Дневник самоконтроля ребенка при сахарном диабете 1

У большинства людей слова «дневник самоконтроля» вызывают ассоциации со школой, а именно – с необходимостью выполнять рутинную работу, скрупулезно записывать цифры, указывать время, подробности того, что ты ел и зачем. Это быстро надоедает.

А после не всегда хочется показывать этот дневник врачу, словно хорошие значения глюкозы крови – это «четверки» и «пятерки», а плохие – «двойки» и «тройки».

Неправильное понимание цели ведения дневника самоконтроля зачастую отталкивает. Вы намеренно или случайно перестаете его вести, или просто не приносите на прием, говоря, что забыли. А фраза: «Вы ведете дневник самоконтроля?» – вызывает только раздражение.

На самом деле дневник нужен вовсе не для постановки врачом «галочки»: «Так, вот он ведет дневник, молодец, хоть и глюкоза крови зашкаливает. А этот не ведет!». И даже не для того, чтобы врач похвалил и ругал. Такое отношение неправильно, хотя, не спорю, оно встречается среди докторов.

Дневник самоконтроля ведется не для кого-то другого, он для вас. Да, вы показываете его своему врачу на приеме. Но дневник – лучший помощник и основа работы пациента с врачом! Он важнейший источник информации о том, что происходит с вашим диабетом. Он может указать на многие ошибки в лечении, подсказать как тот или иной продукт влияет на уровень глюкозы крови, предостеречь в будущем от чего-то, что может опасно снизить глюкозы крови.

Почему и как?

Представьте, что вы – врач. Да еще и эндокринолог.

Прихожу я к вам и говорю: «Что-то я стала слишком быстро уставать в последнее время. И еще зрение упало».

Логично, что вы меня спросите: «А какой же у вас уровень глюкозы крови?».

А я вам: «Так, ну сегодня был 11,0 до еды, вчера днем было 15, а вечером упал до 3,0. А еще был 22,5 как-то, а еще 2,1 ммоль/л. Когда точно? Ну днем как-то».

Стало ли все сразу понятно? А в какое время это было, до еды или после? А сколько вы ввели единиц инсулина/какие и как принимали таблетки и что съели? Может быть была какая-то интенсивная физическая нагрузка? Занятия танцами или вы проводили генеральную уборку в квартире? Или в тот день мучала зубная боль? Поднялось давление? Съели что-то не то и вас тошнило?

Сможете ли вы все это вспомнить? И вспомнить точно? Что ели в ложках/штуках/стаканах/граммах? В какое время и как долго занимались той или иной нагрузкой? Как себя чувствовали? Вот я бы не вспомнила.

Не спорю, постоянно вести подробнейшие записи не то, чтобы скучно, а просто невозможно! С учетом ритма жизни, работы и множества дел, которые и так необходимо выполнять.

Подробные записи, как и более частый контроль глюкозы крови, временно требуются в следующих случаях:

В начале заболевания сахарным диабетом
По каким-то причинам глюкоза крови стала часто или даже постоянно повышенной
Часто возникают гипогликемии
Вы заболели чем-то другим (например, гриппом) или начали принимать лекарства, влияющие на уровень глюкозы крови
Для женщин: вы планируете беременность или беременны
Вы начали заниматься новым видом деятельности: танцами, спортом, вождением автомобиля

Во всех этих ситуациях подробный дневник очень сможет помочь.

Но вести дневник надо тоже грамотно. Он не должен стать лишь необдуманным сводом всех значений глюкозы крови, что вы измерили. Его главная цель – дать информацию, которую потом можно будет использовать для улучшения вашего здоровья. Важно, чтобы записи говорили о чем-то конкретном.

Какие записи важно заносить в дневник самоконтроля:

Все результаты измерения глюкозы крови. Указывать до или после еды оно сделано. При дополнительном измерении ночью лучше указать время
При лечении инсулином – сколько инсулина и в какое время было введено. Дозы инсулина короткого и длительного действия можно указать через диагональную черту (короткий/длинный), например: 10/15 утром, 7/0 днем, 5/0 вечером, 0/18 на ночь.
При лечении таблетками, снижающими уровень глюкозы крови можно кратко указать, какие препараты и в какое время вы принимаете. Особенно это важно, если вам их назначили недавно или заменили одно лекарство на другое
Необходимо отдельно отмечать гипогликемии
Укажите в своем дневнике, что вы ели – подробно в начале заболевания или при выраженных колебаниях уровня глюкозы крови. При терапии инсулином можно отмечать количество съеденных хлебных единиц (ХЕ)
Опишите факт физической нагрузки: какой она была и сколько времени длилась
При повышении цифр артериального давления: каким оно было утром и вечером
Периодические записи:
- уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)
- вес
- значимые изменения самочувствия: повышение температуры тела, тошнота, рвота и т.д.
- для женщин: дни менструаций

Вы можете вносить и другие записи, которые считаете важными! Ведь это ВАШ дневник

Таким образом, и вы сами по этим записям сможете проанализировать, как на вас действуют те или иные продукты, нет ли резкого колебания глюкозы крови до и после еды, что происходит при разной физической нагрузке. Все это запомнить просто невозможно, а записи помогут проанализировать, что было раньше и что происходит в настоящий момент. Вот как может выглядеть такой дневник:

Дневник самоконтроля. Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

Если же вы не можете разобраться с этой проблемой самостоятельно, то именно дневник самоконтроля станет помощником вашему врачу. По нему доктор сможет увидеть, где есть проблемы в расчете дозы лекарства, где-то подскажет, что нужно немного изменить рацион или режим питания.

Вы можете возразить: «У меня хороший уровень глюкозы крови, я все знаю, зачем тратить время?». Если в вашей жизни не происходит значимых перемен, влияющих на уровень глюкозы крови, то можно не вести столь подробные записи. Но, помимо того, что они дают информацию о течении сахарного диабета, сам факт ведения дневника очень дисциплинирует. Привычка вносить данные в дневник самоконтроля поможет вспомнить, что нужно измерить уровень глюкозы крови, взвеситься или подскажет, что пора сдать кровь на гликированный гемоглобин.

По записям дневника вы сможете увидеть, как изменилось течение заболевания за длительный период. Например, стали чаще или реже возникать гипогликемии, вы стали меньше весить или в последнее время возникла необходимость в большей дозе лекарств.

Какими бывают дневники самоконтроля?

«Бумажный носитель информации» – любой блокнот, тетрадь, ежедневник, записная книжка. Также это может быть специализированный блокнот с готовыми таблицами для записи уровней глюкозы крови или других примечаний. Его можно купить в книжных магазинах, в интернете, специализированных магазинах медицинских товаров или иногда такой дневник может дать вам врач
Электронный дневник самоконтроля. Для большинства активных пользователей компьютера этот вариант будет более удобным – не нужны лишние блокноты, ручка. Результаты такого дневника можно сохранить на флешку и принести врачу на прием, если это позволяет оснащение кабинета, или прислать эндокринологу на электронную почту. Такой дневник можно найти на разных сайтах, в том числе и сайтах производителя вашего глюкометра
Приложения для смартфонов и планшетов в виде дневника самоконтроля диабета

Конечно, вести дневник самоконтроля или нет – это только ваш личный выбор. Как и то, хотите ли вы быть здоровым и чувствовать себя хорошо или нет. Врач может лишь подсказать или посоветовать, но все остальное зависит от вас. «Дневник самоконтроля диабета» – он не зря называется именно так. Он помогает самому контролировать свой диабет. А значит помогает и лечить его. Вы ведь этого хотите?

Источник

Почему нужен самоконтроль пациентам с сахарным диабетом? В чем его эффективность? Что подразумевает самоконтроль? Так ли он необходим или достаточно лишь придерживаться назначенной врачом терапии? За разъяснениями журналист информационного портала «Здоровые люди» обратилась к нашему постоянному эксперту – профессору кафедры эндокринологии Белорусского государственного медицинского университета, председателю БОМО «Эндокринология и метаболизм» Алле Шепелькевич.

Новые подходы в лечении сахарного диабета

Дневник самоконтроля ребенка при сахарном диабете 1

Лечение сахарного диабета, согласно современным подходам, рассматривается прежде всего как управление заболеванием. Базовым принципом которого является обучение пациентов навыкам самообучения и самоконтроля. Только тот пациент, который вовлечен в систему управления своей болезнью, может принимать наиболее эффективные решения, касающиеся наилучшего ведения своего диабета, уверена Алла Шепелькевич. К слову, о важности самоконтроля шла речь и во время прошедшей международной видеоконференции «2020: открытия и вызовы в эндокринологии».

Алла Шепелькевич: «Сахарный диабет – заболевание, лечением которого управляет сам пациент. Именно он, а не врач, каждый день принимает решения в отношении основных методов лечения диабета (выбор режима и состава питания, физической активности, регулярный прием препаратов, контроля гликемии и других метаболических параметров). В то же время эффективная диабетологическая помощь базируется на взаимодействии «пациент – врач», в котором последний является обучителем и/или консультантом для пациента, открытым для обсуждения любых вопросов и разработки оптимальной стратегии лечения, реализовать которую в ежедневной жизни сможет только сам пациент».

Невозможно подобрать один раз и на всю жизнь схему приема препаратов, снижающих сахар, или дозы инсулина. Все это приходится постоянно корректировать, ведь жизнь полна непредвиденных ситуаций и факторов, которые так или иначе влияют на уровень гликемии. А ведь контроль глюкозы, поддержание ее на оптимальном уровне имеет огромное значение в профилактике осложнений сахарного диабета, в том числе тяжелых. Именно поэтому так важен самоконтроль.

Алла Шепелькевич: «Незапланированные физические нагрузки, стрессовые ситуации, погрешности в питании, инфекционные и другие заболевания – все это влияет на уровень глюкозы в крови. Вместе с тем измерение этого показателя от случая к случаю не может в полной мере отразить полную картину происходящих изменений, от которых зависит самочувствие и состояние здоровья человека с сахарным диабетом. Только системные и регулярные измерения могут помочь эффективно управлять заболеванием».

Так что же такое самоконтроль?

Дневник самоконтроля ребенка при сахарном диабете 1

Самоконтроль – это комплекс ежедневных мероприятий, который включает в себя:

измерение уровня глюкозы в крови;
расчет энергетической ценности рациона, в том числе содержание в нем белков, жиров и углеводов;
распределение легкоусвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах);
контроль массы тела (индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2);
измерение артериального давления;
знание факторов риска и симптомов, а также профилактики острых осложнений сахарного диабета (гипогликемия и гипергликемия);
ведение дневника самоконтроля.

Алла Шепелькевич: «Гликемия – очень вариабельный показатель. Ее значения могут меняться каждые пять минут, и, к сожалению, человек чувствует лишь выраженные колебания гликемии, чаще, гипогликемические реакции. В то же время по мере увеличения длительности диабета возможно и полное нераспознавание гипогликемии. Поэтому верным помощником самоконтроля для пациента с сахарным диабетом является глюкометр!».

Измерение уровня глюкозы в крови

Определение уровня глюкозы в крови позволяет предупредить такие тяжелые состояния, как гипогликемия (снижение уровня глюкозы), которая может протекать бессимптомно, так и гипергликемия (увеличение содержания глюкозы в крови).

Как часто необходимо определять уровень глюкозы в крови:

при инсулинотерапии инсулином короткого и продленного действия – 3-4 и более раз в сутки;
при СД 2-го типа на фоне применения комбинированного лечения инсулином и таблетированными сахароснижающими лекарственными средствами – минимум 2 раза в день (включая определение гликемии натощак и через 2 часа после еды);
при СД 2-го типа на фоне приема таблетированных сахароснижающих лекарственных средств – 3-4 раза в неделю (с использованием «лестничного метода» – чередование определения гликемии натощак, через 2 часа после еды, перед сном в разные дни недели);
на фоне серьезных изменений в питании, физической активности, присоединения острых заболеваний, сильных стрессов, после купирования гипогликемии возможно увеличение количество определений гликемии до 8-10 раз в сутки.

Как правило, в домашних условиях для определения уровня сахара в крови используется глюкометр. Его показания желательно время от времени сравнивать с результатами, полученными в медицинских лабораториях. Оптимальная разница – до 10 %.

Нюансы использования глюкометра

Перед проколом пальца достаточно вымыть руки теплой водой. А вот обрабатывать спиртом или другими растворами не стоит, так как это может отразиться на результате. Прокол выполняется на боковой поверхности концевой фаланги пальца (здесь проходят кровеносные сосуды). В подушечках много нервных волокон, и такие проколы более болезненны и дают меньшее количество крови.

Также для оценки состояния гликемического контроля применяется определение гликированного гемоглобина (отражает средний уровень глюкозы в крови в течение последних 3 месяцев). Такой анализ нужно выполнять минимум дважды в год.

Целевые уровни гликемии натощак (плазма) – 4,4-7,2 ммоль/л, постпрандиальные (через 2 часа) – менее10 ммоль/л.

При двукратном выявлении гипергликемии более 13 ммоль/л необходимо определение кетоновых тел в крови или моче.

У пожилых людей целевой диапазон гликемии натощак – 5-10 моль/л, перед сном – 6,1-11 ммоль/л

Определение уровня ацетона (кетоновых тел) в моче помогает своевременно распознать декомпенсацию сахарного диабета с развитием кетоацидоза (накопление кетоновых тел) и, соответственно, предотвратить тяжелое острое осложнение – диабетическую кому.

Измерение артериального давления не менее 2 раз в день следует проводить для пациентов при сочетании сахарного диабета с артериальной гипертензией.

Также важно обсудить с доктором и знать свои показатели липидного спектра (липопротеиды низкой плотности и триглицериды).

Алла Шепелькевич: «Часто сахарный диабет, особенно 2-го типа, сочетается с другими нарушениями, так называемый метаболический синдром – квартет метаболических нарушений (повышение массы тела, особенно висцеральной, сахара, АД, липидов, коагуляции). Поэтому только комплексное лечение и самоконтроль всех составляющих этого коварного синдрома способствует улучшению состояния человека и жизненного прогноза».

Ведение дневника самоконтроля

Дневник самоконтроля ребенка при сахарном диабете 1

Дневник самоконтроля может различаться в зависимости от получаемого лечения (таблетированные лекарственные средства или инсулинотерапия). В то же время основные разделы дневника должны включать: количество углеводов (в хлебных единицах – при инсулинотерапии) или список продуктов на каждый прием пищи, время и результаты измерения глюкозы, показатели массы тела, сведения о физической активности, данные об уровне артериального давления, самочувствии. Помимо этого в дневник можно занести результаты исследования липидного обмена.

Алла Шепелькевич: «Самоконтроль дает возможность учесть многие нюансы образа жизни конкретного человека, позволяет составить своеобразную базу данных гликемического профиля и других показателей в течение длительного периода времени, а также вовремя скорректировать лечение и, соответственно, предупредить развитие осложнений заболевания. На сновании самоконтроля метаболических параметров формируется обратная связь, объективная реакция на предпринимаемые методы лечения, понимание его эффективности или необходимости коррекции. Именно самоконтроль позволяет врачу и пациенту лучше понять индивидуальные особенности течения сахарного диабета и разработать оптимальную стратегию его управления».

Материалы на сайте 24health.by носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Информация не должна использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Ставит диагноз и назначает лечение только ваш лечащий врач. Редакция сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте 24health.by.

Читайте нас на Яндекс-дзен

Источник

%PDF-1.5 % 1 0 obj >endobj 2 0 obj )/()/Creation(D:20180327160623Z)/Mod(D:20180327160623Z)>>endobj 3 0 obj >endobj 4 0 obj >>>/Annots[93 0 R]/Contents[97 0 R 98 0 R 99 0 R]/Box[0 -0.016 401.15 580.784]>>endobj 5 0 obj >>>/Contents [103 0 R 104 0 R 105 0 R]/Box[0 -0.016 391.8 580.784]>>endobj 6 0 obj >>>/Contents[109 0 R 110 0 R 111 0 R]/Box[0 0.01 390.6 579.96]>>endobj 7 0 obj >>>/Annots[112 0 R]/Contents[116 0 R 117 0 R 118 0 R]/Box[0 0.01 402.5 579.96]>>endobj 8 0 obj >>>/Contents[122 0 R 123 0 R 124 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 9 0 obj >>>/Contents[128 0 R 129 0 R 130 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 10 0 obj >>>/Annots[131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R 141 0 R 142 0 R 143 0 R 144 0 R 145 0 R 146 0 R 147 0 R 148 0 R 149 0 R 150 0 R 151 0 R 152 0 R]/Contents[156 0 R 157 0 R 158 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 11 0 obj >>>/Annots[159 0 R 160 0 R 161 0 R 162 0 R 163 0 R 164 0 R 165 0 R 166 0 R 167 0 R 168 0 R 169 0 R 170 0 R 171 0 R 172 0 R 173 0 R 174 0 R 175 0 R 176 0 R 177 0 R 178 0 R 179 0 R 180 0 R 181 0 R]/Contents[185 0 R 186 0 R 187 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 12 0 obj >>>/Contents[191 0 R 192 0 R 193 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 13 0 obj >>>/Contents[197 0 R 198 0 R 199 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 14 0 obj >>>/Contents[203 0 R 204 0 R 205 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 15 0 obj >>>/Contents[209 0 R 210 0 R 211 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 16 0 obj >>>/Contents [215 0 R 216 0 R 217 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 17 0 obj >>>/Contents[221 0 R 222 0 R 223 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 18 0 obj >>>/Contents[227 0 R 228 0 R 229 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 19 0 obj >>>/Contents[233 0 R 234 0 R 235 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 20 0 obj >>>/Contents[239 0 R 240 0 R 241 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 21 0 obj >>>/Contents[245 0 R 246 0 R 247 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 22 0 obj >>>/Contents[251 0 R 252 0 R 253 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 23 0 obj >>>/Contents[257 0 R 258 0 R 259 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 24 0 obj >>>/Contents [263 0 R 264 0 R 265 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 25 0 obj >>>/Contents[269 0 R 270 0 R 271 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 26 0 obj >>>/Contents[275 0 R 276 0 R 277 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 27 0 obj >>>/Contents[281 0 R 282 0 R 283 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 28 0 obj >>>/Contents[287 0 R 288 0 R 289 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 29 0 obj >>>/Contents[293 0 R 294 0 R 295 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 30 0 obj >>>/Contents[299 0 R 300 0 R 301 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 31 0 obj >>>/Contents[305 0 R 306 0 R 307 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 32 0 obj >>>/Contents [311 0 R 312 0 R 313 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 33 0 obj >>>/Contents[317 0 R 318 0 R 319 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 34 0 obj >>>/Contents[323 0 R 324 0 R 325 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 35 0 obj >>>/Contents[329 0 R 330 0 R 331 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 36 0 obj >>>/Contents[335 0 R 336 0 R 337 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 37 0 obj >>>/Contents[341 0 R 342 0 R 343 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 38 0 obj >>>/Contents[347 0 R 348 0 R 349 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 39 0 obj >>>/Contents[353 0 R 354 0 R 355 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 40 0 obj >>>/Contents [359 0 R 360 0 R 361 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 41 0 obj >>>/Contents[365 0 R 366 0 R 367 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 42 0 obj >>>/Contents[371 0 R 372 0 R 373 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 43 0 obj >>>/Contents[377 0 R 378 0 R 379 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 44 0 obj >>>/Contents[383 0 R 384 0 R 385 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 45 0 obj >>>/Contents[389 0 R 390 0 R 391 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 46 0 obj >>>/Contents[395 0 R 396 0 R 397 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 47 0 obj >>>/Contents[401 0 R 402 0 R 403 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 48 0 obj >>>/Contents [407 0 R 408 0 R 409 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 49 0 obj >>>/Contents[413 0 R 414 0 R 415 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 50 0 obj >>>/Contents[419 0 R 420 0 R 421 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 51 0 obj >>>/Contents[425 0 R 426 0 R 427 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 52 0 obj >>>/Contents[431 0 R 432 0 R 433 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 53 0 obj >>>/Contents[437 0 R 438 0 R 439 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 54 0 obj >>>/Contents[443 0 R 444 0 R 445 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 55 0 obj >>>/Contents[449 0 R 450 0 R 451 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 56 0 obj >>>/Contents [455 0 R 456 0 R 457 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 57 0 obj >>>/Contents[461 0 R 462 0 R 463 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 58 0 obj >>>/Contents[467 0 R 468 0 R 469 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 59 0 obj >>>/Contents[473 0 R 474 0 R 475 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 60 0 obj >>>/Contents[479 0 R 480 0 R 481 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 61 0 obj >>>/Contents[485 0 R 486 0 R 487 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 62 0 obj >>>/Contents[491 0 R 492 0 R 493 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 63 0 obj >>>/Contents[497 0 R 498 0 R 499 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 64 0 obj >>>/Contents [503 0 R 504 0 R 505 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 65 0 obj >>>/Contents[509 0 R 510 0 R 511 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 66 0 obj >>>/Contents[515 0 R 516 0 R 517 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 67 0 obj >>>/Contents[521 0 R 522 0 R 523 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 68 0 obj >>>/Contents[527 0 R 528 0 R 529 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 69 0 obj >>>/Contents[533 0 R 534 0 R 535 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 70 0 obj >>>/Contents[539 0 R 540 0 R 541 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 71 0 obj >>>/Contents[545 0 R 546 0 R 547 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 72 0 obj >>>/Contents [551 0 R 552 0 R 553 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 73 0 obj >>>/Contents[557 0 R 558 0 R 559 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 74 0 obj >>>/Contents[563 0 R 564 0 R 565 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 75 0 obj >>>/Contents[569 0 R 570 0 R 571 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 76 0 obj >>>/Contents[575 0 R 576 0 R 577 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 77 0 obj >>>/Contents[581 0 R 582 0 R 583 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 78 0 obj >>>/Contents[587 0 R 588 0 R 589 0 R] /Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 79 0 obj >>>/Contents[593 0 R 594 0 R 595 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 80 0 obj >>>/Contents [599 0 R 600 0 R 601 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 81 0 obj >>>/Contents[605 0 R 606 0 R 607 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 82 0 obj >>>/Contents[611 0 R 612 0 R 613 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 83 0 obj >>>/Contents[617 0 R 618 0 R 619 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 84 0 obj >>>/Contents[623 0 R 624 0 R 625 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04] >>endobj 85 0 obj >>>/Contents[629 0 R 630 0 R 631 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 86 0 obj >>>/Contents[635 0 R 636 0 R 637 0 R] /Box[0 0.01 581.05 396.96]>>endobj 87 0 obj >>>/Contents[641 0 R 642 0 R 643 0 R]/Box[0 -0.01 396.95 581.04]>>endobj 88 0 obj >>>/Contents [647 0 R 648 0 R 649 0 R]/Box[0 -0.01 396 581.04]>>endobj 89 0 obj >>>/Contents[653 0 R 654 0 R 655 0 R]/Box[0 -0.01 396 581.04]>>endobj 90 0 obj >>>/Contents[659 0 R 660 0 R 661 0 R]/Box[0 -0.01 396 581.04]>>endobj 91 0 obj >>>/Contents[665 0 R 666 0 R 667 0 R]/Box[0 0.01 396 581.11]>>endobj 92 0 obj >endobj 93 0 obj >>>endobj 94 0 obj >stream jP ftypjp2 jp2 Yjp2h ihdr

Источник