Инсулиннезависимый диабет 2 типа история болезни
, . , . : . , .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
. ..
( .. )
.
.: . . ., . ..
:
. ..
… :
: 78 (02.08. 1934)
: II , , .
: . . . . .
: 3 , 4. , , . 2005 .
: IIa .
:
1. :
2. : 78 (02.08.1934.)
3. :
4. : ..
5. :
6. : 12.10.12.
7. :
8. : II , , .
9. :
: II , , .
: . . . . .
: . 3 , 4. , , . 2005 .
: II .
:
, , , , , 12 /;
.
, ;
, , ;
, 7 3 , .
Anamnesis morbi
2012 , . . , .
( , 7 , , 15 , 3 , ).
. 14 / (+). : II , , . 12.10.12. 9, .
Anamnesis vitae
, . . 18 – . 44 . 2 , 2 . .
: .
. .
, .
, , , – .
.
.
.
.
: 2005 .
: 3 , 4 55 , . ( ). , .
. . : . – .
: .
: 150, – 68.7 . = 30,5. 36,6
, , .
: , .
: , . .
.
, . .
: .
, . , .
–
. , , , . 88 .
90 /, , , , . .
5- 2 . – . , . , , .
:
– 4 .
– 3 .
– 5 2 – .
-160/90. , . 1 2 , 2 1. .
– , . . . . 16 . , , , . . , , 3 , 6 , 7 .
: ,
, , : , , . . . . , . , , , . , . .
, , , . . .
, , , 1,5 . , . , – . , 2,5 . , .
: 0,5 .
– . .
, .
, , . . . , . , . .
. . . . . (, , – : , , ) – . ( , , ) .
, , . .
. : . . , , . .
: . – , .
: 150, – 68.7 . = 30,5
.
. .
, .
.
118 , 116. /=0,99.
110 . . .
: II , , .
: . . . .
: 3 , 4. , , . 2005 .
: IIa .
:
1. (2 )
2.
3. ( )
4. (2 ),
5. ,
6. ( )
7. , .
8. .
9.
10. ( )
11. , .
12.
13. ;
14. ;
15. – (, , , );
16. -.
17. :
;
;
;
:
1. :
2. 9 ()
3. .
4. ( )
5. – ( )
6. ( )
7.
8.
9.
12.10.12.
: 17.6 /
:
: 3 /
: 0
: –
: -.
.: 1015
: 6,5
: 0,1 /
:
: :
: 3-5
: 8-10 /
: 4.29*1012/
b: 141/
: 7.2 *109/
: 42 %
: 307
: 8/
: 1
. : 0
. .: 69
: 24
: 6
16.30: 12. /
22.00: 13.3 /
: .
:
– 60/
– 7,7 /
– 114 /
14 /
: 4 /
10 /
: 6,2 /
– 10
: 17
: 357/
13. 10.12.
07.00: 9.4 /
12.00: 13.2 /
16.30: 15.0 /
22.00: 13.6 /
–
/ / (.)
. – . (.)
14. 10.12 :
12.00: 7.4 /
16.30: 11.4 /
22.00: 7.6 /
15.10.12 :
: 6.6 /
16.10.12
: 1250 /
: 0 /
: 0/
17.10.12 :
06.00-09.00: – 200 ., : 1010
09.00-12.00: – 200 ., : 1012
12.00-15.00: – 200 ., 1013
15.00-18.00: – 200 ., 1012
18.00-21.00: – 200., 1011
21.00-00.00:- 100 ., 1013
00.00-03.00: – 100 ., 1012
03.00-06.00: – 200 ., 1013
800 .
600 .
: 1400 .
: –
:
.: 1005
: 5,5
:
:
: :
: 1-2
15.10.12. : : : . , . ( , 40%) ( , 26 %). / 1,35 ( N=1.4-1.6). , , .
: : , . 77 . . . .
16.10.12
():
: . . . .
: , , . . : , . . , . D=S, , D=S, . , . , , . , D=S; . . , . , . : ( ). : , 5 , . . D=S. D=S. . ..
: (, ). – . :1. 20%-10.0 1 5, 125 3 1 .
: , . . us localis: , . – , .
: .
: – 0.5 1 . 2/ 4 .
: ( Sol. Mydriacili 0.5%). OU: . . . : -, . , , . .
: .
: .
:
: II , , .
: . . . . .
: 3 , 4. , , . 2005 .
: IIa .
:
16.10.2012. =36,8, =170/90 … PS=80/. | , . , , . , . , . , . 18 . . . : | 1. : 2. 9 3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 20 D.S. 2 1 /. . 4. Rp.: Tab. Metformin 0.5 20 D.S. . 1 . 2/ . . 5. Tab. Captoprili 0.025 10 D.S. . 1 . 2/. . 6. 600 . + 0.9 % 200 . 1 10.00. 7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 10 D.S. .1 1 18.00. 8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % – 5 ml. D.S. 2 1 10.00. 9. Rp.: Tab. Sinvaini 0.01 20 D.S. . 1 . 1 /. . |
18.10.2012. =36,6, =140/70 … PS=74/. | , . . , . , . , . 17 . . . | 1. : 2. 9 3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 20 D.S. 2 1 /. . 4. Rp.: Tab. Metformin 0.5 20 D.S. . 1 . 2/ . . 5. Tab. Captoprili 0.025 10 D.S. . 1 . 2/. . 6. 600 . + 0.9 % 200 . 1 10.00. 7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 10 D.S. .1 1 18.00. 8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % – 5 ml. D.S. 2 1 10.00. 9. Rp.: Tab. Sinvaini 0.01 20 D.S. . 1 . 1 /. . |
19.10.2012. =36,9, =130/80 … PS=78/. | , . . , . , . , . 19 . . . | 1. : 2. 9 3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 20 D.S. 2 1 /. . 4. Rp.: Tab. Metformin 0.5 20 D.S. . 1 . 2/ . . 5. Tab. Captoprili 0.025 10 D.S. . 1 . 2/. . 6. 600 . + 0.9 % 200 . 1 10.00. 7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 10 D.S. .1 1 18.00. 8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % – 5 ml. D.S. 2 1 10.00. 9. Rp.: Tab. Sinvaini 0.01 20 D.S. . 1 . 1 /. . |
: ( ).
, 78 9 12.10 :
: II , , .
: . . . . .
: 3 , 4. , , . 2005 .
: IIa .
, , , , ; , 12 /. :
, , , , , . (, ).
: , II , ( ).
II , (78 ), , , ( , ( , , 15 , 3 , ).
12.10.12 . 12 /.
9,7 /, 15,0 /, 13,6 /.
:
(, , ) , , ( ), .
( ), (OU: . . . : -, . , , .
( ), : us localis: , . – , , : : , . ( , 40%) ( , 26 %). / 1,35 ( N=1.4-1.6). , , .
, ; ( , ).
( 0,5 – ).
: 3 , 4. , , . 2005 .
: IIa ( 30,5).
( , , , , , , – )
:
1.
2. Rp.: Tab. Amaril 0.001 20
D.S. 2 1 /. .
3. Rp.: Tab. Metformin 0.5 20
D.S. . 1 . 2/ . .
4. Tab. Captoprili 0.025 10
D.S. . 1 . 2/. .
5. 600 . + 0.9 % 200 . 1 10.00.
6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 10
D.S. .1 1 18.00.
7. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % – 5 ml. D.S. 2 1 10.00.
8. Rp.: Tab. Sinvaini 0.01 20
D.S. . 1 . 1 /.
9. .
– ;
– ( , ).
:
(1600 ) , ( 300 ), . 4-5 . .;
;
1 4 3 .
( – , , 6, ).
, , ,
Allbest.ru
, – – . . .
[19,6 K], 18.05.2015
. , . .
[44,0 K], 02.06.2015
, . , . – -. , . .
[44,4 K], 11.01.2013
. . . : 1 . : . : .
[55,0 K], 05.11.2015
. . . . .
[29,0 K], 11.03.2014
. . – . – . , .
[29,4 K], 08.12.2015
, . . . – , . .
[29,8 K], 29.10.2013
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Сахарный диабет 2 типа – это хроническое эндокринное заболевание, которое развивается вследствие инсулинорезистентности и нарушения функций бета-клеток поджелудочной железы, характеризуется состоянием гипергликемии. Проявляется обильным мочеиспусканием (полиурией), усиленным чувством жажды (полидипсией), зудом кожных покровов и слизистых оболочек, повышенным аппетитом, приливами жара, мышечной слабостью. Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Выполняется анализ крови на концентрацию глюкозы, уровень гликозилированного гемоглобина, глюкозотолерантный тест. В лечении используются гипогликемические препараты, низкоуглеводная диета, повышение физической активности.
Общие сведения
Слово «диабет» переводится с греческого языка как «истекать, вытекать», фактически название заболевания означает «истечение сахара», «потеря сахара», что определяет ключевой симптом – усиленное выведение глюкозы с мочой. Сахарный диабет 2 типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет, развивается на фоне повышения резистентности тканей к действию инсулина и последующего снижения функций клеток островков Лангерганса. В отличие от СД 1 типа, при котором недостаток инсулина первичен, при 2 типе заболевания дефицит гормона является результатом длительной инсулинорезистентности. Эпидемиологические данные весьма разнородны, зависят от этнических особенностей, социально-экономических условий жизни. В России предположительная распространенность – 7%, что составляет 85-90% всех форм диабета. Заболеваемость высока среди людей старше 40-45 лет.
Сахарный диабет 2 типа
Причины СД 2 типа
Развитие заболевания провоцируется сочетанием наследственной предрасположенности и факторов, влияющих на организм на протяжении жизни. К зрелому возрасту неблагоприятные экзогенные воздействия снижают чувствительность клеток организма к инсулину, в результате чего они перестают получать достаточное количество глюкозы. Причинами СД II типа могут стать:
- Ожирение. Жировая ткань снижает способность клеток использовать инсулин. Избыточная масса тела является ключевым фактором риска развития болезни, ожирение определяется у 80-90% пациентов.
- Гиподинамия. Дефицит двигательной активности негативно сказывается на работе большинства органов и способствует замедлению обменных процессов в клетках. Гиподинамичный образ жизни сопровождается низким потреблением глюкозы мышцами и накоплением ее в крови.
- Неправильное питание. Основной причиной ожирения у лиц с диабетом является переедание – избыточная калорийность рациона. Другой негативный фактор – употребление большого количества рафинированного сахара, который быстро поступает в кровоток, провоцируя «скачки» секреции инсулина.
- Эндокринные болезни. Манифестация СД может быть спровоцирована эндокринными патологиями. Отмечаются случаи заболеваемости на фоне панкреатита, опухолей поджелудочной железы, гипофизарной недостаточности, гипо- или гиперфункции щитовидной железы или надпочечников.
- Инфекционные болезни. У людей с наследственной отягощенностью первичное проявление СД регистрируется как осложнение вирусного заболевания. Наиболее опасными считаются грипп, герпес и гепатит.
Патогенез
В основе сахарного диабета второго типа лежит нарушение метаболизма углеводов вследствие повышения резистентности клеток к инсулину (инсулинорезистентности). Снижается способность тканей принимать и утилизировать глюкозу, развивается состояние гипергликемии – повышенного уровня сахара плазмы, активизируются альтернативные способы получения энергии из свободных жирных кислот и аминокислот. Для компенсации гипергликемии организм усиленно выводит лишнюю глюкозу через почки. Ее количество в моче увеличивается, развивается глюкозурия. Высокая концентрация сахара в биологических жидкостях вызывает рост осмотического давления, что провоцирует полиурию – обильное учащенное мочеиспускание с потерей жидкости и солей, приводящее к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Этими механизмами объясняется большинство симптомов СД – сильная жажда, сухость кожи, слабость, аритмии.
Гипергликемия изменяет процессы пептидного и липидного обмена. Остатки сахаров присоединяются к молекулам белков и жиров, нарушая их функции, возникает гиперпродукция глюкагона в поджелудочной железе, активируется расщепление жиров как источника энергии, усиливается реабсорбция глюкозы почками, нарушается трансмиттерная передача в нервной системе, воспаляются ткани кишечника. Таким образом, патогенетические механизмы СД провоцируют патологии сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), пищеварительной системы, желез эндокринной секреции. Более поздний патогенетический механизм – инсулиновая недостаточность. Она формируется постепенно, в течение нескольких лет, вследствие истощения и естественной программированной гибели β-клеток. Со временем умеренный дефицит инсулина сменяется выраженным. Развивается вторичная инсулинозависимость, больным назначается инсулинотерапия.
Классификация
В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена при сахарном диабете выделяют фазу компенсации (достигнуто состояние нормогликемии), фазу субкомпенсации (с периодическим повышением уровня глюкозы крови) и фазу декомпенсации (гипергликемия устойчива, с трудом поддается коррекции). С учетом степени тяжести различают три формы заболевания:
- Легкая. Компенсация достигается корректировкой питания либо диетой в сочетании с минимальной дозировкой гипогликемического препарата. Риск развития осложнений низкий.
- Средняя. Для компенсации метаболических нарушений необходим регулярный прием сахароснижающих средств. Высока вероятность начальных стадий сосудистых осложнений.
- Тяжелая. Больные нуждаются в постоянном использовании таблетированных гипогликемических лекарств и инсулина, иногда – только в инсулинотерапии. Формируются серьезные диабетические осложнения – ангиопатии мелких и крупных сосудов, нейропатии, энцефалопатии.
Симптомы СД 2 типа
Заболевание развивается медленно, на начальной стадии проявления едва заметны, это значительно осложняет диагностику. Первым симптомом становится усиление чувства жажды. Больные ощущают сухость во рту, выпивают до 3-5 литров в день. Соответственно увеличивается количество мочи и частота позывов к опорожнению мочевого пузыря. У детей возможно развитие энуреза, особенно в ночное время. Из-за частых мочеиспусканий и высокого содержания сахара в выделяемой моче раздражается кожа паховой области, возникает зуд, появляются покраснения. Постепенно зуд охватывает область живота, подмышечных впадин, сгибов локтей и коленей. Недостаточное поступление глюкозы к тканям способствует повышению аппетита, пациенты испытывают голод уже спустя 1-2 часа после приема пищи. Несмотря на увеличение калорийности рациона, вес остается прежним либо снижается, так как глюкоза не усваивается, а теряется с выделяемой мочой.
Дополнительные симптомы – быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости, дневная сонливость, слабость. Кожа становится сухой, истончается, склонна к высыпаниям, грибковым поражениям. На теле легко появляются синяки. Раны и ссадины долго заживают, часто инфицируются. У девочек и женщин развивается кандидоз половых органов, у мальчиков и мужчин – инфекции мочевыводящих путей. Большинство пациентов сообщают об ощущении покалывания в пальцах рук, онемении ступней. После еды может возникать чувство тошноты и даже рвота. Артериальное давление повышенное, нередки головные боли и головокружения.
Осложнения
Декомпенсированное течение СД 2 типа сопровождается развитием острых и хронических осложнений. К острым относятся состояния, возникающие быстро, внезапно и сопровождающиеся риском летального исхода – гипергликемическая кома, молочнокислая кома и гипогликемическая кома. Хронические осложнения формируются постепенно, включают диабетические микро- и макроангиопатии, проявляющиеся ретинопатией, нефропатией, тромбозами, атеросклерозом сосудов. Выявляются диабетические полинейропатии, а именно полиневриты периферических нервов, парезы, параличи, автономные нарушения в работе внутренних органов. Наблюдаются диабетические артропатии – суставные боли, ограничения подвижности, уменьшение объема синовиальной жидкости, а также диабетические энцефалопатии – расстройства психической сферы, проявляющиеся депрессией, эмоциональной неустойчивостью.
Диагностика
Сложность выявления инсулиннезависимого сахарного диабета объясняется отсутствием выраженной симптоматики на начальных стадиях заболевания. В связи с этим людям из группы риска и всем лицам после 40 лет рекомендуются скрининговые исследования плазмы на уровень сахара. Лабораторная диагностика является наиболее информативной, позволяет обнаружить не только раннюю стадию диабета, но и состояние предиабета – снижение толерантности к глюкозе, проявляющееся длительной гипергликемией после углеводной нагрузки. При признаках СД обследование проводит врач-эндокринолог. Диагностика начинается с выяснения жалоб и сбора анамнеза, специалист уточняет наличие факторов риска (ожирение, гиподинамия, наследственная отягощенность), выявляет базовые симптомы – полиурию, полидипсию, усиление аппетита. Диагноз подтверждается после получения результатов лабораторной диагностики. К специфическим тестам относятся:
- Глюкоза натощак. Критерием заболевания является уровень глюкозы выше 7 ммоль/л (для венозной крови). Забор материала производится после 8-12 часов голода.
- Глюкозотолерантный тест. Для диагностики СД на ранней стадии исследуется концентрация глюкозы через пару часов после употребления углеводистой пищи. Показатель выше 11,1 ммоль/л выявляет диабет, в диапазоне 7,8-11,0 ммоль/л определяется предиабет.
- Гликированный гемоглобин. Анализ позволяет оценить среднее значение концентрации глюкозы за последние три месяца. На диабет указывает значение 6,5% и более (венозная кровь). При результате 6,0-6,4% диагностируется предиабет.
Дифференциальная диагностика включает различение инсулиннезависимого СД с другими формами болезни, в частности – с сахарным диабетом первого типа. Клиническими отличиями являются медленное нарастание симптомов, более поздний срок начала болезни (хотя в последние годы заболевание диагностируется и у молодых людей 20-25 лет). Лабораторные дифференциальные признаки – повышенный или нормальный уровень инсулина и С-пептида, отсутствие антител к бета-клеткам поджелудочной железы.
Лечение СД 2 типа
В практической эндокринологии распространен системный подход к терапии. На ранних стадиях болезни основное внимание уделяется изменению образа жизни пациентов и консультациям, на которых специалист рассказывает о диабете, способах контроля сахара. При стойкой гипергликемии решается вопрос о применении медикаментозной коррекции. Полный комплекс лечебных мероприятий включает:
- Диету. Основной принцип питания – сокращение количества пищи с большим содержанием жиров и углеводов. Особенно «опасными» являются продукты с рафинированным сахаром – кондитерские изделия, конфеты, шоколад, сладкие газированные напитки. Рацион больных состоит из овощей, молочных продуктов, мяса, яиц, умеренного количества злаков. Необходим дробный режим питания, небольшие объемы порций, отказ от алкоголя и специй.
- Регулярные физические нагрузки. Пациентам без тяжелых диабетических осложнений показаны спортивные занятия, усиливающие процессы окисления (аэробные нагрузки). Их периодичность, продолжительность и интенсивность определяются индивидуально. Большинству больных разрешена спортивная ходьба, плавание и пешие прогулки. Среднее время одного занятия – 30-60 минут, частота 3-6 раз в неделю.
- Медикаментозную терапию. Используются лекарственные средства нескольких групп. Распространено применение бигуанидов и тиазолидиндионов – препаратов, которые снижают инсулиновую резистентность клеток, абсорбцию глюкозы в ЖКТ и ее производство в печени. При их недостаточной эффективности назначаются лекарства, усиливающие активность инсулина: ингибиторы ДПП-4, производные сульфонилмочевины, меглитиниды.
Прогноз и профилактика
Своевременная диагностика и ответственное отношение пациентов к лечению СД позволяют достичь состояния устойчивой компенсации, при котором долгое время сохраняется нормогликемия, а качество жизни больных остается высоким. Для профилактики заболевания необходимо придерживаться сбалансированного рациона питания с высоким содержанием клетчатки, ограничением сладких и жирных продуктов, дробным режимом приемов пищи. Важно избегать гиподинамии, ежедневно обеспечивать организму физическую нагрузку в виде ходьбы, 2-3 раза в течение недели заниматься спортом. Регулярный контроль глюкозы необходим лицам из групп риска (лишний вес, зрелый и пожилой возраст, случаи СД среди родственников).
| История болезни: Диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации. Осложнения: нет. Сопутствующий: поликистоз печени, псориаз. Паспортная часть Ф. И. О. Дата рождения: 4.09.1959 (49лет) Адрес: Рязанская область, Профессия: Водитель. Место работы: ООО мастерстрой Дата поступления: 20.10.2008. 945 Жалобы больного. Больной предъявляет жалобы на сильную жажду, сухость во рту и учащенное мочеиспускание. История настоящего заболевания. Считает себя больным с середины марта 2005, когда через месяц после операции по поводу поликистоза печени почувствовал сухость во рту и необычно сильную жажду. Больной не предъявлял жалоб и никуда не обращался, неприятные ощущения (сухость во рту и необычно сильную жажду) связывал с перенесенной операцией. Когда больной повторно обратился в марте 2005 г. в БСМП по поводу поликистоза печени, при обследовании было выявлено повышение глюкозы крови, после чего больной был направлен в эндокринологическое отделение ОКБ для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении предъявлял жалобы на сильную жажду, сухость во рту и учащенное мочеиспускание. В ОКБ был поставлен диагноз: сахарный диабет II типа средней тяжести и назначено лечение: Диабетон МВ, Сиофор 500. История жизни. Сёмкин Александр Алексеевич родился с. Родино Алтайского края. Закончил 9 классов, в развитии от сверстников не отставал. С 1975 по 1977 гг. служил в рядах Советской армии, где приобрел квалификацию водителя. После службы в армии работал водителем до 2003г. В2003г. получил 2 группу инвалидности в связи с заболеванием печени. Условия жизни: удовлетворительные. В течение всей жизни питался очень калорийной, острой, соленой, богатой углеводами пищей, переедал. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, поликистоз печени, псориаз. Аллергологический анамнез: без особенностей. Наследственность: не отягощена. Настоящее состояние. Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Рост 176 см. Вес 70 кг. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Температура тела в момент курации 36,6 оС. Кожные покровы. Кожа с загаром, сухая. Эластичность кожи обычная. Присутствуют депигментированные пятна, а также псориатические высыпания в различных отделах тела (верхние и нижние конечности, спина). На животе послеоперационные рубцы. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная клетчатка развита нормально, ожирения нет. Лимфатическая система: – подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями; – подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями; – паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, око¬лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мы-шечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Суставы. По утрам иногда отмечаются боли в суставах. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного про¬цесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные. Симптом «плавающей льдинки» при на¬давливании на надколенник отсутствует. Система органов дыхания. Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутст¬вуют. Выделений из носа нет. Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет. Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания груд¬ной, дыхательные движения симметричны. Феномен Литтена отрицательный. ЧДД 23 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. максимальная дыхательная экскурсия 7 см. Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дро¬жание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями. Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легоч¬ными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей – по 5 см с обеих сторон, сзади – на уровне ости¬стого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига – по 5 см с обеих сторон. Расположение нижних границ лёгких Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое окологрудинная линия пятое межребе¬рье – среднеключичная линия VI ребро – переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро заднеподмышечной линия IX ребро IX ребро лопаточ¬ная линия X ребро X ребро околопозвоночная линия остистый отрос¬ток XI грудного позвонка остистый отрос¬ток XI грудного позвонка Топографическая линия Подвижность нижнего края лёгкого, см правого левого на вдохе на выдохе суммарная на вдохе на выдохе суммарная среднеключичная линия 2 2 4 – – – среднеподмышечная линия 3 3 6 3 3 6 лопаточ¬ная линия 2 2 4 2 2 4 Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями – дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. Система органов кровообращения. Расспрос. Болей в сердце не отмечает. Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет. Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях – 84 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нор¬мальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыха¬тельного цикла. Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий па-тологических шумов не выявлено. АД по методу Короткова на обеих руках 140/90 мм. рт. ст. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет. Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии опре¬деляется положительный верхушечный толчок площадью 1.5см, высотой до 0.2см, нормальной силы. Сердечный толчок при пальпации не определяется. Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительнй сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межребе¬рье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относи-тельнй сердечной тупости 16 см, длинник- 18 см. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по правому края грудины в IV межреберье, левая – в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относи¬тельной тупости сердца, верхняя – на уровне верхнего края IV ребра по левой пара¬стернальной линии. Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. – раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет. – шумов на верхушке сердца, на аорте, лёгочной артерии, точке трёхстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба нет. Система органов пищеварения. Расспрос: Аппетит. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощу¬щает. Испытывает сухость во рту. Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 3 – 3.5 л. Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свобод¬ное и безболезненное. Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяже¬сти в животе не ощущает. Отхождение газов нормально. Дефекация один раз в день ежедневно. Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет. Осмотр: Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпа¬ний. Десны здоровые. Зубы сохранны. Кариеса нет. Язык не обложен. Зев без налетов и язв. Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой сто¬роны, без налетов и язв. Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологи¬ческих изменений. Запах изо рта отсутствует. Живот: Осмотр. Живот симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Пери¬стальтические движения не видны. Присутствует послеоперационный рубец. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. Зоны кожной гиперстезии не выявлены. При ориентировочной перкуссии живота выявляется тимпанический звук. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Поджелудочная железа. При пальпации опухолей, кожной гиперестезии, симптома Мейо-Робсона не выявлено. Печень. – видимого увеличения и пульсации нет; – верхняя граница печени перкуторно определяется по правой среднеключичной ли¬нии на уровне верхнего края VI ребра; – при перкуссии имеется выстояние нижнего края из под рёберной дуги по правой средне-ключичной на 2см. – размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 11см, по срединной линии – 9, по левой рёберной дуге – 8 см; – при глубокой пальпации определяется болезненность, нижний край печени выходит за нижний край правой рёберной дуги, поверхность гладкая, консистенция плотная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см (по X ребру). Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное. Частота: днём – 4-6 раз, ночью 1-2. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается. Эндокринная система. Расспрос. Аппетит нормальный. Имеется жажда, количество выпиваемой за день жидкости – 3-3.5л. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек несколько увеличена (за счет загара) неравномерная (депигментированные пятна на месте разрешившихся псориатических очагов). Форма лица овальная. Повышенное потоотделение. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации увеличение щитовидной железы II степени, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует. Нервная система и органы чувств. Расспрос. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Сон нормальный. Осмотр. Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Имеется снижение кожной чувствительности на конечностях по типу перчаток и носков. Предварительный клинический диагноз. Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации. Осложнения: отсутствуют. План обследования больного. На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной: 1. Общий анализ крови 2. Суточный гликемический профиль. 3. Анализ крови на сахар 4. Анализ мочи по Ничепоренко 5. Анализ мочи на сахар 6. Биохимический анализ крови 7. Кровь на ИФА и RW. 8. Общий анализ мочи 9. ЭКГ 10. УЗИ органов брюшной полости 11. Консультация окулиста 12. Консультация невропатолога 13. Кал на я/г. Результаты дополнительного исследования больного. 1. Общий анализ крови от 20.10: эритроциты-5,1*1012, Hb-148, ц/п-0,86, лейкоциты 5,5*109, эозинофилы-2, пал/яд-2, сег/яд-63, лимфоциты-30, моноциты-2, СОЭ-12 2. Суточный гликемический профиль ммоль/л от 23.10: 1000 – 15,7 1300 – 16,8 1600 – 14,5 Суточный гликемический профиль ммоль/л от 30.10:: 600 – 11.0 1000 – 14.8 1300 – 13.0 1600 – 8.5 2200 – 11.5 Дневной гликемический профиль ммоль/л от 06.11: 1000 – 14.3 1300 – 10.9 1600 – 7.5 3. Анализ мочи на сахар ммоль/л: 24.03 4,6 1.04 9,3 4. Анализ мочи по Ничепоренко 0.8 * 106 5. Биохимия крови от 20.10: общ. белок-66; билирубин: общий 19,5 прямой 4,0 непрямой 15,5 мочевина-5,9; креатинин-0,08; холестерин-5,2; ост. азот-19,6; АсАТ-1,08; АлАТ-1,10; 6. Кровь на ИФА и RW отрицательная от 20.10: 7. Общий анализ мочи от 20.10: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1025, эпителий ед. лейкоциты 1-2 в п/з белок-0 8. ЭКГ от 20.10: ЧСС 75 уд/мин, синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка. 9. Я/г не обнаружены. Окончательный клинический диагноз. На основании: • жалоб больного на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, потливость. • Анамнеза заболевания: через месяц после операции по поводу поликистоза печени почувствовал сухость во рту и необычно сильную жажду. • Анамнеза жизни: В течение всей жизни питался очень калорийной, острой, соленой, богатой углеводами пищей, переедал. • Данных объективного обследования: полидипсия, полиурия, потливость. • Данных дополнительных методов обследования: биохимии крови – увеличение уровня глюкозы, холестерина, увеличение распада белков, в моче глюкозурия, суточного гликемического профиля – повышение глюкозы в крови; можно поставить следующий диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации. Осложнения: нет. Сопутствующий: Поликистоз печени, Лечение. Rp: Tab. «Diabeton MВ» 30 №60 D. S. По 2 таблетки 1 раз в день утром за 30 мин. до еды. Rp: Tab. «Siofor 500» №120 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день на ночь. Эпикриз. Сёмкин Александр Алексеевич 49 лет поступил в эндокринологическое отделение ОКБ с жалобами на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, потливость. При обследовании был поставлен диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации. Осложнения: нет. Сопутствующий: поликистоз печени, псориаз. Начиная с 24.10 было назначено лечение: Диабетон МВ по 1т утром перед едой. После анализирования дневного от 25.10 и суточного от 30.10 гликемических профилей из-за недостаточного понижения уровня глюкозы целесообразно было повысить дозу препарата вдвое. Проанализировав суточный гликемический профиль от 1.11. было решено также добавить препарат Сиофор по 1т. на ночь, и выписать больного, порекомендовав наблюдение у эндокринолога В результате лечения состояние больного улучшилось: исчезла жажда, потребление жидкости снизилось до 2л. в день. Больному рекомендовано наблюдение и ежегодное обследование у эндокринолога. На данном этапе лечения больного главной задачей является добиться снижения уровня глюкозы крови при помощи сахароснижающих препаратов. Ещё истории болезни рассказать друзьям |