Инсулинотерапия при беременности и сахарном диабете

Правила назначения инсулина у беременных женщин

Помимо показаний для назначения инсулина, существуют определенные правила и рекомендации применения этого лекарственного препарата, которым врач должен обучить женщину.

В ряде стран в лечебных учреждениях имеется инструктор по диабету или «преподаватель диабета» – чаще всего медсестра, прошедшая специальную подготовку и проводящая обучение больных диабетом на эту тему. Часто женщина проходит обучение самоконтроля уровня глюкозы, расчета дозы инсулина и его правильного введения в стационарных условиях (или условиях дневного стационара) в течение нескольких дней, пока она не научится делать это правильно.

Рекомендации лечения сахарного диабета беременных перед назначением инсулина почти такие же, как и для другой категории людей.

Первичная цель – понижение уровня сахара крови минимум на 50% (как нельзя понижать резко кровяное давление при гипертонии беременных, так же не желательно понижать резко уровень сахара крови). Любое понижение сахара в крови у беременной женщины должно быть постепенным. Это означает, что желаемые показатели уровня сахара крови должны быть следующие:

Перед приемом пищи – 3.9 – 6.7 ммоль/л
Через 2 часа после приема пищи – меньше 8.9 ммоль/л
Вечером перед сном – 5.6 – 7.8 ммоль/л.

При соблюдении диеты и физической активности уровень сахара начнет понижаться больше.

Измерение уровня сахара необходимо проводить в одно и то же время, как и прием пищи должен быть в одно и то же время. Важно определить уровни сахара несколько раз в течение дня и средний показатель уровня сахара в сутки.
Хаотичные подъемы и падения сахара в течение дня во внимание не принимаются.
Перед приемом пищи, особенно большой порции (ланч, обед), женщине рекомендуется позаниматься физической активностью.
Корректировка дозы инсулина проводится одноразово перед каждым его использованием.

Комбинация разных форм инсулина при беременности

Существует много форм инсулина, используемого для лечения сахарного диабета. Они классифицируются по скорости начала их действия и длительности эффекта.

Быстродействующий (ультракороткого действия)
Короткого действия (простой или регулярный инсулин)
Средней продолжительности действия (НХП-инсулин)
Пролонгированного действия
Комбинированный (предварительно смешанные).

Беременным женщинам рекомендовано использовать комбинацию двух форм инсулина – регулярного и средней продолжительности действия. Такая комбинация позволяет сократить количество введений инсулина.

Регулярный (простой) инсулин принимают за 30 минут до приема пищи – до начала действия препарата. Максимальное действие регулярного инсулина достигается через 2-3 часа после введения и постепенно действие понижается в течение 4-6 часов после инъекции.

Инсулин средней продолжительности (НХП-инсулин) принимают за 10-15 минут до приема пищи, так как он начинает действовать через 2-3 часа после приема (когда действие регулярного инсулина понижается), и максимум достигается через 6-10 часов после приема. Действие такого инсулина может наблюдаться в течение 12-24 часов после введения (в среднем 18 часов).

Комбинация других видов инсулина при беременности не рекомендуется.

Существует начальная доза инсулина и поддерживающая доза инсулина. Начальная доза часто рассчитывается не по уровню сахара в крови, а по весу женщины и сроку беременности, и проводится врачом. Нередко первые две недели требуют контроля эффективности дозы и ее корректировки со стороны специалиста. Суточная начальная доза инсулина составляет 0.7 ЕД/кг/день в первом триместре, 0.8 ЕД/кг/ день – с 18 недель, 0.9 ЕД/кг/день с 26 недель и 1 ЕД/кг/день с 36 недель, если вес женщины не превышает 15% ее идеального веса и нормальную прибавку веса при беременности. В других случаях максимальная доза инсулина может быть больше. Минимальная доза инсулина для беременной женщины может быть 4 ЕД в сутки.

Суточная доза инсулина делится также на утреннюю (2/3 инсулина) и вечернюю (1/3 инсулина). Утренняя доза при использовании комбинации должна состоять из 1/3 регулярного инсулина и 2/3 инсулина средней продолжительности, а вечерняя из 1/2 регулярного инсулина и такой же дозы продолжительного инсулина. Корректировка дозы в зависимости от уровня глюкозы проводится женщиной индивидуально каждый день с учетом уровней сахара в течение суток.

Для многих женщин ежедневные расчеты правильной дозы инсулина являются сложным процессом. На помощь приходят веб-сайты диабетических обществ, где имеются специальные калькуляторы-программы онлайн. Такие калькуляторы очень удобны в использовании, хотя требуют введение ряда параметров (срок беременности, вес женщины, уровни глюкозы, время суток, физическая активность и другие). Точный расчет дозы и соблюдение четкого графика введения инсулина – это залог не только успешного лечения, но и избежания опасных осложнений применения инсулина.

Введение инсулина может проводиться разными техниками и с помощью разных приспособлений, но наибольшей популярностью пользуются специальные инсулиновые шприцы с иглами или «инсулиновые ручки».

Осложнения лечения инсулином

У инсулина, как лекарственного препарата, есть свои показания и противопоказания, которые описаны в инструкции по применению препарата. Но самым опасным осложнением инсулинотерапии является гипогликемия – низкий уровень глюкозы в крови. Поэтому существует золотое правило расчета дозы инсулина: в первую очередь необходимо лечить гипогликемию, а потом уже понижать уровень глюкозы. Это означает, что если при очередном самоконтроле глюкозы ее уровень ниже нормы, необходимо срочно исправить состояние гипогликемии, а не вводить очередную порцию инсулина.

О гипогликемии говорят, когда уровень глюкозы ниже 3.3-3.8 ммоль/л. Она может проявляться симптомами, которые могут быть приняты за другие заболевания:

Головокружение
Озноб, тремор
Потливость
Чувство голода
Головная боль
Раздражительность
Бледность кожи
Тошнота
Усиление тахикардии
Покалывания вокруг рта
Усталость
Ослабление внимания
Подавленное настроение

Гипогликемия также может сопровождаться другими признаками. Важно принять срочные меры по корректировке уровня глюкозы и в таких случаях женщина может выпить стакан яблочного или апельсинового сока, молока, съесть карамельную конфету, горстку изюма, принять таблетку глюкозы или половину или одну чайную ложку сахара. Состояние гипогликемии также устраняется приемом белковой пищи, но процесс восстановления уровня глюкозы обычно после приема белков медленнее. Гипогликемическая кома при передозировке инсулина у женщин с гестационным диабетом – очень редкое явление.

Беременные женщины, принимающие инсулин, должны всегда иметь при себе быстрый источник энергии в виде конфет, таблеток глюкозы или кубиков сахара. Часто таким женщинам рекомендуется носить специальные браслеты или кулоны, где указано, что женщина принимает инсулин.

Каждый эпизод гипогликемии должен быть записан в дневнике показателей уровня глюкозы и, если такие случаи повторяются часто, необходимо об этом сказать врачу.

Период с момента обнаружения диабета беременных (после 24-26 недель) до родов – это очень короткий период (чаще всего не больше 3 месяцев), которого в большинстве случаев недостаточно для правильного обучения женщины специальной диете, правильному контролю уровня сахара, расчету необходимой дозы инсулина. Если учитывать, что беременность сопровождается другими тестами и анализами, появление в жизни женщин дополнительного фактора стресса может значительно ухудшить протекание беременности. Некомпетентность врача в вопросах эндокринологии беременности тоже может вызвать настоящий хаос, что повлияет на исход беременности. Именно из-за наличия многих противоречий в вопросах гестационного диабета немало врачей до сих пор не считают диагностику сахарного диабета у всех беременных женщин рациональной.

Сахарный диабет беременных – эта та область акушерства, где предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для беременных женщин и врачей. Многие врачи рекомендуют следующее: если существуют факторы риска, лучше всего провести скрининг-обследование по выявлению диабета. Кроме того, здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому желательно ограничение сладких и мучных продуктов, и ряда других с большим количеством углеводов в любом случае. Применение инсулина целесообразно тогда, когда уровень глюкозы в крови высокий и не поддается понижению диетой.

Больше о гестационном диабете у беременных в моих статьях:

Гестационный диабет: диагностика, лечение, противоречия (для врачей)

Гестационный диабет: факты и противоречия

Источник

В норме, секреция инулина происходит постоянно и составляет примерно 1 единицу гормона в час. Данный показатель является базальной или фоновой секрецией. Прием пищи провоцирует быстрое, то есть болюсное повышение концентрации гормона во много раз. Стимулированная секреция составляет 1-2 единицы на каждые 10 г принятых углеводов. При этом организм соблюдает баланс между концентрацией гормона поджелудочной и потребности в нем.

Пациенты с первым типов болезни нуждаются в заместительной терапии, которая имитирует секрецию гормона в физиологических условиях. Для этого используют различные виды препаратов в разное время. Количество инъекций может достигать 4-6 в сутки. Больные со вторым типом диабета, но с сохраненной функцией бета-клеток нуждаются в 2-3 кратном введении препарата для поддержания компенсации.

Режим инсулинотерапии индивидуален для каждого пациента и зависит от основной цели гликемического контроля. На сегодняшний день существую такие режимы лечения:

Введение препарата 1 раз в сутки – применяется при лечении больных как с первым, так и со вторым типом болезни.
Введение лекарства 2 раза в день – один из самых распространенных режимов для пациентов с первым типом диабета. Дозировку препарата распределяют примерно так: 2/3 дозы до завтрака и 1/3 перед последним приемом пищи.
Несколько инъекций в сутки – пациент имеет свободный режим дня, поскольку время пищи и инъекций строго не установлено. Лекарство вводят 3 и более раз в день.

При обычном режиме 40% от общей дозы препарата вводится перед сном. При этом используют медикаменты средней продолжительности и длительного действия. Оставшаяся доза применяется за 30 минут до каждого приема пищи 2-3 раза в день. Чаще всего используют обычный и интенсивный режимы.

Схемы инсулинотерапии

Подбором оптимального режима введения препарата и составлением схемы инсулинотерапии занимается эндокринолог. Задача врача добиться максимальной компенсации углеводного обмена с минимальными суточными колебаниями уровня глюкозы и наименьшим риском развития осложнений болезни.

При составлении схемы лечения учитываются такие факторы:

Форма сахарного диабета: компенсированная, некомпенсированная.
Тип используемого инсулина и дозировка препарата. Чем выше доза, тем медленнее всасывание, но дольше действие лекарства.
Место укола – при инъекции в бедро скорость всасывания выше чем при введении в плечо. При этом уколы в живот эффективнее уколов в плечо, которые обладают минимальной скоростью всасывания.
Способ введения лекарств и особенности местного кровотока. Внутримышечное введение характеризуется быстрым всасыванием, но коротким действием, подкожные инъекции наоборот.
Мышечная активность и локальная температура – легкий предварительный массаж места инъекции увеличивает скорость всасывания лекарства. Данный эффект наблюдается и при повышенной температуре тела.

Чаще всего пациенты прибегают к использованию таких схем инсулинотерапии:

Традиционная – ежедневное введение лекарства минимальным количеством инъекций, но в одинаковой дозировке. Используются препараты короткого и длительного действия в соотношении 30:70, то есть 2/3 дневной дозы перед завтраком и 1/3 до ужина. Данная схема подходит только для ограниченных групп пациентов, так как не обеспечивает полноценную компенсацию гормона, поскольку потребности в нем могут менять в течение всего дня.
Интенсивная – соответствует физиологической секреции гормона. Состоит из уколов длительного действия утром и вечером, а также инъекций короткого действия, применяемых перед каждым приемом пищи.

Для составления схемы лечения необходимо определить уровень гликемии и регулярно контролировать его. Это позволит подобрать максимально эффективную дозировку. Также пациентам рекомендуется вести специальный дневник, записывая в него потребляемые хлебные единицы углеводов, количество вводимого гормона, физическую активность и возникающие осложнения. Благодаря этому есть возможность проанализировать ошибки лечения и систематизировать полученные знания.

О помповой инсулинотерапии читайте в этой статье.

Виртуозная инсулинотерапия

Еще одни способ лечения диабета – это режим так называемой виртуозной инсулинотерапии. Данный метод разработан перуанским врачом Хорхе Каналесом, который с детства страдал данной патологией. Его методика основана на исследовании всего комплекса веществ, выделяемых бета-клетками поджелудочной железы. Каналес доказал, что каждый из продуктов, вырабатываемых органом, как и инсулин, обладает биологической активностью и имеет важное значение при метаболических расстройствах.

Виртуозная инсулинотерапия позволяет подобрать максимально точную дозировку вводимого гормона для пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Суть методики в использовании коэффициентов:

Пищевой – это коэффициент на хлебную единицу, то есть необходимое количество инсулина для усвоения 1 единицы углеводов.
Коррекционный – это гликемический показатель, то есть количество инсулина на 1 ммоль/л глюкозы в крови, превышающей норму.

Коэффициенты рассчитываются с предельной точностью до 4 знаков после запятой, но раздельно для временного промежутка до завтрака, от завтрака до обеда и после последнего приема пищи. Расчетную дозу округляют до 0,5 единицы вводимого гормона. Данное значение является шагом дозировки при использовании инсулинового шприца.

Согласно проведенным исследованиям, применяя методику виртуозной терапии, пациент с массой тела в 70 кг и измерении сахара в крови 4-5 раза в сутки может удержать его в пределах 4-7 ммоль/л в течение всего дня.

Интенсифицированная инсулинотерапия

Особенность данного режима введения препарата в том, что суточная доза распределяется между инсулином короткого действия (применяется после еды) и продленного действия (используется утром и перед сном для имитации базальной секреции).

Особенности интенсифицированного метода:

Имитация секреции гормона: базальная и пищевая.
Предупреждение развития осложнений и контроль метаболических процессов в организме.
Необходимость обучения правильного расчета дозировки и введения лекарства.
Регулярный самоконтроль.
Склонность к гипогликемии.

Схему введения гормона рассчитывает эндокринолог. Врач учитывает суточную потребность в калориях. Пациенту назначают диету, по которой производят расчет употребляемых углеводов в хлебных единицах, а белков и жиров в граммах. На основе всех этих данных определяется суточная дозировка препарата, которую распределяют на весь день.

К примеру, если диабетик делает только 3 укола в день, то перед завтраком и ужином вводят гормон короткого и продленного действия, а перед обедом – короткого. По другой схеме, лекарство короткого и промежуточного действия используют перед завтраком, короткого действия – перед ужином и промежуточного действия – перед сном. Оптимальной схемы введения препарат не существует, поэтому каждый пациент подгоняет ее под себя.

Принцип интенсифицированного режима в том, чем чаще делаются уколы, тем проще адаптировать дозировку к потребностям пациентам в течение дня. В любом случае, перед каждой инъекцией необходимо определять уровень гликемии и правильно отмерять дозы инсулина. Успех лечения основан на ответственности пациента и его обознанности о нюансах метода.

Болюсная инсулинотерапия

В нормальном состоянии на голодный желудок в крови отмечается стабильный уровень инсулина, то есть базисная норма. Поджелудочная железа стимулирует гормон между приема пищи. Одна часть инсулина нормализует и поддерживает уровень глюкозы в крови, предупреждая ее скачки, а вторая участвует в процессе усвоения пищи.

От начала употребления пищи и до 5-6 часов после еды, в организме вырабатывается так называемый болюсный инсулин. Он забрасывается в кровь до тех пор, пока весь сахар не усвоится клетками и тканями организма. В этот момент в работу включаются гормоны противоположного действия, то есть контррегуляторные. Они предупреждают изменение уровня глюкозы.

Болюсная инсулинотерапия основана на накоплении гормона при введении препарата короткого или пролонгированного действия утром/перед сном. Данный метод позволяет имитировать естественное функционирование пораженного органа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Традиционная инсулинотерапия

Самый распространенный режим введения инсулина при сахарном диабете – это традиционный или комбинированный метод. Он основан на объединении всех видов препарата в одной инъекции.

Особенности метода:

Число уколов не превышает 1-3 в сутки.
Нет необходимости в постоянном контроле гликемических показателей.
Легкость проведения.
Подходит для пациентов пожилого возраста и с психическими расстройствами, а также для недисциплинированных больных.

Но данная методика требует строго соблюдения диеты, которая зависит от дозировки лекарства. Также необходимо придерживаться режима дня и поддерживать физическую активность. В сутки должно быть 5-6 приемов пищи в строго отведенное для этого время.

Суточную дозировку инсулина рассчитывает эндокринолог, затем распределяет ее согласно режиму:

2/3 – до первого приема пищи.
1/3 – перед последним приемом пищи.

Количество гормона длительного действия должно быть в пределах 60-70%, а короткого 30-40%. При этом у пациентов, использующих традиционную схему терапии существует риск развития атеросклероза, гипокалиемии и артериальной гипертонии.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа

Сахарный диабет первого типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью. Поджелудочная железа вовсе не продуцирует или вырабатывает гормон в критически низких дозах, которые не способны переработать глюкозу. Исходя из этого инсулинотерапия является жизненно необходимой мерой.

Лечение основано на экзогенном введении гормона, без которого развивается кетоацидотическая или гипергликемическая кома. Лекарство нормализует гликемию, обеспечивает рост и полноценное функционирование организма. Полностью замещает физиологическую работу поджелудочной.

Существует несколько типов инсулина, используемых для лечения сахарного диабета 1 типа:

Короткого действия – вводится на голодный желудок перед едой. Начинает действовать через 15 минут после укола, пик активности развивается через 90-180 минут. Длительность его работы зависит от дозировки, но как правило, составляет не менее 6-8 часов.
Среднего воздействия – вводится утром и вечером. Эффект развивается через 2 часа после укола с пиком активности через 4-8 часов. Работает 10-18 часов.
Пролонгированного воздействия – начинает работать через 4-6 часов после инъекции, а максимальная активность развивается через 14 часов. Воздействие данного типа препарата составляет более 24 часов.

Схему введения препарата и его дозировку рассчитывает лечащий врач, учитывая множество факторов. Пациенту показано введение базального лекарства 1-2 раза в день, а перед каждым приемом пищи – болюсного. Комбинирование этих режимом называется базис-болюсным методом, то есть многократным введением гормона. Одним из видов данного метода является интенсивная инсулинотерапия.

Примерная схема введения гормона при диабете 1 типа выглядит так:

До завтрака – инсулин короткого и длительного действия.
Перед обедом – короткого действия.
Перед ужином – короткого действия.
Перед сном – пролонгированный.

Согласно проведенным исследованиям, своевременно начатая и тщательно спланированная схема лечения в 75-90% случаев болезни, позволяет перевести ее в стадию временной ремиссии и стабилизировать дальнейшее течение, сведя к минимуму развитие осложнений.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

Второй тип диабета является инсулиннезависимым, то есть организм не нуждается в дополнительном введении гормона. Но в некоторых случаях иммунная система атакует бета-клетки поджелудочной. Из-за чего значительная часть клеток, которые продуцирует гормон, отмирает. Подобное происходит при несбалансированном и нездоровом питании, малоподвижном образе жизни, регулярных эмоциональных нагрузках.

Основными показаниями для инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа выступают:

Обострение хронических заболеваний или инфекционные заражения организма.
Предстоящее хирургическое вмешательство.
Кетоновые тела в моче.
Признаки дефицита инсулина.
Нарушения со стороны работы почек, печени.
Беременность и лактация.
Обезвоживание организма.
Прекома, кома.

Кроме вышеперечисленных показаний, инсулин назначают при впервые поставленном диагнозе диабета и высоком уровне глюкозы на голодный желудок, который сохраняется в течение всего дня. Дополнительное введение гормона необходимо при гликированном гемоглобине выше 7%, скоплении С-пептида ниже 0,2 нмоль/л, после внутреннего введения 1,0 мг глюкагона.

Лечение происходит по разработанной врачом схеме. Суть терапии в постепенном увеличении базальной дозировки. Выделяют такие основные режимы введения инсулина:

Одна инъекция препарата средней продолжительности или пролонгированного действия перед завтраком или перед сном.
Смесь инсулинов среднего действия и длительного в пропорции 30:70 в режиме одного укола перед завтраком или до ужина.
Комбинация препаратов промежуточного или короткого/сверхкороткого действия перед каждым приемом пищи, то есть 3-5 инъекций в сутки.

При использовании гормонов пролонгированного действия рекомендована дозировка 10 единиц в сутки, желательно в одно и тоже время. Если патологическое состояние продолжает прогрессировать, то пациента переводят на полный режим инсулинотерапии. Постоянное введение синтетического гормона необходимо для больных, которые не принимают таблетированные лекарства для снижения сахара в крови и не придерживаются основных рекомендаций по питанию.

Инсулинотерапия при беременности

Сахарный диабет, возникающий в период беременности не является полноценной болезнью. Патология указывает на предрасположенность к нетолерантности к простым сахарам и является риском развития диабета второго типа. После родов заболевание может исчезать или дальше прогрессировать.

В большинстве случаев нарушения в работе поджелудочной железы связаны с изменением гормонального фона. Также существует ряд факторов, способствующих развитию болезни:

Избыточная масса тела.
Метаболические расстройства.
Возраст роженицы старше 25 лет.
Диабет в анамнезе.
Многоводие и другое.

Если гестационный диабет длителен и уровень глюкозы не снижается, то врач назначает инсулинотерапию. При беременности инсулин могу назначать и при нормальных показателях сахара. Инъекции показаны в таких случаях:

Сильный отек мягких тканей.
Избыточный рост плода.
Многоводие.

Поскольку обменные процессы в организме будущей матери не стабильны, то проводится частая коррекция дозировки. Как правило, препарат вводят до завтрака 2/3 дозы, то есть на голодный желудок и перед сном 1/3 дозировки. Инсулинотерапия при гестационном диабете состоит из препаратов короткого и длительного действия, которые комбинируют между собой. Для женщин с первым типом диабета инъекции делают 2 и более раз в сутки. Регулярные уколы необходимы для предупреждения утренней и постпрандиальной гипергликемии.

Чтобы роды при гестационном диабете прошли успешно, необходимо в течение всего периода медикаментозной компенсации углеводного обмена контролировать показатели глюкозы, а также в течение 2-3 месяцев после родов. Кроме этого следует строго придерживаться врачебных назначений, поскольку есть риск развития макросомии, то есть состояния, когда естественные роды невозможны и проводится кесарево сечение.

Источник