Инсулинотерапия у больных страдающим сахарным диабетом
Сахарный диабет в прямом смысле – эпидемия 21 века. По статистике, в мире страдает от эндокринных нарушений, связанных с сахарным диабетом, до 5% населения. Данный процент ещё выше в странах с высоким уровнем технического прогресса. В зависимости от типа диабета и выраженности клинических проявлений основным лечебным мероприятием, позволяющим поддержать качество жизни на должном уровне, является заместительная терапия.
Инсулинотерапия при сахарном диабете позволяет в долгосрочной перспективе поддерживать на приемлемом уровне состояние здоровья, замедляя прогрессирование осложнений, связанных с метаболическими нарушениями в организме больного сахарным диабетом, независимо от типа заболевания.
Что такое инсулинотерапия
Инсулинотерапия представляет собой комплексный подход к консервативному лечению больных сахарным диабетом. В первую очередь это касается людей, страдающих от диабета 1 типа. Т.е. с абсолютной инсулиновой недостаточностью. Компенсация метаболических нарушений у больного достигается путём постоянного контроля за уровнем гликемии или сахара в венозной крови и введения оптимального количества инсулина в зависимости от количества употреблённой пищи.
Лечение инсулином производится пожизненно, так как на данный момент не существует радикальных методов излечения от сахарного диабета.
В каких случаях применяется инсулинотерапия?
Заместительная гормональная терапия необходима в следующих случаях:
- При сахарном диабете 1 типа, когда в организме больного полностью прекращается выработка инсулина.
- При сахарном диабете 2 типа, в результате прогрессии заболевания. С течением времени диабет второго типа переходит в инсулинопотребную форму.
- При подготовке больных диабетом к оперативным вмешательствам любой локализации.
Строение шприца-ручки для удобного и безопасного введения инсулина
Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа
Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа является основным методом лечения, так как в организме больного полностью прекращается выработка собственного инсулина. Это происходит в результате аутоиммунного поражения бета-клеток островков Лангерганса, находящихся в поджелудочной железе. Алгоритм лечения больных первым типом диабета включает постоянный контроль за уровнем сахара в венозной крови. Для этого все пациенты с первым типом должны иметь ручной глюкометр. Измерение уровня сахара в крови необходимо проводить как минимум два раза в день: утром – натощак и вечером – для контроля. При значительных изменениях в самочувствии проводится дополнительное измерение уровня глюкозы для последующей коррекции инсулином.
Расчёт дозировки инсулина
После проведения анализа гликемии и степени компенсации организма, а также степени метаболических нарушений. Специалист-эндокринолог назначает целевой уровень инсулина. Расчёт дозы проводится с учетом съеденной пищи, которая измеряется в хлебных единицах. Измерение инсулина проводится в единицах (ЕД).
Дневная доза инсулина распределяется на 2-3 порции и вводится ежедневно в одно и то же время. Такая схема эффективна, так как соответствует физиологической секреции собственных гормонов, которые тесно взаимосвязаны в организме. Стандартно вводится 2/3 дневной дозы утром и 1/3 ближе к вечеру. Также возможно введение инсулина непосредственно после приёма пищи для коррекции глюкозы в венозной крови.
Как вводится инсулин
Для большего удобства пациент может приобрести специальный шприц-ручку. Инсулин вводится подкожно, откуда постепенно всасывается и попадает в системный кровоток, оказывая своё непосредственное влияние. Места для проведения инъекция должны постоянно чередоваться для избежания воспалений в области инъекций. Шприц-ручки снабжаются специальным устройством для установки картриджей с инсулином. Точная дозировка инсулина позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, так как препарат является весьма активным.
Обычно инсулин вводится за 15-20 минут до приёма пищи, а дозировка рассчитывается исходя из количества пищи, которая будет съедена. Специалисты не рекомендуют вводить более 30 ЕД инсулина за один приём, так как у больного может развиться состояние гипогликемии.
Одним из самых новых способов введения инсулина в организм является применение инсулиновой помпы. Помповая инсулинотерапия представляет собой постоянное ношение устройства – инсулиновой помпы, которая имеет собственный дозатор. К преимуществам помпы относится точная дозировка инсулина, что имитирует физиологическую выработку инсулина. Количество инсулина контролируется непосредственно помпой при постоянном мониторинге уровня глюкозы в крови, так что забыть ввести необходимую дозировку инсулина не получится. Однако применение помпы связано с рядом проблем, так как требует постоянного нахождения иглы в теле больного диабетом, что может вызвать присоединение инфекционного процесса.
Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа
Несмотря на то что при сахарном диабете 2 типа не происходит разрушения бета клеток поджелудочной железы, инсулинозависимого состояния не удаётся избежать. В организме больного постепенно нарастает инсулинонедостаточность, которая с течением времени требует коррекции введением инсулина. Относительная инсулинорезистентность со временем приводит к снижению секреторной способности собственных бетка клеток, что связано с постоянной гипергликемией. В самом начале сахарного диабета 2 типа бета клетки, наоборот, вырабатывают повышенное количество собственного инсулина, но при прогрессии они истощаются, что требует перевода диабетика на заместительную гормональную терапию.
Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа практически ничем не отличается от 1 типа, однако дозы инсулина в данном случае значительно ниже, чем при абсолютной инсулиновой недостаточности. В среднем переход на заместительную терапию у диабетиков с резистентной формой происходит спустя 7-8 лет от начала заболевания.
Показания к переходу на заместительную терапию у больных 2 типом следующие:
- быстрая прогрессия эндокринных и метаболических нарушений;
- развитие осложнений сахарного диабета;
- высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний;
- планирование оперативных вмешательств;
- снижение эффективности от применения диетотерапии и сахароснижающих препаратов;
- наличие травм и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.
Все вышеперечисленные состояния требуют проведения заместительной гормональной терапии.
Схемы инсулинотерапии
Как правило, лечение сахарного диабета при помощи инсулинотерапии проводится по специально разработанным схемам. Схему инсулинотерапии формирует специалист-эндокринолог после проведения полноценного диагностического обследования и установления клинического диагноза сахарного диабета. В современной эндокринологии преобладает подход к индивидуализированному лечению каждого отдельно взятого пациента. Однако существует несколько основных схем лечения диабетической патологии. Перед назначением той или иной схемы пациент обязательно в течение недели ведёт специальный дневник, в котором ежедневно 3-4 раза в день фиксирует результаты глюкометрии и записывает факторы, влияющие на результаты.
В дневнике должны быть отражены следующие параметры:
- время и количество приёмов пищи;
- объём съеденных продуктов и состав;
- субъективные ощущения, связанные с голодом или же перееданием;
- любые физические нагрузки и их временные интервалы;
- время, кратность и дозировка приёма пероральных сахароснижающих препаратов;
- сопутствующие заболевания или инфекционно-воспалительные процессы.
После составления дневника и его анализа специалистом подбирается индивидуальная схема лечения на основе базисных схем заместительной гормональной терапии.
Базис-болюсная схема
Давно замечено, что в здоровом организме секреция инсулярных и контринсулярных гормонов происходит в определённых временных интервалах. Базисная выработка собственного инсулина происходит в период ночного сна или длительных промежутков между приёмами пищи. Базисный инсулин способствует лучшему усвоению глюкозы крови и поддерживает её физиологическую концентрацию в плазме.
В моменты приёма пищи происходит всасывание большого количества углеводов, которые при расщеплении образуют глюкозу, и концентрация последней в крови нарастает. Чтобы предотвратить гипергликемию, происходит выброс болюсного инсулина, который помогает перейти глюкозе в ткани и снижает её концентрацию в крови. После восстановления нормального уровня гликемии происходит секреция контринсулярного гормона – глюкагона и баланс восстанавливается.
При инсулиновой недостаточности у больных диабетом нарушается выработка обоих видов инсулина, а базис-болюсная схема рассчитана таким образом, чтобы максимально эффективно имитировать физиологические выбросы инсулина. Для терапии используют инсулин как длительного действия, так и короткого и даже ультракороткого. Дозировки подбираются в зависимости от тяжести диабета и наличия осложнений.
Стандартная схема
В данной методике пациенты принимают смесь инсулинов различной продолжительности действия. При этом количество ежедневных инъекций значительно сокращается, однако данная форма эффективна только у пациентов с лёгкими формами сахарного диабета и незначительным уровнем гипергликемии крови.
Помповая инсулинотерапия
Наиболее прогрессивный и новый метод заместительной гормональной терапии. На данный момент применение помпы возможно не у всех пациентов, на это есть несколько причин:
- Высокая стоимость инсулиновой помпы.
- Малое количество фирм, производящих помпы.
Применение помпы по эффективности можно сравнить с базисно-болюсной терапией, однако при этом пациенту нет необходимости постоянно контролировать уровень сахаров в крови и количество съеденных продуктов, что улучшает качество жизни, ведь аппарат самостоятельно проводит глюкозометрию и постоянно вводит микродозы инсулина.
Результаты заместительной терапии
При постоянном контроле уровня гликемии крови и удержании сахара в целевых значениях больным сахарным диабетом удаётся долгое время оставаться в компенсированном состоянии. При грамотном проведении инсулинотерапии отсрочить тяжёлые осложнения, связанные с нарушением всех видов обменных процессов в организме, удаётся на десятилетия. Однако как и у всех видов лечения, у инсулинотерапии имеются свои неблагоприятные эффекты и последствия.
Осложнения
Осложнения инсулинотерапии связаны с высокой степенью активности данного гормона. Инсулин, который используется в качестве лекарственного препарата у диабетиков, производится синтетическим или полусинтетическим путём. Самый первый инсулин был свиным и вызывал аллергические реакции со стороны иммунной системы больных сахарным диабетом. Можно выделить 3 основных побочных эффекта от такой терапии.
Аллергическая реакция
У некоторых людей введение синтетических горомональных препаратов вызывает аллергические реакции, что формирует непереносимость препарата. Лечение таких пациентов значительно усложняется, так как появляется необходимость постоянного контроля иммунного и аллергологического статуса больного человека. Иногда аллергию можно спровоцировать неправильной техникой постановки инъекции препарата, когда пациент использует затупившиеся иглы или вводит препарат в холодном виде.
Гипогликемия
Самое распространённое осложнение, возникающее у большинства больных. Особенно у пациентов, которым совсем недавно назначена заместительная инсулинотерапия. Гипогликемия – снижение концентрации глюкозы в крови ниже нормы (3ммоль/л). Данное состояние сопровождается резкой слабостью, головокружением и чувством сильного голода.
Все это связано с тем, что для нервных клеток головного мозга глюкоза является основным источником питания и энергии, а при значительном снижении в результате передозировки инсулина головному мозгу не хватает энергии, что приводит к угнетению всех функций организма. В крайне тяжёлом состоянии передозировка инсулина может привести к гипогликемической коме.
Липодистрофические изменения кожных покровов
Заместительная инсулинотерапия проводится пожизненно, и это приводит к тому, что больной сахарным диабетом вынужден постоянно производить инъекции инсулина подкожно. Подкожное введение и создание своеобразного депо инсулина приводит к рассасыванию или постепенной резорбции подкожно-жировой клетчатки, что формирует заметный косметический дефект. Часто такие дефекты формируются при несоблюдении чередований мест инъекций инсулина.
Инсулиновая липодистрофия в области живота у диабетика
Все вышеперечисленные осложнения инсулинотерапии можно избежать при грамотном подходе к лечению собственного заболевания. Своевременная смена игл, правильный расчёт дозировки, чередование мест инъекций позволяет избежать таких неприятных побочных эффектов от терапии. Также больным сахарным диабетом, находящимся на заместительной гормональной терапии, рекомендуется всегда с собой носить несколько конфеток, чтобы при передозировке инсулина быстро скорректировать гипогликемию крови. Внимательно относитесь к своему организму и будьте здоровы!
Аделина Павлова
Медсестра общего профиля. Более 40 лет рабочего стажа. Копирайтер на пенсии. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 3 сентября, 2020
Вследствие того что сахарный диабет I типа инсулинзависимый, введение инсулина является единственно возможным средством лечения данной категории больных. Не существует альтернативы подкожной заместительной терапии инсулином, хотя она и представляет собой лишь имитацию физиологического действия инсулина. В нормальных условиях инсулин поступает в систему воротной вены, далее – в печень, где наполовину инактивируется, оставшаяся часть оказывается на периферии. Все это происходит настолько быстро, что уровень гликемии может поддерживаться в довольно узких пределах даже после еды. Иной путь наблюдается у инсулина, введенного под кожу: он с опозданием попадает в кровоток и тем более в печень, после чего концентрация инсулина в крови длительное время остается нефизиологически повышенной. Это несовершенство подкожной инсулинотерапии и объясняет тот факт, что больные диабетом вынуждены проводить самоконтроль обмена веществ, учет своего питания, физических нагрузок и других факторов, влияющих на уровень гликемии. Но современная стратегия и тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных сахарным диабетом I типа очень близким к нормальному. Осуществить это можно только путем обучения больных сахарным диабетом.
Необходимость применения программ обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 г. один из пионеров инсулинотерапии Э. Джослин обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трехкратному определению глюкозурии и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость стационарного лечения возникала при этом редко. Но с появлением препаратов инсулина пролонгированного действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно изменять дозу инсулина, они вводили инсулин пролонгированного действия лишь 1 раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемий и необходимостью частых госпитализаций. К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок. Вопреки ожиданиям, их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению компенсации углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом и его лечением. В настоящее время термин “терапевтическое обучение” официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. В отношении больных сахарным диабетом I типа это прежде всего означает, что больной должен стать грамотным “инсулинотерапевтом”.
Инсулинотерапия является общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа.
Общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час (рис. 1, а). При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1–2 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.
Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови и учитывает эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:
• утром (перед завтраком) – введение инсулина короткого и пролонгированного действия;
• днем (перед обедом) – введение инсулина короткого действия;
• вечером (перед ужином) – введение инсулина короткого действия;
• на ночь – введение инсулина пролонгированного действия (рис. 1, б).
Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда “подобранной” дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т.д.), – все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.
Рис. 1. Физиологическая секреция инсулина и режим интенсифицированной инсулинотерапии
При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин “не дотягивает”), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается (рис. 2, а). В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник (рис. 2, б), либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом (рис. 2, в). Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.
Рис. 2. Различные варианты режима интенсифицированной инсулинотерапии
В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина. При этом в качестве инсулинов пролонгированного действия наиболее удобно пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что их в отличие от цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Говоря о последних достижениях в области интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить появление на рынке так называемых короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Дело в том, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30–40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (2–4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6–8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи делать дополнительные “перекусы”. Это может создать существенные неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. Путем изменения структуры молекулы человеческого инсулина можно получить аналоги с новыми свойствами. После подкожной инъекции это ведет к более быстрому всасыванию (0–15 мин), более быстрому наступлению пика действия (45–60 мин) и более короткой продолжительности действия (3–4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным большую гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности.
В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близким к нормальному. У больных сахарным диабетом I типа достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной сахарным диабетом I типа, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), 2-я – 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим – интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация – отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или глюкозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 мес. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,9–6,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды). Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии. Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (т.е. таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, – на 50%. В результате интенсивной терапии на 34–56% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%). Риск снижения различных осложнений в группах первичной и вторичной профилактики показан в таблице.
На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (в том числе разрешается употреблять в небольшом количестве сладости), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения сахарного диабета I типа, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания.
Литература:
1. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Ристич С. и др. Глюкодинамика и фармакокинетика аналога инсулина (Хумалога) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Клин. фармакол. и тер. 1997; 6 (1): 68-70.
2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. 1-е рус. изд. Berlin, Springer-Verlag, 1995.
3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.
4. Дедов И., Йоргенс В., Старостина Е. и др. Книга о сахарном диабете. Руководство для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. 1-е рус. изд. Mainz, Kirchheim-Verlag; 1990.
5. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению. М., 1997.
6. Старостина Е.Г. Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете I типа. Клин. фармакол. и тер. 1993; 3: 58-63.
7. A Desktop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group. Brussels, 1998.
8. Hirsch B., Farkas-Hirsch R., Skyler S. Intensive insulin therapy for treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care 1990; 1: 1265-83.
9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.