Федеральные клинические рекомендации гестационный сахарный диабет

Жалобы и анамнез

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

• Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность.

Физикальное обследование

Пациентам проводятся:

1. Измерение роста
2. Измерение массы тела
3. Измерение артериального давления

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза).

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

• При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:

• глюкоза венозной плазмы натощак;
• HbA1c;
• глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

• В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны ниже.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

3 По результатам ОГТТ с 75 г глюкозы для постановки диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

4 Для установления манифестного СД на любом сроке беременности должно быть определено одно из вышеперечисленных показателей, равное или превышающее пороговое.

5 Если аномальные значения были получены впервые, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов DCCT/UKPDS.

• Если уровень HbA1c

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

• Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ – 24–26 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности(высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥ 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест.

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

• Не рекомендуется использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения ПГТТ.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

• Рекомендуется соблюдать этапы выполнения ПГТТ.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Правила проведения орального глюкозотолерантного теста представлены ниже.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:

– При раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота).

– При необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима).

– На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания.

– При обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Этапы выполнения ПГТТ:

1-й этап: После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на впервые выявленный сахарный диабет или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается.

2-й этап: При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40оС) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется оценивать признаки диабетической фетопатии (ДФ) по данным экспертного УЗИ.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Признаки ДФ по данным экспертного УЗИ:

• Крупный плод (размеры диаметра живота ≥ 75 перцентиля) (Перцентильные таблицы для оценки представлены ниже).
• Гепато-спленомегалия.
• Кардиомегалия/кардиопатия.
• Двуконтурность головки плода.
• Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
• Утолщение шейной складки.
• Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Перцентильная шкала для новорожденных

Перцентильная шкала фетометрических параметров