Инфузионная терапия при диабете у детей

Корректирующая доза, используемая для коррекции пищевого болюса по уровню глюкозы крови перед приемом пищи, и для коррекции неожиданной гипергликемии между приемами пищи, оценивается с учетом фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ), который в ммоль/л вычисляется по формуле 100/на общую суточную доза инсулина («правило 100»).

Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей. Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче, объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1–3 ч., в дальнейшем — реже.

Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.

Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.

Инсулинотерапия ДКА должна осуществляться непрерывно путем инфузии с использованием режима малых доз. Для этого лучше применять дозатор (инфузомат, перфузор). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза — 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки — на интенсифицированную инсулинотерапию.

Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей.

Борьба с ацидозом. Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), который грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.

Мониторинг состояния больного. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2–4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.

Осложнения терапии ДК: отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.

Лечение гипогликемических состояний [3, 5]

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

• Прием 1 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 столовая ложка), или 100 мл фруктового сока, или 100 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1 тубы с углеводным сиропом (по 13 г). При сохранении симптоматики — прием продуктов повторить через 15 мин.

• Если гипогликемия вызвана инсулином короткого действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)

• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), до полного восстановления сознания.

• Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), это свидетельствует об отеке головного мозга. Необходима госпитализация пациентов и внутривенное введение коллоидных растворов из расчета 10 мл/кг/сут: маннитола, маннита, реополиглюкина, рефортана.

• Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10% раствора декстрозы (глюкозы) продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Правила ведение больных СД при интеркуррентных заболеваниях [5]

• Никогда не прекращать инсулинотерапию!

• Более частый и тщательный контроль уровня глюкозы крови и кетонов в крови /моче.

• Лечение интеркуррентного заболевания проводится так же, как у пациентов без СД.

• Заболевания с рвотой и диареей сопровождаются снижением уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемий – снижение дозы короткого и пролонгированного инсулина на 20–50%, легкая углеводистая пища, соки.

• При развитии гипергликемии и кетоза необходима коррекция инсулинотерапии:

Таблица 17 Лечение кетоацидоза

Таблица 22 Лечение болевой формы ДПН

Таблица 23 Лечение резистентной к терапии болевой ДПН

Лечение диабетической нефропатии

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования)

1. Периндоприла аргинин/Индапамид табл. По 5/1,25мг

2. Периндоприла аргинин/Индапамид табл. По 10/2,5мг

3. Периндоприл табл. По 4мг

4. Лозартан табл. По 50мг

5. Эпросартан табл. По 600мг

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности использования)

1. Нифедипин табл. По 10мг

2. Амлодипин табл. По 5; 10мг

3. Карведилол табл. По 6,25; 12,5; 25мг

4. Фуросемид табл. По 40мг

5. Фуросемид амп. По 20мг

6. Торасемид табл. По 5; 10мг

7. Индапамид табл. По 2,5; 5мг

8. Эпоэтин-альфа шприц-тюбики по 2000МЕ

9. Дарбэпоэтин шприц-тюбики по 20; 30мкг

10. Севеламера карбонат табл. По 800мг

11. Альфакальцидол капс. По 0,25; 1мкг

12. Цинакальцет табл. 30; 60; 90мг

13. Альбумин фл. 10% и 20% по 100мл

14. Бикарбонат натрия фл. 4%-50мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования)

— Инсулины короткого действия

— Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

— Инсулины средней продолжительности действия

— Длительный инсулин беспикового действия

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования)

— Инсулины короткого действия

— Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

— Инсулины средней продолжительности действия

— Длительный инсулин беспикового действия

— Натрия хлорид 0,9%

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

— Декстроза 10% (50%)

— Декстроза 40% (10%)

— Калия хлорид 7,5% (30%)

— Альфа-липоевая кислота (50%)
• Прегабалин
• Габапентин
• Дулоксетин
• Амитриптилин
— Трамадол

— Периндоприла аргинин/

— Индапамид табл.

— Лозартан табл.

— Эпросартан табл

— Нифедипин

— Амлодипин

— Карведилол

— Фуросемид табл.

— Фуросемид амп.

— Торасемид

— Индапамид

— Эпоэтин-альфа шприц-тюбики

— Дарбэпоэтин шприц-тюбики

— Севеламера карбонат табл.

— Альфакальцидол капс.

— Цинакальцет табл.

— Альбумин

— Бикарбонат натрия

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

— Натрия хлорид 0,9%

— Декстроза 40%

Профилактические мероприятия:

В настоящее время мероприятия по профилактике СД 1 типа не имеют доказательной базы.

Дальнейшее ведение:

Таблица 18 Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 1 типа

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 19 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *[3, 7]

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
 

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

— компенсация углеводного обмена;

— компенсация липидного обменов;

— нормализация АД;

— соответствие антропометрических данных и полового развития возрасту и полу;

— развитие мотивации к самоконтролю;

— отсутствие осложнений сахарного диабета.

Таблица 20 Целевые уровни углеводного контроля при СД у взрослых* [2, 3]

* Цели должны быть индивидуализированными в зависимости от длительности диабета; возраста/ожидаемой продолжительности жизни; сопутствующих заболеваний; наличия сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний или прогрессирующих микроваскулярных осложнений; наличия скрытых гипогликемий; индивидуальных обсуждений с пациентом.

Source: diseases.medelement.com