Гестационный сахарный диабет при беременности презентация

1. Гестационный сахарный диабет

-Лектор

Доцент кафедры госпитальной терапии

Янголенко В.В.

2. Определение

Транзиторное нарушение углеводного обмена

впервые возникшее в период беременности

3. Какие гормональные изменения отмечаются в организме женщины при физиологически протекающей беременности?

4. Гормональные и метаболические изменения при нормальной беременности

Повышается

ПРЛ; АКТГ,МСГ,ТТГ

Кортизола, тестостерона

эстрогенов, прогестерона,

хориогонического

гонадотропина,

плацентарного лактогена

ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП.

Т3,Т4

Гиперплазия/гипертрофия Вклеток ОЛ

гиперинсулинемия

Гликемия через 2 часа после

еды 6,7 ммоль/л

Уменьшается

ЛГ и ФСГ

гликемия натощак до 3,3 –

4,4 ммоль/л

Снижен и замедлен пик

секреции инсулина ав ответ

на нагрузку глюкозой

5. Механизмы развития патологической инсулинорезистентности при ГСД

Генетические дефекты: мутации гликогенсинтетазы, генов

субстрата инсулинового рецептора, мутация бетаадренорецепторов, снижение активности транспортеров

глюкозы в мышечной ткани, молекулярные дефекты белков.

абдоминальный тип ожирения и увеличение висцерального

жира до беременности :большое количество

кортикостероидных и андрогенных рецепторов, бета-3адренорецепторов.

Гиподинамия : снижение GLU-T4 (транспортеров глюкозы)

Глюкозотоксичность: десенсибилизация периферических

тканей к глюкозе

6. Патогенез ГСД

Инсулинорезистентность

Нарушение ритма секреции инсулина

7. Факторы риска развития ГСД

возраст более 30 лет;

ИМТ > 30;

в анамнезе рождение детей с весом более 4 кг или

мертворождение

наличие сахарного диабета среди родственников;

макросомия плода/многоводие, выявляемые при УЗИ;

повторная глюкозурия

Повышение глюкозы крови в течение суток или натощак во

время беременности

Быстрая прибавка в весе во время данной беременности

8. Осложнения в организме матери при ГСД

Невынашивание беременности

Поздний гестоз беременности :преэклампсическая

токсемия,эклампсия,отеки,гипертензия,протеинурия

Гидроамнион

Риск во время родов крупным плодом

Артериальная гипертензия

Инфекция мочевыводящих путей:повышает риск гибели

плода,кетоацидоза,преждевременных родов

Риск возникновения гипофизарного некроза (синдром

Шихана)

Вульвовагиниты

Операционные и послеоперационные осложнения

Родоразрешение кесаревым сечением

9. Осложнения у плода и новорожденного при ГСД

Антенатальная гибель плода

Макросомия

Гипогликемия

Родовая травма

Гипербилирубинемия

Гипокальциемия

Полицитемия

Кардиомиопатия

Синдром дыхательных расстройств

Ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или СД в

дальнейшей жизни

Врожденные пороки развития

10. Классификация и принципы лечения ГСД

Класс

Классификация

Гликемия ммоль/ли принципы лечения ГСД

Лечение

Ао

1.Натощак 3,3-5,3

2.Нарушение ПТТГc 75 г глюкозы (1-го показателя)

1.

2.

Диета№9,ХЕ

Адекватная физическая

нагрузка

А1

1.Натощак <5,3

2.Через 2 часа п/еды >6,7 – <7,6

3. Нарушение ПТТГ с 75 г глюкозы (2-х или 3-х

показателей)

1.

2.

Диета№9,ХЕ

Адекватная физическая

нагрузка

А2

1.

2.

3.

Натощак 5,3 – 6,1

Через 2 часа п/еды 7,6 -8,0 ммоль/л

Нарушение ПТТГ с 75 г глюкозы(2-х или 3-х

показателей)

1.

2.

В1

1.

2.

Натощак >6,1

Через 2 часа п/еды >8,0

1.

2.

Диета№9,ХЕ

3 инъекции инсулина короткого

действия + 1 инъекция

инсулина пролонгированного

действия

В2

1.Натощак >6,1

2. Через 2 часа п/еды >11,1

1.

2.

Диета№9,ХЕ

3 инъекции инсулина короткого

действия +2 инъекции

Диета№9,ХЕ

Инсулин короткого действия

перед основными приемами

пищи

А)Базальная гликемия >5,3

Б)Постпрандиальная гликемия >7,6

11. Показания к ПТТГ (75 г глюкозы)

Гликемия натощак >4,4 и <5,3ммоль/л в

капиллярной крови

Гликемия натощак >5,8 и <6,7 ммоль/л в венозной

крови

Глюкозурия в анамнезе или в период беременности

Клинические признаки СД

ГСД в анамнезе

12. Критерии компенсации ГСД

Лабораторные данные

Гликемия ммоль/л

Гликемия натощак

Постпрандиальная

гликемия

3,3 – 5,5

5,0 – <7,8

НвА1с

<6%

13. Оптимальная прибавка в весе во время беременности

ИМТ (кг/м2)

29 (ожирение)

Килограммы

7-8

18 -24(нормальная масса тела)

10 -12

19,8(низкая масса тела)

До 18

14. Критерии проведения ПТТГ после родоразрешения

Через 6 недель после родоразрешения

Через 6 – 12 месяцев

При нормальном ПТТГ при предыдущих

исследования – 1 раз в 3 года

При выявлении нарушенной толерантности к

глюкозе – 1 раз в год

15. Глитазоны (тиазолидиндионы)

В присутствии эндогенного инсулина, соединяясь с PPAR-α∕‫ץ‬

рецепторами в ядрах клеток изменяют транскрипцию генов,

регулирующих метаболизм глюкозы и липидов, что приводит к

увеличению транспорта глюкозы и СЖК через стенку сосудов в

ткань

16. Тиазолидиндионы =Глитазоны =сенситайзеры устраняют инсулинорезистентность

Это синтетические лиганды ‫- ץ‬рецепторов,

активируемых пролифератором пероксисом

( PPAR)

действуют на уровне рецепторов PPAR-α∕‫ץ‬

Увеличивают количество транспортеров

глюкозы ГЛЮТ-1,ГЛЮТ-4

Улучшают усвоение глюкозы тканями

↓ СЖК и ТГ

↓ продукцию глюкозы печенью

17. Показания к назначению

женщинам с гестационным сахарным диабетом в

послеродовом периоде для предотвращения

развития СД-2

препараты принимаются независимо от приема

пищи 1-2 раза в сутки.

Начальный сахароснижающий эффект проявляется

через 2-4 недели лечения, максимальный эффект

развивается через 6-8 недель.

Противопоказания : ХСН 3-4 функционального

класса по NYHA, острые заболевания печени,

кетоацидоз , СД-1

18. Схема приема тиазолидиндионов

Препарат

Стартовая

доза (мг)

Кратность

приема

Суточная

доза (мг)

Росиглитазон

(Роглит)

4

1-2

8

Пиоглитазон

(Актос)

30

1

45

19. Клинические рекомендации по диабету и беременности МДФ

• Приняты 6 октября 2009 года – на 20м

Всемирном конгрессе по сахарному диабету

Международная диабетическая федерация

(The International Diabetes Federation, IDF)

• Ранее не существовало единого

международного стандарта по диагностике и

лечению гестационного диабета.

• Возникала путаница, от которой страдали

пациентки, и которая негативно влияла на

исходы беременностей.

• Впервые удалось достичь всемирного

консенсуса по гестационному диабету

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

20. Клинические рекомендации МДФ: необходимость скрининга

Впервые удалось достичь

всемирного консенсуса по

диагностике гестационного

диабета.

Новые рекомендации призывают ко

всеобщему скринингу на

гестационный сахарный диабет

(ГСД).

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

21. Гестационный сахарный диабет (ГСД)

ГСД — СД, или состояние НТГ, впервые возникшее во время

беременности.

По данным масштабных

эпидемиологических исследований в

США ГСД развивается примерно в 7%

случаев всех беременностей

ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2010 DIABETES

CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

22. Факторы риска ГСД:

Избыточная масса тела (более 20% от

идеальной)

СД2 у близких родственников

ГСД в анамнезе

НТГ

Рождение ребенка с массой тела более 4.5 кг

или мертворождение в анамнезе

Быстрая прибавка в весе во время данной

беременности

Синдром поликистозных яичников

Возраст более 25 (30) лет

«Эндокринология» нац. руководство, под ред. Дедова И.И.,

Мельниченко Г.А., Москва, 2008: 381-387

ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2010

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1,

JANUARY 2010

23. Клинические рекомендации МДФ: попытка унификации тестирования

Независимо от наличия факторов риска ГСД, для

диагностики рекомендуется использовать

одношаговый тест с 75 г безводной глюкозы.

Скрининг ГСД рекомендуется проводить всем

беременным женщинам; для скрининга

используется стандартный ОГТТ

Для женщин из группы высокого риска по

развитию ГСД тест должен быть проведен до

зачатия или на ранних сроках беременности и

повторно – на 26-28 неделе беременности

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

24. Клинические рекомендации АДА 2010:

Два варианта скрининга ГСД в 24-28 недели:

1. Двух-шаговый вариант:

A. Начальный скрининг с 50 г глюкозы позволяет

идентифицировать 80% ГСД используя уровень глюкозы

плазмы через 1 час – 7,8 ммоль/л (чувствительность

повышается до 90%, если использовать значение 7,2

ммоль/л)

B. Использование 100 г ОГТТ у женщин с «+» тестом на 50 г

глюкозы»

2. Одно-шаговый вариант:

Диагностический 100 г ОГТТ у всех беременных женщин в

24-28 недель:

глюкоза плазмы должна превышать нижеуказанные

границы, не менее чем в двух точках:

– натощак ≥ 5,3 ммоль/л;

– через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л

ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2010 DIABETES

CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

– через 2 часа ≥ 8,6 ммоль/л

– через 3 часа ≥ 7,8 ммоль/л

25. Беременность и СД: повышенный риск для матери и плода

Риск для матери с СД

Риск для плода/ребенка

• Прогрессирование сосудистых

осложнений

• Более частое развитие

гипогликемии, кетоацидоза

• Более частые осложнения

беременности (поздний гестоз,

многоводие, инфекция)

• Высокая перинатальная

смертность

• Врожденные пороки развития

• Неонатальные осложнения

• Риск развития СД1 в течение

жизни (3%-5% при СД1 у одного из

родителей, до 30% — при СД1 у

обоих родителей)

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й

выпуск, Москва, 2009

26. Беременность и СД: когда зачатие нежелательно

• Уровень

гликированного гемоглобина ≥7,0%

• При наличии тяжелой нефропатии: креатинин сыворотки

более 120 мкмоль/л, СКФ менее 50 мл/мин, суточная

протеинурия 3,0 г и более

• При наличии неконтролируемой АГ

• При наличии пролиферативной ретинопатии и макулопатии

(до проведения ЛКС)

• При наличии острых или обострения хронических

инфекционно-воспалительных заболеваний

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й

выпуск, Москва, 2009

27. Планирование беременности

Для женщин с ранее диагностированным

диабетом, гликемический контроль

должен быть оптимизирован при

планировании беременности;

Эффективный метод контрациепции до

тех пор, пока не будет проведено

обследование и подготовка к

беременности

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

28. Планирование беременности: обследование и подготовка

Обучение в школе диабета;

Информирование о возможных рисках;

Достижение идеальной компенсации за 3-4

месяца до зачатия: ГПН – до 6,1 ммоль/л;

через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л;

Hba1c<6%;

Контроль АД;

Определение уровня ТТГ и Т4своб;

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й

выпуск, Москва, 2009

29. Планирование беременности: обследование и подготовка

Фолиевая к-та 500 мкг/сутки; калия йодид 150

мкг/сутки;

Использование препаратов инсулина

короткой и средней продолжительности

действия, «разрешенных» аналогов (лизпро,

аспарт);

Контроль ретинопатии, нефропатии;

Отказ от курения

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й

выпуск, Москва, 2009

30. Клинические рекомендации МДФ: препараты, которые необходимо отменить

Любые ПССП;

Ингибиторы АПФ и БРА (назначается

соответствующая терапия: метилдопа,

блокаторы кальциевых каналов, В1селективные адреноблокаторы;

Необходимо прекратить прием статинов,

фибратов и препаратов никотиновой

кислоты;

Большинство препаратов антибиотиков

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

31. Клинические рекомендации МДФ: необходимость назначения инсулина

В случае возникновения ГСД, а также

при выявленном до беременности СД,

с пациенткой обсуждается риск

использования ПССП, а также

оцениваются показания к назначению

инсулина, обсуждаются конкретные

препараты инсулина

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

32. Клинические рекомендации МДФ: гликированный гемоглобин

• Для беременных

женщин с диабетом

целевой уровень

HbA1c

гликированного

< 6,0%

гемоглобина

составляет 6,0% и

менее

https://www.idf.org/globl-guideline-pregnancy-and-diabetes

33. Целевые значения гликемии (цельная капиллярная кровь, ммоль/л)

5 международная

рабочая группа по

диабету и

беременности

NICE

СDA

(Великобритания)

(Канадская

Натощак

5.0-5.5

3.5-5.9

3.8-5.2

Через 1

час после

Менее 7.8

Менее 7.8

5.5-7.7

Диабетич.

Ассоциация)

еды

Через 2

Менее 6.7-7.1

—

5.0-6.6

часа после

еды

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

34. Целевые значения гликемии (ммоль/л)

АСМП-СД 2009, РФ

Глюкоза плазмы

Натощак

До 6,1

Через 1 час

Цельная кап. кровь

3.3-5.4

-5.4-7.1

после еды

Через 2 часа

АDA (США, 2010)

Менее 7,8

после еды

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой

М.В.4-й выпуск, Москва, 2009

(постпрандиальный

пик)

ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2010

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1,

JANUARY 2010

35. Клинические рекомендации МДФ: самоконтроль гликемии

Беременные с диабетом

по возможности должны

проводить максимально

частый самоконтроль

гликемии

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

36. Самостоятельное определение сахара крови

Позволяет достичь

целевых значений сахара

крови;

Помогает подтвердить

и/или предотвратить

развитие

гипогликемических

реакций;

Позволяет разработать

индивидуальную

программу лечения и

адаптировать ее к стилю

жизни пациентки;

37. Рекомендации МДФ:

Частота и интенсивность

самоконтроля должны быть

индивидуализированы.

Цели и частота проведения

самоконтроля должны быть

согласованны между больной

и врачом.

Использование самоконтроля

предполагает регулярный

мониторинг качества и

достоверности определения

гликемии при помощи

глюкометра.

38. Важные временные точки тестирования

Перед приемами пищи;

Через 1 и 2 часа после начала

приема пищи;

Перед сном;

В 3 часа ночи и в 6 часов утра;

При внезапном изменении

самочувствия, появлении

симптомов гипогликемии;

39. Частота тестирования

• Только Высокая

– Перед каждым приемом пищи;

– Через 1 и 2 часа после еды и перед

–

–

–

–

сном (не реже 7 раз в день);

Ежедневно;

Иногда дополнительное измерение

в 3 часа ночи и в 6 часов утра;

Использование СGMS

Необходима для достижения

идеальных показателей сахара

крови;

40. Если есть сомнения в результате измерения…

Нанесли ли Вы достаточно крови на тест полоску?

Вы добавили крови на тест полоску, после нанесения

первой капли?

Нет ли на проколотой коже пальца посторонних

примесей (грязь, спирт и т.д.)?

Срок годности тест полосок не истек?

Вы калибровали прибор для тест-полосок из нового

флакона?

Тестирующее окно глюкометра не загрязнилось?

Глюкометр находится при комнатной температуре?

Глюкометру пора поменять батарейки?

Ваш глюкометр поврежден?

41. Ограничения самоконтроля

Болезненность, инвазивность;

Недостаточная точность при

неправильном использовании;

Стоимость

42. Какой прибор нужен пациентке?

Простой

Точный

Надежный

Быстрый

Удобный

Информативный

Доступный

Функциональный

Безопасный

Современный

43. Многообразие глюкометров

44. Измерение ацетона в моче

Рекомендуется регулярный контроль

ацетонурии, особенно при раннем

гестозе и после 28-30 недели

беременности (повышение

потребности в инсулине и риска ДКА)

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й

выпуск, Москва, 2009

45. Инициация инсулинотерапии

АДА: Цельная кровь натощак >5,3 ммоль/л;

1-часовая постпрандиальная цельная кровь

>7,8 ммоль/л;

2-часовая постпрандиальная цельная кровь

>6,7 ммоль/л;

Dr. Jovanovic: Глюкоза натощак >5,0 ммоль/л;

1-часовая постпрандиальная цельная кровь

>6,7 ммоль/л

Инсулинотерапию начинают через 1-2 недели

после старта диетотерапии при невозможности

достичь целевых показателей гликемии

Jovanovic L (Ed). Medical Management of Pregnancy

Complicated by Diabetes (2009)

46. Клинические рекомендации МДФ: коррекция доз инсулина

Дозы должны корригироваться с учетом

результатов самоконтроля, уровня

Лечение до цели!

гликированного гемоглобина и частоты и

тяжести гипогликемий;

Использование препаратов инсулина

HbA1c

короткой и средней продолжительности

< 6,0%

действия, «разрешенных» аналогов

(лизпро, аспарт);

Помповая инсулинотерапия

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

47. Особенности инсулинотерапии

В 1 триместре наблюдается снижение

потребности в первые 6-7 недель;

После 10 недели потребность медленно

увеличивается;

Суточная потребность в инсулине во второй

половине беременности может резко

увеличиваться в сравнении с исходной

потребностью до беременности;

За 1-2 недели до родов потребность несколько

снижается.

После родов наблюдается снижение потребности

до 30-50%!

Легкие гипогликемии не обладают тератогенным

действием.

Тяжелых гипогликемий следует избегать, что

особенно в 1 триместре

48. Клинические рекомендации МДФ: физическая нагрузка

Физическая активность должна быть

индивидуализирована с учетом:

• Уровня физической активности,

предшествовавшего беременности;

• Наличия/отсутствия инсулинотерапии;

• Наличия/отсутствия осложнений СД;

• 30-минутная физ. активность показана всем

беременным!

• Коррекция доз инсулина в зависимости от

интенсивности физ. нагрузки, чувствительности

к инсулину;

Необходимо наблюдение специалиста;

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

49. Клинические рекомендации МДФ: особенности питания

Соблюдение адекватной диеты:

Необходимо обучение пациентки основам

«правильного» питания при беременности;

Если пациентка находится на диетотерапии,

следует использовать продукты с низким

гликемическим индексом;

Питание с достаточным количеством углеводов

для предупреждения «голодного» кетоза;

Для пациенток на инсулинотерапии обязателен

учет углеводов (например, по системе ХЕ)

Наблюдение специалиста;

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

50.

Особенности питания:

Расчет суточной калорийности

Масса тела до беременности

(ИМТ, кг/м²)

Суточная потребность в калориях

(ккал/кг/сут)

Низкая (менее 18,5)

36-40

Норма (18,5-24,9)

30

Избыточная (25-29,9)

24

Ожирение (30 и выше)

12

Jovanovic L (Ed). Medical Management of Pregnancy

Complicated by Diabetes (2009)

51. Мониторинг глазного дна

Состояние глазного дна следует

оценивать при планировании

беременности;

Затем – в каждом триместре

беременности;

При развитии пролиферативной

ДР или ухудшении препролиф. ДР

– незамедлительная ЛКС

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

52. Клинический мониторинг

Мониторинг каждые 4 недели:

анализ мочи по Нечипоренко,

бактериоурограмма,

суточная моча на протеинурию;

Каждые 2 недели: АД, масса тела, общий

анализ мочи (до 34 недель, далее

еженедельно)

Каждые 3 месяца: гликированный

гемоглобин, б/х анализ крови, осмотр

глазного дна.

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й

выпуск, Москва, 2009

53. Клинические рекомендации МДФ: грудное вскармливание

Следует поощрять

грудное вскармливание у

всех женщин, в том числе

и у тех, кто имел

предшествующий или

гестационный СД

https://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

54. Наблюдение после родов при выявлении ГСД

Через 6-12 недель после родов

рекомендуется провести

стандартный ОГТТ (75 г

глюкозы);

Если нарушений углеводного

обмена в тесте не выявится, то

повторные ОГТТ рекомендуется

проводить ежегодно или, по

крайней мере, не реже чем 1 раз

в три года.

Источник