Гестационный сахарный диабет критерии воз
Сегодня в фокусе нашего внимания гестационный сахарный диабет, как не пропустить ГСД?
Я повторю какие-то моменты, которые уже были темами публикаций на аккаунте ЦИР. Но, чтобы не вырывать из контекста наш основной вопрос сегодняшнего эфира, я немного расскажу о самом гестационном сахарном диабете. Что это такое? Почему он развивается во время беременности? Что является предрасполагающими факторами?
Виды сахарного диабета
Итак,гестационный сахарный диабет (или диабет беременных) – это повышение уровня глюкозы крови, которое впервые возникло во время беременности, но не достигает степени повышения, которое бывает при манифестном сахарном диабете.
Что такое манифестный сахарный диабет? Это очевидный, явный сахарный диабет. Например, сахарный диабет первого или второго типа. Диабет первого типа – это «диабет молодых», связанный с абсолютным инсулинодефицитом, с полным отсутствием инсулина в организме. И такие пациенты получают инсулин, иначе они могут погибнуть. Или сахарный диабет второго типа, который чаще возникает уже в среднем возрасте: после 45 лет. Хотя в настоящее время во всем мире второй тип диабета молодеет.
| Классификация сахарного диабета (СД) |
| • СД 1 типа – характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. Развивается в результате агрессии собственной иммунной системы в отношении эндокринных β-клеток поджелудочной железы. Чаще развивается в детском и молодом возрасте • СД 2 типа – характеризуется относительным инсулино-дефицитом на фоне снижения чувствительности к инсулину. Чаще возникает в после 40 лет на фоне избыточной массы тела • Другие специфические типы СД – генетические дефекты функции β-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др. • Гестационный сахарный диабет |
Критерии диагностики манифестного СД
1) Глюкоза плазмы крови1 натощак ≥ 7,0 ммоль/л2
2) Через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л 2
3) При случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л
4) Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%
Как диагностировать гестационный диабет
При гестационном сахарном диабете наблюдается более мягкое повышение уровня глюкозы крови, но это не значит, что это безобидное состояние, свойственное беременности.
• Натощак ≥ 5,1 моль/л < 7 ммоль/л
• или через 1 час в ходе ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л
• или через 2 часа в ходе ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11 ммоль/л
Почему нужно обращать внимание на гестационный сахарный диабет, почему его нужно выявлять? Потому что, конечно, он влияет на течение беременности, на состояние здоровья со стороны мамы. И, конечно, на состояние, на развитие ребенка и на прогноз его здоровья не только при рождении, но и в течение жизни.
Факторы, влияющие на выработку инсулина при беременности
Почему он развивается? Ни для кого не секрет, что во время беременности происходит перестройка в работе практически всех органов и систем. Организм работает с большей нагрузкой, с большим напряжением. Включаются все его компенсаторные, резервные возможности. И, конечно, одна из первых систем, которая реагирует – это эндокринная система. Происходит гормональная перестройка.
Во время беременности в организме женщины появляется новый орган – плацента, которая призвана обеспечить рост, развитие и питание маленького человека. Плацента является мощным эндокринным органом, способствующим оптимальной пролонгации беременности.
Во время беременности повышается концентрация гормона кортизола, который считается гормоном стресса. Повышается концентрация гормона роста, который вырабатывается в плаценте, а так же в организме беременной женщины. Повышается концентрация гормона беременности – прогестерона. Появляется новый гормон – плацентарный лактоген. Все вместе эти гормоны являются антагонистами гормона инсулина.
Инсулин – это единственный гормон, который обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток инсулинозависимых тканей. Это мышечная ткань, печеночная ткань, жировая ткань. Если в организме начинает не хватать инсулина, если поджелудочная железа не может преодолеть сопротивление возрастающей концентрации гормонов плаценты, гормонов, поступающих из организма мамы и плода, то глюкоза не может поступить внутрь тех тканей, куда она должна быть доставлена. Она остается в кровотоке, и уровень глюкозы в крови начинает повышаться, начинает беспрепятственно переноситься через плаценту. И уровень глюкозы крови повышается не только в крови мамы, но и в крови ребенка.
Влияние гестационного диабета на плод
К чему это приводит? К тому, что малыш начинает расти быстрее, опережать положенную длину и массу тела, которая должна быть на определенном сроке беременности. Начинает накапливаться жировая ткань, начинает накапливаться жидкость в подкожно-жировой клетчатке ребенка. Начинают быстрее расти его органы, в первую очередь, печень, селезенка, сердце. Но то, что его органы начинают расти быстрее, не значит, что они и функционально такие же зрелые, как и большие. Формируется такая диспропорция в телосложении малыша. У него появляется большой животик, более широкие плечики.
Чем это опасно?Тем, что когда беременность донашивается, наступает время рождения, большому ребенку сложнее безопасно и беспрепятственно пройти через родовые пути. Повышается риск родового травматизма. Может формироваться перелом ключицы. Или плечики застревают в родовых путях. Или же могут формироваться подкожные гематомы на головке. Конечно, определенные неблагоприятные последствия могут развиваться. Конечно, это и родовой травматизм со стороны мамы. Кроме того, этот малыш может не успеть «доноситься» до привычных сроков доношенности. Могут происходить преждевременные роды. Конечно, повышается частота кесаревых сечений. Может повышаться артериальное давление у матери, развиваться водянка беременных, нефропатия. Конечно, это состояние должно вовремя диагностироваться.
Диабетическая фетопатия
| Ряд осложнений со стороны плода, которые формируются с 12 недели внутриутробного развития, в случае наличия гипергликемии у матери во время беременности. Включает в себя: |
| • Большой вес плода – ≥ 4000 г при рождении или ≥ 90 перцентиля относительно срока гестации. • Нарушение пропорций тела: большая окружность живота, широкий плечевой пояс, маленькие конечности • Органомегалия – увеличенные в размерах внутренние органы: сердце, печень, селезенка, поджелудочная железа. • Опережение внутриутробного развития по данным УЗИ – увеличение основных размеров плода в равнении со сроком беременность • Отечность подкожно-жировой клетчатки плода, появление двуконторности головки по УЗИ • Нарушение кровотока в плаценте в результате длительной гипергликемии у матери |
Проявление диабетической фетопатии при рождении
• Макросомия (вес при рождении ≥ 4000 г, или ≥ 90 перцентиля при недоношенной беременности).
• Нарушение адаптации новорожденного вследствие функциональной незрелости органов даже при доношенной беременности
• Дыхательные расстройства
• Гипогликемия новорожденных (снижение сахара крови)
• Желтуха
• Нарушения свертывания крови, увеличение содержания эритроцитов
• Электролитные нарушения (снижение уровня калия, магния и кальция в крови)
Глюкоза крови, если она повышается во время беременности, имеет значение не только для самого периода беременности и рождения для ребенка. В целом у него изменяется обмен веществ. Такие детки обычно более крупными бывают не только при рождении. Обычно они обгоняют сверстников по весу в возрасте до 5 лет где-то в 40% случаев. В возрасте 10 лет, в подростковом возрасте – уже в 60%-70% случаев. И, к сожалению, уже во взрослом возрасте у этих людей на 20%-40% повышается риск сахарного диабета второго типа. И, соответственно, всех сопутствующих ему осложнений: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания.
Частота случаев гестационного сахарного диабета
В 2017 году международная федерация диабета предоставила данные о том, что каждая шестая беременность, каждый шестой ребенок родился «в маму», у которой была гликемия. И подавляющее количество этих случаев (86%) пришлись именно на гестационный сахарный диабет. С одной стороны, это хорошо, потому что он немного «мягче», чем сахарный диабет первого или второго типа, проще в управлении. С другой стороны, конечно, это говорит о том, что частота нарушений углеводного обмена в целом по популяции растет. Это касается и популяции молодых здоровых женщин, которые вступают в беременность. Конечно, мы должны обращать на это внимание и ни в коем случае не игнорировать.
Когда мы диагностируем диабет беременных во время, у нас есть время на то, чтобы повлиять, чтобы заложить хорошее здоровье ребенка. Чтобы не допустить нарушения обмена веществ, которые мы – эндокринологи – называем метаболической нарушенной памятью. То есть у нас есть время и реальная возможность повлиять на состояние здоровья человека (ребенка) не только внутриутробно, но и на протяжении всей его жизни.
Кто в зоне риска ГСД?
Как вы поняли из того, что я вам рассказала о физиологии беременности, в группе риска находится любая беременная женщина. Конечно, гестационный сахарный диабет развивается не у всех беременных женщин. Я не хочу, чтобы мой рассказ звучал сейчас трагично. Безусловно – нет. Безусловно, природа компенсирует повышение гормонов-антагонистов инсулина. Поджелудочная железа, если она имеет хорошие резервы бета-клеток, компенсаторно увеличивает выработку инсулина в ответ на увеличение выработки плацентой сахароповышающих гормонов. Мы знаем, что после 20-й недели постепенно возрастает синтез секреции инсулина. По сравнению с состоянием до беременности он увеличивается в 2-3 раза.
| Факторы риска гестационного СД |
| • Любая беременность сама по себе • Ожирение матери до беременности • Наличие СД у ближайших родственников • Выявленные до беременности нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак • Наличие ГСД в предшествующие беременности • Рождение ребенка весом ≥ 4000 г в предыдущие беременности • Избыточная прибавка в весе во время беременности • Преэклампсия в предыдущую беременность • Многоплодная беременность • Беременность в результате ЭКО • Синдром поликистозных яичников |
Итак, кто же находится в группе риска? Любая беременность – это фактор риска. Особенно, если беременность многоплодная.
Несколько выше статистика по развитию гестационного сахарного диабета, если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Выше риск у женщин, которые имели избыточную массу тела до беременности. Это тот фактор риска, на который мы можем повлиять. Выше риск, если в семье были случаи сахарного диабета. В большей степени имеется в виду именно сахарный диабет второго типа – «диабет пожилых», который развивается после 45-60 лет, который обычно сопровождает избыточную массу тела.
В группе риска женщины, если в предыдущие беременности у них рождались дети весом больше 4 килограммов.
Или же, если ребенок родился раньше срока, но его вес опережал весовые показатели, которые должны быть на этом сроке беременности – так называемый 95-й перцентиль, специалисты ультразвука это хорошо знают, когда описывают.
Женщины, до беременности имевшие синдром поликистозных яичников, также входят в группу риска, потому что этот синдром характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину.
Во время беременности действительно, снижается чувствительность к инсулину. С одной стороны, из-за гормональной перестройки, о которой мы сказали. С другой стороны, потому что в норме вес всегда повышается за счет жировой ткани, за счет снижения физической активности, за счет роста калорийности питания, которое не всегда удается сдержать, потому что хочется съесть что-то вкусное. За счет этого чувствительность ткани к инсулину снижается на 50% – 70%. Поджелудочная железа должна преодолевать эту сниженную чувствительность ткани к инсулину. Что значит – «преодолевать»? Это значит вырабатывать больше инсулина. Это своего рода «проверка на прочность» бета-клеток поджелудочной железы, смогут ли они выработать больше инсулина.
UK NICE изменяет пороговую величину для диагностики гестационного диабета
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Национальный Институт Усовершенствования, стоящий на страже здоровья Великобритании, выпустил новое руководство по диагностике диабета и его осложнений во время беременности.
Материал подготовлен совместно с врачом ультразвуковой диагностики ЦИР Курганниковым Андреем Сергеевичем. Это руководство – первое обновление данной темы с 2008 года и, самое главное, с момента публикации многонационального исследования “Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности” – «Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)» (N Engl J Med 2008; 358:. 1991-2002) – объяснили доктор медицинских наук Руди Билоуз из Ньюкаслского Университета и Джэймс Кук из Госпиталя в Мидлсбро, которые представляли в Лондоне новые основополагающие принципы на Профессиональной Конференции Великобритании по сахарному диабету.
HAPO, опубликованное в 2008 году, было первым исследованием, окончательно установившем связь между повышенной концентрацией глюкозы в материнской крови и неблагоприятными перинатальными исходами у женщин с ранее не диагностированным диабетом.
Новые рекомендации NICE относятся не только к гестационному сахарному диабету, но и к контролю за пациентками с диабетом 1 и 2 типа при планировании беременности, во время беременности и родов, после родов, а также по уходу за новорожденными, отметил доктор Билоуз, диабетолог, представивший новые критерии NICE.
“Основываясь на точных доказательствах, были изменены критерии диагностики гестационного сахарного диабета по уровню глюкозы в плазме крови натощак”, сказал он для Medscape Medical News, добавив, что он считает, что это наиболее спорная часть новых рекомендаций.
Порогом отсечки для диагностики гестационного сахарного диабета, по рекомендациям NICE, был выбран уровень глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л (101 мг/дл). При этом используется одноэтапный подход, когда проводится глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 граммами глюкозы и определением уровня глюкозы в крови через 2 часа, что является обычной практикой в Европе. В то время, как другие организации, в том числе Международная Ассоциация Исследовательских Групп по Гестационному Диабету International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) и Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют ориентироваться на 5,1 ммоль/л (92 мг/дл).
Это означает, что при использовании рекомендаций NICE, количество женщин с диагнозом гестационный диабет будет меньше, чем при использовании рекомендаций ВОЗ/IADPSG, но все-таки их будет гораздо больше, чем при используемых в настоящий момент рекомендациях Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов – American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG).
Планирование беременности
При планировании беременности необходимо помнить: избегайте беременности, если гликозилированный гемоглобин (HbA1c) составляет 10% или выше.
Доктор Билоуз отметил, что одним из ключевых вопросов является необходимость объяснения с подросткового возраста девушкам и молодым женщинами, о незапланированной беременности, и что беременность будет означать для человека с диабетом.
В идеальном мире, до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый уровень сахара в крови (стремясь к такому же уровню HbA1c, как при лечении диабета 1 типа – то есть, <6,5%) должна использоваться контрацепция. Все назначения и проводимый мониторинг должны быть пересмотрены при планировании и во время беременности.
По сути, снижение уровня HbA1c “снижает риск осложнений беременности”, заметил он, отметив также, что NICE было рекомендовано – “и это спорно” – избегать наступления беременности у пациентов с уровнем HbA1c 10% или выше.
Тем не менее, отметил один из членов аудитории, мир далек от идеала, и многие женщины с диабетом не планируют свою беременность. Этот вопрос должен решаться – важно, чтобы информирование общественности об этих рисках увеличивалось – например, история, про забеременевшую женщину с сахарным диабетом вполне могла бы стать сюжетом для «мыльной оперы», предположил он.
Не делается достаточно для снижения рисков у беременных женщин с сахарным диабетом.
Хотя Доктор Мёрфи сообщила и хорошие новости – все больше женщин принимают фолиевую кислоту во время беременности, и есть некоторые улучшения исходов у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом 2 типа, в том числе меньше преждевременных родов, меньше детей крупных для гестационного срока, однако для отделения интенсивной терапии остается еще много работы, сказала она.
Важно отметить, что количество беременных женщин с диабетом 2 типа за последние 10 лет увеличилось на целых 45%, кроме того не было замечено изменений в количестве серьёзных неблагоприятных исходов беременности, в частности, врожденных аномалий развития, пояснила она. В дополнение, не было достигнуто улучшений в контроле уровня глюкозы и в количестве неблагоприятных исходов беременности среди женщин с сахарным диабетом 1 типа.
Со слов Доктора Мэитлэнд, по новым данным, за последние 10 лет не достигнуто никакого снижения уровня врожденных аномалий.
После беременности: мониторинг уровня HbA1c
NICE рекомендует, что после беременности, женщинам с сахарным диабетом 1 типа должно быть предложено оборудование для мониторинга уровня кетона в крови.
А во время беременности, пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа (или с гестационным диабетом, применяющие многократные ежедневные инъекции) должны стремиться к уровню глюкозы в крови > 4,0 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак должен быть <5,3 ммоль/л, через час после нагрузки <7,8 ммоль/л, а через 2 часа <6,4 ммоль/л.
Было также много дискуссий о применении инсулина длительного действия. Доктор Билоуз отметил, что “мы пришли к выводу, что инсулин NPH является препаратом первого выбора, но если на фоне применения другого инсулина длительного действия женщина поддерживает необходимый уровень показателей, то в смене препаратов нет необходимости”.
Что касается вопроса об использовании непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) во время беременности, в настоящее время не рекомендуется его применение, если нет тяжелой гипогликемии, нестабильного уровня глюкозы в крови, или нет необходимости контроля за вариабельностью уровней глюкозы, объяснил Доктор Билоуз. Если же НМГ используется во время беременности, то женщины должны иметь доступ к 24-часовой службе поддержки, отметил он.
Уровень HbA1c должен быть измерен на первой консультации для определения уровня риска. Так же он должен измеряться у всех женщин в диагностике гестационного сахарного диабета, “чтобы обнаружить тех, у кого возможен диабет 2 типа”.
Диагноз гестационный диабет: 70% из тех, у кого он есть, потребуется медикаментозное лечение.
Основным спорным вопросом в диагностике гестационного диабета, остаётся разногласие между различными международными организациями.
Более традиционными и более распространенными в Соединенных Штатах являются рекомендации Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов – American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) и Национального Института Здоровья США – US National Institutes of Health. Это 2-х этапный подход, когда на первом этапе, без необходимости быть натощак, проводится определение уровня глюкозы в крови через час после приёма 50 граммов глюкозы. В случае, когда уровень глюкозы превышает норму, назначается второй этап – глюкозотолерантный тест (ГТТ) натощак со 100 граммами глюкозы. В настоящее время по рекомендациям ACOG диагноз гестационный диабет выставляется при уровне глюкозы в крови 135-140 мг/дл (от 7,5 до 7,8 ммоль/л).
Основное преимущество 2-х этапного метода в том, что женщины не должны голодать. Однако, используя 1-этапный метод, выявляется больше случаев гестационного диабета.
Новое руководство NICE рекомендует использовать 1-этапный метод, как это делает IADPSG и ВОЗ. Американская Диабетическая Ассоциация – American Diabetes Association (ADA) – заявила, что оба метода могут быть использованы, так как необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, который из них является лучшим.
По рекомендациям NICE, диагноз гестационный диабет ставится, если уровень глюкозы натощак составляет >5,6 ммоль/л, и/или через 2 часа после применения глюкозы >7,8 ммоль/л.
ГТТ с 75-г глюкозы может быть использован на первой консультации, если у женщины ранее был диагностирован гестационный диабет, или при беременности от 24 до 28 недель, если есть какие-либо другие факторы риска (например, глюкозурия), сказал Доктор Билоуз. Кроме того, скрининг гестационного диабета должен быть предложен каждой женщине небелого этнического происхождения.
Так же, при первом обращении, женщинам, у которых ранее был диагностирован гестационный диабет, возможно применять мониторинг уровня глюкозы в капиллярной крови, вместо 75-г теста толерантности к глюкозе, который, как он признал, «весьма неприятен».
Жизненно важно еще до скрининга объяснить женщинам, что, хотя некоторым из тех, у кого выявлен гестационный диабет, будет достаточно скорректировать диету и физические упражнения, но “70% из них нужны будут пероральные препараты и/или инсулин,” объясняет Доктор Билоуз.
Все женщины с гестационным диабетом должны быть направлены на консультацию к диетологу. Им рекомендуется употреблять в пищу продукты со сниженным гликемическим индексом.
Необходимо начать прием Метформина, если не достигается необходимый уровень глюкозы в течение 2 недель. Если уровень глюкозы в плазме крови натощак составляет >7,0 ммоль/л должно быть предложено одновременное применение метформина и инсулина. Если же уровень глюкозы в плазме натощак составляет от 6 до 6,9 ммоль/л, а так же обнаруживается макросомия плода и/или многоводие, то необходимо рассмотреть возможность применения инсулина. Применение Глибурида (Glyburide) может быть рассмотрено, если женщины не переносят Метформин или устойчивы к инсулину.
Срок родов и послеродовый уход
Другой горячей темой в новом руководстве является выбор сроков и способа родоразрешения беременных женщин с сахарным диабетом, которые должны быть обсуждены со всеми беременными женщинами с сахарным диабетом в третьем триместре, сказал Доктор Билоуз.
Женщинам с неосложненным сахарным диабетом 1 или 2 типа рекомендуется родоразрешение на сроке 37-38 недель беременности. Однако, при наличии метаболических нарушений, либо осложнений со стороны матери или плода, рекомендуется родоразрешение до 37 недель, отметил он.
Роды у женщин с гестационным диабетом должны произойти не позднее, чем 40 недель (+ 6 дней), а плановое родоразрешение должно быть на более ранних сроках. Стандартной практикой является более раннее родоразренение у женщин с гестационным диабетом при наличии осложнений со стороны матери или плода, пояснил он.
Новое руководство NICE также охватывает послеродовую помощь.
По рекомендациям NICE, женщинам с гестационным диабетом при нормальном уровне глюкозы после родов должны быть даны советы по образу жизни. Анализ на определение глюкозы в плазме крови натощак должен быть проведен через 6-13 недель после рождения, а анализ крови на HbA1c не позднее чем через 13 недель после родов. Но “не предлагайте рутинный глюкозотолерантный тест” заметил он.
ГТТ должен быть проведен только тем женщинам, у которых уровень глюкозы в плазме крови натощак находится в пределах от 6,0 до 6,9 ммоль/л. При более низких уровнях должны быть даны советы по образу жизни, а так же женщина должна проходить ежегодный скрининг-тест на диабет.
При определении глюкозы в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л, должно быть проведено повторное обследование – ГТТ или определение уровня HbA1c. Тем, у кого HbA1c <5,7% необходимо дать советы по образу жизни и проводить ежегодный скрининг. Если уровень HbA1c 5,7% до 6,4%, то должен быть проведен ГТТ; а при цифрах 6,5% или более, необходимо повторить исследование гликозилированного гемоглобина.
UK NICE Alters Threshold for Diagnosis of Gestational Diabetes