Доза инсулина при гестационном сахарном диабете

Пост хочется посвятить теме гестационного сахарного диабета. Тем более частота выявления этого типа сахарного диабета растет с каждым годом. Разберем самые частые вопросы.

Что такое гестационный сахарный диабет (ГСД)?

Гестационный сахарный диабет – это диабет, выявленный во время беременности, который не соответствует критериям других типов диабета. Встречается у беременных достаточно часто (по разным данным от 4 до 7%).

Кто находится в группе риска по развитию ГСД?

Вы находитесь в группе риска по развитию гестационного сахарного диабета, если:

– у вас есть ожирение или избыточная масса тела

– вы относитесь к определенным этническим группам (африканцы, латиноамериканцы, азиаты)

– у вас ранее рождались дети весом более 4000 грамм (при доношенном сроке)

– у вас уже был установлен диагноз ГСД в предыдущие беременности

– у вас есть наследственность по сахарному диабету

– вы старше 30 лет

Но! половина беременных женщин, у которых развился гестационный сахарный диабет, не имеют никаких факторов риска.

Почему развивается ГСД?

Гестационный сахарный диабет – это результат изменений, которые происходят у женщины в течение беременности. Повышенный уровень определенных гормонов, особенно гормонов плаценты (что является нормой во время беременности), создают определенные сложности для действия собственного инсулина. Данное состояние называется физиологической инсулинорезистентностью (то есть определенной устойчивостью к действию инсулина). В норме поджелудочная железа (орган, отвечающий за выработку инсулина) способна компенсировать данную инсулинорезистентность за счет повышения выработки собственного инсулина практический в 3 раза, в результате чего глюкоза крови остается в пределах нормальных значений. В том случае, если поджелудочная железа не может справиться с возросшей на нее нагрузкой для преодоления эффектов выше указанных гормонов, повышается уровень глюкозы крови и развивается ГСД.

Чем опасен ГСД?

При поздней диагностики и отсутствии своевременного лечения ГСД может вызвать серьезные осложнения у новорожденного. Такие дети могут родиться достаточно большими для своего срока (более 4000 грамм при доношенном сроке, смотри фото к посту), повышая риск родового травматизма. Большие размеры малыша повышают риск операции кесарево сечения или использования во время родов вакуум-экстрактора, акушерских щипцов. Также у малышей может наблюдаться снижение уровня глюкозы крови (неонатальная гипогликемия) сразу после рождения, что требует введения раствора глюкозы и наблюдения неонатологов. Кроме того, такой новорожденный находится в группе риска по другим осложнениям, например, развитию желтухи и проблем с дыханием.

Риск врожденных пороков развития у таких малышей очень низкий, потому что ГСД чаще всего развивается после 20 недель беременности, когда плод уже почти полностью сформирован. Риск повышается только в случае наличия не распознанного ранее сахарного диабета (то есть еще до беременности).

Каков риск развития сахарного диабета у моего ребенка?

В том случае, если у вас развился гестационный сахарный диабет, риск развития сахарного диабета 1 типа у вашего малыша не повышен. Тем не менее, он находится в группе риска по развитию как ожирения, так и сахарного диабета 2 типа в течение своей дальнейшей жизни.

ГСД – это навсегда?

У большинства женщин с ГСД после родов уровень глюкозы крови возвращается к нормальным значениям. Однако, если у вас однажды выявили ГСД, то вероятнее всего в последующие беременности он может развиться вновь. Также у женщин с сахарным диабетом беременных имеется 50% риск развития сахарного диабета 2 типа в течение 10-20 лет после родов.

О диагностике и лечении

1. Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД)

Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД) в России в настоящее время проводится в 2 фазы.

– 1 фаза проводится при первом обращении беременной женщины к врачу (на сроке до 24 недель беременности). При первом обращении беременной женщины к врачу оценивается глюкоза венозной плазмы натощак. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (при более высоких значениях уточняется тип диабета).

– 2 фаза проводится на 24-28 неделе беременности. Всем беременным женщинам без сахарного диабета проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данный тест является безопасным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена в беременность.

Правила проведения сахарной кривой (ПГТТ):

– тест проводится на 24-28 неделях беременности (иногда может быть проведен вплоть до 32 недели беременности)

– тест проводится натощак после 8-14 часового голодания

– последний прием пищи перед тестом должен содержать минимум 30-50 г углеводов

– тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию

– во время теста необходимо сидеть

– во время теста можно пить воду

– курение до завершения теста запрещено

– лекарства следует принимать, по возможности, после окончания теста

– в ходе теста берется глюкоза венозной плазмы натощак, при получении результатов, указывающих на ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится

– при нормальном значении глюкозы венозной плазмы натощак проводится нагрузка 75 г глюкозы

– сухая глюкоза разводится в 250-300 мл теплой питьевой негазированной воды, данный раствор необходимо выпить в течение 5 минут

– образцы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой

Диагноз ГСД устанавливается при следующих значениях глюкозы венозной плазмы: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час после нагрузки глюкозой ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа – ≥ 8,5 ммоль/л. Достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового для постановки диагноза.

2.Лечение ГСД

Если вам установлен диагноз ГСД, вам необходимо:

– проверять уровень глюкозы крови минимум 4 раза в сутки

– оценивать уровень кетонов в моче или крови

– придерживаться принципов здорового питания с ограничением быстрых углеводов, с необходимым количеством калорий (в среднем 2200-2500 кКал/сутки) в зависимости от вашего веса и роста, в соответствии с рекомендации вашего лечащего доктора

– выполнять физическую нагрузку при отсутствии противопоказаний (например, ходьба или плавание)

– следить за прибавкой в весе

– наблюдаться у эндокринолога

В зависимости от эффективности диеты в дальнейшем решается вопрос о необходимости начала инсулинотерапии. Вам не стоит бояться инъекций инсулина, так как:

– инсулин не дает повыситься ВАШЕЙ глюкозе крови и вызвать у плода ответную секрецию собственного инсулина

– вводимый инсулин не проходит через плаценту к малышу

– инсулин не вызывает у вас «привыкания»

– при ГСД инсулин назначается на время беременности, в большинстве случаев после родов он отменяется

3. Роды при ГСД

Помните, что ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению или операции кесарево сечение. Большинство женщин с ГСД могут рожать естественно. В случае, если ребенок достаточно крупный по размерам, вам могут предложить операцию кесарево сечение.

4. Как удостовериться в том, что ГСД прошел?

После родов вам некоторое время продолжат измерять глюкозу крови. А через 6-12 недель после родов необходимо будет выполнить сахарную кривую (ПГТТ) для того, чтобы удостовериться в том, что ГСД прошел. Далее тест рекомендуется повторять 1 раз в 3 года.

Однако, помните, что женщины с ГСД находятся в группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа в будущем. Поэтому следите за весом, придерживайтесь принципов правильного питания, занимайтесь спортом и не забывайте о том, что последующие беременности вам желательно планировать совместно с врачами.

Источник

Сегодня в эпоху высокого развития информационных технологий и, тем самым, активной популяризации знаний о различных заболеваниях населения, в т.ч. в период беременности, совершенствования методов планирования семьи, актуальным является повышение знаний женщин планирующих беременность о риске развития гестационного сахарного диабета для своевременного обращения за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения, где данной проблемой занимаются врачи с большим клиническим опытом ведения таких пациенток.

Основная информация

Гестационный сахарный диабет развившейся во время беременности – характеризуется гипергликемией (повышенный уровень глюкозы в крови). В ряде случаев данное нарушение углеводного обмена может предшествовать беременности и быть впервые выявлено (диагностировано) только в период развития данной беременности.

В организме матери во время беременности происходят физиологические (естественные) изменения обмена веществ, направленные на нормальное развитие плода – в частности, постоянное поступление через плаценту питательных веществ.

Основным источником энергии для развития плода и работы клеток его организма служит глюкоза, которая беспрепятственно (посредством облегченной диффузии) проникает через плаценту, плод самостоятельно синтезировать ее не может. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон «инсулин», который вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы. Инсулин так же способствует «запасанию» глюкозы в печени плода.

Аминокислоты – главный строительный материал для синтеза белка в организме плода, необходим для роста и деления клеток, – поступают энергозависимым путем, т.е. посредством активного переноса через плаценту.

В организме матери для поддержания баланса энергии формируется защитный механизм («феномен быстрого голодания»), подразумевающий моментальную перестройку обмена веществ – преимущественное расщепление (липолиз) жировой ткани, вместо расщепления углеводов при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду – в крови повышаются кетоновые тела (продукты метаболизма жира токсичные для плода), которые так же беспрепятственно проникают через плаценту.

С первых дней физиологической беременности у всех женщин происходит снижение уровня глюкозы крови натощак вследствие ускоренного выведения ее с мочой, снижения синтеза глюкозы в печени, потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.

В норме при беременности глюкоза в крови натощак не превышает 3,3-5,1 ммоль/л. Уровень глюкозы крови через 1 час после еды у беременных выше, чем у небеременных, но не превышает 6,6 ммоль/л, что связано со снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта и удлинением времени всасывания углеводов поступающих с пищей.

В целом у здоровых беременных колебания глюкозы в крови происходят в очень узких пределах: натощак в среднем 4,1± 0,6 ммоль/л, после приема пищи – 6,1 ± 0,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности (начиная с 16-20-й недели) потребность плода в питательных веществах остается высокоактуальной на фоне еще более быстрых темпов его роста. Ведущую роль в изменениях метаболизма женщины в этот период беременности играет плацента. По мере созревания плаценты происходит активный синтез гормонов фетоплацентарного комплекса, которые сохраняют беременность (прежде всего плацентарный лактоген, прогестерон).

С увеличением сроков беременности для нормального ее развития в организме матери повышается продукция таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол – они снижают чувствительность клеток к инсулину. Все эти факторы на фоне уменьшения физической активности беременной, прибавке в весе, снижения термогенеза, снижении выведения инсулина почками приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности (плохой чувствительности тканей к собственному (эндогенному) инсулину) – биологический адаптивный механизм для создания энергетических запасов в виде жировой ткани в организме матери, чтобы в случае голодания обеспечить плод питанием.

У здоровой женщины происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%) для преодоления такой физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови. Таким образом, в крови любой беременной женщины будет повышенный уровень инсулина, что является абсолютной нормой во время беременности!

Однако, при наличии у беременной наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м2) и т.д. существующая секреция инсулина не позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность – глюкоза не может проникнуть в клетки, что приводит к повышению сахара в крови и развитию гестационного сахарного диабета. С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработку собственного инсулина. Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а весь поток глюкозы поступающей от матери к плоду посредством его инсулина откладывается в подкожное депо в виде жира.

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию так называемой диабетической фетопатии – болезней плода возникающих с 12-й недели внутриутробной жизни и до начала родов: большой вес плода; нарушение пропорций тела – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности; опережение внутриутробного развития – при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками гестации; отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода; хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной); задержка формирования легочной ткани; травмы в родах.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия является одной из основных причин высокого риска потери ребенка в период вынашивания и в родах! После рождения диабетическая фетопатия является причиной развития неонатальных (после рождения) заболеваний ребенка и требует этапного наблюдения и лечения неонатологом (специалист по физиологическому ведению новорождённых/младенцев и при патологических состояниях).

Проблемы со здоровьем ребенка при гестационном сахарном диабете

Так при рождении детей с фетопатией наблюдается нарушение их адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах: макросомия (вес ребенка более 4000 г), дыхательные расстройства вплоть до асфиксии (удушье), органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы), патология сердца (первичное поражение сердечной мышцы), ожирение, желтуха, нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови, а так же нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).

У детей, рожденных от матерей с некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются неврологические заболевания (церебральный паралич, эпилепсия), в период полового созревания и последующем повышен риск развития ожирения, метаболических нарушений (в частности, углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний.

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречается многоводие, ранний токсикоз, инфекции мочевой системы, поздний токсикоз (патологическое состояние, которое проявляется появлением отеков, повышенным кровяным давлением и протеинурией (белок в моче), развивается во втором и третьем триместре вплоть до преэклампсии -нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы), чаще наблюдаются преждевременные роды, самопроизвольное прерывание беременности, родоразрешение путем кесарева сечения, аномалии родовой деятельности, травмы в родах.

Нарушения углеводного обмена могут развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у женщин с избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет; наличием СД у ближайших родственников; с нарушениями углеводного обмена, выявленными до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности); глюкозурия во время беременности (появление глюкозы в моче).

Гестационный сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности, часто не имеет клинических проявления, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) и требует активного выявления (скрининга) во время беременности!

Необходимые анализы

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак в условиях лаборатории (нельзя исследовать с помощью портативных средств самоконтроля глюкозы – глюкометры!) – на фоне обычной диеты и физической активности – при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр (как можно раньше!), но не позднее 24 недели беременности. Следует помнить, что во время беременности уровень глюкозы крови натощак ниже, а после еды выше, чем вне беременности!

Беременным женщинам, у которых показатели глюкозы крови по рекомендациям ВОЗ соответствуют критериям диагностики СД или нарушенной толерантности к глюкозе ставится диагноз гестационного сахарного диабета. Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена. Во всем мире ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности!

Помните, что нормализация углеводного обмена у беременной женщины позволяет избежать осложнений со стороны, как течения самой беременности, так и состояния плода!

После установления диагноза гестационного сахарного диабета всем женщинам необходимо постоянное наблюдение эндокринолога совместно с акушером-гинекологом. Беременные должны быть обучены принципам рационального питания, самоконтроля и поведения в условиях нового для них патологического состояния (т.е. своевременная сдача анализов и визиты к специалистам – не реже 1 раз в 2 недели).

Питание беременной женщины должно быть достаточно калорийным и сбалансированным по основным пищевым ингредиентам для обеспечения развивающегося плода всеми необходимыми питательными веществами. При этом у женщин с гестационным сахарным диабетом с учетом особенностей течения патологического состояния питание должно быть скорректировано. Основные принципы диетотерапии включают в себя обеспечение стабильной нормогликемии (поддержание показателей глюкозы крови соответствующих таковым для физиологической беременности), и недопущения кетонемии (появления продуктов расщепления жиров – «голодных» кетонов – в моче), о чем было сказано выше по тексту.

Повышение уровня глюкозы крови после еды (выше 6,7 ммоль/л) ассоциировано с повышенной частотой развития макросомии плода. Поэтому беременная должна исключить из пищи легкоусвояемые углеводы (которые приводят к быстрому неуправляемому подъему глюкозы в крови) и отдать предпочтение в рационе питания трудноусвояемым углеводам с высоким содержанием пищевых волокон – углеводы, защищенные пищевым волокном (например, многие овощи, бобовые), имеют низкий гликемический индекс. Гликемический индекс (ГИ) является фактором скорости усвоения углеводов.

Диета при гестационном сахарном диабете

Продукты, содержащие углеводы с высоким количеством пищевых волокон, должны составлять не более 45% от суточной калорийности пищи, их следует равномерно распределить в течение дня (3 основных приема пищи и 2-3 перекуса) с минимальным содержанием углеводов в завтрак, т.к. контринсулярное действие повышенного уровня гормонов матери и фето-плацентарного комплекса в утренние часы усиливает инсулинорезистентность тканей. Ежедневные прогулки после еды во второй половине беременности помогают нормализовать уровень глюкозы в крови.

Беременным регулярно необходимо контролировать кетоновые тела в моче (или крови) для выявления недостаточного потребления углеводов с пищей, т.к. незамедлительно может запуститься механизм «быстрого голодания» с преобладанием расщепления жиров (см. комментарии выше по тексту). Если в моче (крови) появляются кетоновые тела, то необходимо дополнительно съедать ~ 12-15 г углеводов и ~ 10 г белка {стакан молока/кефира или бутерброд с сыром) перед сном или ночью для сокращения длительного периода голодания в ночное время.

Беременные женщины с гестационным сахарным диабетом должны проводить регулярный самоконтроль – измерение гликемии с помощью средств для самоконтроля (глюкометр) – натощак и через 1 час после каждого основного приема пищи с записью показателей измерений в личный дневник самоконтроля. Так же, в дневнике следует подробно отражать: особенности питания (количество съеденных продуктов) в каждый прием пищи, уровень кетонов в моче (по тестовым мочевым полоскам для кетонов), измеренные 1 раз в неделю вес и значения АД, количество выпиваемой и выделяемой жидкости.

Целевые показатели самоконтроля для беременных с ГСД – натощак менее 5,0 ммоль/л, через 1 час после еды – менее 7,0 ммоль/л, перед сном и ночью – менее 5,5 ммоль/л!

Если на фоне диетотерапии не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). Для терапии используются препараты инсулина прошедшие все этапы клинических исследований и разрешенные для применения во время беременности. Инсулин не проникает через плаценту и не оказывает влияния на плод, а вот избыток глюкозы в крови матери немедленно уходит к плоду и способствует развитию тех патологических состояний, о которых упоминалось выше (перинатальные потери, диабетическая фетопатия, неонатальные заболевания новорожденных).

Сам по себе гестационный сахарный диабет при беременности – не является показанием к кесареву сечению или досрочному родоразрешению (до 38-й недели беременности). Если беременность протекала на фоне компенсации углеводного обмена (поддержание показателей глюкозы крови соответствующих таковым для физиологической беременности) и соблюдала все предписания своего лечащего врача, то прогноз для матери и будущего ребенка благоприятный и не отличается от такового при физиологической доношенной беременности!

У беременных с гестационным сахарным диабетом после родоразрешения и отхождения последа (плаценты) гормоны возвращаются к нормальному уровню, и, следовательно, восстанавливается чувствительность клеток к инсулину, что приводит к нормализации состояния углеводного обмена. Однако, у женщин с гестационным сахарным диабетом, сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующей жизни.

Поэтому, всем женщинам с нарушением углеводного обмена, развившимся во время беременности, через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится пероральный глюкозотолерантный тест («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью реклассификации состояния и активного выявления нарушений со стороны углеводного обмена.

Всем женщинам, перенесшим гестационный сахарный диабет, рекомендуется изменить образ жизни (диета и физическая активность) с целью поддержания нормальной массы тела, обязательное регулярное (1 раз в 3 года) исследование глюкозы крови.

Дети, рожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом при беременности, должны наблюдаться у соответствующих специалистов (эндокринолог, терапевт, при необходимости диетолог) для предупреждения развития ожирения и/или нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе).

Своевременное обращение за квалифицированной мед