Гипергликемическая кома при диабете 2 типа
Диабетическая кома – также известная как гипергликемический гиперосмолярный некетонемический синдром – это серьезное осложнение, которое может развиться у человека, больного сахарным диабетом 2 типа, который заболел или находится под воздействием стресса. Диабетическая кома возникает, когда уровень сахара в крови повышается до очень высоких показателей и в организме развивается тяжелое обезвоживание. В отличие от кетоацидоза, который обычно возникает у людей с сахарным диабетом 1 типа и приводит к развитию схожих симптомов, при диабетической коме не продуцируются кетоновые тела. Поэтому накопление в крови кислотных оснований происходит достаточно редко. Кетоацидоз у людей, больных сахарным диабетом 2 типа, практически не развивается.
По данным CDC, диабетическая кома чаще всего возникает у людей в возрасте старше 60 лет. Возможно, это происходит, потому что у пожилых людей может быть притуплено чувство жажды и, соответственно, легче развивается обезвоживание. Большинство пострадавших знают, что больны сахарным диабетом, но некоторым диагноз не был установлен или не проводилось лечение.
В большинстве случаев перед установкой диагноза наблюдались усиленная жажда и учащенное мочеиспускание. Повышенное мочеотделение и выраженные повышения уровня сахара крови приводят к обезвоживанию каждой клетки организма. Тяжелая потеря организмом жидкости может привести к развитию шока, комы и смерти. Уровень смертности может достигать 50%.
К группе людей с особенно высоким риском относятся хронически больные люди и инвалиды.
Что вызывает диабетическую кому?
Причинами диабетической комы могут быть:
Инфекционные заболевания
Сердечный приступ
Почечная недостаточность
Лекарственные средства (диуретики, сердечные медикаменты или стероиды)
Различные болезни
Кровоточащая язва
Тромб
Отсутствие контроля уровня сахара крови
Каковы ранние симптомы диабетической комы?
При отсутствии лечения ранними симптомами, которые могут привести к развитию диабетической комы, могут быть:
Выраженная жажда
Учащенное мочеиспускание
Слабость
Сонливость
Нарушение психического состояния
Головная боль
Возбужденное состояние
Неспособность говорить
Паралич
Если у Вас есть любые из этих симптомов, проверьте сахар в своей крови и позвоните своему доктору, если уровень сахара высокий. Диабетическая кома обычно развивается, когда сахар крови достигает уровня 600мг/дл (33,3ммоль/л) или выше.
Как лечится диабетическая кома?
При появлении симптомов диабетической комы, ее лечение обычно заключается во внутривенном введении растворов, назначенных Вашим доктором, и может требовать введения инсулина. При отсутствии лечения это состояние может привести к смерти.
Как можно предотвратить развитие диабетической комы?
Развитие диабетической комы можно предотвратить при помощи:
Регулярного измерения уровня сахара в Вашей крови, в соответствии с рекомендациями Вашего доктора.
Во время болезни проверяйте уровень сахара крови каждые четыре часа.
Во время болезни уделяйте особое внимание своему лечению.
В этой статье вы узнаете:
Практически у каждого больного сахарным диабетом, при назначении инсулина впервые, возникает вопрос: а не получится ли так, что я впаду в кому? Давайте разберемся, что же такое диабетические комы, какими они бывают и как вести себя, чтобы этого не случилось.
Диабетическая кома – это острое осложнение сахарного диабета, сопровождающееся потерей сознания и нарушением функций головного мозга и всех внутренних органов. Это состояние жизнеугрожающее, т. е. при отсутствии лечения оно приводит к смерти.
Комы при сахарном диабете возникают на фоне резко пониженного (гипогликемические), либо, наоборот, резко повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемические).
Нужно понимать, что диабетическая кома может возникнуть и у больного, не получающего инсулин.
Диабетическая гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома – это диабетическая кома, возникшая в результате снижения уровня глюкозы («сахара») в крови ниже индивидуальных норм.
Критическим считается уровень глюкозы 2,8 ммоль/л натощак, либо 2,2 ммоль/л через 3–4 ч после приёма пищи.
Однако, у больных, имеющих постоянно высокие показатели гликемии, потеря сознания может наступить и при более высоких цифрах.
Причины
- передозировка инсулина – наиболее частая причина;
- передозировка сахароснижающих препаратов;
- изменение режима жизни (большие физические нагрузки, голодание) без изменения режима введения инсулина;
- алкогольное опьянение;
- острые заболевания и обострение хронических;
- беременность и лактация.
Симптомы
При снижении уровня глюкозы в крови ниже критических цифр наступает энергетическое и кислородное голодание головного мозга. Задевая различные отделы мозга, оно вызывает соответствующие симптомы.
Гипогликемическое состояние начинается со слабости, потливости, головокружения, головной боли, дрожи в руках. Появляется сильный голод. Затем присоединяется неадекватное поведение, может быть агрессия, человек не может сконцентрироваться. Ухудшаются зрение и речь. На поздних стадиях развиваются судороги с потерей сознания, возможны остановка сердца и дыхания.
Симптомы нарастают очень быстро, в течение минут. Важно вовремя оказать помощь больному, не допуская длительной потери сознания.
Диабетические гипергликемические комы
При гипергликемических комах уровень глюкозы в крови повышен. Выделяют три вида гипергликемических ком:
- Диабетическая кетоацидотическая кома.
- Диабетическая гиперосмолярная кома.
- Диабетическая лактацидемическая кома.
Остановимся на них подробнее.
Диабетическая кетоацидотическая кома
Диабетическая кетоацидотическая кома начинается с диабетического кетоацидоза (ДКА). ДКА – это состояние, сопровождающееся резким повышением в крови уровней глюкозы и кетоновых тел и появлением их в моче. ДКА развивается в результате недостаточности инсулина по разным причинам.
Причины
- недостаточное введение инсулина больным (забыл, перепутал дозу, сломалась шприц-ручка и т. д.);
- острые заболевания, оперативные вмешательства;
- начало сахарного диабета 1 типа (человек еще не знает о своей потребности в инсулине);
- беременность;
- приём лекарственных препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови.
Из-за недостатка инсулина, гормона, помогающего усваивать глюкозу, клетки организма «голодают». Это активирует работу печени. Она начинает образовывать глюкозу из запасов гликогена. Таким образом, уровень глюкозы в крови еще больше возрастает. В этой ситуации почки пытаются вывести избыток глюкозы с мочой, выделяя большой объём жидкости. Вместе с жидкостью из организма удаляется и так необходимый ему калий.
Диабетический кетоацитоз
С другой стороны, в условиях нехватки энергии, активируется распад жиров, из которых в конечном итоге образуются кетоновые тела.
Выведение большого количества жидкости приводит к обезвоживанию, сгущению крови и недостатку кислорода в тканях. Вместе с дефицитом калия это вызывает симптомы ДКА.
Симптомы и признаки
Кетоацидоз развивается постепенно, в течение нескольких дней.
На начальной стадии уровень глюкозы в крови повышается до 20 ммоль/л и выше. Это сопровождается сильной жаждой, выделением большого количества мочи, сухостью во рту, слабостью. Возможны боли в животе, подташнивание, появляется запах ацетона изо рта.
В дальнейшем увеличиваются тошнота и боли в животе, появляется рвота, уменьшается количество мочи. Больной вял, заторможен, тяжело дышит, с интенсивным запахом ацетона изо рта. Возможны поносы, боли и перебои в работе сердца, снижение артериального давления.
На поздних стадиях развивается кома с потерей сознания, шумным дыханием и нарушением работы всех органов.
Диабетическая гиперосмолярная кома
Диабетическая гиперосмолярная кома (ДГК) – это кома, развившаяся в условиях большой потери жидкости организмом, с выделением небольшого количества кетоновых тел или без него.
Причины
- cостояние, сопровождающиеся большой потерей жидкости (рвота, диарея, кровотечение, ожог);
- острые инфекции;
- серьёзные заболевания (инфаркт миокарда, острый панкреатит, тромбоэмболия лёгочной артерии, тиреотоксикоз);
- приём лекарственных препаратов (мочегонные средства, гормоны надпочечников);
- тепловой или солнечный удар.
При повышении уровня глюкозы в крови до огромных цифр (более 35 ммоль/л, иногда до 60 ммоль/л) активируется её выделение с мочой. Резко увеличенный диурез в сочетании с большой потерей жидкости от патологического состояния (диарея, ожог и т. д) приводят к сгущению крови и обезвоживанию клеток «изнутри», в том числе клеток головного мозга.
Симптомы
ДГК развивается, как правило, у пожилых людей, болеющих сахарным диабетом 2 типа. Симптомы возникают постепенно, в течение нескольких дней.
Из-за высокого уровня глюкозы в крови появляются жажда, обильное мочеиспускание, сухость кожи, слабость. Присоединяются учащённые пульс и дыхание, снижается артериальное давление. В дальнейшем развиваются неврологические нарушения: возбуждение, которое сменяется сонливостью, галлюцинации, судороги, нарушение зрения, а в самой тяжёлой ситуации – кома. Шумного дыхания, как при ДКА, нет.
Диабетическая лактацидемическая кома
Диабетическая лактацидемическая кома (ДЛК) – это кома, развившаяся в условиях нехватки кислорода в тканях, сопровождаемая повышением уровня молочной кислоты (лактата) в крови.
Причины
- Болезни, сопровождающиеся кислородным голоданием тканей (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, болезни лёгких, почечная недостаточность и др.).
- Лейкоз, поздние стадии онкологических заболеваний.
- Злоупотребление алкоголем.
- Отравление ядами, суррогатами алкоголя.
- Приём метформина в больших дозах.
При кислородном голодании в тканях образуется избыток молочной кислоты. Развивается отравление лактатом, который нарушает работу мышц, сердца и сосудов, влияет на проведение нервных импульсов.
Симптомы
ДЛК развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. Сопровождается повышением уровня глюкозы в крови до небольших цифр (до 15–16 ммоль/л).
Начинается ДЛК с интенсивных болей в мышцах и сердце, не снимаемых приёмом обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, поноса, слабости. Учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется одышка, которая затем сменяется глубоким шумным дыханием. Нарушается сознание, наступает кома.
Лечение диабетических ком
В практике чаще встречаются 2 противоположных состояния – гипогликемия и диабетический кетоацидоз. Для правильного оказания помощи человеку необходимо сначала разобраться, с чем мы столкнулись в данный момент.
| Признак | Гипогликемия | ДКА |
|---|---|---|
| Скорость развития | Минуты | Дни |
| Кожа больного | Влажная | Сухая |
| Жажда | Нет | Сильная |
| Мыщцы | Напряжены | Расслаблены |
| Запах ацетона изо рта | Нет | Есть |
| Уровень глюкозы в крови, определяемый глюкометром | Менее 3,5 ммоль/л | 20–30 ммоль/л |
Первая помощь до приезда скорой помощи при уже развившейся диабетической коме: больного положить на бок, освободить рот от остатков еды, обеспечить приток свежего воздуха. Ни в коем случае не пытаться дать съесть или выпить сладкое!!!
Первая помощь человеку при диабетической коме
При появлении признаков этого состояния, больному следует съесть продукты, содержащие простые углеводы (4–5 кусочков сахара, 2–4 конфеты, выпить 200 мл сока).
В случае, если это не помогло, либо у человека гипергликемическое состояние, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Медики окажут неотложную помощь.
Алгоритм неотложной помощи при диабетических комах
1. Гипогликемическая кома:
- внутривенно вводится 40–100 мл 40% раствора глюкозы;
- либо 1 мл раствора глюкагона.
2. ДКА:
- внутримышечно – 20 единиц инсулина короткого действия;
- внутривенно – 1 л физраствора.
3. ДГК:
- вводится 1 л физраствора внутривенно в течение часа.
4. ДЛК:
- Начинается введение физраствора внутривенно.
После оказания неотложной помощи больной бригадой скорой помощи доставляется в стационар, где далее продолжает лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.
При гипогликемической коме в стационаре продолжается внутривенное введение глюкозы до восстановления сознания.
При гипергликемических комах выполняется целый комплекс мероприятий:
- Внутривенно вводится инсулин короткого действия.
- Восполняется объем потерянной организмом жидкости.
- Проводится борьба с причиной, приведшей к коме.
- Нормализуются уровни калия, натрия, хлора.
- Устраняется кислородное голодание.
- Восстанавливаются функции внутренних органов и головного мозга.
Последствия диабетических ком
Последствия гипогликемической комы
Как правило, гипогликемическую кому удаётся купировать. Человек восстанавливается. Возможны остаточные головные боли, головокружение, снижение памяти. В очень сложных случаях тяжелая гипогликемия может привести к мозговому инсульту или инфаркту миокарда.
Последствия гипергликемических ком
Для гипергликемических ком характерна очень высокая смертность. Она достигает:
- при кетоацидотической коме – 5–15%;
- при гиперосмолярной коме – до 50%;
- при лактацидемической коме – 50–90%.
В остальном последствия схожи с таковыми при гипогликемической коме.
Кома при сахарном диабете – самое тяжелое и опасное для жизни осложнение. Чаще всего она возникает на фоне чрезмерного падения уровня глюкозы в крови, однако существует и ряд других возможных причин. Как правило, жертвой комы становятся больные диабетом 1 типа на фоне фазы декомпенсации.
Механизм диабетической комы
При отсутствии инсулина клетки инсулинозависимых тканей не способны усвоить углеводы. В итоге для получения энергии начинается активное расщепление жиров. В печени при этом начинается синтез гликогена и кетоновых тел. Последние служат источником энергии для инсулиннезависимых тканей, например, для головного мозга. Пока кетоновые тела утилизируются сообразно объему образования, в организме поддерживается определенное равновесие. Однако такое состояние – кетоз, здоровым уже не назовешь.
Если же кетоновые тела не успевают использоваться, развивается куда более опасное осложнение – кетоацидоз. Кроме того, в организме накапливаются продукты неполного окисления, в особенности лактат, а это, в свою очередь, ведет к формированию лактатацидоза.
На фоне декомпенсации, когда нет возможности скорректировать уровень сахара в крови, такие осложнения провоцируют наступление диабетической комы.
Виды комы при сахарном диабете
Что такое диабетическая кома? Особое состояние, для которого характерна потеря сознания, утрата контроля над жизненными функциями вплоть до исчезновения биоэлектрической активности мозга, резкое ослабление. Коматозное состояние крайне опасно для жизни, и в то же время может длиться очень долгое время: известны случаи, когда диабетическая кома наблюдалась в течение более 4 десятилетий.
По сути, любое из грубых метаболических нарушений на фоне декомпенсации способно создать условия для наступления комы. По характеру основного фактора различают 4 основных вида.
Гипергликемическая кома
Гипергликемическая или гиперосмолярная кома – последняя стадия нарушения углеводного обмена. Главной ее причиной выступает повышенный сахар – в 2–3 раза выше нормы, натощак. После еды уровень может подниматься до 30 ммоль/л. Столь высокая концентрация сахара вызывает сильное повышение осмотического давления крови, а это, в свою очередь, изменяет физические и химические свойства крови. Как правило, такое состояние возможно при недостаточном количестве инсулина. Однако гипергликемическая кома наблюдается и у пожилых людей, больных сахарным диабетом 2 типа. Нередко кома оказывается у таких людей первой явной манифестацией болезни, до этого протекающей скрытно.
Такое состояние развивается достаточно долго, не менее суток. Развивается так:
- предшествуют недомоганию признаки, свойственные нарушению в работе ЖКТ: рвота, понос, боли в животе и исчезновение аппетита, что диабетикам, обычно, несвойственно; резко усиливается жажда – таким образом организм пытается восстановить объем плазмы крови, при обильном питье развиваются признаки обезвоживания: сухость во рту, жажда, одышка, обильное мочеиспускание;
- если не принять меры, появляются симптомы подавления деятельности ЦНС: сонливость, забывчивость, больной большую часть времени находится в прострации. Как правило, пациент не понимает обращенную к нему речь, с трудом ориентируется в пространстве.
Наступившая гипогликемическая диабет кома имеет специфические признаки:
- кожа остается сухой и теплой, больной не потеет;
- в дыхании можно различить запах ацетона или яблок;
- как правило, артериальное давление падает, пульс становится слабым;
- глазные яблоки мягкие на ощупь.
Гипогликемическая кома
Ее «спусковым механизмом» служит обратное явление – резкое падение сахара. При нижней норме в 3,3, у больных регистрируется уровень 2,8 ммоль/л натощак и 2,2 ммоль/л после еды. Однако если у диабетика средние показатели в фазе компенсации более высокие, то кома возможна и при нормальных показателях сахара.
Гипогликемическая кома при сахарном диабете чаще встречается у страдающих от диабета 1 типа и чаще всего связан с неправильной дозировкой лечебных препаратов:
- избыток инсулина – чрезмерная доза снижает уровень глюкозы ниже предельной нормы, а это опасное испытание для диабетика;
- то же самое могут вызвать и другие сахаропонижающие препараты. Поэтому ни в коем случае нельзя превышать дозу, рассчитанную врачом, и обязательно корректировать с учетом количества съеденных углеводов;
- чрезмерные физические нагрузки также способствуют сильному снижению глюкозы. Безусловно, физические нагрузки диабетику необходимы, но только такие, которые не вызывают резкого расхода гликогена. Лечебное голодание может привести к такому же итогу;
- алкогольное опьянение нередко провоцирует кому. Спирт замедляет усвоение углеводов, соответственно, для усвоения пищи, сопровождаемой вином или коньяком, требуется меньше инсулина. Если перед застольем принять обычную дозу, она может оказаться слишком большой и спровоцировать падение сахара;
- беременность, а также грудное вскармливание – в этом состоянии требуется очень большое количество и углеводов, и белков, и жиров. Утилизация же их происходит по несколько другому принципу и такой расход для организма женщины не удается компенсировать;
- острые инфекционные или воспалительные заболевания также приводят к снижению сахара, что становится причиной комы.
Для диабетической комы характерны симптомы такого рода:
- начинается приступ с ощущения сильной слабости, головной боли, дрожи в руках. Это результат ишемии головного мозга, наступающей вследствие кислородного и энергетического голодания;
- отличительный признак гипогликемической комы – сильная потливость и отсутствие жажды;
- голод очень сильный, пациенту сложно контролировать потребление пищи. При этом попытка быстро восполнить уровень глюкозы чрезмерным количеством углеводов, приводит лишь к ухудшению состояния;
- энергетическое голодание вызывает расстройство поведения: больной становится неадекватным, проявляет агрессию. При этом заметно падает способность к концентрации внимания, человек не контролирует речь;
- предшествуют коме судороги, потеря сознания. Возможны остановка дыхания и сердца, что требует срочных реабилитационных мер.
Признаки гипогликемической комы развиваются очень быстро – от нескольких минут до пары часов. К врачу следует обращаться немедленно.
Кетоацидотическая кома
Кома при сахарном диабете очень часто возникает из-за перехода кетоза в кетоацидоз. При недостаточности глюкозы начинается ускоренное расщепление жиров, из которых в печени возможно получение гликогена. При этом образуется большое количество кетоновых тел. Их избыток приводит к сильному закислению крови, что вместе с повышенным сахаром обеспечивает сгущение крови.
В таком состоянии заметно нарушается кровообращение, возрастает риск образования тромбов. Почки пытаются вывести избыток сахара, но вместе с этим выводят и калий. Обезвоживание, сгущение крови, возрастание концентрации кетоновых тел, недостаток калия и вызывает наступление кетоацидотической комы.
При каком сахаре диабетическая кома возникает в этом случае, установить сложно. Здесь даже сравнительно небольшое повышение может спровоцировать кетоацидоз и кому.
Ее обычная причина – отсутствие достаточного объема инсулина:
- чаще всего такое происходит при слишком позднем определении болезни, когда на фазе декомпенсации не удается стабилизировать больного;
- пропуск приема сахаропонижающего лекарства или ввода инсулина – во время ремиссии это приводит лишь к ухудшению состояния, но уже на стадии субкомпенсации значительно увеличивает угрозу наступления коматозного состояния при сахарном диабете;
- операции, острые инфекционные заболевания или воспаления также могут спровоцировать кому, так как метаболический отклик диабетика далеко не всегда можно спрогнозировать;
- прием определенных медикаментов, способствующих возрастанию уровня сахара, также выступает провоцирующим фактором. При этом необходимо рассчитать влияние лекарства и повысить соответствующим образом дозу инсулина.
К характерным признакам относят такие:
- начало аналогично фазе декомпенсации: уровень сахара возрастает до 20 ммоль/л, не поддается корректировке. Больной страдает от сильной жажды, мочеиспускание частое, порой неконтролируемое;
- почти сразу наступите сильная слабость и головокружение;
- позднее признаком кетоацидоза выступает рвота, тошнота и понос. Объем мочи уменьшается, в дыхании ощущается сильный запах ацетона;
- пациент становится очень вялым, заторможенным, хотя и сохраняет ясность сознания. Регистрируется падение давления и тахикардия;
- характерный симптом кетоацидоза – шумное тяжелое дыхание;
- на последней стадии пациент теряет сознание и, в конце концов, впадает в кому.
Кетоацидоз формируется в течение нескольких дней, что позволяет принять меры и предупредить кому.
Гиперилактоцидемическая кома
Кома при сахарном диабете такого рода появляется реже всего. При этом она же является наиболее опасной: летальность при молочнокислой коме достигает 75%.
Механизм ее «запускает» высокая концентрация лактата. При недостатке глюкозы, расщепляются жиры и аминокислоты с получением большого объема кетоновых тел. Последние вместе с пировиноградной кислотой расщепляются до лактата. В здоровом организме эту кислоту утилизирует печень. Но если на фоне сахарного диабета имеется и заболевание печени, молочная кислота не перерабатывается и накапливается в крови.
Это чрезвычайно опасно, поскольку при этом нарушается кислотно-щелочный баланс в сторону закисления. В таком состоянии ткани человеческого организма не могут функционировать.
Причинами столь тяжелого нарушения выступают не менее серьезные осложнения:
- тяжелая дисфункция печени или почек;
- массивнее кровотечение при травмах или операциях;
- чрезмерная физическая нагрузка, приводящая к избыточной выработке лактата;
- инфаркт;
- генерализованная инфекция, нарушающая кислотно-щелочной баланс.
Лактацидемия начинается внезапно и проявляется остро. Основные признаки не слишком специфичны, но достаточно серьезны, чтобы немедленно обратиться к врачу:
- сильная слабость, больной буквально не в состоянии передвигаться;
- сильная одышка. Характерный признак – запах ацетона отсутствует;
- появляется сонливость, апатия, при этом возможна и бессонница. Падает давление;
- наблюдаются пищеварительные нарушения: сильная рвота, тошнота на фоне сильной жажды;
- позднее появляются боли в мышцах, судороги;
- нарушение баланса вызывает изменения в работе головного мозга: пациент бредит;
- температура тела понижается и удерживается на низком уровне.
Даже при своевременном лечении коматозное состояние при сахарном диабете такого рода зачастую заканчивается смертью. Прогноз при таком состоянии крайне неблагоприятный.
Первая помощь
Главное, что требуется сделать – вызвать «Скорую помощь». Вводить инсулин нельзя, поскольку установить характер коматозного состояния достаточно сложно. Если человек еще находится в сознании, можно дать ему несколько конфет, 5–6 кусочков сахара, 200 мл сока. Однако кома при сахарном диабете 2 типа чаще всего наблюдается гипергликемическая, а при этом попытка повысить сахар в крови ни к чему не приведет. Поэтому такой совет актуален для страдающих от 1 формы заболевания.
- Пациента нужно уложить на постель, обязательно на бок и принять меры к тому, чтобы он не задохнулся. Это тем более возможно, что потере сознания часто предшествует рвота.
- Если есть возможность, нужно измерить давление и уровень глюкозы.
- Следует поддерживать пациента в сознании, если это выполнимо.
- Чем больше сведений окружающие смогут предоставить врачу прибывшей «Скорой помощи», тем выше шансы на спасение человека.
Диабетическая кома – наиболее опасное и тяжелое осложнение. Такое состояние требует принятия срочных мер, поскольку промедление чревато смертью больного.