Гестационный сахарный диабет у беременных мкб
Са́харный диабе́т бере́менных (гестацио́нный са́харный диабе́т) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, выявленное на фоне беременности, но не соответствующее критериям “манифестного” СД.
Гестационный сахарный диабет в анамнезе многими специалистами-диабетологами рассматривается как «тревожный звоночек» в отношении предрасположенности женщины к сахарному диабету 2-го типа (ИНСД) или даже как состояние явного предиабета, даже если после родоразрешения параметры углеводного обмена у женщины вернулись к норме и никаких признаков патологии обнаружить не удаётся. Таким образом, несмотря на то, что признаки сахарного диабета у беременных самостоятельно исчезают после родоразрешения, у матери в будущем существенно повышен риск развития ИНСД.[1]
Иногда сахарный диабет 1-го (инсулинозависимый) или 2-го типа (инсулинонезависимый) манифестирует (впервые выявляется) во время беременности. Гормональные сдвиги, переживаемые беременной, могут способствовать развитию истинного сахарного диабета. Как правило, это ИНСД, поддающийся диетотерапии и использованию нутрицевтиков (мио-инозитола [2], магния [3] ). Реже развивается ИЗСД, требующий лечения инсулином.[1] В любом случае предполагаемый гестационный сахарный диабет не исчезает после родоразрешения.
Классификация[править | править код]
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующие типы сахарного диабета у беременных:
- Сахарный диабет 1 типа, выявленный до беременности.
- Сахарный диабет 2 типа, выявленный до беременности.
- Сахарный диабет беременных – под этим термином объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности.[1]
Диагностика[править | править код]
Всем беременным, у которых на ранних сроках не были выявлены нарушения обменных механизмов, между 24 и 28 неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.
Данный срок, по мнению экспертов, оптимальный для проведения теста, в исключительных случаях, при каких либо патологиях (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии), ПГТТ с 75 г глюкозы проводится вплоть до 32 недели беременности.
Так же не стоит забывать о противопоказаниях к проведению ПГТТ:
- непереносимость глюкозы
- заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы.
Лечение[править | править код]
- Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров, также равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов
- Дозированные аэробные физические нагрузки
- Самоконтроль за уровнем гликемии, АД, массы тела.
При невозможности достижения целевых уровней гликемии в 1-2 недель самоконтроля – прямое показание к началу инсулинотерапии.[4]
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ.- М., Практика, 1999. – 1128 с. ISBN 5-89816-018-3
- ↑ D’Anna R, Scilipoti A, Giordano D. Myo-Inositol supplementation and onset of geional diabetes mellitus in pregnant women with a family history of type 2 diabetes: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Diabetes Care. 2013;36(4):854-7.
- ↑ Hruby A, Ngwa JS, Renström F, Wojczynski MK, Ganna A, Hallmans G, Houston DK, Jacques PF, Kanoni S, Lehtimäki T, Lemaitre RN, Manichaikul A, North KE, Ntalla I, Sonestedt E, Tanaka T, van Rooij FJ, Bandinelli S, Djoussé L, Grigoriou E, Johansson I, Lohman KK, Pankow JS, Raitakari OT, Riserus U, Yannakoulia M, Zillikens MC, Hassanali N, Liu Y, Mozaffarian D, Papoutsakis C, Syvänen AC, Uitterlinden AG, Viikari J, Groves CJ, Hofman A, Lind L, McCarthy MI, Mikkilä V, Mukamal K, Franco OH, Borecki IB, Cupples LA, Dedoussis GV, Ferrucci L, Hu FB, Ingelsson E, Kähönen M, Kao WH, Kritchevsky SB, Orho-Melander M, Prokopenko I, Rotter JI, Siscovick DS, Witteman JC, Franks PW, Meigs JB, McKeown NM, Nettleton JA. Higher magnesium intake is associated with lower fasting glucose and insulin, with no evidence of interaction with select genetic loci, in a -analysis of 15 CHARGE Consortium Studies.J Nutr. 2013 Mar;143(3):345-53. doi: 10.3945/jn.112.172049.
- ↑ Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации | Библиотека документов | Министер. www.medkirov.ru. Дата обращения: 27 мая 2019.
См. также[править | править код]
- Сахарный диабет
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Беременность
Ссылки[править | править код]
Диабетология | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Статьи
Под редакцией Соколовой М.Ю.
Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел
Название заболевания: Гестационный диабет (ГД) – любые нарушения углеводного обмена, впервые возникшие и выявленные во время беременности.
Код МКБ-10: Диабет беременных 024.4.
Краткие эпидемиологические данные
В России распространенность ГД по данным Государственного регистра сахарного диабета составляет 4,5%. По данным Американской диабетической Ассоциации (ADA, 2004) около 7% всех беременностей (более 200.000 случаев ежегодно) осложняется ГД (от 1 до 14% в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) [Geional Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Standarts of Medical Care in Diabetes. ADA, 2005; Себко T.B., 2003].
Классификация
ГД – это любая степень нарушения углеводного обмена, с началом и первым выявлением во время беременности. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии.
Диагностика
- Жалобы и объективное исследование Жалобы зависят от степени гипергликемии. Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко – быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д.
- Лабораторное и инструментальное исследование Одна из особенностей ГД заключается в том, что он часто остается нераспознанным. Поэтому диагностика ГД базируется на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков. При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее ГД, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития ГД относятся женщины моложе 25 лет (по данным отечественных авторов – моложе 30 лет), с нормальной массой тела до беременности, не имеющие указаний на СД у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития ГД необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак. По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития ГД относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), ГД в анамнезе, сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на нарушения углеводного обмена в анамнезе (вне беременности) [Geional Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Себко Т.В., 2003]. Для попадания в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (методику см. далее). В группу со средним риском развития ГД попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, с/аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития ГД сроки – 24-28 недель беременности. Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики ГД [Geional Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Standarts of Medical Care in Diabetes. ADA, 2005; Себко T.B., 2003]. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития ГД. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения – проводится 100-граммовый тест. Методика проведения скринингового теста такова. Женщина выпивает 50 г глюкозы растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы. Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8-14 ч, на фоне обычного питания, по крайней мере, в течение 3-х дней накануне исследования (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста берется венозная кровь натощак (плазма), через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч. Диагноз ГД устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак – 5,3 и более, через 1 ч – 10 и более, через 2 ч-8,6 и более, через 3 ч – 7,8 и более. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови – более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день, проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз ГД считается установленным.
- Дифференциальная диагностика
Для исключения методических погрешностей определение уровня гликемии в ходе диагностических нагрузочных тестов выполнятся только лабораторными методами. Использование глюкометров для диагностических целей недопустимо. Любое повышение глюкозы у беременной женщины должно найти свое объяснение, и требует как минимум повторного определения гликемии. Однако, как следует из рекомендаций ADA (2004) и отечественных экспертов, повышение гликемии у беременной женщины позволяет отнести ее в группу высокого риска развития ГД, что подразумевает дальнейший диагностический поиск с применением нагрузочных тестов.
Лечение
- Цели леченияСтойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности. Критерии компенсации: гликемия в капиллярной крови натощак < 5,0-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7-7,2 ммоль/л, нормальный (или ниже нормы) уровень гликированного гемоглобина.
– Профилактика развития и лечение имеющихся акушерских осложнений.
- Немедикаментозное лечение Первым этапом лечения ГД является назначение диеты в сочетании с дозированным физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии – исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что предотвращает голодный кетоз. Источниками сложных углеводов являются крупы, несдобные хлебобулочные и макаронные изделия, кукуруза, бобовые, картофель. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничиваются жиры (для профилактики чрезмерной прибавки веса). Полное голодание при беременности противопоказано! [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Себко Т.В., 2003; Geional Diabetes Mellitus. ADA, 2004].
- Медикаментозная терапияЕсли на диете в течение 1-2 недель целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Рекомендуется использовать только генно-инженерные человеческие инсулины, данные о применении при беременности аналогов инсулина [инсулина лизпро (Хумалог), инсулина аспарт (Новорапид), инсулина гларгин (Лантус) и др.] ограничены. Оптимальная схема – интенсифицированная инсулинотерапия: только инсулин короткого действия (Актрапид) перед основным приемами пищи 3 раза в день либо в сочетании с инсулином средней продолжительности действия (Протафан) утром и/или вечером. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной.
Беременным с ГД, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6-8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, артериальное давление и т.д.). Один раз в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Себко Т.В., 2003; Geional Diabetes Mellitus. ADA, 2004].
- Хирургическое лечениеГД сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 недель гестации. Оптимальный срок родоразрешения – в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 недель не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Федорова М.В., 2001; Себко Т.В., 2003; Geional Diabetes Mellitus. ADA, 2004].
- Показания к госпитализацииГоспитализация показана при первом выявлении ГД для обследования и подбора терапии, далее – в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы профилактики и лечения йододефицитных заболеваний [Текст] / Под ред. Г.А. Мельниченко. – М.: [б.и.], 2005. – 48 с.
2. Дедов И.И. Эндокринология [Текст] / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.
3. Дедов, И.И. Введение в диабетологию [Текст]: рук. для врачей / И.И. Дедов, В.В. Фадеев. – М.: Издательство Берег, 1998. – 191 с.
4. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» [Текст]: методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В.Шестакова, М.А.Максимова. – М.: [б.и.], 2002. – 88 с.
5. Йододефинитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы [Текст] / Г.А. Герасимов [и др.]. – М.: Адамантъ, 2002. – 168 с.
6. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба [Текст] / И.И. Дедов [и др.] // Клиническая тиреоидология. – 2004. – Т.2, №4. – С. 47-52.
7. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика [Текст]: пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов. – М.: МедЭкспертПресс, 2003. – 48с.
8. Профилактика и лечение йододефинитных заболеваний в группах повышенного риска [Текст] / И.И.Дедов [и др.]. – М.: [б.и.], 2004. – 56 с.
9. Себко, Т.В.Диабет и беременность [Текст] / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Сахарный диабет: рук. для врачей / Т.В. Себко. – М., 2003. -Гл. 28.-С. 364-372.
10. Современные концепции клинической эндокринологии [Текст]. Тезисы докладов пятого московского городского съезда эндокринологов (23-24 марта 2006 г.) / М.: Геос, 2006. – 134 с.
11. Федорова, М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. [Текст] / М.В. Федорова, В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин. – М.: Медицина, 2001. – 288 с.
12. American Association of Clinical Endocrinologists and Assocazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract., 2006 – V. 12, №1. – P. 63-102.
13. Geional Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 27: S88-S90, 2004.
14. Standarts of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 28: S4-S36, 2005.
Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Jo”; Jº±7må®#» Ð’rA íz™åÚƒ‹ÈÝ_*†MîÍk¯¬Óx·v& #%É–¸ °ÊTé9(ó W”ZÚõ™JnãkO%ÌV5*ñDÖ’øcõמ’Ê.vÕT]”8J’ÉI>¸ŒàGé”â”æ@_A_¥Køð8¼Û…Ø”ªŠ˜gÖ-Y¬.zÝ7nÕë×>«ð…x”|:A[ ìþèý†Ÿ”4″ׯ¶y6«sÄ©#X ¬ÈÄï T‰8×-I@×ÅiÝ:SõøW’ÄÙ~IœhÀºÐ(Ю½i#³ÿàåÄ Ô&Š´óRSì’šÃmjѸð’jÊîŠòdôŽ`Áï¯L-(í©Í-‘Àì-¶½m[:¾#¦Ü(رž¼dˆ2…0©Ž¼§hŠ.‡ü, ñ¼†»’ÈÁ$æk!©8‰XÛW‹NEÙ»Ú8lAÏ’ òâÝ!êåfßä æå’ñ=Ëú•ü”Ð÷%lb3ƒÃ®6.žæo³«ž¨Zj?I ›j9•Žd,ÜA¾ˆ›à_ ÷q=”Û¾í’|pXÝì{˜²Uè!”R=yÍÓÕÁ”šœ6,#ßm&ÖGÛ|(ÏÎ-gë«]06 ïpDDz`”x?!X1ŸÛáùÈ,&-‰1ʇz4¢y>q¬Ç¡†`ÛŽ š¸Là[A IpÓ¥=Z3IUEÅ°.`&Àû øH»PâÑbòpúdƒcó06-ºˆ&ø@N|™ûykâYÓ¡’¨Ù€›H®Ài!îk™ÔGbL#aærŠM2‰’Pë. Qhl?Pßph”‘3 (:)Q,ÙÁE¼”zûŽÑ&µ|÷¹‡mT Ñ´Óxèôt±&ÿÓ$”ž-h9¢,±¼˜ÔÉ»«iÓ[¿(²¡föëndz!D«Ü9·E=@ýVœÁó¢¹RÅOþ•H˜¢¾¢ƒSãËŒZ>ü áh¡¬I´Û]A¸Õ^Ap¾ûYzîü9˜=-ôµlóúfŒòà,¢ÜOC’M}WCXF V-ŽÃó™ñ¾¥ùqSɱ8~$ÔâmÙÕ¨½©ÓuëU$›”¶ÚÏ0Ïh°Lƒ’-‘ûòL€æoý4i²ü’!àéÝM]Ý©”H’ϯßUw$#äÒJŠ,1];˜5¨iÅê+@ øäÖÓ šGŠË6@rpbÂ~ :1«0fÈ™”E•µ ¤’$´µTb˜Íp%‰f¡ÐG²Ô@øÚlIE;-e¦XÚvZLûšªòXçÌ’Eú3¿˜2ïwÕ`ÁÊ3ªà? ½+¢””dÞ«¬ØãÃh§PcŠ³È‰’PFœ¥xç³’$cÏNô SgTBƒrÒ(ZYÝá×R9u-Q]¿äæóåäŸ9IÑ€Åô²Ä†LêŽÌÝw)Ó p’ÆGs¥”MŠÉR» èõñ #ù/H›ƒ¸Ý”ÏYé[×wð-EG8¯©õ-NåwÐù”Kb9‡8Ÿ¿Ù¢_烚Ä÷äXSÊÆ~S‰ýØÄyMOÈÅY»(D+Ú)x|صáá æFË›D{½¨žÁ°˜;ŠÌÙ àÐ>uðK~角äE¦B)bL©ÛÒ ÓV¦Ãm±ÝXèp÷ mfË»Þ@™,”7¶êTÅî*Ž%fðä‹ßBr3{òVcŠ¸Çäå‹ä½£5i2″¼1-iWÚ0©H{ÝD)y«iuóyòV'”²5 1;œ˜%g¨©B©½ªA:ÖDÀ̺-±a3±þÔpmÙ40Nî=ÈòÈfë,L-ˆXÔñŒJ#°a_WfëqlGÞoÛMaåvÑs°wPõ-U®KŠu2ušVòa»LÆØá O2Æ}4_¦øËÖ/Ã68³¦”Ãi£dyäø†Žö8^þm¡¾¬¬›’¿u‹Ó’ØAº¸’´ëlU(x¸ÉÔÈãNÒW&ØÒÅc!gh@´VÛã¡‹.ø-ÖuÐQ”Í°¿ðf˜,¬’nÄ ‰¿Ô”yr… æ®~§s«I+ôù^¯Îf!lh’Lm)…þ¦ÍÓs!ÌrSR^[ø$Ƭ£Ý}N3f6~}tŸ-ZFV[Ó×}¶´µÆÃ>[¨•Ä-Æ’p’å’F”,ÔÓÜŽŽŒ~м°DÑBª/¼Ê6+T°6!VdeŽA™K‰¤U~o4wÏÑÍàÆÕ¿2œÑÙÊJ¶¯¿_Å=qmcèöõGê-èžXßÑ4″ªkÔ+`÷¸,ÓDÕÔ#Õ-¢Ç7Dp&:) “3dÀ‡-ï >¸I”¢4}ºì›þD¯Ú½u¤ŒVôöïetÀ0y5±ê‹ïÞ=k¦êh[dnË•ìºh=mÏ%ææ¼P”ÅåÊð4ïÕãJèc§ì¥§‹« ýJO?w~Ã÷,k’Yn÷ ¯Ÿ@‡›Uà(~’»·Ò»XŒ ´ääèF%¡Õ´%ÊÃH7Í’-6YRcÁ’,úÍaXñ¤6¶ x¼J]ë!ÒÑPOâCÝ£Ôé8″œv ÉŽLêŸI”HÇ”t:p¯ôæ¨E7 (x·…ÄŽæS°p±Ê”u/XÛBÖü>û¨”+ˆ´ØÎö% úûoÙ’Ÿ $;Œ~µÁVØýÕTþ·#läWȘôœ9÷»78`µŸÚš½$1¦ð’j ÂJD “6¾Çðb‰LÝ[ëæ4~#ÆGŽDÑtTbí[¸l~dB
C~©*o¬PpÊÇüõ8Kó¢*›q”4M¿øm¨@YÎ’Î Ö42ÊSø0®9ÅN§ï6‹™äW/˜ò£ït«LÙÇ[²ÏÆÅQ[gÍ%xÞR!Rq²ÚÐZ¬Uc{Š#‹DÍÅ¡Æ4êŠ#Çi¬ÙWç² -èOîÀ÷½OšSoä@mºÓDNZ-ˆ´t'”Xåß ˜Y -vWGi9@ã[úS/Kyá fø´ëŸøCçVölŠEXçÆ âÑgô+…ýŒköÍSˆ”t€ ´B] ͆º•|H’LÐ/@ ¥¼’zc½ØiÁ¨ÊÜνÑýú¨€É°Dõ”1¢-2ȼ°`Œš5¥éðúfH¥ôÎEŽ 5†Ã:Rz®ÂO§.Dà|ú?/ FC endstream endobj 5 0 obj 3145 endobj 2 0 obj > endobj 6 0 obj > /Font > >> endobj 16 0 obj > stream x-wTSهϽ7½Ð” %ôz Ò;HQ‰I€P†”&vDF)VdTÀG‡”cEƒ’b× òPÆÁQDEåÝŒk ï5óÞšýÇYßÙç·×Ùgï}׺ Pü’ÂtX€4¡XîëÁËÄ÷XÀáffGøDÔü½=™™¨HƳöî.€d»Û,¿P&sÖÿ'”7C$ EÕ6å”S³Å2ÿÊô•)2†12¡ ¢¬”ãįlö§æ+»É˜-&ä¡Yμ4žŒ»PÞš%ᣌ¡˜%àg£|e½TIš å÷(ÓÓøœL 0™_Ìç&¡l‰2Eî‰ò “Ä9¼r‹ù9hž x¦g䊉Ib¦×˜iåèÈfúñ³Sùb1+”ÃMáˆxLÏô´Ž0€¯o-E%Ym™h’íííYÖæhù¿Ùß~Sý=ÈzûUñ&ìÏžAŒžYßlì¬/½ ö$Z›³¾•U ´m@åá¬Oï ò ´Þœó†l^’Äâ’‹ììlsŸk.+è7ûŸ’oÊ¿†9÷™ËîûV;¦?#I3eE妧¦KDÌÌ-Ïdý÷ÿãÀ9iÍÉÃ,œŸÀñ…èUQè” “‰h»…6’~khu_ }…9P¸IÈo= C#$n?z}ë[1 Ⱦ¼h’¯s2zþçúŠnáLA”Sæödr%¢,£ß”lÁt 4.0,` €3pÞ “€H-.Hi@²A>Ø A1Øvƒjp ÔzÐN’6pWÀ p€G@ †ÁK0Þi’ð¢Aª¤™BÖZyCAP8ÅC‰’@ùÐ&¨*ƒª¡CP=ô#tº]ƒú Ð 4ý}”˜Óa Ø ¶€Ù°;GÂËàDxœÀÛáJ¸>·Âáð ,…_”@ÈÑFXñDBX$!k'”¤©Eš¤¹H’q䇡a˜Æã‡YŒábVaÖbJ0Õ˜c˜VLæ6f3ù’¥bÕ±¦X’¬?v 6›-ÄV“[°-±Øaì;ÇÀâp~¸2n5®·×Œ»€ëà á&ñx¼*Þï’Ásðb|!¾ ßÆ¿’ Zk’!- $l$Tçý”Â4Q¨Ot”†yÄb)±ŽØA¼I&N”I†$R$)™´TIj”]&=&½!”É:dGrY@^O®$Ÿ _%’?P”(&OJEBÙN9J¹@y@yC¥R ¨nÔXª˜ºZO½D}J}/G”3-ó-ãÉ”«’k•ë-{%O”×-w-_.Ÿ’_!Jþ¦ü¸QÁ@ÁS£°V¡Fá´Â=…IEš¢•bˆbšb‰bƒâ5ÅQ%¼”·O©@é°Ò%¥!BÓ¥yÒ¸´M´:ÚeÚ0G7¤ûÓ”éÅôè½ô e%e[å(ååå³ÊRÂ0`ø3R¥Œ”Œ»Œó4æ¹ÏãÏÛ6¯i^ÿ¼)•ù*n*|•”•f••ªLUoÕÕªmªOÔ0j&jajÙjûÕ.«Ï§ÏwžÏ_4ÿäü‡ê°º‰z¸újõÃê=ꔚ¾U-4Æ5šnšÉšåšç4Ç´hZµZåZçµ^0•™îÌTf%³‹9¡®í§-Ñ>¤Ý«=c¨³Xg£N³Î]’.[7A··SwBOK/X/_¯Qï¡>QŸŸ¤¿G¿[ÊÀÐ Ú`‹A›Á¨¡Š¡¿aža£ác#ª’«Ñ*£Z£;Æ8c¶qŠñ>ã[&°‰I’IÉMSØÔÞT`ºÏ´Ïkæh&4«5»Ç¢°ÜYY¬FÖ 9Ã=‹X‹Ý_,í,S-ë,Y)YXm´ê°úÃÚÄšk]c}džjãc³Î¦Ý浩-ßv¿í};š]°Ý»N»Ïöö”û&û1=‡x‡½÷Øtv(»”}Õëèá¸ÎñŒã'{‘±ÓI§ßYÎ)ΠΣðÔ-rÑqá¸r’.d.Œ_xp¡ÔUÛ•ãZëúÌM×çvÄmÄÝØ=Ùý¸û+K’G‹Ç”§”çÏ^ˆ-¯W’W¯·’÷bïjï§>:>‰>>¾v¾«}/øaýývúÝó×ðçú×ûO8¬ è ¤FV>2 uÃÁÁ»’/Ò_$ÔBüCv…]ús.,4¬&ìy¸Ux~xw-bEDCÄ»HÈÒÈG‹KwFÉGÅEÕGME{E-EK-X,Y³äFŒZŒ ¦={$vr©÷ÒÝK‡ãìâ ãî.3-³ìÚrµå©ËÏ®_ÁYq*ßÿ‰Â©åL®ô_¹wå×”»‡û’çÆ+çñ]øeü’-“²”ÑD-Ä]‰cI®IIãOAµàu²_òä©””£)3©Ñ©Íi”´ø´ÓB%aŠ°+]3=’½/Ã4£0CºÊiÕîU¢@Ñ’L(sYf»˜ŽþLõHŒ$›%ƒY³j²ÞgGeŸÊQÌæôäšänËÉóÉû~5f5wug¾vþ†üÁ5îk…Ö®Û¹Nw]Áºáõ¾ëm mHÙðËFËeßnŠÞÔQ Q°¾`h³ïæÆB¹BQá½-Î[lÅllíÝf³jÛ-“^ÑõbËâŠâO%Ü’ëßY}WùÝÌö”í½¥ö¥ûwàvwÜÝéºóX™bY^ÙЮà]åÌò¢ò·»Wì¾Va[q`id´2¨²½J¯jGÕ§ê¤êšæ½ê{·íÚÇÛ׿ßmÓÅ>¼È÷PkAmÅaÜá¬ÃÏë¢êº¿g_DíHñ’ÏG…G¥ÇÂuÕ;Ô×7¨7″6’ƱãqÇoýàõC{«éP3£¹ø8!9ñâÇøïžÎ-?›ÿ|ôŒö™š³ÊgKÏ’Îœ›9Ÿw~òBÆ…ñ‹‰‡:Wt>º´äÒ®°®ÞË-¯^ñ¹r©Û½ûüU-«g®9];}}½í†ýÖ»ž-_ì~iéµïm½ép³ý-㎾}çú]û/Þöº}åŽÿ‹úî.¾{ÿ^Ü=é}ÞýÑ©^?Ìz8ýhýcì㢒 O*žª?ýÕø×f©½ôì ×`ϳˆg†¸C/ÿ•ù¯OÃÏ©Ï+F´FêGGÏŒùŒÝz±ôÅðËŒ-Óã…¿)þ¶÷•Ñ«Ÿ~wû½gbÉÄðkÑë™?JÞ¨¾9úÖömçdèäÓwi獵ŠÞ«¾?öý¡ûcôÇ’éìOøO•Ÿ?w| üòx&mfæß÷”óû endstream endobj 17 0 obj 2612 endobj 7 0 obj [ /ICCBased 16 0 R ] endobj 19 0 obj > stream x½][ìÄ~÷¯0s8d-0‹Ûcí @€pȤ•ò”‘”