Директор института диабета шестакова марина владимировна

Марина Владимировна Шестакова — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Института диабета и диабетолог с мировым именем, автор многих научных разработок, перевернувших представления об этой болезни. Как это ни парадоксально, начиная свой путь в медицине, Марина Владимировна совсем не планировала заниматься диабетом и мечтала совсем о другом. Однако сейчас вне этой науки себя не представляет. Что сегодня представляет собой диабет, какие в нем остались загадки и «темные пятна» и можно ли жить без диабета, — наш разговор с академиком М.В. Шестаковой.

— Марина Владимировна, ваша жизнь посвящена борьбе с диабетом. Не без вашего активного участия диабет начал сдавать свои позиции и превратился в болезнь управляемую. С чего всё начиналось?

— В своей семье я представляю уже третье поколение врачей. Мой дедушка был известным профессором-кардиологом, мама и папа тоже профессора. Папа — кардиолог-реаниматолог, мама — нефролог. Я жила в медицинской семье, в которой только про медицину и слышала. И утром за чашечкой кофе, и днем, и вечером за чашечкой чая.

— Не надоело?

— Нет, не надоело. Я была погружена в это всецело с малых лет. У меня даже не было проблемы выбора специальности. Я была настолько адаптирована к этой профессии, что вопрос, куда идти учиться, не возникал. Поступила в Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова (ММИ), с отличием его окончила. Дальше — распределение, ординатура. И тут начинается, что называется, выбор дальнейшей специализации. Я увлекалась нефрологией, как мама. И пошла в самую по сей день мою любимую клинику. Это Тареевская клиника. Она называется теперь «Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева» при Первом МГМУ им. И.М.Сеченова.

— Почему она самая любимая?

— Потому что хранит традиции Евгения Михайловича Тареева. Я даже его немножко застала, несколько лекций успела услышать из его уст.

— Каким он был человеком?

— Фантастическим человеком космической эрудиции. Он знал всё про всё, и не только в области медицины. А в медицине был первым в описании некоторых редких болезней, методов исследования почек — известна, например, проба Реберга—Тареева. Он занимался нефрологией, кардиологией, пульмонологией, ревматологией, системными редкими заболеваниями — такими как красная волчанка, склеродермия и так далее. Они тогда назывались коллагенозами. Писал книги, причем очень просто и доступно. Он обладал мощным клиническим мышлением. Сейчас в ходу заумные инструментальные методы обследования. Тогда их было мало. А как клинически распознать, какая у человека болезнь, по цвету глаз, кожи, по ломкости и хрупкости ногтей, по походке, по всем этим, вроде бы, мелочам, — сейчас уже никто не знает. А он умел, и делал это блестяще.

Преемником Евгения Михайловича Тареева стал ныне здравствующий профессор, академик Николай Алексеевич Мухин, который в эти дни празднует свое 80-летие. Он полностью впитал в себя все традиции тареевской школы и сохранил их. Чего стоят одни обходы, которые в многопрофильной клинике были посвящены любым вопросам! Это было удивительно. Можно было заслушаться. Как поэма. И вот я погрузилась в эту атмосферу. Надо сказать, меня еще со студенческой скамьи увлекала эндокринология. Но не диабет. На четвертом курсе я пришла в студенческий кружок и говорю преподавателю: «Дайте, пожалуйста, тему для обзора, но только не диабет».

— Почему вы так сказали?

— Потому что для меня, маленькой глупой студентки, диабет был болезнью изученной, про которую уже всё известно, которой болеют пожилые люди, а мне хотелось чего-то увлекательного, молодежного… Ну, может, нейронауки, гипофиз, гипоталамус… А руководитель кружка Александр Васильевич Древаль был увлечен изучением именно диабета . И он говорит: «Ну знаешь, дорогая моя, если ты хочешь со мной заниматься, делай обзор по диабету, либо, извини меня, иди к другим людям».

— Вредный какой…

— Да, вот такой. Но спасибо ему! Я начала тогда думать, как же мне быть. И придумала сделать обзор по диабетическому поражению почек — диабетической нефропатии. Это одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета. То есть совместила диабетологию и нефрологию. Выкрутилась.

В процессе подготовки ездила в библиотеку — тогда ведь никакого интернета не было. И вот, как только закончилась последняя пара, мчусь в центральную медицинскую библиотеку на Профсоюзной, сажусь, беру литературу… Допоздна там сидела, выуживала нужные статьи. Поняла, что диабет — это вовсе не скучно.

И все же решила получить широкую терапевтическую специальность. И в Тареевскую клинику пришла как терапевт, хотя сидела во мне «заноза» в отношении диабета и почки. Потому что, чем больше листаешь литературы, тем лучше понимаешь, какая это всё загадка. Далеко не всё понятно, ничего не разгадано. Вот так я погружалась, погружалась….

И тут встал вопрос об аспирантуре. К этому времени я точно определилась, что именно хочу: совместить эти две специальности — эндокринологию и нефрологию. Это мне удалось благодаря тому, что два великих человека мне помогли. Один возглавляет эндокринологическую службу — это Иван Иванович Дедов, академик, вице-президент Российской академии наук и ныне директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. А в те времена он был заведующим кафедрой эндокринологии 1ММИ. А второй — Николай Алексеевич Мухин. Два корифея, взявшие меня под свои крылья, дали мне эту тему — диабетическое поражение почек — и очень мудро направляли. Не давили, не лишали интереса, а наоборот, подкидывали ценные мысли.

— Какие, например?

— Смелость моих руководителей заключалась в том, что они предложили мне заняться и морфологическим исследованием почек. Моча, кровь — это всё хорошо, но без морфологии почек мы не узнаем, что там на самом деле происходит. А значит, нужна биопсия почки.

— Но это же инвазивная процедура?

— Да, но в некоторых случаях необходимая. Тогда важно было сдвинуть научный и практический пласт. И это получилось, потому что, делая прижизненную пункционную биопсию на самых ранних этапах, мы пришли к пониманию процесса течения болезни. Допустим, появляется белок в моче, а это традиционный маркер поражения почек. Так вот, оказалось, что это уже поздняя, необратимая стадия. На самом деле все развивается гораздо раньше. И мы выяснили, проводя морфологические и клинические сопоставления, на какие маркеры нужно ориентироваться, чтобы как можно раньше поставить диагноз диабетической нефропатии и начать лечение.

Прошло более 20 лет, а я до сих пор наблюдаю тех пациентов, которым тогда делала биопсию почек. У них даже белка в моче еще не было, но я вводила новые лабораторные методы, которые только появлялись в мире — например, функциональный почечный резерв, и он позволял с высокой вероятностью заподозрить эту патологию.

— Как эти люди себя чувствуют?

— Хорошо. И это именно потому, что тогда мы назначили им лечение раньше, чем это случилось бы, не проведи мы такую диагностику. Их почки работают, функционируют. Тогда, в 90-х годах, только появились первые препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Их никто бы не назначил, если бы мы не получили данных морфологического исследования.

Теперь, конечно, мы не делаем биопсию почек, потому что имеем лабораторные маркеры, которые были подтверждены морфологически. Эти новые методы неинвазивны, не травматичны. Но если бы тогда мы не провели клинико-морфологическое исследование, сейчас ничего бы не было.

— Знаю, вам удалось с помощью этих методик продлить бездиализный период жизни больных сахарным диабетом на 15–20 лет.

— Это правда. Часть моих первых пациентов так и обошлась без диализа. У некоторых людей с годами все-таки наступила потребность в гемодиализе, позже им была проведена трансплантация почки. Сейчас мы продолжаем их наблюдать.

— Что означает ваш лозунг «Диабет — болезнь управляемая»? Каким образом можно им управлять?

— Диабет 2 типа — это болезнь прогнозируемая и на начальном этапе предотвратимая. Можно не заболеть. Если ты знаешь, что находишься в группе риска, надо принять меры. Факторы риска хорошо известны. Это избыточный вес или ожирение, а также наследственность по диабету или ожирению. Это перенесенный во время беременности гестационный диабет. Его редко у нас диагностируют. Косвенно о нем можно узнать, если женщина родила крупновесного ребенка, больше 4 килограммов. Это большой фактор риска, который приводит к развитию диабета 2 типа не сразу, а через 5–10 лет после родоразрешения.

— В этом случае, наверное, не обязательно быть человеком с избыточной массой тела?

— Да, такая женщина может быть стройной и даже худой. Или женщина, которая набрала много веса во время беременности, — она тоже в группе риска. Рискуют также люди, которые имеют гипертонию и дислипидемию, нарушение холестеринового обмена. Видите, сколько факторов риска набегает. Ну и, естественно, это люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, особенно старше 45 лет.

— А кто есть много сладкого?

— Не столько сладкого, сколько жирного. Если эта сладость не переросла в жир, то это не является угрозой развития сахарного диабета. Так вот, зная все эти риски, можно сделать так, чтобы диабета не было. А для этого надо научиться управлять своим организмом, мотивировать себя взяться за свое здоровье. Изменить образ жизни и систему питания — это прежде всего.

— К врачу надо идти?

— Да, если сам не можешь справиться. Таким людям зачастую требуется помощь целой команды специалистов: эндокринолога, диетолога, фитнес-инструктора и психолога. Психолог порой очень важен — он помогает найти мотивацию. Для каждого человека она будет разной. Для кого-то страшным прогнозом звучат слова о том, что тебе отрежут ногу, ты ослепнешь, ты умрешь. Для кого-то нужно сказать, что ты сможешь сплясать на свадьбе внука. Для кого-то важно не потерять любимую работу. Я знаю медийных лиц, которые были под угрозой сокращения, но взялись за себя и пришли в такую стройность, которой можно позавидовать. Ныне работают, и мы их все знаем. Иногда врач в суете не может эти мотивы нащупать, и тогда психолог просто незаменим.

— У вас есть психологи?

— Да, конечно — есть детские психологи, есть психологи для взрослых, в том числе и для родителей, чьи дети заболевают диабетом 1 типа. Там катастрофа, родители больше пугаются, чем сами дети, и их надо успокоить, настроить на позитив, обучить, чтобы не сеять панику, а конструктивно управлять заболеванием.

— Значит, возможно управлять и диабетом 1 типа?

— Здесь дела обстоят сложнее. Однако работа идет. Наш Эндокринологический центр — один из ведущих в мире по прогнозированию рисков развития диабета 1 типа в так называемых ядерных семьях. Ядерные — это семьи, в которых кто-то уже болен диабетом 1 типа — родители либо дети. Такие родители иногда приходят спросить: а если мы хотим второго ребенка, есть ли угроза диабета? Сотрудники института детской эндокринологии нашего Центра разработали целую панель генетических маркеров, позволяющих прогнозировать развитие диабета 1 типа.

— И вы можете им ответить определенно, есть такая угроза или нет?

— Да, с вероятностью до 95%. В нашем отделении сахарного диабета института детской эндокринологии уже на протяжении 18 лет ведется наблюдение за такими семьями. Начинается работа в тот момент, когда случилось заболевание, и потом, когда они рожают второго, третьего ребенка. Потом, когда эти дети сами становятся родителями. Детишки из таких ядерных семей, к счастью, редко заболевают диабетом. Но некоторые все же заболевают. Мы ведем обследование по разным маркерам, сравниваем тех, кто заболел, с теми, кто этой участи избежал, и стараемся понять, почему это произошло. Накопив полномасштабную базу данных и проведя скрининг по всем маркерам, мы хотим научиться прогнозировать, каков персональный риск развития диабета в каждом конкретном случае.

— Допустим, риск высок. Что дальше?

— Да, это важный вопрос. К сожалению, никто в мире не придумал пока, что делать дальше. Работы ведутся в разных направлениях: разрабатывается вакцина от диабета, назначаются имуннодепрессанты, потому что диабет 1 типа — это болезнь иммунной системы, которая по каким-то неведомым причинам начинает убивать собственную поджелудочную железу. Почему она это делает? В этом направлении ведутся активные поиски. Как остановить иммунную систему? Пока это непонятно. Иммунносупрессивные препараты, которые применяются в данной ситуации с той же целью, как при трансплантации органов, к сожалению, помогают лишь на время. Но лечение не должно быть страшнее самой болезни. Иммунносупрессивная терапия небезопасна и не безвредна. Человек теряет иммунитет, перестает «сопротивляться» иным болезням, инфекциям, даже может погибнуть от пневмонии или гриппа. Поэтому в настоящее время ученые ищут более адресную, как мы называем, таргетную терапию, которая губит не весь иммунитет, а только те лимфоциты, которые становятся киллерами, убивающими клетки поджелудочной железы. Но всё это пока на уровне научного поиска.

— В вашем Институте диабета есть множество различных отделений, и каждое посвящено какому-то конкретному осложнению. Это важно?

— Да, это очень важно. У нас институт изначально построен по направлениям: отделение диабетической стопы, диабетического поражения почек, ретинопатии, кардиологии, обучения больных диабетом, эпидемиологии и регистра больных диабетом. Есть научные лаборатории — КЛЭМП-технологий, клеточных технологий, молекулярной генетики и другие, позволяющие изучать механизмы развития диабета 1 и 2 типов. Команды ученых, научных сотрудников работают по этим крупным блокам. И каждый в своей области ведет определенную работу. Естественно, все работы в основном направлены на изучение механизмов формирования диабета, с тем чтобы найти оптимальную профилактику того или иного осложнения.

Ну, например, мы всегда знали, что нефропатия развивается у каждого второго носителя диабета. Но у другого-то второго она не развивается. Несмотря на то, что он может быть плохо компенсирован, так же высоки у него давление, холестерин и так далее. Но у 50 процентов развиваются, а у 50 — нет. В чем же дело?

— Генетика?

— Вполне возможно. Мы ищем эти генетические поломки, которые должны привести к такого рода осложнению. Генетика — это не обреченность, как думают некоторые. Она нам помогает, с её помощью мы можем узнать, на уровне какого конкретного гена, кодирующего продукцию того или иного фактора, случилась эта поломка. Нам надо только расшифровать этот фактор. И тогда мы сможем их подавить. Это откроет новые возможности профилактики.

Мы составили карты прогнозирования, из которых следует, что, если у людей скопилось несколько генетических факторов, риск очень велик. Это не значит, что такой человек обречен. Это значит, что мы должны ему больше уделить внимания, раньше начинать профилактическую терапию. Это и есть персонализированная медицина, то есть адресованная к каждому конкретному больному.

— А если больной долгое время плохо компенсирован, он обречен? Обратного пути нет?

— Важный вопрос. Мы этим вплотную занимаемся — это называется «метаболической памятью». Если человек был долгие годы плохо компенсирован, жил с высоким уровнем глюкозы в крови, а потом нам удалось привести этот показатель в идеальный порядок, — к сожалению, клетки его органов-мишеней ничего не забыли, они всё помнят, даже то, что было в далекие годы, когда болезнь только начиналась. Поэтому осложнения продолжают прогрессировать. И нужно не менее 5–10 долгих лет удерживать хорошую компенсацию диабета, чтобы избавиться от этой памяти. И тогда организм всё плохое отринет, забудет.

— Как вы это выяснили?

—Мы наблюдаем больных диабетом, у которых, в связи с терминальной почечной недостаточностью, была выполнена операция трансплантации почки вместе с поджелудочной железой. Такие операции все чаще и чаще выполняют наши коллеги трансплантологи, избавляя наших больных и от гемодиализа, и от диабета. И вот на их примере мы видим, что именно этот срок должен миновать после успешной трансплантации, когда человек живет с нормальным сахаром крови, без диабета, чтобы закончились все сосудистые осложнения.

— У вас были чудесные случаи?

— Чудеса случаются, но они прогнозируемы. Например, когда человек сильно мотивирован и достигает просто потрясающих результатов. У нас был очень тучный мужчина, которого мы никак не могли компенсировать. И вот, когда все возможности таблетированных препаратов были исчерпаны, мы говорим: «Слушайте, ну всё, таблеток нет, вы всё съели. Переходим на инсулин». Он исугался (все боятся инсулина!) и исчез. Появляется через год. Стройный, помолодевший, окрыленный. Оказывается, он влюбился.

— Любовь творит чудеса.

— Да, он решил, что не может в таком виде предстать перед любимой женщиной. И мы у него не то что инсулин — вообще все лекарства убрали. Хотя, конечно, полным исцелением мы это никогда не называем. Это длительная ремиссия. К сожалению, очень часто потом опять случаются срывы. И этот мужчина, женившись, насколько я знаю, опять потерял былую форму и набрал излишний вес. Сейчас на таблетках.

А вообще диабет, конечно, удивителен. Вот мы говорим про первый тип, про второй, на самом деле их гораздо больше.

— Сколько?

— Гораздо больше, чем мы знаем. Есть, например, диабет типа MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) .Это диабет условно 2 типа, развившийся у детей. Но это не диабет 2 типа, а генетически совершенно другая форма болезни, которую можно и нужно лечить таблетками, а не инсулином. Хотя, как правило, таким детям поначалу назначают инсулин. Но диабет не компенсируется. Этому ребенку необходимо специальное генетическое обследование, которое выявит мутацию. Мы подтверждаем диагноз и можем вести человека пожизненно на таблетках. Тогда мы видим благоприятное течение диабета, почти без осложнений.

— У вас много учеников. Они вас радуют, огорчают?

— Ученики у меня талантливые. Мы до конца даже не знаем всех талантов и возможностей нашей молодежи. Они разносторонние. Мы от них требуем только одного — науки, а они поэты, художники, творческие натуры. Иногда я опасаюсь поручить им какое-то дело, а потом всегда восторгаюсь, как здорово они справляются. Не надо бояться доверить ответственность молодым.

— У вас множество книг. Кстати, сколько?

— Более 15, все написаны в соавторстве с академиком И.И. Дедовым. Я не устаю восхищаться этим человеком, его масштабностью, эрудицией. Он ловит идею на лету, разбирается во всех областях эндокринологии. У него мощная фундаментальная подготовка. Ведь он пришел из фундаментальной медицины. Начинал с Николаем Владимировичем Тимофеевым-Ресовским. Иногда делится своими воспоминаниями о нем — это потрясающе!

— Насколько я знаю, все последние книги вы печатаете в издательстве «МИА»?

— Да, основную часть книг я издала именно там. Меня полностью устраивает качество, творческий подход к делу, лучше всяких ожиданий. Очень красивое оформление, дизайнерское расположение, рисунки, бумага, обложка, в общем, прекрасный уровень. Собираюсь сотрудничать с «МИА» и дальше — ведь нам еще много о чем надо написать, рассказать вдумчивому, заинтересованному читателю.

Беседу вела Наталия Лескова

Фото Андрея Афанасьева