Гипо и гипергликемическая кома сахарный диабет

Комы при сахарном диабете представляют собой внезапно развившиеся осложнения основного заболевания, и напрямую связаны с патологией обмена углеводов, недостаточностью выработки инсулина и снижением чувствительности к нему тканей организма. Иногда комы выступают как первые признаки основного заболевания.

Содержание

• Какая бывает кома при сахарном диабете
  • Гипергликемическая кома
  • Гиперосмолярная кома
  • Гиперлактацидемическая кома
  • Гипогликемическая кома
• Лечение
• Профилактика.

Кома при сахарном диабете может быть:

• гипергликемическая (кетоацидозная);
• гиперосмолярная;
• гипогликемическая;
• гиперлактацидемическая.

Гипергликемическая кома

Является осложнением сахарного диабета вследствие резкого падения уровня инсулина. Причинами ее могут стать:

• неверно рассчитанная доза инсулина;
• неправильный выбор препарата;
• пропуск инъекции;
• поздняя диагностика сахарного диабета;
• необоснованная отмена препарата;
• грубые погрешности в диете.

Критическое снижение инсулина, пускающего сахар в клетки, дает выраженное голодание тканей. Однако уровень внеклеточной глюкозы в крови продолжает расти, активируя гормонов, блокирующих действие инсулина (адреналин, норадреналина, глюкокортикоидов). Тем самым, замыкается порочный круг патогенеза. Избыток глюкозы наряду с энергетическим голодом клеток провоцирует распад жиров до свободных жирных кислот и кетоновых тел, приводящих к развитию ацидоза, осложняющего сахарный диабет.

Гипергликемическая кома развивается медленно. Нарастание симптомов можно отмечать в течение двух недель. Сначала появляется общая слабость, вялость, сонливость. Возможны боли в эпигастрии и правом подреберьи, тошнота и рвота. От пациента может исходить запах ацетона. Постепенно отмечается угнетение сознания вплоть до развития комы.

Гиперосмолярная кома

Также является гипергликемической, но несколько с иным механизмом развития. Повышенный уровень сахара крови оттягивает внутриклеточную жидкость в кровяное русло, обезвоживая ткани и органы. В первую очередь страдают почки, нарушается их фильтрационная способность. В крови такое гиперосмолярное состояние дает агрегацию тромбоцитов и может приводить к внутрисосудистому свертыванию крови.

Причины возникновения гиперосмолярной комы:

• нарушение диеты;
• нерациональное использование диуретических средств;
• кровопотери;
• гемодиализ;
• общее обезвоживание.

Развитие состояния также медленное. Пациент отмечает мучительную жажду, слабость, повышенную утомляемость. Могут быть мышечные судороги, одышка, боли в области сердца. Однако признаков ацидоза не отмечается. Уровень сознания пациента прогрессивно снижается от дезориентированности и сонливость до коматозного состояния.

Гиперлактацидемическая кома

При нарушении образования гликогена в печени в крови накапливается молочная кислота, образующаяся в аэробных условиях энергетического дефицита.

Провоцирующими факторами могут являться:

• острые инфекции;
• хронические алкогольные интоксикации;
• кровотечение;
• соматические болезни печени и почек.

Происходит стремительное нарастание ацидоза и очень быстрое развитие коматозного состояния. Предшествовать коме могут боли в мышцах, сердце, боли в животе, тошнота и рвота.

Гипогликемическая кома

В отличии от ургентных гипергликемических состояний, осложняющих сахарный диабет, гипогликемическая кома обусловлена резким падением уровня сахара крови.

Обусловить ее развитие могут:

• введение высоких доз инсулина
• пропуск приема пищи
• чрезмерная физическая активность.

В результате недостатка глюкозы возникает острая гипоксия, к которой в первую очередь чувствительны клетки центральной нервной системы.

Симптомы гипогликемии развиваются мгновенно: пациент ощущает резкую слабость, выступает профузный липкий пот, и наступает угнетение сознания. Иногда коме предшествует психомоторное возбуждение со снижением критики и даже развитием галлюциноза.

Лечение

Развитие коматозного состояния – показание для экстренной госпитализации пациента. В зависимости от уровня гликемии лечение ком при сахарном диабете может принципиально отличаться.

При гипергликемической, гиперосмолярной, гиперлактацидемической комах, как средство первой помощи пациенту вводят болюсную дозу инсулина, после чего продолжают инъекции внутривенно капельно. Проводят массивную инфузионную терапию, восстанавливают кислотно-основное состояние и дефицит электролитов, оптимизируют работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Медикаментозно устраняют проявления отека мозга и предупреждают развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гипогликемическую кому можно предотвратить на самых ранних этапах развития приемом сахаросодержащих продуктов. В стационаре внутривенно вводят глюкозу, глюкокортикостероиды, адреналин, осуществляют профилактику развития отека мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Профилактика

Для предупреждения развития коматозных состояний необходимо грамотное ведение пациента с сахарным диабетом. Только квалифицированный специалист может подобрать адекватную дозу инсулина или других сахароснижающих препаратов, рекомендовать частоту и способ их введения.

Для поддержания стабильного уровня сахара крови после консультации с лечащим врачом можно прибегать к использованию биологически активных добавок. Натуральная формула Нутрикон Хром используется для профилактики осложнений сахарного диабета за счет восполнения недостатка хрома и пищевых волокон. Зерновые оболочки пшеницы и ржи, овес, плоды шиповника, крапива, брусника и обогащенная хромом спирулина, входящие в состав препарата, тормозят расщепление и всасывание углеводов в ЖКТ, препятствуя тем самым резкому повышению уровня сахара.

Кроме этого, следует следовать советам эндокринолога относительно диеты и водной нагрузки на организм, а также максимально снизить риски развития инфекционных заболеваний.

Внимание! Копирование материалов без указания активной ссылки на ресурс https://mir-zdor.ru запрещено!

Источник

Гипогликемическая кома – это острое патологическое состояние, спровоцированное внезапным быстрым снижением количества глюкозы в плазме. Проявляется нарастанием беспокойства, усилением голода, головокружением, слюнотечением, дрожью, учащенным сердцебиением, болью в животе, тремором, ощущением жжения и покалывания в конечностях. В последующем возникает астения, страх, паника, галлюцинации, дезориентация, помрачение сознания и кома. Диагностика базируется на сборе клинической информации и результатах исследования сахара в крови. Лечение сводится к введению раствора глюкозы, реанимационным мероприятиям.

Общие сведения

Гипогликемия является обменно-эндокринным синдромом, сопровождается адренергическими и нейрогликопеническими проявлениями. Первая группа симптомов обусловлена усилением синтеза норадреналина, вторая определяется ответом ЦНС. Прогрессивное нарастание клинических признаков гипогликемии, отсутствие неотложной помощи приводит к коме. Патология обычно развивается у больных с сахарным диабетом первого и второго типа, изредка – у лиц без нарушений обмена глюкозы. По различным данным, распространенность гипогликемии среди пациентов с диабетом составляет 45-65%. Летальный исход наблюдается в 2-4% случаев гипогликемической комы.

Гипогликемическая кома

Причины

Внезапная гипогликемия обусловлена высокой скоростью распада и выведения глюкозы, превышающей скорость ее всасывания в кишечнике и/или производства в печени. В клинической эндокринологии тяжелое состояние чаще выявляется при декомпенсированном течении инсулинозависимого диабета, в подобных случаях установить причину комы практически невозможно. При иных вариантах заболевания внешними провоцирующими факторами становятся:

• Неправильная дозировка инсулина. Гипогликемическое состояние провоцируется несоответствием количества вводимого препарата объему сахара, всасываемого из ЖКТ. Подобная ситуация возможна, например, при ошибке в выборе объема шприца.
• Ошибка введения инсулина. Пусковым фактором может стать нарушение техники проведения инъекции. Усиление действия инсулина происходит при случайном или умышленном внутримышечном введении препарата, растирании места укола.
• Несоблюдение правил питания. Дефицит глюкозы может быть вызван пропуском приема пищи, особенно если пациент использует инсулин короткого действия. Аналогичное состояние возможно при выполнении высокой физической нагрузки, увеличении энергетических затрат.
• Прием алкоголя. Обычно больные учитывают содержание сахара в спиртных напитках, но забывают об их сахароснижающем эффекте. Этиловый спирт подавляет процессы производства глюкозы из неуглеводных соединений в клетках печени. Количество выпитого алкоголя пропорционально продолжительности угнетения глюконеогенеза, кома может развиться спустя некоторое время после опьянения.
• Стадия компенсации СД. Когда чувствительность клеток к инсулину повышается, требуется сокращение дозировки гормонов. Если коррекция лечения не произведена, дозировка препарата становится избыточной.
• Органные заболевания. Кома вызывается сопутствующими сахарному диабету патологиями внутренних органов и систем. Сниженная концентрация глюкозы обнаруживается при дистрофических изменениях печени, нарушении всасывания питательных веществ из кишечника, хронической недостаточности функции почек, гормональном дисбалансе.

Патогенез

Развитие состояния гипогликемии провоцируется снижением уровня сахара крови до 4 ммоль/л и ниже. У больных сахарным диабетом, организм которых адаптируется к состоянию гипергликемии, учитывается не абсолютный показатель глюкозы, а быстрое уменьшение ее концентрации на 5 ммоль/л или больше. Риск гипогликемической комы у данной группы лиц существует даже при нормальном и незначительно сниженном сахаре, потому что для функционирования ЦНС важна не абсолютная величина гликемии, а ее относительная стабильность.

При резком снижении сахара нервные ткани не могут быстро перестроиться на усвоение менее концентрированной глюкозы. Отмечается угнетение метаболических процессов в тканях мозговых структур. Сначала на гипогликемию реагирует кора больших полушарий, что проявляется аурой. По мере усугубления дефицита сахара нарушаются обменные процессы в мозжечке, затем – в подкорково-диэнцефальных структурах. Переход в кому провоцируется развитием патологических процессов в жизненно важных центрах дыхания и сердцебиения в продолговатом мозге. Если гипогликемия нарастает постепенно, определяются симптомы, связанные с поэтапным нарушением работы ЦНС. На быстрое падение сахара организм реагирует усиленной выработкой катехоламинов и гормонов, стимулирующих процесс глюконеогенеза. При этом доминируют адренергические проявления и признаки активации симпатического отдела нервной системы.

Симптомы гипогликемической комы

Состояние комы на фоне гипогликемии подразделяется на прекому и собственно кому. Прекома разворачивается на протяжении 20-30 минут. Ее основными проявлениями считаются необъяснимое чувство голода, выделение холодного пота, слабость, головокружение, возбудимость, сменяющаяся апатией. При отсутствии специализированной помощи развивается кома – сознание отсутствует, кожные покровы остаются мокрыми, бледнеют и холодеют, дыхание становится поверхностным, его частота снижается. В ночное время эти стадии менее различимы. Сон поверхностный, тревожный, нередко возникают кошмарные сновидения. Пациенты кричат и плачут во сне, после пробуждения ощущают спутанность сознания, весь день чувствуют вялость и сонливость. При поступлении в организм глюкозы их состояние приходит в норму.

С учетом этапов угнетения метаболизма в тканях головного мозга выделяют 5 стадий комы, различающихся по своим клиническим проявлениям. На первой стадии (корковой) отмечается необъяснимая раздражительность, головная боль, голод. Сердечный ритм учащенный, кожа влажная. Симптомы слабовыраженные, не всегда трактуются как ухудшение самочувствия. Вторая стадия (подкорково-диэнцефальная) характеризуется формированием вегетативных реакций и поведенческими изменениями. Наблюдается усиленное потоотделение без видимой причины, повышение слюноотделения, появление мелкой дрожи в руках, двоение предметов. Поведение возбужденное, гиперактивное, настроение приподнятое, иногда с элементами агрессии.

На третьей стадии в патологический процесс вовлекается средний мозг. Резко повышается мышечный тонус, возникают тонико-клонические судороги как при эпилепсии. Кожа остается влажной, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту. При нарушении процессов обмена в верхних отделах продолговатого мозга развивается собственно кома. Пациент теряет сознание, рефлексы патологически усиливаются, сердцебиение и пульс остаются учащенными, дыхание сохранено. В стадии глубокой комы весь продолговатый мозг вовлечен в метаболические нарушения. Кожа мокрая, бледная, холодная. Потоотделение прекращается, рефлексы полностью угасают, замедляется сердечный и дыхательный ритм, снижается кровяное давление.

Осложнения

Частые приступы гипогликемии способствуют формированию необратимых изменений в работе мозга. Для детей характерны осложнения в виде снижения когнитивных процессов: хуже усваиваются новые знания, затрудняется решение абстрактно-логических задач, процессы ориентировки и адаптации в новых условиях. У взрослых формируются изменения личности по органическому типу с преобладанием эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости. В пожилом возрасте и при сердечно-сосудистых патологиях существует риск развития инсульта, инфаркта миокарда. При отсутствии экстренной помощи гипогликемическая кома способна привести к летальному исходу.

Диагностика

Обследование пациентов выполняет врач-эндокринолог или терапевт. Ключевыми критерием диагностики является сочетание свойственных гипогликемической коме симптомов с объективно определяемым низким уровнем глюкозы (согласно данным исследования крови). Это позволяет дифференцировать данный вид комы с диабетическими комами – кетоацидотической, лактацидемической и гиперосмолярной. Полный диагностический комплекс включает:

• Опрос. В беседе с больным или его родственниками, при изучении медицинской документации уточняется наличие сахарного диабета, его тип, характер течения, выясняются условия, способствовавшие развитию комы. Типичными жалобами являются внезапное ощущение голода, возбуждение, головокружение, усиление потоотделения, головные боли, тремор.
• Осмотр. Выявляется профузный пот, бледность и похолодание кожных покровов. В зависимости от стадии комы регистрируется учащение или урежение ЧСС и пульса, повышение или понижение кровяного давления, усиление или угасание рефлексов.
• Анализ на глюкозу (кровь). У людей с изначально нормальной концентрацией сахара первые симптомы гипогликемии обнаруживаются при показателях 2,77-3,33 ммоль/л, развернутая клиническая картина – при 1,66-2,76 ммоль/л. Для коматозного состояния характерны значения менее 1,65 ммоль/л. При декомпенсации диабета интерпретация показателей осуществляется индивидуально.

Лечение гипогликемической комы

Кома развивается стремительно, поэтому мероприятия проводятся самим пациентом, членами его семьи, специалистами службы скорой медицинской помощи, персоналом отделений интенсивной терапии и реанимации. Основные задачи лечения – восстановление нормального (привычного) количества сахара, процессов жизнедеятельности и способности клеток усваивать глюкозу. Терапия производится на трех уровнях:

• Догоспитальная помощь. На стадии прекомы иногда достаточно восполнить недостаток глюкозы приемом сладкой пищи. Если больной способен есть, ему предлагают продукты, содержащие легкие углеводы – конфеты, батончики и другие сладости. Если остается сохранным только глотательный рефлекс, чайной ложкой дают чай с сахаром или фруктовый сок, не содержащий мякоти. В коматозном состоянии капают раствор сахара под язык.
• Скорая врачебная помощь. Врачи однократно вводят 40% раствор глюкозы внутривенно, а затем организуют капельное введение 5% раствора. Такая схема позволяет привести больного в сознание и избежать повторного развития комы. При тяжелом состоянии и отсутствии положительного результата используют глюкокортикоиды, глюкагон либо адреналин внутривенно или внутримышечно.
• Интенсивная терапия в отделении. При неэффективности вышеописанных мероприятий и исключении других патологий, способных спровоцировать кому, проводятся процедуры, стимулирующие транспорт электролитов сквозь стенки мембран нервных клеток. Пациента подключают к аппарату ИВЛ, назначают препараты, поддерживающие активность сердечной мышцы и тонус кровеносных сосудов. Внутривенно вводят поляризующую смесь, в состав которой входят растворы инсулина, глюкозы и калия хлорида.

Прогноз и профилактика

Прогноз для подавляющего большинства больных благоприятный. Адекватная своевременная медицинская помощь сводит риск летального исхода к минимуму, гипогликемия успешно устраняется. Профилактика заключается в правильном поддерживающем лечении СД: соблюдении диеты и схемы использования инсулина, умеренных физических нагрузках без периодов гиподинамии или интенсивных энергозатрат. Пациентам необходимо регулярно отслеживать показатели глюкозы, при отклонении от нормы обращаться к диабетологу для выяснения причины и коррекции дозы инсулина.

Источник