Диспансеризация больных при сахарном диабете
Тактика лечения
Цели лечения: определение тактики ведения пациента, подбор адекватной дозы сахароснижающих препаратов, обучение больного, клиническое улучшение состояния больного, улучшение показателей углеводного обмена.
Немедикаментозное лечение: стол № 9.
Если больной имеет избыточную массу тела, назначается гипокалорийная диета (1200 – 1500 ккал/сут.) и расширяется режим физической активности, при нормальной массе тела – изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Режим физической активности оказывает положительное влияние на больных сахарным диабетом.
Факторами, обусловливающими благоприятное воздействие физической нагрузки, являются:
– частичное усвоение глюкозы без инсулина в работающих мышцах;
– повышение связывания инсулина эритроцитами;
– снижение уровня гликемии;
– уменьшение потребности в инсулине;
– значительное увеличение утилизации жирных кислот и кетоновых тел в работающих мышцах; повышение толерантности к углеводам.
Медикаментозное лечение: сахароснижающая терапия.
Общая стратегия лечения пациентов с СД 2
Установление диагноза СД 2
Оптимизация образа жизни
(диета, физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний, гиполипидемическая терапия, прекращение курения, самоконтроль)
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев
↓
Пероральная монотерапия
↓
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев
↓
Пероральная комбинированная терапия
↓
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев
↓
Инсулинотерапия
(монотерапия; комбинация с ПСП)
Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ | МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ |
Препараты сульфонилмочевины | Стимуляция секреции инсулина |
Меглитиниды и производные фенилаланина | Стимуляция секреции инсулина (быстродействующие) |
Бигуаниды | Снижение продукции глюкозы печенью |
Тиазолидиндионы (глитазоны) | Снижение инсулинорезистентности |
Ингибиторы α-глюкозидазы | Снижение всасывания глюкозы в кишечнике |
Выбор таблетированных сахароснижающих препаратов при СД 2 типа
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ | |
Только натощак + ожирение | Только после еды или натощак и после еды |
Предпочтительны бигуаниды (препараты | Предпочтительны стимуляторы секреции |
При недостаточном влиянии на постпрандиальную гликемию добавить стимуляторы секреции инсулина (производные сульфонилмочевины или бензойной кислоты), в отдельных случаях препараты инсулина короткого | При недостаточном влиянии на гликемию натощак добавить бигуаниды (метформин) или тиазолидиндионы, в отдельных случаях – препараты инсулина продленного действия |
Инсулинотерапия СД 2 типа
Показания:
Неэффективность диеты, физических нагрузок и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов:
– HbA1C > 7,5%;
– гликемия натощак >8,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9,0 ммоль/л;
– кетоацидоз;
– нарастающая потеря массы тела, сочетающаяся с гипергликемией
Необходимость оперативного вмешательства (временный перевод на инсулинотерапию)
Беременность и кормление грудью
По показаниям при интеркуррентных заболеваниях
3. Другие лекарственные средства.
По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии, ожирения. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
4. Обучение больного.
Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом
Характеристика препаратов инсулина | Торговые наименования препаратов инсулина | Начало действия – через, час | Пик действия – через, час | Длительность действия, час |
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | 0,25 | 0,5-2 | 3-4 |
| Короткого действия | 0,5 | 1-3 | 6-8 | |
Средней продолжительности действия | 1,5 | 4-6 | 12-14 | |
| 1 | 4-8 | 18-20 | ||
| 1 | 3-4 | 18-20 | ||
Двухфазный аналог инсулина | 10-12 мин | 1-4 | 24-30 | |
Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Смесь инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия | ||
Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Плавный без пиков профиль действия в течение суток | ||
Целевые значения АД при сахарном диабете
| Характеристика заболевания | Значение АД |
Сахарный диабет (неосложненное течение) | <130/80 мм рт.ст. |
| Диабетическая нефропатия IV и V стадии | <125/75 мм рт.ст. |
Показания к госпитализации
Плановая. Без осложнений: отсутствие коматозных состояний.
Профилактические мероприятия: постоянный контроль уровня гликемии, глюкозурии, АД, ЭКГ; определение гликолизированного гемоглобина 1 раз в 3 мес., УЗДГ – сосудов нижних конечностей 1 раз в 6 мес., осмотр окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга 1 раз в год.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно.
Задачами диспансерного наблюдения являются:
– систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров;
– своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных;
– предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.
Диспансеризацию осуществляет врач-эндокринолог.
Полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринологом; определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи; ЭКГ; осмотр невропатологом, окулистом, гинекологом, при необходимости – другими специалистами.
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
Препараты сульфонилмочевины
7. *Гликлазид 80 мг, табл.
8. *Гликвидон 30 мг, табл.
9. *Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл.
10. Глипизид 2,5 мг, табл.
11. *Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл.
Меглитиниды и производные фенилаланина
12. *Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл.
13. Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл.
Бигуаниды
14. *Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл.
Тиазолидиндионы
15. *Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл.
16. Розиглитазон 30 мг, табл.
Ингибиторы .-глюкозидазы
17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
18. Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг
19. Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25
Перечень дополнительных медикаментов:
Гиполипидемические средства
Статины
1. Симвастатин 10 мг, 20 мг, табл.
2. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.
Фибраты
3. Гемфиброзил
4. Клофибрат
Другие
5. Орлистат 120 мг, капс.
6. Никотиновая кислота 50 мг, табл.; *раствор в ампуле 1% 1 мл
Диуретики
7. *Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.
8. *Фуросемид 40 мг табл., раствор для инъекций 20 мг/ 2 мл в ампуле
9. *Индапамид 2,5 мг, табл.
10. *Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс.
β-адреноблокаторы
11. *Пропранолол 40 мг табл.
12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.
13. *Метопролол 50 мг табл.
14. Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл.
15. Небиволол 5 мг, табл.
16. Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл.
β -адреноблокаторы
17. Сазозин 4мг, 8 мг, табл.
Антагонисты кальция продленного действия
18. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.
19. Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл.
20. *Амлодипин 5 мг, 10 мг табл.
21. Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл.
22. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл.
23. Дилтиазем 90 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
24. Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл.
25. *Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
26. *Периндоприл 4 мг, табл.
27. Квинаприл
28. *Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
29. Лозартан 25 мг, 50 мг табл.
30. Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
31. Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
Агонисты α2 -рецепторов
32. *Клонидин
33. *Метилдопа 250 мг табл.
Агонисты α2 -имидазолиновых рецепторов
По показаниям: низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант).
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Основное лечение – пероральные сахароснижающие, инсулинотерапия (см. выше).
2. Дополнительные – гиполипидемическая терапия: никотиновая кислота и ее производные; статины: симвастатин, ловастатин.
3. Нейропротекторная – кокарбоксилаза (кофермент витамина B1), пиридоксальфосфат (кофермент витамина В6), рибофлавин-мононуклеотид (кофермент витамина В2), флавинат (кофермент, образующийся из рибофлавина), препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота).
4. Ангиопротекторная – дицинон (этамсилат), трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол), ацетилсалициловая кислота, тиклопидин (тиклид), реополиглюкин, препараты ПГЕ (вазапростан), циннаризин.
5. Гипотензивная – инг. АПФ, антагонисты Са, кардиоселективные β-блокаторы, антагонисты ангиотензина 11.
Индикаторы эффективности лечения: стабилизация гликемического профиля, улучшение показателей жирового, азотистого обменов при хронической почечной недостаточности; улучшение сосудистого кровотока и нейропроводимости по данным УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
11. Рациональная психотерапия
Сахарный диабет является пожизненным заболеванием. У многих больных постановка диагноза сахарного диабета вызывает депрессию, потерю интереса к окружающему миру. Врач-эндокринолог должен постоянно проводить с больными и членами его семьи психотерапевтические беседы, подчеркивая при этом, что при правильном режиме и лечении больной может вести нормальный образ жизни, выполнять свои профессиональные обязанности и не чувствовать своей ущербности.
Больной должен освоить также тактику аутотренинга, миорелаксации. В случае выраженной депрессии и страха перед заболеванием целесообразны консультация и диспансерное наблюдение психотерапевта и в ряде случаев психиатра.
Очень важно создать для больного благоприятную психоэмоциональную обстановку на работе и в семье, окружить вниманием, заботой. Это поможет ему чувствовать себя полноценным членом общества.
12. Обучение больного, самоконтроль
Система обучения и самоконтроля имеет огромное значение, так как позволяет поддерживать состояние компенсации и предупреждать развитие тяжелых ангиопатий и нейропатий.
Обучение и самоконтроль больных сахарным диабетом предусматривают:
- ознакомление с сутью заболевания, механизмами его развития, прогнозом, принципами лечения;
- соблюдение правильного режима труда и отдыха;
- занятия физкультурой;
- организацию правильного лечебного питания;
- самоконтроль за показателями в крови и моче (с помощью индикаторных полосок, глюкометров);
- постоянный контроль массы своего тела;
- изучение клиники коматозных состояний и мер по их предупреждению, а также оказание неотложной помощи;
- изучение методики инъекций инсулина.
Больные обучаются в поликлиниках, стационарах, “школах для больных диабетом”. Обучение проводят опытные врачи-эндокринологи в виде индивидуальных бесед или групповых занятий. Больным рекомендуется также читать популярные издания, посвященные проблемам сахарного диабета. К занятиям следует привлекать ближайших родственников больных сахарным диабетом.
13. Диспансеризация
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно.
Задачами диспансерного наблюдения являются:
- систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров;
- своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных;
- предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.
Диспансеризацию осуществляет врач-эндокринолог. Примерные сроки динамического наблюдения за больными сахарным диабетом приведены в табл. 35.
| Исследования | Степень тяжести сахарного диабета | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Диурез | 1 раз в неделю | 1 раз в неделю | Ежедневно |
| Гликозурия | 1-2 раза в неделю | 1 раз в 3 дня | Через день |
| Ацетонурия | 1 раз в месяц | 1 раз в неделю | Через день |
| Гликемия | 1 раз в месяц | 1 раз в 2 недели | 1 раз в неделю |
| Общий анализ крови и мочи | 1 раз в 6 месяцев | 1 раз в 6 месяцев | 1 раз в 3 месяца |
| Полное клиническое обследование* | 1 раз в 6 месяцев | 1 раз в 3 месяца | 1 раз в месяц |
| Рентгенологическое исследование легких, сердца, крупных сосудов | 1 раз в год | 1 раз в год | 1 раз в год |
| Исследование функций почек | 1 раз в год | 1 раз а 6 месяцев | 1 раз в 3 месяца |
| Осциллограмма,реовазограмма периферических сосудов | 1 раз в год | 1 раз в 6 месяцев | 1 раз а 3 месяца |
| Госпитализация | По необходимости | 1 раз в год | 1 раз а 6 месяцев |
* Полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринологом; определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи; ЭКГ; осмотр неаропатологом, окулистом, гинекологом, при необходимости — другими специалистами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Диабет — довольно распространенное хроническое заболевание. Диспансеризация больных сахарным диабетом предполагает раннее выявление, непрерывное наблюдение, предупреждение прогрессирования болезни, обеспечение нормальной жизни пациентов. Регулярные профилактические осмотры, диспансеризация определяют людей, склонных к заболеванию или переносящих патологию в скрытой форме.
Преимущества диспансеризации
Раннее выявление негативной реакции организма на глюкозу разрешает начать лечение на ранних стадиях, предупредить перерастание преддиабетического состояния в заболевание. Основное задание диспансеризации при сахарном диабете — обследование максимального количества людей. Выявив патологию, больного ставят на учет, где пациенты получают лечебные препараты по льготным программам и регулярно проходят обследования у эндокринолога. При обострении больного определяют в стационар. Помимо плановой диспансеризации, в обязанности больного входят такие действия, помогающие жить долго и полноценно:
- соблюдение предписаний врача;
- своевременная сдача необходимых анализов;
- диета;
- умеренные физические нагрузки;
- контроль сахара с помощью индивидуального глюкометра;
- ответственное отношение к болезни.
Легкая форма диабета предполагает посещение специалиста один раз в три месяца, а при сложно протекающем заболевании обследоваться рекомендуют ежемесячно.
Вернуться к оглавлению
Показания
Наблюдаться у врача нужно людям с панкреатитом.
Диспансеризация при сахарном диабете предполагает выявление людей больных и склонных к патологии. Пристальное внимание врачи уделяют наблюдению за толерантностью к глюкозе таким пациентам:
- дети, родители которых болеют диабетом;
- женщины, родивших крупных (вес 4—4,5кг) младенцев;
- беременные и матери после родов;
- тучные, страдающие ожирением людей;
- пациенты с панкреатитами, местными гнойными заболеваниями, дерматологическими патологиями, катарактами.
Людям старше 40 лет к профилактическим осмотрам у эндокринолога нужно относиться с повышенным вниманием. В этом возрасте опасаются появления диабета 2 типа. Заболевание способно развиваться скрытно. У пожилых людей проявляются осложнения, вызванные патологией. При диспансеризации рекомендуется регулярно делать анализы, получать консультации по применению лекарств и особенностям диеты.
Вернуться к оглавлению
Суть диспансеризации при сахарном диабете
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом способно поддерживать здоровье человека в нормальном состоянии, сохранять работоспособность и качество жизни. Возможные осложнения диспансеризация выявляет на ранних сроках. Лечебные мероприятия проводятся вне стационара, и больному не приходится менять ритм жизни. Правильно организованная диспансеризация способна предотвратить тяжелые осложнения (кетоацидоз, гипогликемию), привести массу тела в норму, убрать симптомы болезни. Пациенты могут получать рекомендации специалистов разных направлений.
Вернуться к оглавлению
Посещение врачей
Первичное обследование включает консультацию офтальмолога.
Наблюдение за диабетиками ведет эндокринолог. При первичном осмотре консультируются у терапевта, гинеколога, окулиста и невролога. Больные сдают анализы крови и мочи, делают рентген и электрокардиограмму, измеряют рост, массу тела, давление. Окулиста, невролога и гинеколога (для женщин) рекомендуется посещать ежегодно. Специалисты, выявив осложнения диабета, назначат лечение по результатам обследования. Тяжелая форма заболевания предполагает обязательную консультацию хирурга и отоларинголога.
Вернуться к оглавлению
Обследования
Предпосылками проверки на сахарный диабет выступают снижение массы тела, сухость во рту, излишнее мочевыделение, покалывания в верхних и нижних конечностях. Несложный и доступный метод определения патологии — тест на уровень глюкозы в плазме крови натощак. Перед анализом пациенту рекомендуют не принимать пищу 8 часов.
Для здорового человека норма сахара в крови натощак — 3,8—5,5 ммоль/л, если результат равен или превышает 7,0 ммоль/л, подтверждается диагноз диабета. Уточняют диагноз тестированием на толерантность к глюкозе в произвольное время. Показатель 11,1 ммоль/л и выше при таком методе указывает на заболевание. Для диагностики беременных, а также выявления преддиабета и диабета 2 типа разработан метод орального анализа на толерантность к глюкозе.
Больному важно самостоятельно контролировать уровень сахара в крови.
При диспансерном учете больных с сахарным диабетом важен тест на уровень в крови гликозилированного гемоглобина А1с или HbA1с. Этот метод и самостоятельное отслеживание уровня сахара дома необходимы для коррекции лечения. У диспансерных больных глаза и стопы обязательно обследовать 1—2 раза в год. Раннее выявление сбоев в работе этих уязвимых при диабете органов позволит применить действенное лечение. Контроль уровня сахара в крови, выполнение мероприятий, назначенных доктором, сохраняет здоровье и нормальную полноценную жизнь.
Вернуться к оглавлению
Особенности диспансеризации у детей
Обнаруженное при анализах нарушение толерантности к глюкозе предполагает диспансерный учет ребенка. При таком учете рекомендуют посещать каждые 3 месяца эндокринолога и 1 раз в полгода окулиста. К обязательным мероприятиям относят постоянный контроль массы тела, функционирования печени, осмотр покровов кожи. Отслеживаются другие проявления заболевания: ночное недержание мочи, гипогликемия.
При диспансерном наблюдении детей с сахарным диабетом посещают эндокринолога каждый месяц, 1 раз в полгода нужно получить консультацию гинеколога (для девочек), окулиста, невролога, стоматолога. При осмотре регулярно отслеживаются рост и вес, сопутствующие проявления диабета (полиурия, полидипсия, запах ацетона при выдохе), состояние кожных покровов, печени. Пристальное внимание направляют на места инъекций у детей. У девочек осматриваются половые органы на проявления вульвита. Важно получить врачебную консультацию по проведению инъекций в домашних условиях и диетической пище.
Источник