Гестационный сахарный диабет сахарный кривая
Гестационный диабет, или диабет беременных — диагноз, который не знаком очень многим врачам и большинству женщин. Еще не так давно на уровень сахара в крови беременных женщин обращали поверхностное внимание, тем более что этот уровень повышается физиологически (гипергликемия) из-за повышающихся потребностей растущего плода в сахаре — легко получаемой и усваиваемой энергии. Однако до сих пор существует много противоречий в постановке самого диагноза «гестационный диабет».
Диабет беременных ассоциируется с такими осложнениями беременности, как крупный плод (макросомия, или вес ребенка более 4 кг), преэклампсия, преждевременные роды, проблемы в родах и более высокий уровень оперативного родоразрешения, в частности кесарева сечения.
Гестационный диабет встречается у 5–25% беременных женщин и составляет более 87% всех случаев диабета при беременности. Считается, что большинство женщин, страдающих гестационным диабетом, имеют определенные нарушения обмена веществ с нарушением усвоения сахара и инсулина еще до беременности, но без признаков подобных изменений. Также у этих женщин имеется повышенный риск развития диабета в зрелом возрасте, как и у их детей — они чаще страдают ожирением и нарушением обменных процессов.
Таким образом, вопрос своевременной диагностики гестационного диабета и его лечения является актуальным для многих женщин.
Почему у беременных повышается уровень сахара в крови?
У всех беременных наблюдаются два важных процесса, кардинально влияющих на обмен сахара (глюкозы) в их организме. Первый процесс называется ускоренным голоданием, которое тесно связано с ночным понижением уровня сахара в крови. Во время ночного сна женщина не принимает пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара в ее крови значительно понижается. Определение утренних показателей сахара в крови часто используется в диагностике сахарного диабета и при контроле лечения этого заболевания.
Однако реакция беременных женщин на ночное голодание приводит к еще большему падению уровня глюкозы. Именно поэтому немало беременных женщин просыпаются от чувства голода по ночам и нуждаются в еде. Помимо падения уровня сахара в крови повышается уровень жирных кислот, что ускоряет образование ацетона (кетоновые тельца тоже часто находят в моче беременных женщин, что является нормой).
Количество глюкозы, вырабатываемой печенью, увеличивается на 30%, что автоматически повышает выработку инсулина поджелудочной железой. Но ряд плацентарных гомонов повышают устойчивость клеток к инсулину. Неправильное питание беременной женщины (отсутствие завтрака, длительные перерывы между приемами пищи) приводит к быстрому нарушению обменных процессов и усиливает состояние ускоренного голодания.
Другой процесс, который выражен у беременных женщин, проявляется увеличением распада питательных веществ, в первую очередь для быстрого обеспечения плода этими веществами. Изменение чувствительности к инсулину в тканях матери приводит к тому, что меняется не только обмен углеводов, но и белков и жиров. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами — жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов плацентой и плодом.
Несмотря на ускоренное голодание и распад веществ, беременные женщины быстро набирают вес, что нередко наблюдается при втором типе сахарного диабета. Набор веса связан с включением механизма самосохранения и накопления энергетических веществ для успешного вынашивания потомства, так как беременность является серьезной нагрузкой для женского организма.
Факторы риска развития гестационного диабета
При постановке на учет должны быть взяты во внимание следующие факторы риска развития диабета беременных:
- ожирение (индекс массы тела до беременности больше 30 кг/кв. м;
- семейная история наличия диабета у самых близких родственников;
- принадлежность к этнической группе или нации, где отмечается высокий уровень диабета (Южная Азия, Ближний Восток и другие);
- возраст старше 35 лет;
- синдром поликистозных яичников;
- многоплодная беременность;
- гестационный диабет при беременностях в прошлом;
- крупный ребенок в прошлом (более 4,5 кг).
Противоречия в постановке диагноза «гестационный диабет»
Определение уровня сахара в крови оказалось недостаточным для диагностики сахарного диабета, потому что его уровень может значительно колебаться в течение дня и зависеть от многих факторов. Недостаточно также определять уровень сахара в крови, взятой из пальца, особенно для правильной диагностики диабета.
До сих пор нет единогласия в нормах уровня глюкозы у беременных женщин. Противоречия связаны с тем, что существует несколько организаций (The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), ВОЗ, профессиональные общества эндокринологов и другие), рекомендации которых отличаются, но ими пользуются лечебные учреждения и врачи по собственному предпочтению.
Скрининг на диабет рекомендуется проводить у женщин в 24–28 недель беременности. Несмотря на то, что глокозотолератный тест (ГТТ), который используют в практике более 30 лет, является «золотым диагностическим стандартом» (самым лучшим) в постановке диагноза диабета, его часто путают со скрининговым тестом. Прогностический, или скрининговый, тест (glucose challenge test) включает в себя прием 50 г сахара и измерение уровня глюкозы в крови, а диагностический тест (ГТТ) — 75–100 г сахара и определение уровня сахара через 2–3 часа.
Однако часто между врачами возникают разногласия в том, какой тест выбрать при изменениях в уровне сахара натощак — скрининговый или сразу же женщину направить на диагностический тест. Обычно такие разногласия упираются в стоимость проведения анализов и того, кто их оплачивает. Прогностический тест дешевле, и при его нормальных показателях можно не проводить диагностический тест. Сравнительный анализ разных схем скрининга и диагностики гестационного диабета показал, что ни одна схема ведения беременных женщин в отношении диагностики гестационного диабета не имеет преимущества, поэтому не может быть рекомендована в качестве международного стандарта.
В отношении проведения ГТТ существуют споры: сколько принимать глюкозы — 75 г или 100 г? ВОЗ рекомендует 75 г глюкозы, в Северной Америке, ряде стран Европы и Азии популярностью пользуется прием 100 г глюкозы.
Хуже всего, когда лечебные учреждения используют разные виды «сладостей», а зачастую просят женщину принести сахар или сладкую воду из дома, а иногда бутерброды и другую еду. Для проведения тестов на диабет существуют стандартные наборы, однако многие клиники и лаборатории такими наборами не пользуются из-за экономии бюджета. Некоторые лаборатории предлагают не глюкозу, а глюкозный полимер, у которого меньше побочных эффектов, чем у чистой глюкозы. Все же, если беременная женщина оплачивает проведение тестирования из своего кармана, то вынуждать ее покупать или приносить раствор сахара или еще чего-то неуместно.
Самые большие разногласия среди врачей наблюдаются в отношении интерпретации результатов анализов. По рекомендациям ВОЗ определение уровня глюкозы проводят через 2 часа, и нормой считается уровень глюкозы меньше 7,8 ммоль/л. Большинство врачей пользуются измерением уровня сахара через час после принятия жидкости с глюкозой и через 2 часа. Показатели нормы в таком случае будут такими: до 10,0–10,6 ммоль/л (1 час) и до 8,5–8,9 ммоль/л (2 часа). Диапазон нормы опять же зависит от принятых в лечебном учреждении показателей. Некоторые врачи рекомендуют определять уровень сахара через три часа (третья порция крови).
Что необходимо помнить беременным женщинам
Несмотря на то, что у беременной женщины могут обнаружить гестационный диабет, его лечение практически никогда не начинается с назначения препаратов инсулина. Женщина должна быть проинформирована, что в 80–90% случаев модификация питания и образа жизни может значительно улучшить состояние беременности и поддерживать уровень сахара на нормальном уровне. Также уровень осложнений при беременности и в родах в случаях недиагностированного гестационного диабета все же очень низкий. Однако диагностированный гестационный диабет может спровоцировать чрезмерное вмешательство со стороны врачей с частыми посещениями женщиной клиник и лабораторий, что в свою очередь повысит уровень стресса и психологического напряжения беременной.
Проблема в том, что научить женщину соблюдать диете и правильно контролировать уровень сахара в крови в домашних условиях намного труднее, чем просто «посадить» ее на инсулин — и здесь кроется еще один большой минус диагностики и лечения гестационного диабета. В ряде стран в лечебных учреждениях имеется инструктор по диабету, или «преподаватель диабета», — чаще всего это медсестра, прошедшая специальную подготовку и проводящая обучение больных диабетом. Часто женщина проходит обучение самоконтролю уровня глюкозы, расчета дозы инсулина и его правильного введения в стационарных условиях (или условиях дневного стационара) в течение нескольких дней, пока она не научится делать это правильно.
Как нельзя резко и быстро понижать кровяное давление у беременных с гипертонией, так и первичной целью при гестационном диабете будет постепенное понижение уровня сахара крови минимум на 50%. При этом важно понимать, что диета и физическая активность улучшают понижение сахара крови и позволяют избежать приема больших доз медикаментов.
Для многих женщин ежедневные расчеты правильной дозы инсулина являются сложным процессом. Точный расчет дозы и соблюдение четкого графика введения инсулина — это залог не только успешного лечения, но и предупреждение возникновения опасных осложнений применения инсулина. Поэтому профилактика гестационного диабета с помощью правильного питания и физической активности с первых недель беременности (в первую очередь в группе риска) позволит избежать применения лекарственных препаратов у большинства беременных женщин.
Сахарный диабет беременных — эта та область акушерства, где предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для беременных женщин и врачей. Многие врачи рекомендуют следующее: если существуют факторы риска, лучше всего провести скрининг-обследование по выявлению диабета. Кроме того, здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому желательно ограничение сладких и мучных продуктов, а также других с большим количеством углеводов. Применение инсулина целесообразно тогда, когда уровень глюкозы в крови высокий и не поддается понижению диетой.
Сегодня в фокусе нашего внимания гестационный сахарный диабет, как не пропустить ГСД?
Я повторю какие-то моменты, которые уже были темами публикаций на аккаунте ЦИР. Но, чтобы не вырывать из контекста наш основной вопрос сегодняшнего эфира, я немного расскажу о самом гестационном сахарном диабете. Что это такое? Почему он развивается во время беременности? Что является предрасполагающими факторами?
Виды сахарного диабета
Итак,гестационный сахарный диабет (или диабет беременных) – это повышение уровня глюкозы крови, которое впервые возникло во время беременности, но не достигает степени повышения, которое бывает при манифестном сахарном диабете.
Что такое манифестный сахарный диабет? Это очевидный, явный сахарный диабет. Например, сахарный диабет первого или второго типа. Диабет первого типа – это «диабет молодых», связанный с абсолютным инсулинодефицитом, с полным отсутствием инсулина в организме. И такие пациенты получают инсулин, иначе они могут погибнуть. Или сахарный диабет второго типа, который чаще возникает уже в среднем возрасте: после 45 лет. Хотя в настоящее время во всем мире второй тип диабета молодеет.
Классификация сахарного диабета (СД) |
• СД 1 типа – характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. Развивается в результате агрессии собственной иммунной системы в отношении эндокринных β-клеток поджелудочной железы. Чаще развивается в детском и молодом возрасте • СД 2 типа – характеризуется относительным инсулино-дефицитом на фоне снижения чувствительности к инсулину. Чаще возникает в после 40 лет на фоне избыточной массы тела • Другие специфические типы СД – генетические дефекты функции β-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др. • Гестационный сахарный диабет |
Критерии диагностики манифестного СД
1) Глюкоза плазмы крови1 натощак ≥ 7,0 ммоль/л2
2) Через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л 2
3) При случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л
4) Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%
Как диагностировать гестационный диабет
При гестационном сахарном диабете наблюдается более мягкое повышение уровня глюкозы крови, но это не значит, что это безобидное состояние, свойственное беременности.
• Натощак ≥ 5,1 моль/л < 7 ммоль/л
• или через 1 час в ходе ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л
• или через 2 часа в ходе ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11 ммоль/л
Почему нужно обращать внимание на гестационный сахарный диабет, почему его нужно выявлять? Потому что, конечно, он влияет на течение беременности, на состояние здоровья со стороны мамы. И, конечно, на состояние, на развитие ребенка и на прогноз его здоровья не только при рождении, но и в течение жизни.
Факторы, влияющие на выработку инсулина при беременности
Почему он развивается? Ни для кого не секрет, что во время беременности происходит перестройка в работе практически всех органов и систем. Организм работает с большей нагрузкой, с большим напряжением. Включаются все его компенсаторные, резервные возможности. И, конечно, одна из первых систем, которая реагирует – это эндокринная система. Происходит гормональная перестройка.
Во время беременности в организме женщины появляется новый орган – плацента, которая призвана обеспечить рост, развитие и питание маленького человека. Плацента является мощным эндокринным органом, способствующим оптимальной пролонгации беременности.
Во время беременности повышается концентрация гормона кортизола, который считается гормоном стресса. Повышается концентрация гормона роста, который вырабатывается в плаценте, а так же в организме беременной женщины. Повышается концентрация гормона беременности – прогестерона. Появляется новый гормон – плацентарный лактоген. Все вместе эти гормоны являются антагонистами гормона инсулина.
Инсулин – это единственный гормон, который обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток инсулинозависимых тканей. Это мышечная ткань, печеночная ткань, жировая ткань. Если в организме начинает не хватать инсулина, если поджелудочная железа не может преодолеть сопротивление возрастающей концентрации гормонов плаценты, гормонов, поступающих из организма мамы и плода, то глюкоза не может поступить внутрь тех тканей, куда она должна быть доставлена. Она остается в кровотоке, и уровень глюкозы в крови начинает повышаться, начинает беспрепятственно переноситься через плаценту. И уровень глюкозы крови повышается не только в крови мамы, но и в крови ребенка.
Влияние гестационного диабета на плод
К чему это приводит? К тому, что малыш начинает расти быстрее, опережать положенную длину и массу тела, которая должна быть на определенном сроке беременности. Начинает накапливаться жировая ткань, начинает накапливаться жидкость в подкожно-жировой клетчатке ребенка. Начинают быстрее расти его органы, в первую очередь, печень, селезенка, сердце. Но то, что его органы начинают расти быстрее, не значит, что они и функционально такие же зрелые, как и большие. Формируется такая диспропорция в телосложении малыша. У него появляется большой животик, более широкие плечики.
Чем это опасно?Тем, что когда беременность донашивается, наступает время рождения, большому ребенку сложнее безопасно и беспрепятственно пройти через родовые пути. Повышается риск родового травматизма. Может формироваться перелом ключицы. Или плечики застревают в родовых путях. Или же могут формироваться подкожные гематомы на головке. Конечно, определенные неблагоприятные последствия могут развиваться. Конечно, это и родовой травматизм со стороны мамы. Кроме того, этот малыш может не успеть «доноситься» до привычных сроков доношенности. Могут происходить преждевременные роды. Конечно, повышается частота кесаревых сечений. Может повышаться артериальное давление у матери, развиваться водянка беременных, нефропатия. Конечно, это состояние должно вовремя диагностироваться.
Диабетическая фетопатия
Ряд осложнений со стороны плода, которые формируются с 12 недели внутриутробного развития, в случае наличия гипергликемии у матери во время беременности. Включает в себя: |
• Большой вес плода – ≥ 4000 г при рождении или ≥ 90 перцентиля относительно срока гестации. • Нарушение пропорций тела: большая окружность живота, широкий плечевой пояс, маленькие конечности • Органомегалия – увеличенные в размерах внутренние органы: сердце, печень, селезенка, поджелудочная железа. • Опережение внутриутробного развития по данным УЗИ – увеличение основных размеров плода в равнении со сроком беременность • Отечность подкожно-жировой клетчатки плода, появление двуконторности головки по УЗИ • Нарушение кровотока в плаценте в результате длительной гипергликемии у матери |
Проявление диабетической фетопатии при рождении
• Макросомия (вес при рождении ≥ 4000 г, или ≥ 90 перцентиля при недоношенной беременности).
• Нарушение адаптации новорожденного вследствие функциональной незрелости органов даже при доношенной беременности
• Дыхательные расстройства
• Гипогликемия новорожденных (снижение сахара крови)
• Желтуха
• Нарушения свертывания крови, увеличение содержания эритроцитов
• Электролитные нарушения (снижение уровня калия, магния и кальция в крови)
Глюкоза крови, если она повышается во время беременности, имеет значение не только для самого периода беременности и рождения для ребенка. В целом у него изменяется обмен веществ. Такие детки обычно более крупными бывают не только при рождении. Обычно они обгоняют сверстников по весу в возрасте до 5 лет где-то в 40% случаев. В возрасте 10 лет, в подростковом возрасте – уже в 60%-70% случаев. И, к сожалению, уже во взрослом возрасте у этих людей на 20%-40% повышается риск сахарного диабета второго типа. И, соответственно, всех сопутствующих ему осложнений: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания.
Частота случаев гестационного сахарного диабета
В 2017 году международная федерация диабета предоставила данные о том, что каждая шестая беременность, каждый шестой ребенок родился «в маму», у которой была гликемия. И подавляющее количество этих случаев (86%) пришлись именно на гестационный сахарный диабет. С одной стороны, это хорошо, потому что он немного «мягче», чем сахарный диабет первого или второго типа, проще в управлении. С другой стороны, конечно, это говорит о том, что частота нарушений углеводного обмена в целом по популяции растет. Это касается и популяции молодых здоровых женщин, которые вступают в беременность. Конечно, мы должны обращать на это внимание и ни в коем случае не игнорировать.
Когда мы диагностируем диабет беременных во время, у нас есть время на то, чтобы повлиять, чтобы заложить хорошее здоровье ребенка. Чтобы не допустить нарушения обмена веществ, которые мы – эндокринологи – называем метаболической нарушенной памятью. То есть у нас есть время и реальная возможность повлиять на состояние здоровья человека (ребенка) не только внутриутробно, но и на протяжении всей его жизни.
Кто в зоне риска ГСД?
Как вы поняли из того, что я вам рассказала о физиологии беременности, в группе риска находится любая беременная женщина. Конечно, гестационный сахарный диабет развивается не у всех беременных женщин. Я не хочу, чтобы мой рассказ звучал сейчас трагично. Безусловно – нет. Безусловно, природа компенсирует повышение гормонов-антагонистов инсулина. Поджелудочная железа, если она имеет хорошие резервы бета-клеток, компенсаторно увеличивает выработку инсулина в ответ на увеличение выработки плацентой сахароповышающих гормонов. Мы знаем, что после 20-й недели постепенно возрастает синтез секреции инсулина. По сравнению с состоянием до беременности он увеличивается в 2-3 раза.
Факторы риска гестационного СД |
• Любая беременность сама по себе • Ожирение матери до беременности • Наличие СД у ближайших родственников • Выявленные до беременности нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак • Наличие ГСД в предшествующие беременности • Рождение ребенка весом ≥ 4000 г в предыдущие беременности • Избыточная прибавка в весе во время беременности • Преэклампсия в предыдущую беременность • Многоплодная беременность • Беременность в результате ЭКО • Синдром поликистозных яичников |
Итак, кто же находится в группе риска? Любая беременность – это фактор риска. Особенно, если беременность многоплодная.
Несколько выше статистика по развитию гестационного сахарного диабета, если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Выше риск у женщин, которые имели избыточную массу тела до беременности. Это тот фактор риска, на который мы можем повлиять. Выше риск, если в семье были случаи сахарного диабета. В большей степени имеется в виду именно сахарный диабет второго типа – «диабет пожилых», который развивается после 45-60 лет, который обычно сопровождает избыточную массу тела.
В группе риска женщины, если в предыдущие беременности у них рождались дети весом больше 4 килограммов.
Или же, если ребенок родился раньше срока, но его вес опережал весовые показатели, которые должны быть на этом сроке беременности – так называемый 95-й перцентиль, специалисты ультразвука это хорошо знают, когда описывают.
Женщины, до беременности имевшие синдром поликистозных яичников, также входят в группу риска, потому что этот синдром характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину.
Во время беременности действительно, снижается чувствительность к инсулину. С одной стороны, из-за гормональной перестройки, о которой мы сказали. С другой стороны, потому что в норме вес всегда повышается за счет жировой ткани, за счет снижения физической активности, за счет роста калорийности питания, которое не всегда удается сдержать, потому что хочется съесть что-то вкусное. За счет этого чувствительность ткани к инсулину снижается на 50% – 70%. Поджелудочная железа должна преодолевать эту сниженную чувствительность ткани к инсулину. Что значит – «преодолевать»? Это значит вырабатывать больше инсулина. Это своего рода «проверка на прочность» бета-клеток поджелудочной железы, смогут ли они выработать больше инсулина.