Хирургическая инфекция у больных сахарным диабетом
Цель: Проконтролировать имеющиеся знания по теме. Разобрать основные особенности диагностики и лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией. Научить диагностике, лечению и профилактике осложнений у больных с диабетической стопой.
Контрольные вопросы
1. Причины снижения резистентности у больных сахарным диабетом.
2. Особенности течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом.
3. Принципы хирургического лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией.
4. Понятие о синдроме диабетической стопы.
5. Клинические проявления диабетической нейропатии.
6. Особенности лечения больных с диабетической стопой.
Практические навыки
1. Знать нормальные показатели сахара крови и сахарной кривой.
2. Уметь определять пульсацию на сосудах конечностей.
3. Знать и уметь определить признаки диабетической нейропатии.
Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы – с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).
Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:
– повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;
– развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;
– плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;
– нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;
– снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;
– недостаточным образованием антител;
– нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;
Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:
– острое, бурное течение фазы воспаления;
– наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;
– склонность к септическим осложнениям;
– развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;
– заживление ран удлиняется в 2-3 раза;
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.
По рекомендациям .эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммольл (300 мг %)
Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока неликвидирован гнойный очаг
При компенсированном диабете на фоне лечения препаратами сульфанилмочевины и небольшой по объему предстоящей операции (вскрыгие панариция, удаление вросшею ногтя)) за 2 часа до хирургическою вмешательства больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата
При больших операциях и невозможности обычною кормления в послеоперационном периоде сульфаниламидные препараты заменяют на инъекции простою инсулина.
Оперативное вмешательство при сахарном диабет выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Объем операции зависит от ларамера гнойного процесса. Хирургическая тактика должна быть активной и заключаться в адекватной хирургической обработке гнойного очага и раннем закрытии раневой поверхности. По данным института хирургии им. А.В Вишневского (М.И. Кузин и др. ,1990) полноценная хирургическая обработка раны с применением длительного проточного промывания полости раны позволяет резко сократить 1 фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.
Синдром диабетической стопы. Больные сахарным диабетом подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем все население в целом (И.И. Дедов и соавт.,1993). Синдром диабетической стопы является результатом сочетания диабетической нейропатии и поражения сосудов нижних конечностей.
Выделяют 3 клинические формы поражения иижних. конечностей при сахарном дипбете;
Нейропатически-инфицириванная стопа.При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Кожа теплая, розовая, стопа часто отечна. Из-за отека пульс на пораженной стопе может не определяться, однако на другой стопе пульсация артерий отчетливая. У 55 % больных развивается диабетическая остеоартропатия
Ишемически-гангренозная стопа. Развивается при наличии
окклюзионных поражений артерий и характеризуется развитием некрозов пальцев и пяточных областей. Нарушения чувствительности отсутствуют.
Смешанная форма.Сочетание проявлений нейропатии и облитерирующих поражений артерий. Боли мало выражены, несмотря на развитие некротических изменений. Образовавшиеся язвы и раны плохо поддаются лечению.
Для подтверждения диагноза окклюзионного поражения артерий эффективным методом является ультразвуковая допплерография. Для проверки состояния периферических нервов применяется электромиография.
В лечении при нейропатической измененной стопе необходимо:
– обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;
– систематическое очищение раны;
– антибиотикотерапия;
Нейропатически инфицированную стопу следует обрабатывать и перевязывать ежедневно. Местное применение инсулина не оправдано: инсулин не обладает заживляющим действием, поскольку уже в первые минуты после попадания в рану разлагается под действием протеолитических ферментов микроорганизмов.
Антибиотикотерапию проводят до полного заживления раны.
В лечении больных с ишемически гангренозной стопой предлагается проводить многократные этапные (программированные) некрэктомии в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин, вессел, никотиновая кислота, антикоагулянты). Хорошие результаты получены при введении данных препаратов внутриартериально.
Необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию других осложнений диабета, коррекцию гомеостаза. Проводится также физиотерапевтическое лечение – лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация, УВЧ, ультрафиолетовое облучение.
При возможности проводятся реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, ангиопластика, тромбартерэктомия).
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование гнойно-некротических изменений приводит к необходимости ампутации. В настоящее время предпочтение отдается экономным ампутациям стопы или голени с последующим протезированием конечности.
Литература
Раны и раневая инфекция Руководство для врачей /под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990. – 591 с.
Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. – М.: Медицина, 1987. – 285 с.
Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы.// Клиническая фармакология и терапия, 1993. – № 3. С. 58-62.
Идальго.Е. Обследование диабетической стопы Диабетография, 1995.вып. 2,14-15 с.
Кучеровский О.Ю.и др.Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы// Хирургия, 1999. №7.-С.49-51
Тестовый контроль
1. Гнойная инфекция оказывает следующее влияние на секрецию инсулина
1) Усиливает.
2) Не влияет.
3) Угнетает. (**)
2. Наиболее частой причиной хирургических вмешательеств при сахарном диабете является:
1) Ущемленная грыжа.
2) Гангрена нижних конечностей. (**)
3) Острый холецистит.
4) Воспалительные заболевания мягких тканей.
3. К особенностям течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом не относится:
1) Острое бурное течение фазы воспаления.
2) Склонность к выраженному распространению гнойного црюиржса по подкожной жировой клетчатке.
3) Развитие некроза и затяжное течение фазы репарации.
4) Склонность к отграничению воспалительного процесса. (**)
4. Синдром взаимного отягощения у больных сахарным диабетом хирургической инфекцией обусловлен:
1) Нарушением обменных процессов.
2) Снижением иммунной защиты.
3) Сочетанием этих факторов. (**)
5. Причиной запущенного тяжелого состояния больных сахарным диабетом, поступающих в стационар с гнойным хирургическим заболеванием, чаще всего является:
1) Вирулентность инфекции.
2) Снижение иммунитета.
3) Недостаточная коррекция нарушений углеводного обмена в амбулаторных условиях. (**)
4) Неправильная антибактериальная терапия.
6. Как долго необходимо проводить антибактериальную терапиюприлечении больных с нейропатически инфицированной (диабетической стопой):
1) 2 недели.
2) До нормализации температуры тела.
3) До полного заживления раны. (**)
7. Что является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению при сахарном диабете:
1) Диабетическая кома.
2) Диабетическая прекома.
3) Оба этих состояния. (**)
8. Возможно ли выполнение реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией:
1) Да.(**)
2) Нет.
9. Какой метод наиболее точно позволяет подтвердить наличие диабетической нейропатии:
1) Пальпация.
2) Реовазография.
3) УЗИ.
4) Электромиография. (**)
5) Ангиография.
10. Возможно ли протезирование после ампутация конечности поповоду диабетической стопы:
1) Да.(**)
2) Нет.
ПОРОКИ СЕРДЦА
Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных приобретенными и врожденными пороками сердца и умению сформулировать диагноз с учетом показаний к хирургическому лечению.
Контрольные вопросы
1. Хирургическая анатомия клапанного аппарата и камер сердца.
2. Патологическая анатомия со стороны магистральных сосудов и внутренних структур сердца у больных приобретенными и врожденными пороками сердца.
3. Принципы синдромной диагностики пороков сердца в условиях поликлиники (синдром “шлюза” и синдром “сброса”, гиповолемия, гипертензия и др.).
4. Рентген-анатомия сердца и сосудов легкого в норме и при приобретенных и врожденных пороках сердца.
5. Принципы построения диагноза в кардиохирургической клинике у больного с приобретенным пороком сердца.
6. Классификация митрального порока.
7. Классификация митрального стеноза по Бакулеву-Дамир.
8. Закрытые и открытые хирургические вмешательства, их обеспечение.
9. Противопоказания к хирургическому лечению больных при пороках сердца.
10. Классификация тетрады Фалло по Бакулеву и Мешалкину и хирургическая тактика при различных формах.
11. Неотложные состояния при пороках и первая помощь при них.
Практические навыки
1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.
2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).
3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).
4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,
¾F.ãhÈï¯Ô¯ÐiîÍ&5Uw
®VK4=ʨõËaT®Ña`lnaTÊì” Ë*¢ÑJe&
¦”C
2¤ÛÕxí$ Mç±ÛF
ˤæÓh¿ÁSP($G(Z-Xçì9² â5M¶I¤yX8Í!ÂÔÙ K^äÄH©A×SôJ Wöz!umøTd)W~Bº¬»)Lö”Ò¹¾TVZ§ËpHÓ¹4ì§ò£¾N&O¦N¶ ý>Q+åXIJo«`TJ¤0£ç²GbõÔ”©I·hkTJ¥[HÐr°ËwAê5G õO±ÖkR@P»ªÔÔË”©ªRS¯ºVc{³QªïüÔ4L*0ÀuÅ&kÃæßçKZ®ÆS¶QÙÿ6ìÂܹÎÃyó@©¹òó.ÌöãWX`aÃá+gÕ3®¯YmAð2dð!¸k¶§å»ñ´¥V/âGÚ;¦¥+£Ô=¯GT¶«·§U&LùVóLI
%¯éå&FÑÞ0ÝòËÉ2øöuü7ùÊí’ÿÌK»
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
[ 11 0 R]
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 17 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
17 0 obj
>
stream
xÍ]IoäƾÐèãÄ°¨Ú@h »%9`ÀÈÁðabìqåÚY+IQO¨õêÕ[¾·Tõíé÷§üðýÓáîîöôôôáû~üáðííûO¿}wûþ¿¿}¼ýúÃO?ÿúáéçO¿Þ~ó?çûËá_×WhBöRÐk>QrPO~ÿx}õ÷Ï¿^_ß__Ý>Ò´8¼ÿñúÊ^ø Ѥ;H-ì
ï1}ñÞÿõúêÁ1G«#ñD¤RLÒ(i¯.Û?==}úe,Æ>=Á1U# ¢±8Ég)*7Ñ4fO0ø¦Ù¥[ÅÔ® i&÷¢ä½Û¯-ÿ¾º|y@ûVÞÌt
é â;DØ=”ôÁüeÇrg¡Ç}«Æ×jb4þ;ÅD¤ÞÉ·ÁJ3æhÈàÁÌu3OQ²
¡§’ÕÄÕpzJÿÙ,!ìËIË7!æ::´³
÷á`rû`
ÂûlÙ jf¾j5*°%ÄÆèw-áéxCÍ_þxdæDÇ6¿Ò¿¸ÿñÅÜÁÂ÷ÑÂRÌÐDô¯rîE5Èà`vÚà8,¾¤1fL
8îó_ÿ,¬ò+CÃk~q+Bè£[ûðûcµîjþR÷×®!Fæ=½¥ýûùPºø×î³S>°¿=^’±í¥Ñðëò 1¬$R&Çã½P½¥-MάEµøðþdÌ»ÇL³Ý
fAx¦åö}¡Ïg/ì(ü·öbaÄGÇGùÉ?HÜ)òwxÁyFÀ|¦ÃCO²KDdc9ã/Z°í&úB=Û¬ÚÉsèâ%³`)1x«%JîÄòQ*¯MfmP)ðw`9¶Hq8Ú,9q
¢8i¬R0/gÏ ³VÑhH2ðùË&BÉx°YS=æèÂ’×:Ê:×ti¾ã±7×NþO^9eeTÎgxM¥
¹0}o2²Ãûh¬wºÏ¾ÏØÅ(Qï±aÊ1ÅàS`mR5ñ¥°ã» 0L¹)Þ`ë
NÚ³ãEÿZví®R¿Î¢GóÌÉĺ.î>Þ99g$-ñDü4S~IfvĸÐó$¬º#: =z»°Ãä¬ÍhøÈ ÈàRøÃÌ`ÏÁÈ&iL¶Xátr÷*bCîºÄÌíåß;ððÖP!>¡¥
jStra¼a¿4KDSîM`Σh
?ÁÄÐYÀè_
ßؾð¨BøF±Mul³±0*ðÇÈ~ ÑsÂ$krâ+KsMqQ IìCËãÌçh-^²
M*ÂLjbx0ðì”Ag²|Qù:3ëX=,Cd#`¼Jø[-25hçµë C2l=Ѷ(úfs×z
g`hÉèxÌ|±”øÊA7,¿ãYoh~3¦ÆåÏF_`ÑXïÌKTP®¤`×c¹Lûþ(êU qP7Ñ9Üà£)L¦TÑìØTÛßppúࣴt3¢’EÙ$HA1Å4x¾Rr/s¾~)ÒJ2ÉÊ0ÐÂ9=½QÃ-^F[ýtäMerÜ©bÒË£Ä,vþùbÅEØlP
þ~õ
w%ÕX¼ Cnb[“ÆÛ²¼áYÂÆ5°·0F6}Ó§l5á¤ôµ3ÂR,fÍÝÉUÊ¢«1³OJ’½Âzr:íg
}y-î
2/«5µ¼h4Ñ©89|¥ý&>«V’qμvg&5ûÊ}2sCá8’¬ßT± É17V”Û_ÀR·!ÜàÀ[OX
èCKdÓLrÄ©”üõa®/SÑÄßÏ:Í?Maø÷ùøÇÙÆÒºÙl3
âcù`ÀÇkÂex7Ê^i-»nt8Ø| dÉÇk
iFBËW(Ø`å7æѶ߶² _£èä{ñDFrîûÜFÊ4âØ×(ôL¬È+DÍTË /·5qüþQ3Äæ9· cºIà¨I«Ï¥BÁRÁä«+¦¤Å´ÀÌn^bõLBl¶émØ æòvtlxÇ®~µ F7 ,ëô pN.Ì¢2c5Õ]Û”HL¿U·Z¬Í=q85)ãؽ½1x;Ï çï:eÈbXl·Æ-0¨¬óXâæz>´s åcJøZê!pñ?´Ü½Ò3NÆݹ”¸èïc.È9äÕÓnþÆ6üÂpõWÆÀ.ÍdÞúÆ9[ìsh’¶HÞ¦.13ÿ©ùÏs_:@h”d@Æ*üÐÐ[lÅÏßlw|b{Ð7ѼÁÂLk;5ãÙsüøYï ;÷kµ^ݧâ-ìUrPÌW}3VIOIóë²ln
/þë Õow>«jr^;É]L¹MVþ&yÏâ»ÔÒ]¡,´f¦Z§§RÔDÎ- 7ƬÎ#GKuÊ]F$þήk}F§cKOs[þA¤Mø/ÒxAO7¶± ¨ÝsLI[;ÊD]>£¹õï1±â·1oPM¥hìÞNÕÑêL}¤XP[äfS»[7â@a’Ä%KWÑ`H±æ÷̺PiL¬P
·Ë¸5¿Bá-‘#ã®·y
Yc ÔvüíÌÔóò&ò-©ää3þÅMk6ìl£íÀP6I>bt&k@U¬±ÕCJÖÎÎêm·QÎjÚ!ØÊ£:Îõ(³vhûR°Â;ÙÊkb$hîGÎd.ÁeàÙ¥´²)¤kdåc
~3Bq§Ïg^£¢ëÂl”ù
y[
Kå2Cn-oùvª§Èa0«x§Úꔤ²ø¶A7wC¦D¡Ç¬ï{:0c¬è!ø¤Ãë’ÆÙjfëÊÎY
:yC¼Ä”ë+Pà´à
ÑïÙèù?S£Á9X-öÙÅÝ6}å2w”`ß063Û/2´¢ìBûÑÎHÓØOoi£¶½jô8µQº[Ë
¾åþêXÞÄ;1WÞ|
òº{Ksù*¡Ê9¥¢”p²
j§ìâ§FtåæøèQ6Éû©º£¥²Õ]ÿ(Á Ì#¢Tø!yèMQOÑòjª¥½8(Ƕ:þBíJ¨i·b Ý!DÖ¾QáûÐ3Ç}ìkõ:æ¥ýíÉi ]7$¥ Ã3aòª÷ôj/¼O9Öèplü}¦2§(ä*#«[$å©y¾ ¹ÃÜá’ìr¹1ª%P!Od[|o²[qUÊøKv3*opEð!y½;÷£Lë:PFʳÈ/¥·©í’
:¦ (ÏTà:óÙ®TXHµÃþjCO¨°ÐÝBGdXg»Å T4E¹´^ßmµ½äceíc}¦RÒ[ËÐÏfj½U¥Ù5¥g$ÃÛùpîMgÉYB{ÆØ]t½ TLÒèyÁg5Aæk]>#[¨p,»Ï«Í#¸l
J+hÜéÊÃxÏråÙ=Ñ×”²3øÜDîòõÈ@ÅËL¨ dý3¨pIj÷Ae5æ#l.S¨=)$e6±Bt¶ñ”9%RÆ*iÁ¢wmåÒkMÔ®mc¢ÀÞîG]G2
iÖ8 Ô;ðÙÉpÆQ]iö7D¼f¡³!r/¿àåóNJç9ó¢ÿ¦£jkýñÅ1ÓºT>;¡”^¨I.?¹Ç{íøDlb³ª¶BÏ.§O³û:®°ÜÖjmxÝÙÚÔN4ÙëíøË|ðd ;î H¼Z§Ìëù¸[Óºoàß
c(ºoüéÂòl17kU¬(aV»³[¶ÉT@ ÑÖ§äTk1ÙDÕ÷¡+U¯Ëþk2
ÕjÌûkS÷[µd@!]Ì¡HécÙüÃVÇH- Pp¥eh$H0NÏ©ÌôJÁ®¾eGs¬ØÚ÷Úªæ0W.«}µ«Á1
Âó $eõ$&(ɹ۽Õ%ÃmcP,lc ±¤r[1.&íîÎ
CkåEÏælýêí
í,¡ )ض¼ôg¹.’P1Ñ%f«
¹V½Dæìö¯hÞåñY᢬k-£3¿)w1Ô=J´C.¼Xô=
/k·wçÙg÷&øä-ßz|Ã P9ãîhñ*V²>~¼
C)R/1[@]XÚÓ·¡.
>£µ!bRÝJQC½úW[F!Å«N¦(ÿ²n”ÍU§À©,ÙX¥ä³o’D&J Ãööf6`õÙ´YV oÌG=zo½ÊdRæ`¦*Ôw¸¼!*2¨¤S#Eõ^UÊv-îî5¨V|”8ªMõU¸÷0K²åÿqc:[àgAظkf«1Ì|
+
MB~ÕçaV¬ùrÛÃ1f=Ó§RÜÕö§=W®ÙQ:»p/¼i)ÊK«He´¦öÙ¹~*ÐN¨ÞmhØKFÝQ¥s;¶õùp¨æÐÕo>¨öÓ½?-ôëÖX=ïyg:µµ÷例?ʳ²p’˽ýµP9yîi|ö
ãÜùnзý}dhãsPÉbwYu»n”Ô$k¾öùñ;óoyÓv(a,Æê1£n’À&ÈÓîÓ©yÛvàlY@K^æh÷ΡóS[fÝ lp¹æ²(е)ß!¿£~Ï𪢸Pm·¹¡-ùòJâ´ðöI¤³.²ãÞS
-õ2AcQ÷´%’¡Æû8eÕ¿yfsðºWe
[¿ÖeìjCÀ` .Úý,à@©Ø¦Í,×Ý”¹_æoD!ôÙ§rñMJ¡ÄØ£
Ç?+±ñcf 3âé.ë¨ÅÈ7Àëú×äøï
mdÊqóLHCÀtíCè5TM㤤wW:%Ú¡íU¥ h¸t«#ËfÆSÔ·à7¥^BFð»)$Ð9ô}¦Ú¡s¤&¥±÷©f>æÎæ©QU¢ê|2Åu27!¯2¡&n ²ÜT)ntG*áiìYÅPYÃÙ_lÃ%×zÃu2ÅóõQ
WåÌê
¶Äx¹ø¢¹ R.µÉ~wÓ
Ò=²ði4³ë6ª²QEzïËH¹ûT½AYÛ³
7v¦+(ó¾ l¿ O_ïB ÜZµ©Ëô.º©W.!í·Ûpt©
9′(eQJ48/¨YÄiÀy-ÃÂit¯6Y]본ZÍ£¡ðFýC¯EÏ/ÂIÚ5X¯mH¬YXÆmp¾:
Oªæ»úÊÏä¶Õs}Û_6,ôYüTdÉQ’ÜοNqºÜ¬ó-4ÑÆ©r6»ð3ÀÏ
ª`î¤,7m6p”áÝ£T+Y+DboÁYÐ%´òÚdç¬FÙÀw7}3³ek®Î¸=kÀnÍeøy `-§£ÿðâë£ÂÌGÂOypcýÒJí3ud3ÒÿÂQ8üßJäɶFÀµn1ø>ëÄ¡ý#ݽ[)¶k!ðhÃV÷Ëê!}cÞî$çÒs¨SWwRtv’Ù4ò/éNVç»;ÙX+
ökNf£kÚ½fÔ¬Öιçô
§ÅÆE}Æþ(î«:1ξ¥>FèzK´¾§Û·Æ¬Åyþß>Íåe6û05LÞ¨jN®CxCWN ªè¯EÝ+¶«oáPÍ?§ÙäÓ_Ðêµ”ìASj¥x0ð%çFã¡ kHÿsÀgß¼¼òKÔ³wïÀ6æQÖ¡¾µ¡°À3ÅFZÅÎ%æÐ,+´,£ ïä
àù»«]ûðWKyVóà(õí”ddKcÞ´o¡uÍ,(ñþ±È$¤ékªSÛ;$5i¶Æd½»ÔäÜÌ«¬Gs”¹åa,qol&)#¨i9m=Õéù
ÆoÎ=ÿâÌòY¾> :ÎUÓ¼ ¨ §J©3Pë×ÜÐK^JOíeA/ÉMEù _Ø,Ò«C¸o,Ô©c#YÅ´$?3uÍpàBï®T#Íbjìu×8Hvz4°±²3´J8~ºo2αÃ1+T7=Ö;?®Ìe©¹WKÏÏ´8ìôñ_jÈæ+ w]²#°bmÙ(e¿¶ö”ÍéQªî5íúD¾dbjI3)ø@h~¶RLåCmÁ
Z8Xkô^;[¤êñuµ`õË@T_©Ìêölìl÷¤îDÚÝA·?°4yA8V
ö`{K59þ¤
ТË2NUF.C9× ò£`¶±dÌÃß1ê A¾ô^(ï’òIIr¦¨W²ú®¹ôGð8ÜÈñór}¯HFĤyíYfEÓGxpkÎÉ1çuè~ø¶nâù©·ðps$§T÷ñh|vÎì{¨a×!µ$I7~g^;¯$á é}^õö{yAâP^µL
é8Ù ®:=KÎËè¼TN¤béL[Îy¢=óÙM2ÙëA{=ßÈPæÁz’}iÉø?jeJ
endstream
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
[ 31 0 R]
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 38 0 R 39 0 R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 43 0 R 44 0 R 45 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R 49 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 56 0 R 57 0 R 58 0 R 59 0 R 60 0 R 61 0 R 62 0 R 63 0 R 64 0 R 65 0 R 66 0 R 67 0 R 68 0 R 69 0 R 70 0 R 71 0 R 72 0 R 73 0 R 74 0 R 75 0 R 76 0 R 77 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
37 0 obj
>
stream
xÍ=ÛnäÆïèúQ³¨º
t·ÔÙ
°I&öÄq{¼¶ò°¿u¯S¬:lª»(xÆHjuêÔ¹ßøxøåõ¿þöu÷ôôxx}ýüí?¾|·ûó㧯?ÿõñÓÿýüåñO¿ÿá§Ï¯?|ýéñÿíÕþé?¿|þîË/ûýîø|ÚýïÝ2ûo5ÝäÀÙntØî/wþç?v?Ý}8~ºûðxæ»iÔîÓßï>ØÉî4&!vzRöO?Ë~ÿÞ}ÿ«yòî{÷Û~ûýÝ?ßï>þu÷éw^ÌÿûîÃj ÞríE`G9«ñ·æÃ8þ6ASl]AÛ½üñ´{Dhøøõõõë8¿~}íOÆ|ëJ|£Js DNxå@ÄÒA®Ú]ºU
õ Êjs7¤,t+w²øûãé¿wäºg;Ê
x)1rË·ì6g?&ùÍç´`ö÷Ñ|û)|%)aü.ûnþÎæïÓ^ ¸ýjÿ íåSºÓ^ÁOþé~ß_¿):ßÓl)²©«Á Ó_Ìc,àÁo-jì=Z{Jíÿzÿà°VþþâÑìfð8ÚÏá$N{í½e;|G
ìH0Cí¡ÏÑgÄÍ0MÛ,V`zõÊÅ*£yñ±Åo:Òz=*9¶×3ËÉÃþÓ?ï>AªÝ¨hÏö1q÷E/(,U!PØ]«³ÅüðbDiÿ¿ægîùA¾ìÝWÌe/½505¬s@³¸²D´ ®¬þ¸:ÝÊô3F¾^ogD.,öû&~óóç#²ëQÔLNt£h;É¡t¿, øµæØ.6
l£ã¨À¾ÑáBÙ½æ#ÍgÜ+ógiÿlTôªoìWÜÞq¶Ç¢ôp¶ºw¦^NõÀø;¡3/f6yd7gçÝ6ÇåÒæ|¶òÙ|÷X®öü/o3äêÍ·®e¤$7~)
URÚ+,kÍJc´)cÄ)sðK¥ÿ×rOS~û)Ì&dºÿöqÎnvòèìä|f_S²F|Îï:Óftêoe·}ôè2ÑÇ”ËX¬ï®#ÒÉaÄ;îh,ÍsKó¹C
Ì?;
PÊÉAÂÓ[@N@ÌåóÓSgån¬]ÉÄa”ÕKÝJ¥9=08hbeâÖ½tðdy½k7BðÅ2iX¢$HQZüe¬öO»¯e5a³xÛúäþ¤fræÅýÕ@ÆCeó¥Îo ¼
w³=yj×ñ;·¤ô¢.ïx)¢Fj]°¦ÇQ BÝsØ*Y¸Ü±ìwٯѵñ£$ «§ZE@T²=¦pbaýõ)Ç
ºÃá>UÑõê«á¥GÎãþ¡3ÉqàÓÂá§=zYSKz§Y«5Õ’¤þÛNáøÐ×4»¶¸Âé
i^Ñ¢rwJ¦) »9¥ÜÂÑg>;é#Jä38ÊskÔç2³¬J?M½Wbø¡rNòÃçÁt@QÅÛ!9gÅX¹¥©W!ÍäG_ÔFànGíÇþ¦glÐòÒ¢WÆÕn¢Ä!øô5A©ïÑùDG¯]ÖÑZÂÂW”øV
¢ðÅ6pµßqs.m.ë
=°úB ø0-?`~’¤ôhkõlBT ÆÍ6ZN+qά%+éP-C,Ç«(qãþ¼/=ųh$ú[Mxw?Zcñi[ѬÏn«[>þ*² î×hª$¥Á?óq(
´òø UÙ®þq$sͦû¢v;äýG½%·£1:
ºÉ2hè]ÌÐbÞûÇ- PT(ÙD]c %ÕbE6ÀÂÖGLIá=úì1ÈýϤIeÉâaî÷h.s³È2FãZ»
³BFìÓS;̦eÃ~ú5´{WX7Ûz¢rÚWis^Üt6Åýmz{_H»
ºa gNx$IdN[NsÑ?Âl@6ÙÊJTq¬QÖ¹Àî (Âçþ§`HpÐ;
5Vk·%h*åÛ)í?ôÀ0Q¹Äcð¹c8fµÅÛ+’è´òpn7
9¾X&oñTÚ02 É`}mbÍíþwKA´Ä×êi=¢kB^³û$¤±92-Üâ¾G
FÕugÓýíÍézUIwð>§u¡=5vU4液³c¼ÜaÅM#²ºÝQ5ÙX{?«$z¯Ä%5üB¤ò,¤É?
xµ”óB{å- ã+±w³Êc_l ãÓ;nN°¥ÍåsKÏ0yzÎL·rÏ+ø¤»kÛ]ϱI)%÷J*r®meÝCJàìÂôüe³âÊôb
öèâ(Ù¥¬#))ôLvýt1ß¡tÝA¨#ê³èö¥ó(Ò¥Ìí×TyÑ^q~mÄ Á@AH$r°=ÑÎÄåezéîçj è¹$ÏèTzFd.ÚôÖ#¯«ÇÑÍ£@&’I>Î%EÈi´ÖÖ« >ɱÐUiG@/Ö²+CïuQ»Á ë](mxaa±ï>>ðû>ïÿfúòQÜ¿~ù¨ïÝýø壺ÿ׿Ü÷¯ÿþøÀîýËǾ)70I¹
j1¾XNL°Â»ÀOç1ÔI#ée4b.tdÑøçÎ) ãq)cUf9=£e?ðÝ&fÄã$±:¤]P½MÛ;¦ÁHÖØüìÊ(N£Þày«^¤å|VW)x_ ÆEÝÖáDÀQ®»g¼©Å4(Ð+ÏäöŦ
ÅVÕµ_éõÕLqg÷#@ØÉrÀ2,=1lsX¡;Z¯Ñ|WúÕn8¶øݳcèò¨5Ò às
¼3hÌ2´ÿÄ°?9Í«Z£åmÿ hVRzE”(i-KԪ߾vÎ.@Q ;g¹¯_^e,º¢°b.38AKü,>çÊú!£µjeýÙêbµóüVÚñÆÊ´
9snù,öÏÌT©ÕÙá++¤V2e’ª¶gì`÷mÁ@ð¡iƽL~sv? ¾¸i4ÎzBÔ[EÜdHds»^ªÎ¸·wå ißh ÄOÐå½t´SÚë1Sy¯¤¬
¢Xl/s©Ô?¢ÿÚ=
=_ßÒ+Wk«&»}½rA6ÃBòçºEc/Ëè”j2çdF#À!¢’×+cD
t²wlÔæB{ ?b!ÖèÉ9&ª½,!Q÷ËÈMvé;D?û§ÊôH¾Ë{Iî
¶w®Û³ íR
ñ©C_ÉÉÞÓðrÖ X%L&àr¥J;ð¾²Ï½EÞ'[¡ßUmÆ|bÅ*d¢R!ùªlîâªdR’T$³Qª°#«vK
»ÞÕëÚJÛ`õÔ³Îɧ
ÃÏÓ8 E³¼õÜð+ë1;-g6!__H{´h4IM$°
“¶SÀ¹°d6Qçcö¢Þ=nN÷Û`,NÑóìÇ
hÙ¹CÓ·”>k&*#DV»yeÞÚ ÷vß©Z-fÑ@ü QQNasX«¦°%ÅAÌÇxËÿXÌ¿5¾pBå$Áß;
|z”©Å0cãÈ
IaçWe~Á-ù¥°ögÿMä¡¿2Ó}ð
¢ÈÐ/(ǵLh_7¯}” $ô±$ðÆC³ù¤ísÛ ug$&ñÅ6òQ[¡þndàøÞ_yò£ì”-KÄ«$3# @ïqiOü^áä±#8LÄ°0£^W½ó¨Ìâre5òX=6
ÞFJ;êw](køô:Ù7Y¬&Ûµ» Þe¯î”ëç¢@2(¢jX?æúpZÕO h¯.(Û.-0»K
2¢km!y¿1¾°µ7G’àqüìNG¬´¼789ïÄ&G EiEzoÒ]=Û±°|í5N¿n¯’HÔDKÛkr$WÚF,7!ïæ|±5EǼWA·Å¥³)lOºäÂäJqíÜyª©:qV?콸FÊ_YåÐlîf
=¿Î½3R¸¾ddµaR,NÌ¢-ë@ÈÎÝEda½YÛøoVÜR8d«^÷bG5Gy”óv)÷Ò;1-]ì¯ÆX×êÓ·þxI_`^Ñk³n«yR·/&[#éE·11F~ºÀh39’Ò&i_O
’/û~g¡_8Ó^ó^8Ñöu{73R:0÷»Þ@þE ¤µ:]%§Âq$×{z#Ç7×}|UË#`Yta1«;Û²irZ¬
%³(ÍÆÑNyo¨cöxRÎøWÉËæ>µ”‘fâù”¡ÞoÉ¡¶?¼½ÁU¹WÜÅÖj¡4켶o9ÔwËóc±yÛ$éZ÷
pÉ/Õл#]-,ÖÛá³]¦kka7_1’÷»4>Ï(ØrÌ9ÔX¸¦ÊôrÖÅ·9»ÆÄ]/CàÍ1órZy!y·.ÙÛL(=hbI×w³¥°¿Öde»Mc®nÕ1
UT¯²÷}ôUT;)β¥ë[àyíDz%oS,ÕSðhIH7ÞØî[sØ(í£6U¬X½TbqH0
oé}
â}JÐÐmÏæÓlK¢5L-xqZèÁ¢Ö©PÜý£ù_¬!*ËéÇ°!ßa ݬ{(÷ìeÐwÖàbÊd;1ó.ÁF±¸¯P²Ý¬ÈRµ½*;r®O¹ZøAÁaW®©näû4ËLç¨ÐÖj¿Û¦(ä«uqçQ>á8Jà»Ý,¶|¤Î{Ï8æv²p¼5Z@ö
jÚiË($Oþ¥Ô©”8EùµJÅ9 Õ,Ù+êȹ{=3ÊÎ3yíì|±5çÖ+èh=¢R¼w`Þ|lÝ£k¿[É51|1¿ý¾dbÇO·I·ÂpHP¯.
/°8¹”o&^q!&g¢¾ÉðÅjýÞ0Ûµt~s¸;rpèÑdZDºi âÒ±55ñåUӶ奩Ý3§BtRÎÍÖö䫽¿UÖ+üC
Ë£@æ.k$LPqêKì
½ÀiÝÞï©Ìíky³Í¡8¾ØWñÊ+YÍe=5 Ú¢¼RFlÃÌ”ó¢@É4fȦpÝ[mËù¾îsµdb¸{¤¹ßÂW58 t¢¤sÏZ°tø4ãì-}òÊXD
É{Ãëݽ7é
ŲÅéôâm½ú.E1(¶r-òS½Úsmô
Ä&i¢¤-ο{É2»vFß¡R`#Ó`s²¨W’&ótOnw ü¶©
õüN©.`
Ä7Xó[MuFmÍYK[ül®b?ó>WÐ a°²Í«&ÃþVEÓ+¬âܽP¬+j#´ðRL0p{4û4î=6Ó6ßY&Z£#gêAIo¨½Þ¯H#!ѦÝÍ¡¯§p{ÃÞV
ÆÆñâA¥EåíѸ?B-lûHV è^ ¸Ö8$~ç°Â¤3Yþõq¬3Q@jÏûR.æ¬ÔÉÕ«Á?#w2·”_í-¶O&BëPÁè§lm#·öñò$tID+ÊInEG¤OâÍSÔü)W³ÃmÝãÍÔXgR#ÛîîÞ/fö(BéM ”¨ÒàP ÆJ»-úíëµù´©M©ÖkÀ¹}½6
Ôë¥QéµÚ$½Q§ÕÏZn³ÌÇEÀsþm,41hÇ&196ö×R§_5ÚÁ0Vcz
ÅKm¬>i[YWíÛ²Ï~J Í*nAkx¤q_?/Èæ4T«E£øM-bg»¿¥¿ÝDó榺çö’2p”Ðz¹ö!o¤Ç:¤íî%×q¯¬3/¤
¥ÊUÎÀ@
íVTEu8s$8-϶É8] ±?¿¸8^Sl>&)ã&áÁïÞ*ovo6üphê¿è-x
ÍÎïªò
$(xÞ^1z>ÝÉsÊ÷i|akÐRñ
ÒHNfÓKϼe¾o|cT¢BVéö^¯§`ãCâ&¾Ç!ýÏ×N{S½Þ§ÀíDmyê®×Ö
Q($Ö
nÀ7Ùüå?pìåÄ’?ΔÑ^¡`;ævd+åv;Eãylö5ÂF1èñÓÝÆ3
Ä=Í.$-éCFÎò4±aTl¤bWxÆy òÀƵä®{dmϨ`Èn{7wËÊÉh-§FeÙlU¹è¿¥_UÍMws²¦V l+À
Êf_m¿æy»(TÜBaóÍ_»r½³äÞo/Ý£÷¡1|±ÂHi6lV
j^Sà4DǼÿü¿
endstream
endobj
38 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 5>>
endobj
39 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 6>>
endobj
40 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 7>>
endobj
41 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 8>>
endobj
42 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 9>>
endobj
43 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 10>>
endobj
44 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 11>>
endobj
45 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 12>>
endobj
46 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 13>>
endobj
47 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 14>>
endobj
48 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 15>>
endobj
49 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 16>>
endobj
50 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 17>>
endobj
51 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 18>>
endobj
52 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 19>>
endobj
53 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 20>>
endobj
54 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 21>>
endobj
55 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 22>>
endobj
56 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 23>>
endobj
57 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 24>>
endobj
58 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 25>>
endobj
59 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 26>>
endobj
60 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 27>>
endobj
61 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 28>>
endobj
62 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 29>>
endobj
63 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 30>>
endobj
64 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 31>>
endobj
65 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 32>>
endobj
66 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 33>>
endobj
67 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 34>>
endobj
68 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 35>>
endobj
69 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 36>>
endobj
70 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 37>>
endobj
71 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 38>>
endobj
72 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 39>>
endobj
73 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 40>>
endobj
74 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 41>>
endobj
75 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 42>>
endobj
76 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 43>>
endobj
77 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 44>>
endobj
78 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 80 0 R 81 0 R 82 0 R 83 0 R 84 0 R 85 0 R 86 0 R 87 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 91 0 R 92 0 R 93 0 R 94 0 R 95 0 R 96 0 R 97 0 R 98 0 R 99 0 R 100 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 79 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 45>>
endobj
79 0 obj
>
stream
xÕ]K#·¾/0ÿAÇ$ÀôðÍn` %0àÀä`ø°±×ö:Îä¾,¾$D-3Òv7Åb=?V?¿½þôÃï^7ÏÏOëëëïþùñûÍ7Oï?ýúíÓûÿþúñé«?þôË×>ýòôõþñj¿úóÇßüm»ÝìûÍ¿ÞØó¬él䔑Î6³ ÓÂ6¿}|x÷÷?m~yx·{ÿðîéÈ7Ë´¨ÍûÞÙÉn4!6zQö÷?˾øZo~ü·yòæG÷i¾xx÷Í6üvóþ¯ï^ÌÿöðîbÞríYbg9 G«#ñ÷DæÓISlCIÛ¼|¹ß~úô:^ùU Êì4aWNDl(äE³·ª©^AUMî¦ôD;ÝÊÅÍÓW_îÿrØëVÞÌ5
[,vÅÏ©ÝVØ_lûè~«-·¿ðqo~fû5aZ”8aòÅ_n¯«»[îÌÏÑß¹·ßÚ+·³ý|Ø2òìï±æíãwþ.á®rXÒÌ°ÛGJÒJÂÝ:P¿-Å|{ÝbÀÊ|dÚhÙác¹òa5¿þõÃ/qAé 5ëÐ’/ݸµ¡g©þBM-÷”ç5¬
¿Y~?oaj5>Ós¡ýv»VWD btÁráJßÊAD0´g¿VÂÃçjÀî²[vu0]ÎÒvÖjû¨`y¬xÁ8l9V7lØCgÊÍSÙJ«ý¯¤Y`wÉè%L”©®¡;rcXØKv´ã)×}B,#´W ¢#Â~Þ>J¯;Oo”1hÑYMº·Ò£7þ`°{rÆ8í¸G|ó@ L9yéØz¨®Ï÷ߦ½èYÑfëXZƱ*w¡Ó]^J=5Ï’ÍÒ²ùÏÌó%·ÙÙ4ãÖ;JÏÿïZ¨MɤQCI6Aå=)ÖMM·F¢Ê-vÆ×þ-=;¼
g
׳L]îk9ÎÉ_аàW£_UjÜðÛI,w+W&!%÷>Æ/Óó4Ó>;ã$£Ã£¾~ßÑ]äODwè-c«þ`Ï-/#Ý~½³v·R,DKíZ[íç¤ÐFÜ7.Û
çÏ-J”9xÙYÌ{pUر7ØƾsËÀni5xP/ÊÛ¹iúà®Ét¿U ]üÜz`)&oì º=DpòƼi¿Í’WoX)óLA´73VJDÍæ¦Ãþ`!
vÛÂ2Q9>©g
?7OÒçßòlåu^bÅÎiëóc¼2*ýcÆ!¹I 3^ºÞq3HWp¦§6!³2ÏýÁu
[}àB=EÇ’OëLâ}òCü&Ç¡+ÙÝ¢soS{]¢î*¥&Ö4È©²&¥¿æ±Á’#Ö9mÓwÉÕ£OÆûXÁÐ(d©|bíB³bÁ8^ôÙG¹ß¸&KEîòêj=)ÊÀi²Í
çg4ÆæD8íÑ:Þ¼Òìùf;ROÙ7é2HH9U}BJ;¢À$#»û´LÐQ9ynè¤Ë rC.ä`»¨úhPýâvNwø:&ÅPàCÖ SîbXèÝU»BN¢ç®(JÈõG¸8ä³”u9©2éòÎãHáq}û1°x¢f¯çÖ)NjW¶ÅÀ1(º 0ÿVaùéÅM,áØåO÷z
ÔÇ+I:,TYÊbf¿ëìÃ#É7qdÊÑÚ[2e íñ.ªh]YÒjP² .õ¬¥äÏüöÁÞÀæQúinz o7z£Êj7E´Ñ|°åùî`I×5saóC¸òf÷É@n¬ß¯õÄçÏÄ%:þ`ÈxäBþ %¿ÛÀ8ÄrPpî1³}á4Õä¨: 3V¬K rKyà¼m¨7^Q¸]ÄtíÁÝ5¢êò] #Ôåy$¡ôl«gÓ¨R¥ÌE¸eË )û=#5dEA²Mñx%t¬å2Q½Eð¯Lv¥IÓ3:øoS¼ÔB8¡VÑ&hÜgïÊbïðÉÞÔë{#|ÝÁîàaRE’:_8¹¦
Ëb)ѧ«Â#¶puPxF*®ÌÕÑ.¹)A I ×ÏÊÌÞ¡¼Æ$T¼ÑB˳ÞM6{ªQ²ªtD¼Öä.c
Ñ:F_ÅÂÍ>’ Eꔦmر0;nyø- £p³D~ôPW£pÉÛ¹»$äÌmÝÿÃBV¹Fè%G@EH¦âCÀAù8WMHØPüXýâæáI¾¬}0f @ 3Ýí´ýØ*>¿eKï£}¼À»0dap>yÑÓ²tp!-
8=)á$À*rk{Îþ«Z_Aõ$+¶¥;éµ(¯Z·³1Ò¤`É1”ªÖ×Å,HWÔêåÓ1 mmV{Ìì
YÜ£~^ä
ª°ö)Áµ³4(û·§ØµÊøòBÆݤýÁÔ»ê÷:X÷J.7uÀ«K=?ÒJºXà
vklåÊWî gAª ¨,Ý=õ½|i¯ÑiT”^wFÜGeI)£6ÚnÓ;ô¡}9núè ‘l_aEÅ>´sw³N!ñ£Ìs¸,Elµ:ëj¹½
ÝÔ~÷Äáq¼ö³îW 3y1ÊÁ6Á:ïÑ1|Òj¸¼pÒ½´ÍùØÏ´ÂY·£Ð·AãPäØ{ï¢@^b¼»É¢öÇ ÓÛp.mY8-½kçúa(¥Îù©¥²0îe ¿yOhF¯±*Ï´isýna©Ö) Ä̯2IÐØÕ±[¡Û iñ£PXÁª1t×%# Ì9″?8øã!BõÞv@îÆ4@0ò08å£- Cï6&ÇîåÉ^¨©cqµVnºdÆ/ËÁÌ®ØÝV«&GµÕkrþ`QzÙ
rÏùZÄ+¶¦5ëY¥à9ê :ØÿBNNó1:ÓÅÔZ4_4æwXÿÚÌ(è~³¸7»5¶Yëi½õ½ÍêÖÀo.ôÄúrdèpà#&v)”[C
W[¬®¤ÜC_ ½LsÓ¨þJäm~`}LCä.Hcè¦y9±$mKÃ,&u$ú÷çqBm©¥;>ßocc Ó¦Eù~cô ; `7·¤,ϬpóÌ1I?gÊÇÐcv°rnͽKH¡jФäIÁ¨JÁk/hhâîÞ¡Lµ¨ä¶îR¹`õÝJÈ
%z&
!%~¿JÃAjP¢FÇõòTLÃ{ñ9Q t:üî
A§Òx¾9IÏià/ƹ RH8
ÎDçM3Ñ£qÑU¥tæ’ì-lÂ+f^Æ*ön&Û#§#hmhSÖæ9]ãã=ºvÕ”æ3wÎ;hp¯E:)yq+l½ÏبÒóz2Æíz’aÆ9Á¬«9=.
küT_ðËu&ôÜN¡Z¾ç]3Q¼ë s½ Ð]ÄÏ·”TiÕ:¾->èe:éêFåùQùÕðígöu?T0DLH~K»WðÊSªQ¥ìßSUR=-]UÙyG^¾9#ÑÎÂV袸ô(ñCO¯ìD(Ø)3Õ«-ôÑëÝa$;É1gGîqy_ÃWÂJäeÔiÚò»Ô¢’V¿ñ½ÙݳÌJá´¶åV²ÁµåµÐ»Á¦ØZ3iUÕmäs&
CÝjÚhg,VP:ôn)Ðx·
OVonÈIÈ{lÉÑ|úåÁÕ3ÞÉæI@å>oÀUïû½°ëÛV±cê-ØÑ!â)QvV:§ò´pR:k:~ÜõÅVáÇç!@h©Yºéöâìòc]¼á0>*’Ý!ffsÆ»¿qæÏÈ´7;¶6k÷ªúÀd¾+Ïi
Èÿ Âzær
endstream
endobj
80 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 46>>
endobj
81 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 47>>
endobj
82 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 48>>
endobj
83 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 49>>
endobj
84 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 50>>
endobj
85 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 51>>
endobj
86 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 52>>
endobj
87 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 53>>
endobj
88 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 54>>
endobj
89 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 55>>
endobj
90 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 56>>
endobj
91 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 57>>
endobj
92 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 58>>
endobj
93 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 59>>
endobj
94 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 60>>
endobj
95 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 61>>
endobj
96 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 62>>
endobj
97 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 63>>
endobj
98 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 64>>
endobj
99 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 65>>
endobj
100 0 obj
>/F 4/A>/StructParent 66>>
endobj
101 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 102 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 67>>
endobj
102 0 obj
>
stream
xÍKoä6¾ðÐ1»eRI 1¨åvvÈ”öä0I&³sÈ8;ë=ì¿_¾¬â£ÝvKzìXd=¾zÒ·Ëç翽ûå¹¹»»]ßýò¯÷¿6?Þ>>ýñÓíãÿþxûý»?½{þøôéöÿþül~õ·÷ï~}ÿyÃýÚüûúµÌü77¬hû®ÞN]óùýõÕ?ÿÚ|º¾:ôÍÔN²yüíúÊÞ(ÖNÃШI×}ój>üG¯Ü|°?þ§o®¯~üªùËOÍã·×WG½à?®¯ÎÞÀk}q³£h»W»Å?ÓÎTßãsk²kM·Ö¿[Û~¯«ñÃÓÓóöjÜíÐmª’ù*CZ LjK´ò
ç8ëtáUÙæTÙá.¢¤Z^!t)Ûï
ÿ¾[ÿ~ß°·I¾kxWTîaÌ7|Ç:q`õÿuJêO5ßôú÷Jÿ,4Uó¯ÿ}
þµçÑ|.î1±ÌÏ#ü¬_çó¬êçn0Ïvî;ù0ßLwa¹Á?®©¸O¿$Ùt£[FøwÌ®Å]”ìhëÿgÎïò¥í¿Y¢×`¸^ͯ¤ÿ=¹7`ÿÆè’ü³°Hßpk
oa
yµ3LàO¦ã,ý6ý{Auº±e]Ew`gÂm«Î¬H
,¥ÿ^1ÊÌùpD¬ä&þrϨÕ/xy¾)/ºAû©ÎÙ[ºs·Ïá0óî.×Éf.ÐÁkªbM%Ó9sðÎ0$>.ÕéqàêÔ
Ô¨”m
-“CóÒñK¿Þ¢÷ÑS¦Ú¾qÇäd/!GgfNíî©¸Æ qô;oÒ}|MSø£S
ìí8å¼ÿ$l5ödlÏÀIó+·ñKÄÂÂR#÷®9kõÅë#`A(Ù·ØóÚ¯Ñëüþb¡óTèÚAVzâÌ»ò·y×1ÝÅ8ZÕJ’¹æ±~ºèÐ*%7¹èHîÍÑ£5¤´8ÓDªG³ðÀZ«¤U2Õl
ÂNLÎ=V©û¹³f³ÄµÌÖûMĨ²>0?þU÷Og« NWJfhAFð_dQ PÇûÖ¬cG¾I¡;ÐÑÒÅ
¤õyÂû¼.¸·;R0Ƽ޸ýÞHxÆUq¿ø!²ÄíÉغã°ãt¨pø”%*-Ï2
“®ÈÉèRH,Z;NøÍ3fAÕÛÕ?^|¨>óÿll{U9ÔpÓm7hEµ»áMÞ^S9´aí
`}ZÊÇILBnÍyË>”ýJFÏ~BÕ!Dí1ü>¾`Õýà6ÉX`âòh6Óæ^?×õ_H®ý0Ôaáüp!Z`
¼ðìÅò
HqÏ ”©Òè¾J]ÄlNþ{ Ç0v1Îcuý¶À!¦¡éË^ÀQ¦w¡e,öÀ±±JMubØì!6¡aÎ+â#ý°ðÑÌêßðT
rn´ ç>ýZKHIPÊÂ’l©_výìw-ð:*ê¼uQ$´Æ
bUsprSs¥Qù¸á§8¸5Y÷¾$¹DäP3ÐÂEîÖ¿¨úh¬®*ç=¬ Ö¸w
÷xØMroJØê»ý”íwm§ÎTÌÅÆØ÷í ¾ éíe{«Z`
ÛZ ·0þ gt UxýïQVíScû±:ðPN@xÀdþ¾Jr~’Ë+ìÅÖ{ Äôdc?ª=OÅ2+5¿tìÝi«&µî
¾-}¥¤9
sº08±d&(ôϤ÷ ®$ëËFf(£æT¡_±-²7ô׶mµn[ïÑ}ñ¥6Y¨öM>àêåpÚe 5öÒA¥Ë¯vºøØzWgÔڷ娫ҹ”/VΧà¤À_îi%m9EÿH×nHÂÒàXÍF0éÀ£°1dh@¼Ô÷´.éÀ´ÕTvI[k2D6®Sï
©Ãª”ÈÑOmÃhjè»VpóÆxzU!waT
ç㩳¡oK¯-ëôH¿óÞ
0ªs^oÀ»”TD¬12÷ ·©®vÆEØn¶[׫¶N
¹Jd¶Ð¥¼b³àgGß7U¿Òÿ¶õMÁÚ±¯Ã.¾Ã¸%ïÙª
49Is÷ÒÔË[M´R0½/Q9h8¸÷§}yà
óVûþü¨íÇEÖÎcÏ·Ébº»xåÞGÖP(|:I”B¤Î1£Ç¤Prx6i”íúnâa}ZôÏ
,®ó”¢±»iGO°ªô*¨É.jÑO¼Hn6yÔ¦gêL/ ?q&Ãq&áܹÐTÓ,X@;ìÆõcý«9n+ø4õMW
è=Y£Y éK1ãf?d¥²¼)f¼uð³L4²VêÀ (%R Ü̶9WßÅåõ²Ò
S°Jbåb
FFüg·O1@p.¢Í¤W/G?8Ñ)dÊýÂtôÚB;ïØ8,1LC=8Çà Øë8¦³Æ4j¾Ú×lg3yÁÈÕèÊiõRÕÅF0
(ù jL«WÞHIgè²x5¯,i9õcEÆ«n¢oû¡®i?¢gËÈh8ñªn5ïÆv*bÜ&é
°¶@qOæ¶Þ64A:I¥7U]òÂC8O GÖàà®ÐCä,l