Гипогликемия у больного сахарным диабетом может быть вызвана

И. Н. Денисов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Иванов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Примеры котрольных тестов по эндокринологии составлены в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача общей практики (семейного врача) и являются составной частью программы тестов для квалификационного экзамена по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)»

1)

Гипогликемия у больного сахарным диабетом может быть вызвана:
А Введением неадекватно большой дозы инсулина
Б Приемом алкоголя
В Приемом препаратов сульфонилмочевины
Г Приемом бигуанидов

2)

Показаниями для проведения теста на толерантность к глюкозе являются наличие у пациента:
А Жажды и полиурии
Б Рецидивирующего фурункулеза
В Дислипидемии
Г Уровня глюкозы в крови натощак более 10 ммоль/л
Д Ожирения

3)

Из перечисленных препаратов ухудшение течения сахарного диабета не вызывают:
А Аспирин
Б Дексаметазон
В Каптоприл
Г Тиазидовые диуретики
Д Пероральные контрацептивы

4)

Характерными клиническими проявлениями тиреотоксикоза являются:
А Снижение массы тела
Б Повышенная раздражительность
В Сонливость
Г Запоры
Д Стойкая тахикардия

5)

Сцинтиграфия служит основным способом выявления:
А Подострого тиреоидита
Б Зоба Хашимото
В Диффузного токсического зоба
Г Рака щитовидной железы
Д Токсической аденомы щитовидной железы

6)

Наиболее информативным методом для выявления рака щитовидной железы является:
А Сцинтиграфия щитовидной железы
Б Пальпаторное исследование
В Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Г Компьютерная томография щитовидной железы
Д Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

7)

Характерным осложнением после применения мерказолила в лечении тиреотоксикоза является:
А Гипокалиемия
Б Повышение уровня креатинина и мочевины в крови
В Снижение числа нейтрофилов и развитие агранулоцитоза
Г Гипергликемия
Д Гипокальциемия

8)

У больной 17 лет отмечается полиурия с низким удельным весом мочи. После проведения теста с ограничением жидкости величина удельного веса мочи не изменилась. Наиболее вероятно, что у больной:
А Психогенная полидипсия
Б Несахарный диабет
В Сахарный диабет
Г Хронический пиелонефрит

9)

Тиреотоксический синдром может встречаться:
А При диффузном токсическом зобе
Б При зобе Хашимото
В При подостром тиреоидите
Г При первичной атрофии щитовидной железы
Д При ТТГ-секретирующей опухоли гипофиза

10)

Наиболее вероятной причиной слепоты у больного, длительно страдающего сахарным диабетом, является:
А Глаукома
Б Катаракта
В Пролиферирующая ретинопатия
Г Атрофия зрительных нервов
Д Автономная нейропатия

11)

Все утверждения в отношении тиреотоксического криза являются верными, за исключением следующего:

А Хирургическое вмешательство и инфекции могут спровоцировать тиреотоксический криз
Б Развитие криза связано с внезапным резким подъемом уровня тиреоидных гормонов в крови
В При тиреотоксическом кризе эффективно назначение радиоактивного йода
Г В лечении криза целесообразно использование бета-адреноблокаторов
Д В терапии криза целесообразно применение препаратов неорганического йода

12)

Больная 40 лет жалуется на зябкость, сонливость, запоры. При объективном исследовании обнаружено увеличение щитовидной железы и заподозрен первичный гипотиреоз. Для подтверждения данного диагноза наиболее информативно:

А Проведение сцинтиграфии щитовидной железы
Б Определение уровня ТТГ
В Определение уровня Са2+ в крови
Г Определение Т3
Д Определение Т4

13)

Больной 30 лет, страдающий сахарным диабетом I типа, обнаружен в коматозном состоянии через 3 часа после введения инсулина. Какое мероприятие необходимо выполнить в первую очередь?

А Снять ЭКГ
Б Ввести 5%-ный раствор глюкозы
В Ввести инсулин (10-20 ЕД)
Г Исследовать уровень креатинина, электролитов и глюкозы в крови
Д Ввести 20 мл 40%-ного раствора глюкозы

14)

При выявлении у пациента глюкозурии в первую очередь необходимо:
А Определить уровень глюкозы в крови натощак
Б Провести глюкозотолерантный тест
В Назначить препараты сульфонилмочевины
Г Ограничить употребление углеводов
Д Определить уровень базального инсулина

15)

Относительно сахарного диабета I типа справедливо:
А Диабет требует постоянного лечения инсулином
Б Диабет чаще возникает в молодом возрасте
В Течение диабета сопровождается наклонностью к кетоацидозу
Г Диабет обычно возникает на фоне ожирения
Д Диабет часто сопровождает рак поджелудочной железы

Правильные ответы:

1 (А, Б, В), 2 (А, Б, Д), 3 (А, В), 4 (А, Б, Д), 5 (Д), 6 (Д), 7 (В), 8 (Б),
9 (А, Б, В),10 (В), 11 (В), 12 (Б), 13 (Д),14 (А), 15 (А, Б, В),.

Введение

По данным R. Silbert et al. (2018), количество зарегистрированных различными исследователями эпизодов гипогликемии при сахарном диабете (СД) 2 типа широко варьирует, поскольку отмечается выраженная гетерогенность в том, как определяется и как измеряется гипогликемия. В соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) при уровне глюкозы в плазме менее 3,9 ммоль/л у пациента с СД 2 типа требуется исключение развивающейся гипогликемии [1]. В Национальных алгоритмах специализированной помощи больным сахарным диабетом гипогликемия определяется как снижение уровня глюкозы в плазме менее 2,8 ммоль/л при наличии клинической симптоматики или менее 3 ммоль/л без симптоматики [1–7].

Известно, что лечение гипогликемии является дорогостоящим мероприятием [7, 8], медицинские расходы на лечение данного осложнения и его последствий в США оцениваются примерно в 1,8 млрд долл. в год [9].

Распространенность гипогликемии достаточно велика [10–15]. В рандомизированных контролируемых исследованиях частота развития тяжелой гипогликемии варьировала от 0,7 до 12 случаев на 100 человеко-лет. В обсервационных исследованиях было установлено, что частота госпитализаций или обращений за неотложной помощью пациентов с СД по поводу гипогликемии равнялась 0,2 случая на 100 человеко-лет для пациентов, не получавших инсулин или препараты сульфонилмочевины, и 2 случая на 100 человеко-лет для пациентов, в лечении которых применялись все вышеуказанные препараты [1].

Распространенность и факторы риска развития гипогликемии

Известна распространенность гипогликемии и в амбулаторной практике. В одном из исследований было показано, что за 6 мес. 1–4% пациентов, не получавших инсулин, обратились за медицинской помощью по поводу гипогликемии, а 46–58% больных сообщили о наличии симптомов гипогликемии своим лечащим врачам. В течение 12-месячного периода 4–17% пациентов, получавших инсулин по поводу СД 2 типа, отметили, что нуждаются в помощи специалиста в связи с развитием у них гипогликемии, а 37–64% испытывали какие-либо гипогликемические симптомы. В данном исследовании также было показано, что гипогликемия чаще всего встречалась у пожилых пациентов с множественными или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у пациентов с большим стажем СД, а также у больных, уже имевших в анамнезе эпизоды гипогликемии. Использование инсулина, препаратов сульфонилмочевины и голодание также повышали риск возникновения гипогликемии. Таким образом, со всей очевидностью была доказана необходимость комплекса усилий по снижению риска гипогликемии, включая возможность уменьшения интенсификации лечения, использование диеты, самоконтроль СД и социальную поддержку у данной категории пациентов [13].

R.G. McCoy et al. (2018) провели ретроспективное исследование с целью установить, как часто пациентов, госпитализированных по поводу гипогликемии или гипергликемии, повторно госпитализируют в связи с развитием гипо- или гипергликемии в течение 30 дней после первой госпитализации. За 5-летний срок наблюдения зарегистрировали 6419 эпизодов госпитализации по поводу гипогликемии, в 1,2% случаев пациентов повторно госпитализировали в связи с развитием гипогликемии, в 0,2% случаев — в связи с повторными эпизодами гипергликемии, в 8,6% случаев — в связи с другими причинами. С гипергликемией было связано 6872 госпитализации, в 4% случаев пациенты были повторно госпитализированы в связи с развитием гипергликемии, в 0,4% — в связи с гипогликемией, в 5,4% — в связи с другими причинами. Госпитализации в связи с повторными эпизодами гипогликемии были более часты у пациентов в возрасте 75 лет и старше, чем у пациентов моложе 45 лет (отношение рисков 13,3, 95% доверительный интервал от 2,4 до 73,4). Исследователями был сделан вывод о том, что пациенты, поступившие в стационар в связи с гипергликемией, более часто госпитализируются в связи с повторными эпизодами гипергликемии, в то время как лечившиеся в стационаре по поводу гипогликемии повторно госпитализируются в связи с другими причинами [16].

R.G. McCoy et al. (2016) изучали влияние интенсификации лечения на развитие тяжелой гипогликемии у страдающих СД. Был проведен ретроспективный анализ пациентов, поступивших в стационар в течение 12-летнего периода. В исследование включили больных, уровень гликозилированного гемоглобина (НbA1C) у которых составил
менее 7%. Под интенсификацией подразумевалось назначение дополнительной гипогликемической терапии для достижения целевых показателей НbA1C у соответствующей категории пациентов. В базу данных этого исследования вошло 31 542 пациента (медиана возраста составила 58 лет, интерквартильный размах — от 51 до 65 лет). Была выделена группа, в которую включили больных старше 75 лет, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности или наличием 3 хронических заболеваний, — группа так называемой «высокой степени клинической сложности». При использовании у пациентов данной группы интенсивной сахароснижающей терапии риск возникновения тяжелой гипогликемии повышался с 1,74 до 3,04%. У пациентов среднего возраста без серьезной сопутствующей патологии риск развития гипогликемии составлял 1,02%, интенсификация лечения не приводила к значимому риску гипогликемических осложнений — риск возникновения гипогликемии в течение 2 лет на фоне интенсификации лечения составил 1,3%. Таким образом, тяжелая гипогликемия, требующая амбулаторной помощи или госпитализации, достоверно чаще отмечалась у пациентов с «высокой степенью клинической сложности» по сравнению с данным показателем у пациентов, не относившихся к этой группе (2,9 против 1,2% соответственно, р<0,01) [17].

В исследовании Y.M. Arabi et al. (2011) были изучены исходы у пациентов с уровнем гликемии более 6,1 ммоль/л при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля. Среди 523 пациентов гипогликемия, равная или ниже 2,2 ммоль/л, наблюдалась у 84 (16%). Интенсивная инсулинотерапия была ассоциирована с повышением риска развития гипогликемии (отношение шансов 50,65; 95% ДИ от 17,36 до 147,78; p<0,0001). Кроме того, были установлены следующие факторы риска возникновения гипогликемии: женский пол, наличие хронической сердечной недостаточности, проведение искусственной вентиляции легких, гемодиализ. Было доказано, что наличие гипогликемии удлиняет сроки нахождения в ОРИТ и увеличивает смертность [18].

T.M. Vriesendorp et al. в течение 2 лет изучали последствия гликемии менее 2,5 ммоль/л у пациентов в ОРИТ. Хотя не было доказано влияния гипогликемии на смертность (при сравнении с пациентами без гипогликемии, р=0,88), что авторы связывают с небольшим количеством пациентов (n=156), включенных в исследование, было выявлено существенное удлинение сроков госпитализации и длительности пребывания в ОРИТ у пациентов, переносивших гипогликемию, по сравнению с данным показателем у пациентов без гипогликемии [19].

Причины развития гипогликемии

S.J. Lee et al. (2014) проанализировали причины возникновения гипогликемии у госпитализированных пациентов. Оказались актуальны следующие факторы [14]:

недостаточные знания у медицинского персонала о гипогликемических состояниях;

непредсказуемость возникновения эпизодов голодания у конкретного пациента;

отсутствие информации о длительности эпизода гипогликемии;

задержка в передаче информации от врачей к медицинским сестрам и наоборот;

халатность и невнимательность медицинского персонала, недосмотр за пациентами в момент передачи смены;

отсутствие информации у врача при возникновении эпизода легкой гипогликемии;

неуточненный круг обязанностей конкретной мед­сестры;

отсутствие повторного контроля гликемии после возникновения ее эпизода;

многообразие задач по купированию эпизода гипогликемии, необходимость их выполнения в одно и то же время;

отсутствие скоординированности действий: кормления пациента, контроля гликемии и введения инсулина, а также тот немаловажный факт, что контроль анализов и введение лекарственных средств поручены разным медицинским сестрам.

Не правда ли, данные недостатки присущи стационарной помощи не только за рубежом? Исследователи пошли дальше, пытаясь совершенствовать методы профилактики и борьбы с гипогликемией, используя простые рекомендации в виде стандартизации протоколов и модернизации алгоритмов помощи больным с гипогликемией, и доказали, что даже с помощью простейших методов можно повысить безопасность пациентов с СД, находящихся на стационарном лечении.

Алгоритмы медицинской помощи больным с гипогликемией

Рассмотрим алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД в России, согласно которым при легкой гипогликемии (т. е. не требующей помощи другого лица) [4]:

Необходим прием 1–2 хлебных единиц (ХЕ) быстроусвояемых углеводов: 3–5 кусков сахара, 1–1,5 ст. ложек варенья или меда, 100–200 мл фруктового сока, 4–5 больших таблеток глюкозы по 3–4 г или 1–2 туб с углеводным сиропом (по 13 г).

В случае если гипогликемия вызвана введением инсулина продленного действия, особенно в ночное время, рекомендовано дополнительно съесть 1–2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов, таких как каша или хлеб.

Тяжелая гипогликемия определяется как потребовавшая помощи другого лица (вне зависимости от потери сознания пациентом). Согласно предлагаемым алгоритмам помощи при тяжелой гипогликемии принимают следующие меры [4]:

Если пациент без сознания, ему необходимо придать безопасное положение «лежа на боку», освободить полость рта от остатков пищи.

Ввести внутривенно струйно 40% раствор глюкозы 40–100 мл до полного восстановления сознания.

Ввести глюкагон в дозе 1 мг подкожно или внутримышечно. Введение глюкагона является альтернативой внутривенному введению глюкозы и может осуществляться родственником больного, поскольку не требует наличия венозного доступа.

При отсутствии восстановления сознания необходимо начать внутривенное капельное введение 5–10% глюкозы до нормализации гликемии.

В российских рекомендациях не выделены четкие критерии для диагностики гипогликемии как легкого, так и тяжелого течения. Под легкой гипогликемией подразумевается та, которая «не требует помощи другого лица», что является крайне субъективным у госпитализированного пациента. Не дифференцирован подход к лечению гипогликемии легкого течения именно в стационарных условиях, не определены действия медицинского персонала при возникновении данного состояния. Кроме того, не в каждом (особенно непрофильном) отделении имеются таблетки глюкозы и углеводный сироп в тубах. При терапии данной формы гипогликемии приходится полагаться на осведомленность пациента в вопросах самолечения. Алгоритмы для лечения тяжелой гипогликемии не в полной мере учитывают реальные возможности стационара, в них не указан порядок действий медицинского персонала. Кроме того, в существующих рекомендациях не выделен раздел, посвященный лечению гипогликемической комы.

Заключение

Гипогликемия не только увеличивает длительность пребывания в стационаре, а значит, и расходы на лечение пациента, но и негативным образом сказывается на выживаемости пациентов с СД. Опыт коллег за рубежом показывает, что даже самые простые меры (например, информационные листки в палатах и алгоритмы купирования гипогликемии на посту медицинских сестер) способны в корне изменить ситуацию. Существующие алгоритмы для лечения тяжелой гипогликемии, к сожалению, не в полной мере учитывают возможности стационара, в них не указан порядок действий медицинского персонала, что, несомненно, приводит к ошибкам и снижению эффективности лечения данной категории больных; кроме того, не выделен раздел лечения гипогликемической комы. Важным остается вопрос подбора дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля [21]. Разработка новых алгоритмов купирования гипогликемии может помочь идентифицировать пациентов, находящихся в группе риска, предотвратить возникновение гипогликемии, а также оптимизировать ее лечение.