Доказательная медицина при сахарный диабет
Екатерина Наильевна Дудинская
Екатерина Дудинская: “Важно одно – в современной медицине используются определенные стандарты, алгоритмы и международные рекомендации, по которым работают доктора во всем мире. Там прописываются целевые значения сахара крови, принципы лечения, препараты первой второй и третьей линии, противопоказанные препараты и так далее. Если какой-то препарат не прошел должное исследование по определенной схеме – его не включают в консенсусы и алгоритмы. И использование их в обход этих рекомендаций запрещено. Это называется принципы доказательной медицины, и в настоящее время этих принципов необходимо придерживаться всем.”
1.Существуют ли методы лечения сахарного диабета, не связанные с регулярным внутримышечным введением инсулина?
Причина развития сахарного диабета – недостаточность в организме человека гормона инсулина. Эта недостаточность бывает абсолютной или относительной. При относительной недостаточности (чаще всего это диабет 2 типа) применяются сахароснижающие препараты. Однако в некоторых случаях для эффективного снижения уровня сахара в крови их бывает недостаточно. Тогда лечащий доктор добавляет к терапии инъекции инсулина в различных режимах. Таким пациентам в перспективе можно снизить дозу инсулина или даже полностью от него отказаться. Но такое решение доктор принимает индивидуально, учитывая течение заболевания и особенности каждого пациента.
Сказанное касается относительной недостаточности инсулина. При абсолютной же его недостаточности (сахарный диабет 1 типа и некоторые другие его виды) отказ от введения инсулина может привести к необратимым последствиям – вплоть до смертельного исхода. Ведь организму больше неоткуда взять этот гормон. Современные препараты способны полностью моделировать нормальную работу поджелудочной железы, нормализовать сахар в крови и помогать предотвратить развитие грозных осложнений. Поэтому единственно эффективным методом лечения сахарного диабета 1 типа остается инсулинотерапия. К сожалению, научные исследования во всем мире показывают, что в ближайшей перспективе альтернативных методов лечения этой болезни века не появится.
2.Есть ли более эффективные методы лечения диабета 1 типа, чем помповая терапия?
Инсулиновая помпа наряду со шприцами и шприц-ручками – всего лишь один из методов введения инсулина. Помпа вводит в организм микродозы инсулина, поэтому этот метод наиболее приближен к физиологической работе собственной поджелудочной железы и позволяет пациенту избежать многоразовых инъекций. В помповой терапии используется только инсулин короткого или ультракороткого действия, поэтому благодаря помпе пациент избавляется от необходимости придерживаться строгого графика приема пищи. К тому же с ее помощью можно программировать различные режимы введения препарата – в зависимости от того, какую пищу пациент собирается съесть и какой вид физической нагрузки ему предстоит выполнить. Таким образом, пациент с инсулиновой помпой не только контролирует уровень глюкозы, но и в значительной степени облегчает свою жизнь.
3.Отличаются ли отечественные инсулины от импортных, и обоснована ли обеспокоенность пациентов при переводе их на отечественные инсулины?
В современной фармакологической индустрии широко используются дженерики – препараты, которые выпускаются различными производителями, но имеют абсолютно одинаковую молекулу. Свойства этой молекулы полностью схожи с оригинальным препаратом. Эта биоэквивалентность, во-первых, подтверждается в ходе многочисленных испытаний и, во-вторых, служит необходимым условием для продажи дженериков. Современные отечественные аналоги инсулинов импортных производителей по химической структуре и свойствам нисколько не отличаются от оригинальных препаратов и убедительно доказали свою эффективность и безопасность.
4.Обязательно ли соблюдать диету больным сахарным диабетом 1 типа, которые используют препараты инсулина ультракороткого действия?
Конечно! Успех лечения сахарного диабета основывается на трех принципах – соблюдение диеты, самоконтроль сахара в крови и инсулинотерапия. При несоблюдении диеты сложно рассчитать необходимое количество инсулина, поэтому уровень сахара в крови будет сложно контролировать.
5.Не опасно ли при СД принимать антибиотики?
Известно, что некоторые антибиотики усиливают действие инсулина и могут привести к гипогликемии. С другой стороны, воспалительные заболевания ухудшают течение диабета и повышают уровень сахара в крови. Поэтому во время лечения антибиотиками необходим более тщательный самоконтроль за уровнем сахара.
6.Не противопоказаны ли больным СД профилактические прививки против гриппа (в связи с наступающей эпидемией гриппа)?
На этот вопрос сложно ответить однозначно из-за особенностей и многообразия течения сахарного диабета и принимаемых препаратов. В каждом конкретном случае необходимо проконсультироваться с лечащим диабетологом.
7.Что «предпочтительнее» – гипогликемия или высокий сахар?
И то, и другое – в равной степени опасно для пациента. Существует определенный диапазон безопасного уровня сахара в крови, за рамки которого не рекомендуется выходить каждому пациенту с сахарным диабетом. В противном случае могут развиваться осложнения – вплоть до коматозных состояний.
8.Правда ли, что осложнения СД 1 типа возникают даже при хорошей компенсации заболевания?
Хорошая компенсация сахарного диабета – это основа профилактики осложнений. Пациенту следует иметь в виду, что тип диабета не влияет на скорость и выраженность развития осложнений. Лечение осложнений сахарного диабета наиболее эффективно на ранних стадиях их развития, поэтому всем больным сахарным диабетом желательно проходить ежегодное обследование в условиях специализированного эндокринологического стационара.
9.Могут ли дети с СД 1 типа заниматься физкультурой в школе?
Современная диабетология придерживается мнения, что социальная жизнь ребенка с сахарным диабетом 1 типа не должна разительно отличаться от жизни его здоровых сверстников. Если у ребенка хорошая компенсация диабета, нет осложнений, он прошел обучение в школе диабета, знает особенности инсулинотерапии при физической нагрузке, принципы профилактики и купирования гипогликемии, то при соблюдении этих условий заниматься физкультурой в школе можно. Однако показания и противопоказания к физическим нагрузкам в каждом конкретном случае должен определить лечащий диабетолог. Кроме того, эндокринологическое сообщество считает необходимым ввести в программу обучения педагогов любой специализации специальный курс, посвященный взаимодействию с детьми и подростками, больными сахарным диабетом. Ведь учащиеся с сахарным диабетом большую часть жизни проводят не с родителями, знающими особенности заболевания своих детей, а с учителями, которые подчас не в состоянии оказать ребенку необходимую помощь.
10. Какие правила необходимо соблюдать тем, кто находится в пограничном (предиабетном) состоянии?
Понятие «предиабет» включает в себя такие состояния, как нарушенная гликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе. Оба состояния диагностируются на основании специального теста, который при малейших подозрениях на диабет или при избыточной массе тела необходимо пройти в поликлинике. Термин предиабет врачи употребляют, если у пациента высокий риск развития сахарного диабета 2 типа. Если на этапе предиабета начать активно заниматься своим здоровьем (сбалансировано питаться, заниматься физическими упражнениями, нормализовать вес), то есть все шансы избежать или отсрочить развитие заболевания. Например, исследования показали, что снижение веса на 5-7%, соблюдение здоровой, низкокалорийной диеты, 30-минутная физическая нагрузка 5 раз в неделю, способны снизить риск развития сахарного диабета на 58%.
11. Возможно ли хотя бы в отдаленной перспективе полное излечение больного сахарным диабетом 2 типа?
К сожалению, в современной диабетологии не обсуждается вопрос о полном излечении сахарного диабета любого типа. Во многих научных центрах всего мира ведутся экспериментальные исследования, которые в будущем, возможно, дадут обнадеживающие миллионы больных результаты.
12. В 2000 году в России запретили операции по подсадке донорских (животных) клеток поджелудочной железы. Ведутся ли какие-либо работы по этому пути лечения СД и профилактике его осложнений? Может ли использоваться этот метод лечения СД 2 типа при его инсулинпотребном варианте?
Любые экспериментальные методы борьбы с сахарным диабетом прежде чем использоваться в повседневной клинической практике должны пройти серьезные лабораторные и клинические испытания, на это уходят годы. А если тот или иной метод запрещен законодательно, то все работы по данному направлению «замораживаются». Поэтому ответить на ваш вопрос конкретно и точно крайне затруднительно.
13. Практикуется ли при лечении сахарного диабета у детей пересадка стволовых клеток от близкого родственника при тканевой и групповой совместимости? Каковы результаты этого метода лечения? Насколько он эффективен?
Стволовые клетки сегодня изучают специалисты во всем мире. Однако результаты серьезных и масштабных исследований на человеческом организме еще не получены. Есть данные о введении стволовых клеток отдельным пациентам с сахарным диабетом, в том числе и в нашей стране, но использовать эти данные пока нет возможности – необходимо долгосрочное наблюдение и большое количество исследований. Для определения эффективности и безопасности этого метода потребуется еще немало времени, поэтому говорить о широком применении стволовых клеток для лечения сахарного диабета, особенно у детей, пока не приходится.
14. Почему вся заместительная гормональная терапия для женщин в менопаузе сводится только к сочетаниям эстроген-гестагенных препаратов и никто не упоминает о том, что женщинам нужно назначать еще и андрогены?
На сегодня исследования об использовании андрогенов у женщин в менопаузе слишком немногочисленны, их результаты противоречивы и требуют серьезных уточнений и долгосрочных наблюдений. Во всем мире рекомендованы к использованию только эстроген-гестагенные препараты – в различных комбинациях. Однако есть все основания считать, что применение андрогенов в ЗГТ – вопрос самого ближайшего будущего.
15. Какие методы лечения ожирения считаются самыми эффективными?
В первую очередь, это диетотерапия в сочетании с адекватной физической нагрузкой. Лекарственные препараты для лечения ожирения используются не «вместо» сбалансированной диеты, а как дополнение к ней. У каждого препарата есть свои противопоказания и побочные эффекты. Поэтому и режим питания, и режим физических нагрузок, и лекарственную терапию лучше всего подбирать совместно с доктором, который учтет все индивидуальные особенности, а также показания и противопоказания к лечению ожирения.
Елена Серебрякова.
Авторы: Б.Н. Маньковский
Первые стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) Американская диабетическая ассоциация (ADA) опубликовала еще в 1989 году, когда доказательная медицина только зарождалась. Эти первые рекомендации содержали всего четыре страницы текста и 10 источников литературы и основывались преимущественно на мнении экспертов. Сегодня стандарты ADA – это объемное и подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных в мире гайдлайнов в области диабетологии. Еще одним важным отличием рекомендаций ADA является их регулярное обновление с учетом новых данных доказательной медицины. Рассказать о нововведениях в рекомендациях ADA‑2018 мы традиционно попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
Стандарты будущего в режиме реального времени
До настоящего времени рекомендации ADA обновлялись ежегодно, обычно в декабре. Однако, представляя стандарты 2018 года, эксперты ADA предупредили, что отныне организация отказывается от такой практики и внесение изменений будет происходить более оперативно. Так, стандарты будут немедленно изменяться на сайте организации после одобрения нового лекарственного средства, регистрации нового показания или каких-либо других серьезных изменений (с соответствующим уведомлением от ADA). Для тех, кто предпочитает традиционный способ получения информации, Aссоциация по-прежнему будет раз в год публиковать обновленные стандарты в печатном варианте журнала Diabetes Care.
Кроме того, в ближайшее время планируется запуск нового мобильного приложения с рекомендациями ADA, с помощью которого клиницисты будут иметь доступ не только к самой современной информации в области диабетологии, но и к интерактивным инструментам, таким как калькулятор риска развития СД и алгоритм лечения.
Важно отметить и тот факт, что с 2018 года стандарты станут единственными рекомендациями ADA по диабету и заменят все предыдущие дополнительные заявления и положения по отдельным аспектам.
Диагностика СД: когда HbA1C может подвести
Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) – простой, удобный и надежный метод диагностики СД. Он не требует особой подготовки (например, состояния натощак) и достаточно стабилен (не зависит от времени суток, физических нагрузок или эмоционального состояния накануне), из-за чего многие врачи отдают предпочтение именно ему. Однако существует ряд ситуаций, в которых показатель HbA1c может дать искаженные результаты, и на это обращает внимание руководство ADA‑2018. К ним относятся: серповидноклеточная анемия, II и III триместр беременности, проведение гемодиализа, недавняя кровопотеря или переливание крови, лечение эритропоэтином. Для диагностики СД у таких пациентов следует определять уровень глюкозы в плазме крови.
Диета при СД: от универсальных рекомендаций к индивидуальным
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что для больных СД не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками. Распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, в рамках общей рекомендуемой калорийности рациона и с учетом метаболических целей.
Кроме того, в рекомендациях ADA‑2018 уточняется, что неясной остается роль низкоуглеводных диет у пациентов с СД. По данным исследований, улучшения, наблюдающиеся при соблюдении таких диет, как правило, краткосрочны, то есть не сохраняются с течением времени.
Профилактика СД 2 типа: дорогу метформину
Эксперты ADA‑2018 рекомендуют рассматривать терапию метформином у пациентов с предиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2, у пациентов в возрасте младше 60 лет и у женщин с гестационным СД в анамнезе.
Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых: чем руководствоваться при выборе препаратов?
Вероятно, наиболее ожидаемой новой рекомендацией от ADA в этом году было уточнение роли сахароснижающих средств с доказанным положительным влиянием на сердечно-сосудистые исходы. Такими препаратами сегодня являются ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозин и агонист глюкагоподобного пептида 1 (ГПП‑1) лираглутид. В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что у пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ), не достигших гликемических целей с помощью модификации образа жизни и метформина, следует рассмотреть назначение препарата, доказанно снижающего риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярную смертность (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид). Также для уменьшения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий может быть рассмотрено применение канаглифлозина.
Рекомендации ADA‑2018 содержат новую таблицу (табл. 1), в которой суммированы факторы, определяющие выбор фармакотерапии СД 2 типа. На рисунке 1 представлен обновленный общий алгоритм сахароснижающей терапии СД 2 типа.
Рис. 1. Сахароснижающая терапия для взрослых пациентов с СД 2 типа
Артериальная гипертензия: ADA не спешит ужесточать рекомендации
На рисунке 2 представлен новый алгоритм антигипертензивной терапии у пациентов с СД, рекомендованный ADA.
Важно отметить, что в отличие от ряда кардиологических обществ, установивших более жесткий целевой уровень артериального давления (АД) (<130/80 мм рт. ст.), ADA по-прежнему рекомендует пациентам с СД поддерживать АД на уровне <140/90 мм рт. ст.
Рис. 2. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у пациентов с СД
Эксперты Ассоциации аргументируют такую рекомендацию результатами ряда клинических испытаний, не показавших преимуществ жесткого контроля АД у больных СД. Так, в исследовании ACCORD-BP с участием 4733 пациентов с СД 2 типа интенсивный контроль АД (целевой уровень систолического АД <120 мм рт. ст.) не улучшал комбинированную первичную сердечно-сосудистую конечную точку по сравнению со стандартным контролем АД. В исследовании ADVANCE-BP с участием 11 140 пациентов с СД 2 типа первичная комбинированная конечная точка была улучшена, но средний уровень АД, достигнутый в группе активного вмешательства, составил 136/73 мм рт. ст. В то же время крупные исследования, показавшие преимущества более интенсивного снижения АД (например, SPRINT), не включали пациентов с диабетом.
Тем не менее стандарты ADA не исключают, а даже рекомендуют индивидуальный подход к антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа. Отмечено, что более жесткий целевой уровень АД (например, <130/80 или <120/80 мм рт. ст.) может быть полезен у отдельных пациентов с СД, в частности у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Новой является рекомендация о том, что все пациенты с артериальной гипертензией и СД должны контролировать АД дома, чтобы помочь выявить потенциальные расхождения между уровнем АД в кабинете врача (так называемая «гипертензия белого халата») и дома, а также улучшить приверженность к приему антигипертензивных препаратов.
Также была добавлена новая рекомендация по рассмотрению терапии антагонистом минералокортикоидных рецепторов у пациентов с резистентной гипертензией.
Контроль липидов при СД 2 типа: стратификация по возрасту и наличию АССЗ
Рекомендации ADA по контролю липидов дифференцированы в зависимости от возраста пациентов и наличия документально подтвержденного АССЗ (табл. 2). На основании результатов исследований, показавших сходные преимущества липидоснижающей терапии у пожилых людей и лиц среднего возраста без АССЗ, рекомендации для этих возрастных групп были объединены. В еще одной новой рекомендация рассматривается добавление нистатиновой терапии для пациентов с СД и АССЗ, у которых уровень холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл, несмотря на максимально допустимую дозу статинов.
Таблица 2. Рекомендации по лечению статинами и комбинированной липидоснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
СД у пожилых лиц требует большей осторожности
В новых рекомендациях ADA подчеркивается важность индивидуализации фармакологической терапии у пожилых людей (старше 65 лет) с СД с целью максимального упрощения схемы лечения и снижения риска гипогликемии. Выбор целевого уровня HbA1c (<7,5%; <8,0% или <8,5%), глюкозы крови, АД и липидов у этой категории больных определяется функциональным состоянием, наличием сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительностью жизни (табл. 3).
Таблица 3. Цели лечения у пожилых пациентов с СД
Nota bene! СД 2 типа у детей и подростков
В связи с некоторыми отличиями патогенеза СД 2 типа у детей и подростков (более быстрое снижение функции β-клеток) представлены отдельные рекомендации по скринингу в данной возрастной группе. Так, скрининг СД 2 типа должен выполняться у всех детей старше 10 лет (либо ранее при наличии признаков начала полового созревания) с избыточной МТ (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирением (ИМТ выше 95-го процентиля) и как минимум одним дополнительным фактором риска СД: гестационный диабет у матери во время беременности; отягощенный семейный анамнез по СД 2 типа; этническая принадлежность; признаки резистентности к инсулину (ацидоз, артериальная гипертензия, дислипидемия, синдром поликистозных яичников, малый вес для гестационного возраста). При нормальных результатах скрининга тестирование необходимо повторять каждые 3 года или же чаще в случае увеличения ИМТ.
Препаратом выбора для стартовой фармакотерапии СД 2 типа у детей и подростков при условии метаболической стабильности (HbA1с <8,5%) и СКФ >0,30 мл/мин/1,73 м2 является метформин. При выраженной гипергликемии (уровень глюкозы крови >13,9 ммоль/л; HbA1C >8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, а затем титровать метформин до максимально переносимой дозы и достижения целевого значения HbA1с. Если монотерапия метформином не обеспечивает достижения целевых значений HbA1с, при наличии противопоказаний или непереносимых побочных эффектов показана терапия базальным инсулином. При достижении целевых значений доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 нед на 10-30% каждые несколько дней.
СД у беременных: инсулин и… аспирин
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что во время беременности предпочтительным методом лечения является инсулинотерапия при СД как 1, так и 2 типа.
Новая рекомендация заключается в том, что у всех беременных женщин с СД 1 и 2 типа должно быть рассмотрено назначение аспирина в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг/сут) с конца I триместра и до рождения ребенка с целью снижения риска развития преэклампсии.
Подготовила Наталья Мищенко
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія
Source: www.health-ua.com