Хинин инструкция по применению при диабет нейропатии

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей — это осложнение сахарного диабета 1-го и 2-го типа, которое может сделать жизнь больного просто невыносимой. Жгучие и пекущие боли, ощущение ползания мурашек, онемение ног, а также мышечная слабость — это основные проявления поражения периферических нервов у больных с сахарным диабетом. Все это существенным образом ограничивает полноценную жизнь таких больных. Практически ни одному пациенту с этой эндокринной патологией не удается избежать бессонных ночей из-за этой проблемы. Рано или поздно эта проблема касается многих из них. И тогда на борьбу с болезнью тратятся огромные усилия, поскольку лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей — очень трудная задача. Когда лечение не начинается вовремя, у больного могут возникнуть необратимые нарушения, в частности, некроз и гангрена стопы, что неизбежно ведет к ампутации. Современным методам лечения диабетической полинейропатии нижних конечностей и будет посвящена данная статья.

Чтобы эффективно бороться с осложнениями сахарного диабета, необходимо соблюдать комплексность лечения, что означает одновременное воздействие на все звенья патогенеза (механизма развития) заболевания. И поражение периферических нервов ног не является исключением из этого правила. Основные принципы лечения поражения периферических нервов ног при этой эндокринной патологии можно сформулировать следующим образом:

четкое регулирование концентрации сахара в крови, то есть поддержание максимально приближенных к норме значений на постоянном уровне, без резких колебаний;
использование антиоксидантных препаратов, уменьшающих содержание свободных радикалов, которые повреждают периферические нервы;
применение метаболических и сосудистых препаратов, способствующих восстановлению уже поврежденных нервных волокон и предотвращающих поражение еще незатронутых;
адекватное обезболивание;
немедикаментозные методы лечения.

Рассмотрим более подробно каждое звено лечебного процесса.

Контроль уровня глюкозы в крови

Поскольку повышение концентрации глюкозы в крови является основной причиной развития диабетической полинейропатии нижних конечностей, то, соответственно, нормализация этого показателя имеет первостепенное значение как для замедления прогрессирования процесса, так и для обратного развития уже имеющихся симптомов. При сахарном диабете 1-го типа с этой целью назначается инсулинотерапия, а при сахарном диабете 2-го типа — таблетированные препараты различных химических групп (ингибиторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды и препараты сульфонилмочевины). Подбор дозы инсулина или таблетированного сахароснижающего препарата — весьма ювелирный процесс, ведь необходимо добиться не просто снижения концентрации сахара в крови, но и обеспечить отсутствие резких колебаний этого показателя (сложнее это сделать при инсулинотерапии). Причем этот процесс является динамичным, то есть доза лекарственного препарата все время колеблется. На это влияют многие факторы: пищевые предпочтения больного, стаж заболевания, наличие сопутствующей патологии.

Даже если получается добиться нормальных показателей уровня глюкозы в крови, к сожалению, чаще всего этого бывает недостаточно для устранения симптомов поражения периферических нервов. Поражение периферических нервов при этом приостанавливается, но, чтобы добиться ликвидации уже имеющихся признаков, приходится прибегать к лекарственным препаратам других химических групп. О них и поговорим ниже.

Антиоксидантная терапия

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей Золотым стандартом среди антиоксидантов, используемых для лечения поражения периферических нервов при сахарном диабете, являются препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Это такие препараты как Тиогамма, Эспа-липон, Тиоктацид, Тиолепта, Нейролипон, Берлитион. Все они содержат одно и то же действующее вещество, различаются лишь фирмой-производителем. Препараты тиоктовой кислоты накапливаются в нервных волокнах, поглощают свободные радикалы, улучшают питание периферических нервов. Необходимая доза препарата должна быть не менее 600 мг. Курс лечения довольно продолжительный и колеблется от 3-х недель до 6 месяцев в зависимости от выраженности симптомов заболевания. Наиболее рациональной считается следующая схема лечения: первые 10-21 день доза 600 мг вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе натрия хлорида, а затем те же 600 мг употребляются внутрь за полчаса до еды до окончания курса лечения. Рекомендуется периодически повторять курсы лечения, их количество зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания.

Метаболические и сосудистые препараты

На первом месте среди метаболических препаратов при диабетической полинейропатии нижних конечностей стоят витамины группы В (В1, В6, В12). В1 способствует синтезу особого вещества (ацетилхолина), с помощью которого нервный импульс передается с волокна на волокно. В6 препятствует накоплению свободных радикалов, участвует в синтезе нескольких веществ-передатчиков нервного импульса. В12 улучшает питание нервной ткани, способствует восстановлению поврежденной оболочки периферических нервов, обладает противоболевым действием. Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей Не секрет, что более эффективной считается комбинация из указанных витаминов за счет потенцирования эффекта друг друга. При этом желательно использование жирорастворимой формы витамина В1 (бенфотиамина), поскольку в таком виде он лучше проникает в зону нервных волокон. На фармацевтическом рынке комбинации из данных препаратов представлены довольно широко. Это Мильгамма, Комплигам В, Нейробион, Комбилипен, Витагамма. Обычно при выраженных заболевания начинают лечение с инъекционных форм, а затем переходят на таблетированные. Общая длительность применения составляет 3-5 недель.

Среди других метаболических препаратов хотелось бы отметить Актовегин. Этот препарат является производным телячьей крови, улучшает питание тканей, способствует процессам регенерации, в том числе и пораженных диабетом нервов. Существуют данные об инсулиноподобном действии данного препарата. Актовегин способствует восстановлению чувствительности, уменьшает болевой синдром. Назначают Актовегин в инъекциях по 5-10 мл внутривенно в течение 10-20 дней, а затем переходят на прием таблетированной формы (по 1 таблетке 3 раза в день). Курс лечения — до 6 недель.

Из сосудистых препаратов наиболее эффективным при поражении периферических нервов нижних конечностей сахарным диабетом считается Пентоксифиллин (Трентал, Вазонит). Препарат нормализует ток крови по капиллярам, способствует расширению сосудов, косвенно улучшая питание периферических нервов. Так же как и антиоксиданты, и метаболические препараты, Пентоксифиллин предпочтительнее поначалу вводить внутривенно капельно, а затем закреплять эффект с помощью таблетированных форм. Чтобы препарат оказал достаточный лечебный эффект, принимать его необходимо не менее 1 месяца.

Адекватное обезболивание

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей Проблема боли при данном заболевании является чуть ли не самой острой среди всех симптомов данного заболевания. Болевой синдром истощает больных, мешает полноценному сну и довольно трудно поддается лечению. Боль при сахарном диабете является нейропатической, именно поэтому простые обезболивающие средства, нестероидные противовоспалительные препараты не оказывают никакого влияния в данной ситуации. Не все больные об этом знают и зачастую горстями употребляют препараты такого рода,что чрезвычайно опасно развитием осложнений со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, печени и кровеносной системы. Для купирования боли в таких случаях целесообразно использовать следующие группы препаратов:

антидепрессанты;
антиконвульсанты;
препараты раздражающего действия и местные анестетики;
антиаритмические препараты;
анальгетики центрального действия неопиоидного ряда;
опиоиды.

Среди антидепрессантов уже много лет используется Амитриптилин. Начинают прием с 10-12,5 мг на ночь, а затем доза препарата постепенно повышается на 10-12,5 мг до достижения эффективной. Максимально возможная суточная доза составляет 150 мг. При необходимости всю дозу препарата можно разделить на 2-3 приема или целиком принимать на ночь. Схема приема устанавливается индивидуально. Принимать препарат необходимо не меньше, чем 1,5-2 месяца. Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей Если по какой-то причине Амитриптилин не подходит больному, то тогда прибегают к помощи Имипрамина, препарата той же химической группы. Если же антидепрессанты этой химической группы противопоказаны больному (например, при нарушении сердечного ритма или закрытоугольной глаукоме), то тогда возможно использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (Венлафаксин от 150 до 225 мг в сутки, Дулоксетин от 60 до 120 мг в сутки). Противоболевой эффект обычно наступает не ранее второй недели от начала приема. Другие антидепрессанты (Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин и так далее) меньше помогают при диабетической полинейропатии нижних конечностей в том смысле, что оказывают менее выраженное противоболевое действие. Их применение целесообразно при более выраженном депрессивном компоненте и плохой переносимости других антидепрессантов.

Среди антиконвульсантов в качестве противоболевых используют Карбамазепин (Финлепсин), Габапентин (Нейронтин, Габагамма) и Прегабалин (Лирика). Карбамазепин — более устаревший препарат по сравнению с другими из этой группы, однако и значительно более дешевый. Стандартная схема лечения им следующая: 200 мг утром и 400 мг вечером, если нужно — по 600 мг 2 раза в день. И Габапентин, и Прегабалин являються лекарствами современного поколения антиконвульсантов, которые весьма эффективно борются с нейропатической болью. Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей Габапентин начинают принимать с 300 мг на ночь, затем – по 300 мг утром и вечером, затем – по 300 мг 3 раза в день и так далее с постепенным увеличением дозы. Обычно достаточный противоболевой эффект наблюдается при дозе 1800 мг в сутки, разделенной на три приема, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 3600 мг в сутки. Прегабалин назначается по 75 мг 2 раза в сутки. Чаще всего этого бывает достаточно для уменьшения боли, но в запущенных случаях дозировка может достигать 600 мг в сутки. Обычно уменьшение болевого синдрома происходит уже в первую неделю лечения, после чего рекомендуется снизить дозировку до минимально эффективной (75 мг 2 раза вдень).

Препараты раздражающего действия (Капсикам, Финалгон, Капсаицин) в повседневной практике применяются редко в связи с тем, что их действие базируется на угасании болевой импульсации. То есть поначалу при нанесении на кожу они вызывают усиление боли, а через некоторое время — уменьшение. Многие из них вызывают покраснение кожи, выраженное жжение, что также не способствует их широкому применению. Из анестетиков возможно использование Лидокаина в виде медленных внутривенных вливаний в дозе 5 мг/кг, а также нанесение на кожу конечностей кремов, гелей и пластыря Версатис с 5% содержанием Лидокаина.

Из антиаритмических препаратов для лечения используется Мексилетин в дозе 450-600 мг в сутки, хотя такой способ лечения не относится к популярным.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей Из неопиоидных анальгетиков с центральным действием в последнее время используется Катадолон (Флупиртин) в дозе 100-200 мг 3 раза в день.

К опиоидам прибегают только в случае неэффективности выше перечисленных препаратов. С этой целью используют Оксикодон (37-60 мг в сутки) и Трамадол. Трамадол начинают применять с дозы 25 мг 2 раза в день или 50 мг однократно на ночь. Спустя неделю дозу можно увеличить до 100 мг в сутки. Если состояние не улучшается, боли не уменьшаются ни на йоту, то возможно дальнейшее увеличение дозы до 100 мг 2-4 раза в день. Лечение Трамадолом продолжается не менее 1 месяца. Существует сочетание Трамадола с банальным Парацетамолом (Залдиар), позволяющая уменьшить дозу принимаемого опиоида. Залдиар применяют по 1 таблетке 1-2 раза в день, при необходимости дозу увеличивают до 4 таблеток в сутки. К опиоидам может развиваться привыкание, именно потому это препараты, к которым прибегают в последнюю очередь.

И все же не существует лекарственного препарата, который можно было бы назвать стандартом противоболевого лечения при этом заболевании. Довольно часто в виде монотерапии они оказываются неэффективными. Тогда приходится комбинировать их друг с другом для взаимного усиления эффекта. Наиболее частая комбинация — это антидепрессант с антиконвульсантом или антиконвульсант с опиоидом. Можно сказать, что стратегия устранения боли при данном заболевании — это целое искусство, поскольку стандартного подхода к лечению не существует.

Немедикаментозные методы лечения

Помимо лекарственных способов борьбы с диабетической полинейропатией нижних конечностей, широко в лечебном процессе используются физиотерапевтические методы (магнитотерапия, диадинамические токи, чрескожная электростимуляция, электрофорез, бальнеотерапия, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия). Для лечения болевого синдрома может использоваться электростимуляция спинного мозга путем вживления имплантов-стимуляторов. Она показана больным с устойчивыми к лекарственным методам лечения формами.

Если подвести итог всему выше изложенному, то можно сказать, что лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей — трудная задача даже для опытного врача, поскольку предсказать течение заболевания и возможный эффект от назначенного лечения не может никто. К тому же длительность курса лечения в большинстве случаев довольно приличная, больным приходится месяцами употреблять лекарства, чтобы достигнуть хоть каких-нибудь перемен. И все же болезнь можно приостановить. Индивидуальный поход с учетом клинических особенностей каждого случая позволяют выйти победителем в схватке с недугом.

Доклад проф. И. В. Гурьевой на тему «Диагностика и лечение диабетической нейропатии»:

Источник

Дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая полинейропатия (ДПН) относится к наиболее распространенным осложнениям сахарного диабета (СД) и является одной из главных причин инвалидизации больных СД. По данным эпидемиологических исследований, в зависимости от используемых методов обследования частота развития ДПН при СД варьирует от 5 до 100% [9]. Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп, ожогов, обморожений и гангрены [4]. Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных сахарным диабетом, поэтому крайне важно вовремя диагностировать нейропатию и принять соответствующие меры профилактики и лечения. В настоящее время для предупреждения развития ДПН основное внимание уделяется поддержанию нормогликемии. Однако при далекозашедших стадиях диабетической полинейропатии требуется удерживать уровень глюкозы крови в близких к норме параметрах в течение нескольких месяцев или даже лет для того, чтобы добиться положительного эффекта в поврежденных нервах. Поэтому часто требуется дополнительное фармакологическое лечение диабетической периферической нейропатии.

В настоящее время феномен «окислительного стресса» рассматривают, как основную причину формирования поздних осложнений сахарного диабета, в том числе генерализованного поражения нервов [6]. В условиях хронической гипергликемии процессы аутоокисления глюкозы, активации перекисного окисления липидов и значительного накопления конечных продуктов гликирования белков приводят к избыточному образованию свободных кислородных радикалов, нарушающих деятельность клеточных структур (в первую очередь эндотелия). Это способствует развитию эндоневральной гипоксии, которая не только определяет дисфункцию нерва, но и усиливает активность свободнорадикального окисления в нервных волокнах, замыкая, таким образом, «порочный круг» [3]. Учитывая вышеизложенное, в настоящее время сформировалось представление об антиоксидантной терапии с целью коррекции неврологических расстройств, обусловленных диабетической полинейропатией. Одним из самых сильных антиоксидантов, используемых в лечении нейропатии, является тиоктовая кислота (Тиоктацид) [1]. Высокая эффективность и патогенетическое действие Тиоктацида доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями (ALADIN, DECAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN). В исследовании
ALADIN–I было показано, что внутривенное введение 600 мг Тиоктацида в течение 3 недель привело к уменьшению клинических проявлений полинейропатии на 65% по сравнению с плацебо. В исследовании ALADIN–II, продолжающемся в течение 2 лет, при применении тиоктовой кислоты в дозе 600 или 1200 мг выявлено существенное улучшение проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам по сравнению с плацебо, а также отмечена хорошая переносимость препарата при долговременной пероральной терапии. В исследовании ALADIN–III после 3 недель внутривенного лечения Тиоктацидом наблюдалось значительное уменьшение неврологического дефицита, улучшение чувствительности и рефлексов. После последующего перорального лечения тиоктовой кислотой в дозе 600 мг 3 раза в сутки отмечалась тенденция к такому же улучшению по сравнению с плацебо [7]. Результаты исследования ORPIL показали, что у 24 пациентов, участвующих в исследовании, при использовании тиоктовой кислоты в дозе 1800 мг в сутки в течение 3 недель уменьшались нейропатические симптомы и неврологический дефицит, в то время как частота развития побочных эффектов была сопоставима с плацебо. В исследовании DECAN лечение в течение 4 мес. пациентов с СД, страдающих кардиальной нейропатией, хорошо переносимой дозой Тиоктацида 800 мг в сутки привело к значительному улучшению функции нервных волокон вегетативной нервной системы, что проявилось увеличением вариабельности сердечного ритма [9].
Исследование SYDNEY I показало, что внутривенное введение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в сутки в течение 3 недель приводит к клинически значимому снижению позитивной нейропатической симптоматики [2].
При проведении мета–анализа исследований ALADIN, ALADIN–III, SYDNEY–I, NATHAN–II (неопубликованное), включающего 1258 пациентов, показано, что внутривенное введение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в течение 3 недель значительно уменьшает позитивную нейропатическую симптоматику и неврологический дефицит [8].
Но для пациентов старшей возрастной группы, работающих больных СД внутривенное применение Тиоктацида не всегда приемлемо. Биодоступность таблетированной формы значительно повышается при использовании тиоктовой кислоты быстрого высвобождения (Тиоктацид БВ).
Это сделало актуальными вопросы об эффективной терапевтической дозировке Тиоктацида БВ и возможности назначения таблетированной формы тиоктовой кислоты быстрого высвобождения без предварительного проведения инфузий, что раньше было обязательным условием терапии.
Для изучения эффективности влияния тиоктовой кислоты на клинические проявления диабетической полинейропатии в рамках многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования SYDNEY II было обследовано 87 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, проходивших стационарное лечение в эндокринологических отделениях НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» и обратившихся на амбулаторный прием на кафедру эндокринологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в период с 2004 по 2006 г.
Критериями включения в исследование являлись: стаж сахарного диабета 1 и 2 типа более 1 года; симметричная сенсомоторная периферическая полинейропатия, по крайней мере, стадии 2, связанная с диабетом (после тщательной оценки других причин нейропатии); уровень НвА1с7,5 баллов. Из исследования исключались пациенты, принимавшие антиоксиданты в течение последнего месяца до начала исследования; с нейропатией любого другого генеза; с наличием тяжелых заболеваний периферических кровеносных сосудов, пролиферативной ретинопатии, клинически значимых сердечных, легочных, желудочно–кишечных заболеваний, язвенных поражений стоп, беременности, кормления грудью; с отягощенным аллергологическим анамнезом; злоупотребляющие алкоголем.
Учитывая критерии включения, критерии исключения, 87 пациентов были случайным образом рандомизированы и разделены на 4 группы, 1–я из которых получала плацебо (n=19), 2–я – Тиоктацид 600 мг (n=22), 3–я – Тиоктацид 1200 мг (n=23), 4–я – Тиоктацид 1800 мг (n=23) (табл. 1). Все пациенты в течение 5 недель получали препарат по 3 таблетки утром за 30 минут до завтрака. Каждые 7 дней у них производилась оценка TSS. NISLL и электромиографическое исследование проводились до и после лечения. Соотношение СД 1 и 2 типа, а также длительность СД и ДПН представлены в таблице 2.
При сравнительном анализе между 4 группами пациентов не наблюдались достоверные различия по показателям возраста, веса, ИМТ, длительности сахарного диабета, длительности ДПН, что говорит об однородности этих групп.
Для оценки диабетической периферической дистальной полинейропатии учитывались жалобы пациентов и проводились исследования, результаты которых заносились в специально разработанные таблицы. У пациентов оценивались следующие субъективные симптомы: «стреляющие» боли, жжение, парестезии, онемение. Количественный анализ жалоб осуществлялся по шкале TSS, представленный в таблице 3.
Количественно объективные симптомы оценивались по шкале NISLL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs–объективный невропатический счет для нижних конечностей), так как у абсолютного большинства пациентов наиболее рано симптомы появляются на нижних конечностях. По шкале NISLL мышечную силу оценивали по следующим показателям: сгибание бедра, разгибание бедра, сгибание в коленном суставе, разгибание в коленном суставе, сгибание в голеностопном суставе, разгибание в голеностопном суставе, сгибание пальцев стопы, разгибание пальцев стопы. Оценивали коленный и ахиллов рефлексы. Тестирование порога болевой, тактильной и вибрационной чувствительности осуществляли в области дорсальной поверхности у основания ногтевого ложа концевой фаланги большого пальца стопы. Исследование функционального состояния периферических нервов проводили методом стимуляционной ЭМГ на приборе «Нейроэлектромиограф–2» фирмы МБН (Россия). Тестировали функцию двигательных (n. рeroneus, n. tibialis) и чувствительного (n. suralis) нервов. Изучение проводящей функции моторных нервов проводилось на основе анализа миограммы, а сенсорных нервов – на основе анализа нейрограммы. При этом анализировались следующие параметры: скорость распространения возбуждения (СРВ) по сенсорным и моторным волокнам, амплитуда моторного ответа и сенсорного потенциала, резидуальная латенция. За нормальные показатели принимали скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов >40 метров в секунду (м/с). СРВ по чувствительным волокнам икроножного нерва >40 м/с. Амплитуда М–ответа: малоберцовый, большеберцовый нервы >3,5 милливольт (мВ); амплитуда потенциала действия икроножного нерва >5 микровольт (мкВ). Верхняя граница нормы резидуальной латентности (РЛ) составляет для малоберцового, большеберцового нервов – 3,0 миллисекунды (мс).
Результаты собственных наблюдений
Основополагающей при анализе эффективности терапии тиоктовой кислотой у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в проводимом исследовании являлась оценка клинических проявлений ДПН по данным шкалы TSS (табл. 4).
Таким образом, в группе пациентов, принимающих Тиоктацид 600 мг, достоверные различия (р0,05). При использовании Тиоктацида 1200 мг достоверные различия появились к 3–й неделе приема препарата (день 28) и составили 4,94±2,06 по сравнению с плацебо 6,54±2,49 (р
Учитывая, что первая неделя наблюдения представляла собой односторонний плацебо – период для выявления и исключения плацебо–респондеров, оценку изменений шкалы TSS в каждой группе производили с 7–го дня лечения (табл. 5).
На первой неделе лечения (день 7 – день 14) происходило достоверное снижение общего счета TSS в каждой группе (р0,05). Со 2–й недели приема препарата и до конца лечения достоверное уменьшение жалоб по шкале TSS происходило в каждой группе (р
Несомненно интересной стала оценка динамического изменения каждого симптома на фоне лечения различными дозами Тиоктацида БВ в сравнении с плацебо. На скрининге жалобы на боль в стопах с учетом частоты возникновения и интенсивности за последние 24 часа в группе, получающей плацебо, составили 2,65±0,55 баллов, при приеме Тиоктацида 600 мг – 2,83±0,47, 1200 мг – 2,82±0,19, 1800 мг – 2,54±0,20. Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). Оценка изменений проводилась также с 7–го дня приема препарата, учитывая однонедельный односторонний слепой плацебо–период (рис. 1).
Статистически значимое уменьшение боли отмечалось к концу 2–й недели (день 21) приема препарата и составило 1,36±0,75 (p=0,04). Но при дальнейшем лечении достоверной разницы в сравнении с плацебо не получено (при оценке боли на 28, 35, 42–й дни р>0,05). Достоверные различия при приеме Тиоктацида 1200 мг наблюдались с 4–й недели приема (день 35, 42–й р0,05). На фоне приема Тиоктацида 1800 мг достоверное уменьшение болей в стопах произошло на 2–й неделе (день 21) и составило 1,14±0,17 балла по сравнению с 1,86±0,82 балла на плацебо (р
Следующим оцениваемым симптомом явилось жжение, которое на скрининге в группе, получащей плацебо, составило 2,34±1,30 балла, Тиоктацид 600 мг – 2,22±1,22 балла, 1200 мг – 1,96±0,28 балла, 1800 мг – 2,04±0,24 балла. Достоверных различий в группах по оценке данного симптома выявлено не было (р>0,05) (рис. 2).
На фоне приема Тиоктацида 600 мг отмечалось клинически значимое ослабление симптоматики к 4–5–й неделям лечения (день 35, 42), достоверное в данной группе пациентов (р0,05). На фоне лечения Тиоктацидом 1200 мг отмечается клинически значимое снижение жжения с 1,87 ± 0,26 балла на начало приема активного препарата до 0,72 ± 0,22 балла к 42–му дню (5–я неделя ) (р0,05). При приеме Тиоктацида 1800 мг жжение снизилось с 1,91±0,23 балла на 7–й день наблюдения до 0,83±0,20 баллов к 42–му дню, что является достоверным (р0,05).
Третьим оцениваемым симптомом шкалы TSS являются парестезии, которые на скрининге составляли в группе, принимающей плацебо 2,37±0,73 балла, Тиоктацид 600 мг 2,30±0,96 баллов, 1200 мг 2,37±0,16 балла, 1800 мг 2,32±0,16 балла и не имели достоверных различий между собой (р>0,05) (рис. 3).
На фоне приема Тиоктацида 600 мг жалобы на покалывание снизились с 2,13±0,99 баллов (день 7) до 0,70±1,02 (день 42) и были статистически значимы между собой (р0,05). При приеме Тиоктацида 1200 мг в начале лечения (день 7) парестезии составляли 2,14±0,14 балла, снизившись к окончанию лечения (день 42) до 0,67±0,22 балла (р
Последним оцениваемым симптомом явилось онемение, которое на скрининге в группе плацебо составило 2,93±0,87 балла, Тиоктацид 600 мг 2,94±0,70 балла, 1200 мг 2,86±0,14 балла, 1800 мг 2,93±0,16 балла. Статистически значимых отличий между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 4).
При лечении Тиоктацидом 600 мг онемение снизилось с 2,72±0,66 баллов (день 7) до 1,21±1,15 балла (день 42) (р0,05). На фоне терапии Тиоктацидом 1200 мг онемение снизилось с 2,81±0,15 балла (день 7) до 1,13±0,24 балла (день 42), что оказалось также статистически достоверно, как и в предыдущей группе (р0,05). В группе, получающей Тиоктацид 1800 мг, онемение в начале терапии (день 7) составило 2,62±0,19 балла, уменьшившись до 1,42±0,27 балла в конце лечения (день 42) (р0,05).
После оценки TSS исследовалась в динамике шкала NISLL, включающая определение мышечной силы, коленного и ахиллова рефлексов, тактильной, болевой, вибрационной видов чувствительности и мышечно–суставного чувства на фоне применения различных дозировок Тиоктацида в сравнении с плацебо (табл. 6).
Суммарный счет NISLL в группе, получающей плацебо, составил 10,06±2,35 балла, Тиоктацид 600 мг 9,73±6,02 балла, 1200 мг 11,36±4,27 баллов, 1800 мг 9,85±3,08 балла. Достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 5).
На фоне лечения значимые отличия выявлены в группе, принимающей Тиоктацид 600 мг, и составили 6,82±4,44 балла (р0,05) и составило 9,29±4,2 балла.
Таким образом, в проведенном исследовании показано, что быстрейшее наступление клинического эффекта происходило при приеме Тиоктацида 1800 мг (со 2 недели, р
Также для оценки эффективности лечения использовали электромиографическое обследование 2–х двигательных (n. peroneus – малоберцовый нерв, n. tibialis – большеберцовый нерв) и 1–го чувствительного нерва (n. suralis – икроножный нерв). В качестве исследуемых показателей малоберцового нерва сравнивались амплитуда М–ответа на стопе, амплитуда М–ответа на голени, амплитуда М–ответа в области коленного сустава, СРВ на голени, СРВ в области коленного сустава, резидуальная латентность на фоне лечения в каждой группе и в сравнении с плацебо (табл. 7).
На фоне лечения улучшение амплитуды М–ответа на стопе, амплитуды М–ответа на голени отмечено при приеме Тиоктацида 600 мг, но оно не достигло достоверных значений. Увеличение СРВ в области коленного сустава, близкое к достоверному, наблюдалось в группе, принимающей Тиоктацид 1200 мг. На основании полученных данных установлено, что при ДПН у больных СД 1 и 2 типа наиболее часто страдает амплитуда М–ответа, затем снижается скорость распространения возбуждения и нарушается резидуальная латентность, что подтверждается ранее проведенными исследованиями.
При электромиографическом исследовании n. tibialis исследовались амплитуда М–ответа на стопе, амплитуда М–ответа в области коленного сустава, СРВ на голени, резидуальная латентность на фоне лечения в каждой группе на фоне терапии тиоктовой кислотой (табл. 8).
Таким образом, статистически значимых изменений электромиографических параметров n. tibialis на фоне 5 недель лечения Тиоктацидом БВ выявлено не было. При исследовании икроножного нерва у пациентов с ДПН оценивались в динамике амплитуда ПД, СРВ на голени (табл. 9).
Отмечено повышение амплитуды М–ответа во всех группах, но оно не достигло уровня статистической значимости. Для оценки влияния метаболических и других факторов на развитие дистальной диабетической полинейропатии проведен корреляционный многофакторный анализ между ЭМГ параметрами n. рeroneus, n. tibialis n. suralis, с одной стороны, и такими значениями, как возраст больных, вес, ИМТ, длительность СД, НвА1с, гликемией натощак, TSS, NISLL, с другой стороны. Умеренная достоверная связь наблюдается между РЛ n. peroneus и весом пациентов. Связь средней силы, но не достигшая уровня достоверности, имелась между РЛ n. peroneus, амплитудой М–ответа на стопе, на колене и возрастом. СРВ на голени n. tibialis и амплитуда ПД n. suralis имеют обратную среднюю связь средней силы с длительностью СД, но также не достигают статистически значимых различий. Обратная достоверная умеренная связь имеется между амплитудой М–ответа на колене n. tibialis, СРВ на голени n. tibialis и NISLL. Амплитуда М–ответа на голени n. peroneus, СРВ на голени n. peroneus, СРВ в области колена n. peroneus, амплитуда ПД n. suralis также имели обратную умеренную связь с TSS, но не достигли статистически значимых различий. Также нами оценивалась корреляционная связь между контролем углеводного обмена (НвА1с) и TSS. Отмечена связь средней силы (r 0,12), недостоверная (р=0,59).
Таким образом, в результате комплексного клинико–нейрофизиологического исследования у пациентов с СД 1 и 2 типа было показано, что наиболее ранним электромиографическим показателем поражения чувствительного нерва при сахарном диабете является снижение потенциала действия; поражения двигательного нерва – снижение амплитуды М–ответа; скорость распространения возбуждения обоих нервов нарушаются позднее. Снижение общего счета TSS произошло в группах пациентов, принимавших Тиоктацид в суточной дозе 600 мг – на 62%, 1200 мг – на 63,5%, 1800 мг – на 53%, и лишь на 38% в группе плацебо. Уменьшение боли происходило со второй недели приема Тиоктацида в суточной дозе дозе 1800 мг, с четвертой недели приема в дозе 1200 мг и только к пятой неделе на фоне приема 600 мг Тиоктацида. Достоверное уменьшение неврологических симптомов в динамике выявлено в группе, принимающей Тиоктацид 600 мг в сутки; в группе, использующей Тиоктацид 1800 мг, отмеч