9,65±0,37** | 7,59±0,58* | 11,40±1,19** | 6,53±0,58 | 10,21±0,47** |
Восстановленный глутатион, МЕ/109 эр. | 98,3±2,6 | 96,9±3,1 | 107,7±2,3* | 78,9±2,4** | 82,4±6,5 | 101,3±5,7** |
цАМФ, пмоль/109эр. | 0,65±0,13 | 0,92±0,50 | 0,93±0,10 | 1,13±0,17 | 1,23±0,19 | 0,96±0,09 |
цГМФ, пмоль/109эр. | 0,25±0,02 | 0,28±0,03 | 0,12±0,02* | 0,26±0,04** | 0,28±0,02 | 0,41±0,05** |
ФФК, МЕ/109 эр. | 0,26±0,01 | 0,23±0,02 | 0,17±0,02* | 0,13±0,02 | 0,13±0,01* | 0,19±0,01** |
Г-6-ФДГ, МЕ/109 эр. | 296,0±14,4 | 248,4±12,7 | 287,5±13,4 | 113,4±18,7* | 141,0±32,4* | 294,8±23,1** |
ИРИ, мкЕД/мл | 9,8±1,8 | 9,1±1,1 | 6,3±0,23 | 6,2±0,25 | 9,8±1,7 | 9,7±1,8 |
С-пептид, мкг/л | 1,4±0,37 | 1,48±0,35 | 0,8±0,28 | 0,7±0,31 | 1,68±0,18 | 1,57±0,17 |
Примечание. I – показатель в базальных условиях, II – после добавления к сыворотке крови аскорбата и витамина D2; * – статистически достоверные различия исходных показателей по сравнению с контролем (p1<0,05),
** – различия по сравнению с исходными (базальными) значениями (p2<0,05); эр. – эритроциты.
Базальный уровень цАМФ в эритроцитах больных с первым и вторым типами сахарного диабета был выше нормы в 1,2-1,5 раза, а содержание цГМФ в эритроцитах больных СД-1 было почти в 2 раза ниже, чем в контроле. Активность ФФК в эритроцитах у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов оказалась ниже, чем у здоровых в 1,8-2 раза, особенно при СД-2. В то же время активность Г-6-ФДГ эритроцитов у больных СД-1 не отличалась от таковой в норме, а у больных СД-2 была ниже, чем в контрольной группе почти в 2 раза. При СД-2 индукция ПОЛ в эритроцитах больных наряду с повышением содержания перекисных продуктов – МДА и ДК, сопровождалась изменением показателей метаболизма глюкозы. При этом исходно высокий уровень ВГ в эритроцитах больных СД-1 отчетливо понижался (на 27,6%), а у больных СД-2 имел тенденцию к повышению (на 22,5%). Содержание цАМФ существенно не изменялось, а концентрация цГМФ значительно повышалась как при СД-1, так и при СД-2, причем, в последнем случае его уровень превысил значения в контроле в 1,12 раз.
Наибольший интерес представляют данные по активности ключевых ферментов гликолиза и пентозного цикла у больных с 1 и 2 типами сахарного диабета. Установлены разнонаправленные изменения. У больных СД-2 активность Г-6-ФДГ и ФФК эритроцитов значительно повысилась (Г-6-ФДГ на 109,1%, ФФК на 46,1%), а у больных СД-1 была ниже контрольных показателей. Максимально выраженная при СД-2 динамика активности Г-6-ФДГ сопровождалась увеличением содержания ИСЭ на 13,8% и понижением концентрации глюкозы в реакционной среде.
Таким образом, полученные результаты позволили предложить диагностический тест определения типа сахарного диабета по направленности изменения активности Г-6-ФДГ эритроцитов при активации процессов ПОЛ.
Методика проведения предлагаемого диагностического лабораторного теста достаточно проста в проведении и заключается в следующем. Из крови больного, взятой из пальца в объеме 0,2 мм, стабилизированной 5% раствором ЭДТА в соотношении 9:1, отмывают эритроцитную взвесь физиологическим раствором общепринятым методом [7]. Отмытую эритроцитную взвесь обрабатывают двухвалентным железом, аскорбатом и витамином D2 по указанному методу. В 0,05 мл отмытой эритроцитной взвеси до и после инициации ПОЛ определяют активность Г-6-ФДГ [5]. В качестве контроля берут 0,2 мл крови здорового донора и обрабатывают параллельно с опытной пробой.
Использование данного диагностического теста может позволить в сомнительных случаях определять тип сахарного диабета. Так, усиление активности Г-6-ФДГ под влиянием активаторов ПОЛ на 15% и более характерно для СД-2, а снижение более чем на 15% – для СД-1. У здоровых активность фермента изменяется, как правило, не более чем на 10%.
Выводы:
1. У больных СД-1 и СД-2 имеются различия в показателях ПОЛ, активности ключевых ферментов гликолиза, пентозного цикла и содержании цГМФ в эритроцитах периферической крови.
2. Инициация процессов ПОЛ в эритроцитах сопровождается отчетливым снижением активности Г-6-ФДГ и ФФК при СД-1 и достоверным повышением активности ферментов углеводного обмена при СД-2.
3. Определение активности Г-6-ФДГ и ФФК в эритроцитах до и после инициации процессов ПОЛ может быть использовано в качестве, дифференциально-диагностического теста при определении типа сахарного диабета.
Литература:
1. Алишева, Е.К. Методы диагностики инсулинорезистентности / Е.К. Алишева, Е.И. Красильникова, Е.В. Шляхто // Артериальная гипертензия. – 2002. – № 1. – С. 29-34.
2. Выдрыч, А.Н. Состояние некоторых звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией / А.Н. Выдрыч, С.Б. Шустов // Вестн. Рос. Воен. мед. акад. – 2008. – № 1 (21). – С. 12-15.
3. Данилишина, В.С. / В.С. Данилишина, В.Л. Кушнир // Тер. арх. – 1984. – № 10. – С. 86-88.
4. Куликов, В.Ю. / В.Ю. Куликов, Л.И. Колесникова, Л.В. Молчанова // Вопр. мед. химии. – 1976. -Т. 22, № 5. – С. 617-620.
5. Методы биохимических исследований / под ред. М.И. Прохоровой // – Л., 1982. – 272 с.
6. Перова, Н.В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология. – 2001. – № 3. – С. 27 – 32.
7. Покровский, А.А. Биохимические методы исследования в клинике / А.А. Покровский. – М.: 1969. – 85 с.
8. Творогова, М.Г. Инсулинорезистентность и методы её диагностики / М.Г. Творогова, К.Н. Яськова, И.Е. Чазова // Лабораторная медицина – 2003 – № 6. – С. 48 – 52.
9. Lohr, E.W. Methoden der enzymatischen Analyse. / E.W. Lohr, H.D. Waller, H.U. Bergmeyer //Weinheim – 1974. – Bd 1. – P. 673.
10. Reaven, G.M. duction. The role of insulin resistance in the pathogenesis and treatment of noninsulin – dependent diabetes mellitus. / G.M. Reaven //Amer. J. Med. – 1983. – Vol. 74. – P. 1-2.
Источник
Введение
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью функционирования различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1, 2]. Поскольку диагностика СД базируется на выявлении синдрома гипергликемии и его последствий, то при обнаружении повышенного уровня глюкозы у тучных лиц старшего и пожилого возраста, с отягощенной наследственностью, не имеющих выраженных клинических симптомов гипергликемии, без кетоацидоза, можно довольно просто поставить диагноз СД 2 типа. Однако в ряде случаев клиника заболевания может быть атипичной, не укладываться в рамки «классического» СД 2 типа [2]. Кроме того, за последние три десятилетия во всем мире наблюдается прогрессирующий рост распространенности СД 2 типа у лиц более молодого возраста, средний возраст постановки диагноза снижается, международные организации декларируют «омоложение» СД. И теперь СД 2 типа достаточно часто выявляется у подростков и взрослых моложе 45 лет [3].
Согласно современной классификации СД гетерогенен и разнообразен, «под маской» СД 2 типа могут оказаться совершенно разные по этиологии нарушения углеводного обмена. Поэтому в ряде случаев для постановки диагноза СД 2 типа потребуется более детальное обследование, необходимость проанализировать другие возможные причины развития гипергликемии [2, 4]. Кроме того, сама классификация СД в последние годы является поводом для оживленных дискуссий, все чаще появляются сообщения о выделении подтипов СД 2 типа на основе фенотипических и метаболических характеристик заболевания [5].
В реальной клинической практике существуют определенные ограничения, не позволяющие во многих случаях сразу точно установить тип СД. Современные методы диагностики, такие как определение специфических антител или генетические исследования, редко являются осуществимыми и доступными на этапе амбулаторной помощи.
Однако пациенту с выявленной гипергликемией, вне зависимости от этиологии, должна быть незамедлительно назначена терапия сахароснижающими препаратами (ССП). Хорошо известно, что ранний адекватный гликемический контроль позволяет снизить риск развития микро- и макрососудистых осложнений [6, 7]. При выборе наиболее подходящей сахароснижающей терапии для пациентов с атипичным течением СД 2 типа могут возникать разногласия. Согласно всем международным алгоритмам управления СД 2 типа большинству пациентов на старте терапии подходит метформин, который является препаратом выбора при отсутствии противопоказаний как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Терапия метформином должна быть начата одновременно с изменением образа жизни, даже на время уточнения диагноза [8]. Этот препарат помогает эффективно снижать уровень глюкозы крови и поддерживать оптимальный гликемический контроль, является безопасным, имеет низкий риск развития гипогликемии, обладает свойством органопротекции и хорошо комбинируется с другими ССП [8, 9].
Таким образом, в реальной клинической практике порой возникают трудности при дифференциальном диагностировании СД, его необходимо верно классифицировать. Представляем клиническое наблюдение СД 2 типа у молодого пациента.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 36 лет, обратился в отделение эндокринологии ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ» с жалобами на повышение уровня гликемии до 9 ммоль/л.
Из анамнеза известно, что в 2018 г. пациент обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на сухость во рту, жажду (выпивал за сутки более 3 л воды), учащенное мочеиспускание (до 5 раз днем, 2-3 раз ночью), похудание на 13 кг за 1,5 мес. (ранее вес был 104 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 31,0 кг/м2). Рост – 183 см, вес – 91 кг, ИМТ – 27,1 кг/м2. Уровень гликемии на момент манифестации составил 17 ммоль/л, кетоацидоза нет, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 8,1%. Пациент был госпитализирован в стационар для уточнения диагноза и подбора терапии. С учетом молодого возраста пациента и низкого содержания С-пептида (0,37 нг/мл) был выставлен диагноз СД 1 типа. Была назначена интенсивная инсулинотерапия: инсулин лизпро перед основными приемами пищи, согласно количеству потребляемых хлебных единиц (ХЕ) (углеводный коэффициент (УК) = 1 ЕД: 1 ХЕ), и инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) средней продолжительности действия: утром 8 ЕД, вечером 6 ЕД. Пациент прошел обучение в Школе диабета, получил разъяснения по питанию и физической активности, обучен глюкометрии.
Однако после выписки из стационара в течение 1 мес. пациент отмечал частые гипогликемические состояния в виде выраженной потливости, головокружения. В связи с этим обратился в поликлинику, где ему была проведена коррекция сахароснижающей терапии: инсулинотерапия была полностью отменена и назначен метформин в дозе 1000 мг 2 р./сут, который пациент принимал в течение 1 года, выполнял рекомендации по здоровому образу жизни, удерживал сниженный вес, чувствовал себя хорошо. Уровень гликемии контролировал по глюкометру. Ее уровень натощак составлял 4,5-6,5 ммоль/л, через 2 ч после еды – 7-8 ммоль/л.
В связи с переездом пациент перешел под наблюдение в другую поликлинику, где эндокринологом был снова переведен на базис-болюсную инсулинотерапию, несмотря на достижение целевых значений гликемии, в связи с ранее установленным диагнозом СД 1 типа, который не был изменен. Пациент выполнял инъекции инсулина аспарт ультракороткого действия согласно количеству ХЕ (УК=1 ЕД: 1 ХЕ) и уровню глюкозы крови (фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) – 1 ЕД: 1 ммоль/л), инсулина детемир длительного действия: утром 6 ЕД, вечером 4 ЕД. Через 1 мес. самостоятельно отменил терапию по причине частых гипогликемических реакций. Терапию метформином не возобновлял, придерживался принципов рационального питания, с ограничением общего количества пищи, а также потребления жиров, простых углеводов и т. д. На фоне подсчета ХЕ и соблюдения рекомендаций по диетотерапии гликемия не выходила за пределы целевых значений.
В течение 2 нед., предшествовавших госпитализации, пациент начал отмечать периодическое повышение уровня глюкозы крови натощак до 8-9 ммоль/л, в связи с чем самостоятельно обратился в отделение эндокринологии ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ» для уточнения диагноза и подбора сахароснижающей терапии.
При осмотре в отделении: рост – 183 см, вес – 87 кг, ИМТ – 25,9 кг/м2.Пульс – 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление – 125/80 мм рт. ст. По системам органов без патологии. При беседе с пациентом был выявлен отягощенный семейный анамнез по СД: мама болеет СД 2 типа, племянник – СД 1 типа.
При лабораторном обследовании не выявлено клинически значимых изменений в общих анализах крови и мочи, биохимическом анализе крови.
Уровень HbA1c – 6,8%, С-пептида – 1,4 нг/мл (норма – 0,9-7,1 нг/мл), инсулин – 13,4 мкМЕ/мл (норма – 0-29 мкМЕ/мл). Антитела (АТ) к инсулину – 3,58 Ед/мл (норма – <10 Ед/мл); АТ к глутаматдекарбоксилазе (Glutamate decarboxylase, GAD) – 8,92 Ед/мл (норма – <10 Ед/мл); АТ к тирозинфосфатазе – 3,33 Ед/мл (норма – <10 Ед/мл); АТ к транспортеру цинка (ZnT8) – 4,12 Ед/мл (норма – <15 Ед/мл); АТ к β-клеткам поджелудочной железы – <1:4 (титр <1:4). Молекулярно-генетическое исследование на диабет MODY (maturity-onset diabetes of the young – СД зрелого типа у молодых) – мутаций не обнаружено.
Таким образом, диагнозы «СД 1 типа», «LADA» (latent autoimmune diabetes mellitus in adults – латентный аутоиммунный диабет у взрослых) и «MODY» были исключены, выставлен диагноз «СД 2 типа». Пациенту был вновь назначен метформин по 1000 мг 2 р./сут. На фоне проводимой терапии удалось добиться целевых показателей гликемии. Уровень глюкозы натощак – 4,3-6,4 ммоль/л, через 2 ч после еды – 7-8,3 ммоль/л.
Обсуждение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует, с какими трудностями может столкнуться клиницист при дифференциальной диагностике варианта СД с нетипичной клинической картиной.
В последние годы отмечается значительное «омоложение» СД 2 типа и рост его заболеваемости среди людей моложе 40 лет [3]. При постепенном и медленном развитии клиники заболевания дифференциальная диагностика проводится между СД 1 и 2 типа, MODY и LADA [4]. Для СД 1 типа в первую очередь характерно наличие маркеров аутоиммунного воспаления поджелудочной железы (аутоантител) и абсолютной инсулиновой недостаточности. LADA фенотипически практически не отличим от СД 2 типа, но с течением времени становится все более похожим на СД 1 типа, требует раннего перехода на инсулинотерапию. Для этого типа СД характерно обнаружение АТ к GAD или к другим компонентам островковых клеток поджелудочной железы. Обычно пациенты с LADA не имеют ожирения и семейного анамнеза СД [2, 4]. Диабет типа MODY обычно проявляется в возрасте до 25 лет, имеет бессимптомное течение и, как правило, выявляется случайно. Для MODY характерно отсутствие ожирения и обязательно наличие семейного анамнеза СД у родственников. Преобладающим патогенетическим дефектом часто является дисфункция β-клеток (нарушенная секреция инсулина) при отсутствии инсулинорезистентности, но при этом потребность в инсулинотерапии наступает поздно. Однако диабет типа MODY неоднороден, сегодня известно как минимум 13 подтипов, имеющих существенные клинические и генетические различия [2, 11].
В данном случае мы видим, что пациенту первоначально был поставлен неправильный диагноз. Так как С-пептид имеет тенденцию к снижению при декомпенсации СД, данный анализ не может быть использован в качестве маркера для определения типа СД. Неправильная интерпретация данных о низком содержании С-пептида с последующим назначением инсулинотерапии вместо пероральных ССП – распространенная терапевтическая стратегия в отношении пациентов с СД 2 типа. Поэтому с целью дифференциальной диагностики СД следует более настойчиво назначать тесты, подтверждающие/опровергающие наличие аутоиммунных механизмов развития заболевания, и/или молекулярно-генетическое исследование [12].
Учитывая клинический анамнез, сохранную секрецию иммунореактивного инсулина и С-пептида, наличие отягощенного семейного анамнеза и отрицательные результаты иммунохимического и молекулярно-генетического анализов, можно сделать вывод, что у описанного в данном клиническом наблюдении пациента имеется СД 2 типа.
Пациенту был назначен метформин как препарат первой линии терапии СД 2 типа, имеющий обширную доказательную базу [8, 9]. Кроме эффективного подавления глюконеогенеза в печени и повышения чувствительности периферических тканей к инсулину метформин оказывает благоприятное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Высокая эффективность метформина сопровождается доказанной безопасностью при назначении его пациентам, не имеющим очевидных противопоказаний (скорость клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73м2, печеночная недостаточность, острый коронарный синдром, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм) [1, 10, 13]. Метформин – отличный выбор противодиабетической монотерапии как в специализированных учреждениях, так и в системе первичного звена медико-санитарной помощи для пациентов молодого и среднего возраста, придерживающихся принципов здорового образа жизни и снизивших массу тела [10].
В случаях, когда тип СД остается не до конца понятным, метформин также может быть препаратом, который поможет контролировать уровень гликемии до момента установления точного диагноза и соответствующей коррекции сахароснижающей терапии. Ведь пациентам с СД требуется достижение эффективного целевого гликемического контроля с самого начала заболевания, поскольку длительное сохранение гипергликемии запускает мощные механизмы повреждения сосудистого русла: повреждение митохондриальной ДНК, активацию протеинкиназы С и полиолового пути окисления глюкозы, повышенное производство конечных продуктов гликирования (Advanced glycation end products, AGEs), сверхэкспрессию рецептора AGE, повышенное образование супероксид-аниона и др. Сегодня доказано, что последствия глюкозотоксичности у больных СД можно предотвратить ранним гликемическим контролем, однако подвергнуть регрессу имеющиеся сосудистые и нейропатические изменения крайне трудно, нормализация уровня глюкозы крови, отсроченная по времени, не предотвращает прогрессию отдаленных осложнений СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Эти изменения лежат в основе теории негативной «метаболической памяти». В экспериментальных исследованиях на животных и исследованиях in vitro было показано, что метформин может предотвращать образование AGE и оказывать благоприятное влияние на «метаболическую память» [6]. С этой точки зрения, как можно более раннее назначение ССП, в т. ч. метформина, оказывается абсолютно обоснованной тактикой ведения пациентов.
Заключение
Таким образом, СД 2 типа – это сложное полиэтиологичное, гетерогенное заболевание, требующее персонализации терапии, а клиническая картина при этом заболевании может не совпадать с классическим представлением о нем. Клиника заболевания может быть атипичной, а его диагностика – потребовать применения современных методов обследования. Но еще на этапе определения этиологии заболевания пациенту должно быть назначено противодиабетическое лечение, подобрана оптимальная терапия, направленная на достижение целевого гликемического контроля с учетом всех индивидуальных особенностей и потребностей.
Источник