Диспансеризация и профилактика сахарного диабета

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей раннего активного выявления преддиабета и сахарного диабета в условиях отделения профилактики поликлиник г. Саратова.  А также выявление заинтересованности пациентов в обучении в “Школе пациента с сахарным диабетом” и укреплении своего здоровья.

Материалы и методы

В соответствии с намеченной целью и задачами исследования нами были определены следующие методы: теоретический анализ руководящих документов и специальной литературы по теме исследования;  изучение статистической документации отделения профилактики городской поликлиники и статистических данных по региону и РФ; экспериментальный метод, включающий проведение анкетирования, интервью с пациентами, анализ и обобщение полученных данных.  

Исследование проведено на базе ГУЗ «Городская поликлиника №2» города Саратова (ГУЗ ГП №2).

Результаты исследования

Сахарный диабет по праву считается глобальной проблемой современности. Диабет всех типов может стать причиной развития серьезных осложнений и повышать общий риск преждевременной смерти [2]. По данным ВОЗ во всем мире сахарным диабетом страдают около 422 миллионов человек. По данным федерального регистра больных сахарным диабетом (СД) общая численность пациентов с СД в РФ в 2017 году составила около 4,5 миллионов человек (3,06% населения РФ), при этом СД 1 типа (СД1) – 5,7% (256,1 тыс.), СД 2 типа (СД2) – 92,1% (4,15 млн.), другие типы СД – 1,9% (83,8 тыс.), тип СД не указан- 0,3% (13,5 тыс. человек) [2, 3]. Сахарный диабет в настоящее время зачастую имеет быстро прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента или летальному исходу [2].  Другим частым случаем рассматривается синдром взаимного отягощения или “коморбидности”, когда у пациента помимо преддиабета или сахарного диабета одновременно выявляются признаки ХОБЛ, ИБС или другой серьезной хронической неинфекционной патологии, приводящей к трудностям адекватного лечения заболеваний. В условиях полиморбидности у больных сахарным диабетом увеличивается риск внезапной смерти, хронической почечной недостаточности, ампутации конечности или слепоты [1]. Смертность населения РФ по причине СД1 в 2017 году составила 2,3‰, по причине СД2 – 68,4‰. В структуре причин смерти при СД1 на первом месте – сердечно-сосудистая недостаточность – 16,4%, затем нарушения мозгового кровообращения – 7,6%, хроническая почечная недостаточность – 6,0%,  инфаркт миокарда – 4,4%, диабетические комы – 1,5%. При СД2 часто встречаемыми фатальными событиями стали сердечно-сосудистая недостаточность- 28,6%, нарушения мозгового кровообращения – 12,2%, инфаркт миокарда – 4,5%, хроническая почечная недостаточность- 1,8%. диабетические комы- 0,2% [2]. Уровни заболеваемости, инвалидизации и смертности от сахарного диабета ставят перед врачами первого контакта (терапевтами, врачами отделений профилактики и общей практики) вопросы  необходимости ранней диагностики и коррекции преддиабета и сахарного диабета, в том числе в условиях городских поликлиник, для назначения своевременной, адекватной терапии и профилактики возможных осложнений [4]. Другим важным моментом является выявление факторов риска (ФР) развития сахарного диабета в ходе диспансеризации населения и работа по их устранению, проводимая отделениями профилактики [5].

В отделении профилактики ГУЗ ГП №2, в соответствии с приказом МЗ РФ от 26.10.2017г. №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»,  проводится диспансеризация населения, направленная на раннее активное выявление факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в том числе сахарного диабета,  предупреждение развития заболеваний, выявление хронических форм болезней, их профилактику.

Диспансеризация проводится в два этапа. Первый этап проводится с целью первичного выявления и отбора граждан с подозрением на наличие заболеваний. Он включает в себя анкетирование, направленное на выявление ХНИЗ и ФР их развития, антропометрию (измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела), измерение артериального давления, тонометрию глаз (для граждан 39 лет и старше), определение общего холестерина крови и глюкозы крови, ЭКГ-исследование, осмотр фельдшера-акушера с забором материала для проведения цитологического исследования, флюорографическое исследование органов грудной клетки, маммография (для женщин с 39 лет и старше), анализы крови и мочи, исследование кала на скрытую кровь (для лиц с 45 лет и старше), УЗИ органов брюшной полости (для лиц в возрасте 45, 51, 57, 63 и 69 лет). Каждому пациенту старше 45 лет проводится расчет  суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Если по результатам первого этапа у пациента выявлено подозрение на наличие ХНИЗ или высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, врач терапевт отделения профилактики направляет его на второй этап диспансеризации, который включает в себя проведение необходимых дополнительных лабораторных  и инструментальных методов исследования, а также проведение осмотра пациентов врачами узких специальностей.

Всего в ходе настоящего исследования с помощью  компьютеризированных методик  были обработаны и изучены анкеты и амбулаторные карты 48001 пациентов, прошедших первый этап диспансеризации в отделении профилактики  ГУЗ ГП №2 в 2016 – 2018 годах. Средний возраст лиц, прошедших диспансеризацию, составил 42±0,25 лет. Установлено, что с целью прохождения диспансеризации в 2016 году были приглашены 17891 человек, в 2017 – 15904 человек, в 2018 – 14819 человек. В 2016 году явка составила 17311 человек, что составило 96,7% от числа всех приглашенных, в 2017 – 15882 (99,8%), в 2018 – 14808 человек (99,9%). В ходе диспансеризации были выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе артериальная гипертензия, онкологические заболевания, эндокринные заболевания, в том числе СД, болезни нервной системы, болезни глаз, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы. Наибольшее количество случаев приходилось на болезни сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Так, в 2016 и 2018 годах на первом месте в структуре впервые выявленной в ходе диспансеризации патологии находились сердечно-сосудистые заболевания  с уровнями 35,4‰ в 2016 году и  22,3‰ в 2018. На втором месте по частоте выявляемости – эндокринные заболевания (2016 – 28,6‰, 2018 – 21,8‰).  В 2017 году  первое место пришлось на долю эндокринных заболеваний – 49,2‰, второе – на долю сердечно-сосудистых – 22,3‰. Сахарный диабет всех типов по итогам диспансеризации  в 2016 году был выявлен в 1,3‰,  такой же уровень в 2017 (1,3‰), а в 2018 году отмечен рост до 2,3‰. Нами проанализированы данные скрининговых анкет (опросников) на предмет выявления факторов риска сахарного диабета. Наиболее часто встречаемыми стали нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела. Так, в 2016 – 2018 годах первое место среди факторов риска СД приходилось на долю нерационального питания: почти треть респондентов отмечала этот факт (в 2016- 30,2%, в 2017- 32,3%, в 2018 – 33,9%). Второе место с таким же высоким распределением – на долю избыточной массы тела (в 2016- 27,5%, в 2017- 30,5%, в 2018 – 30%). Третье ранговое место занимала такая проблема современности как низкая физическая активность: более четверти участников первого этапа диспансеризации упомянули это (в 2016 – 25,6%, в 2017 – 25,2%, 25,3%). По итогам скрининга были выявлены лица, нуждающиеся в прицельном дообследовании и проведении определения уровня глюкозы крови натощак. В  2016 году таких пациентов было 95 человек (0,5%), в 2017 году – 375 (2,4%), в 2018 году – 173 (1,2%). У всех пациентов диагностирована высокая гликемия, и 100% были направлены на определение уровня гликированного гемоглобина. Параллельно все пациенты с выявленными ФР СД, высоким уровнем гликемии натощак, повышенным процентным содержанием гликированного гемоглобина в крови обследованы эндокринологом поликлиники. Диагноз сахарного диабета был подтвержден в 2016 году у  96,8% пациентов с выявленными факторами риска, в 2017 – у 33%, в 2018 – у 96,5%. Все пациенты, с подтвержденным диагнозом СД, поставлены на диспансерный учет врачами эндокринологами и терапевтами.

Вторым этапом исследования проведен опрос курсантов “Школы пациента с сахарным диабетом”, действующей при отделении профилактики ГУЗ ГП №2, для выявления заинтересованности пациентов в приобретении и поддержании навыков, необходимых для максимального управления их жизнью в условиях такого хронического заболевания как сахарный диабет, и укреплении своего здоровья. «Школа пациента с СД» при ГУЗ ГП №2 активно работает с 2005 года. Все пациенты с впервые выявленным СД в 100% случаев приглашены на занятия в эту школу. Закончили обучение 331 человек, включая пациентов с преддиабетом, впервые выявленным диабетом, имеющих установленный диагноз разной степени давности и родственников больных диабетом. В 2018 году было проведено 4 обучающих цикла, каждый из которых включал 10 занятий. Методическая разработка занятий в «Школе пациента с СД» проведена в тесном сотрудничестве с профессорско-преподавательским составом кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и профилактической медицины ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского».  Занятия проводили врачи отделения профилактики, врачи-эндокринологи, ассистенты кафедры. Совместно были выпущены памятные буклеты, листовки с рекомендациями по питанию, модификации образа жизни, коррекции избыточной массы тела и ожирения, которые выдаются каждому участнику школы сахарного диабета. В рамках профилактических занятий обучающимися рассматривались такие темы как “Факторы риска СД”, “Питание пациента с сахарным диабетом”, “ЛФК при СД” и другие. Пациенты были обучены самоконтролю гликемии на глюкометрах разных модификаций: One Touch, Accu-Chek, Bayer, Contour TS. Особый интерес у пациентов вызвало практическое занятие по навыкам использования шприц-ручек НовоПен.

Нами проведен опрос 30 человек, прошедших курс обучения в «Школе пациента с СД». Из них 90% (27 чел.) составили женщины, 10% (3 чел.) – мужчины, средний возраст 55±0,25 лет. Респондентов просили ответить на вопросы по оценке качества работы отделения профилактики лечебно-профилактического учреждения и доступности образовательной медицинской помощи; вопросы по удовлетворенности взаимодействием пациента с  врачом, проводившим занятия; вопросы по оценке организации работы «Школы пациента с СД», в том числе оценка пациентом длительности ожидания запланированных курсов, времени занятий. Были заданы вопросы, касающиеся информированности пациентов о возможности прохождения диспансеризации на территории ЛПУ и обучения в Школах здоровья. Подавляющее большинство опрошенных (87%) остались довольны обучением  57% (17 чел.) – ответили «да, весьма удовлетворены», 30% (9 чел.) – «скорее, да, удовлетворены», всего 13% (4 чел.) ответили «скорее, не удовлетворен», в графе «не удовлетворены» ответов не было. Все проанкетированные согласны посещать Школы здоровья по другой тематике: большинство из них (75%) высказались за проведение образовательных циклов, посвященных вопросам питания при разных, прежде всего сердечно-сосудистых, заболеваниях. 100% респондентов знают о диспансеризации, порядке и сроках ее проведения. Сведения почерпнули из средств массовой информации (ТВ, газеты, интернет) 44%, и такое же количество (43%)  – узнали лично при обращении в регистратуру поликлиники.

Таким образом, роль отделений профилактики городских поликлиник в проведении диспансеризации населения нельзя переоценить. Возможность раннего активного выявления  факторов риска развития ХНИЗ,  в том числе СД, вносит существенный вклад в снижение бремени тяжелых социально значимых заболеваний. Врачи отделений профилактики  не только проводят работу по выявлению факторов риска преддиабета, первых симптомов сахарного диабета, но и  участвуют в предупреждении серьезных проблем со здоровьем, ограничивающих повседневную жизнедеятельность пациентов, имеющих установленный диагноз. Проведение занятий в «Школе сахарного диабета» способствует  повышению личной ответственности пациента за сохранение и укрепление своего здоровья, углублении знаний в отношении своего заболевания, привлечению пациента к решению возникающих проблем самостоятельно, формированию партнерских отношений между врачом и пациентом.