Интима медиа и сахарный диабет
Ультразвуковое исследование (УЗИ) артерий с высокой разрешающей способностью – удобный неинвазивный метод изучения стенки сонной артерии. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) является в настоящее время сонографическим (УЗИ) маркером раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки и не только отражает местные изменения сонных артерий, но также свидетельствует о распространенности атеросклероза.
В структуре острых сосудистых поражений мозга ведущая роль принадлежит ишемическому инсульту (ИИ). В последние годы особенно активно изучается состояние КИМ сонных артерий (общей – ОСА, и внутренней – ВСА) и взаимосвязь между факторами риска ИИ и толщиной комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Чем она больше толщина КИМ тем выше вероятность развития транзиторной ишемической атаки и ИИ.
В последнее время появляются работы, демонстрирующие связь постоянно возрастающей толщины КИМ сонной артерии и риска рецидивного инсульта. Так, K. Spengos, G. Tsivgoulis, E. Manios (2003) показали, что каждое приращение 0,1 мм толщины КИМ ОСА увеличивало вероятность рецидивного инсульта на 16,5 %. Существуют работы, указывающие на существенную корреляцию между толщиной КИМ ОСА и тяжестью цереброваскулярных заболеваний …
Дефиниция. Комплекс интима-медиа (КИМ) – представляет собой выявляемую при ультразвуковом исследовании артерий у здорового человека двухслойную структуру с прилежащим к просвету сосуда гиперэхогенным слоем и подлежащим – гипоэхогенным. При утолщении КИМ в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шероховатость поверхности. Утолщение КИМ бывает показательным преимущественно в областях ответвления сосудов и турбулентности кровотока (например, внутренняя и общая сонные артерии вблизи каротидной луковицы, сама каротидная луковица, бедренные артерии). В качестве сосудов исследования выбирают обычно общую сонную и общую бедренную артерии, т.к. эти сосуды проще всего вывести в нужную проекцию для измерения КИМ. В норме средняя величина данного показателя в общей сонной артерии составляет 0,9±0,1 мм, в общей бедренной артерии – 1,1±0,1 мм.
Согласно национальным рекомендациям, которые разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2011) за повышение толщины КИМ принимают значения более 0,8 и менее 1,3 мм. Локальные утолщения КИМ более 1,3 считаются свидетельством присутствия атеросклеротической бляшки. В ряде рекомендаций принято считать утолщение КИМ начиная с 0,9 мм (см. далее).
Актуальность. Данные AHA (American Heart Association) позволили предположить, что проведение ультразвукового исследования сонных артерий служит одним из методов оценки риска развития осложнений у пациентов, не имеющих клинических симптомов, но входящих в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе и артериальной гипертензии. Это исследование можно использовать в общей клинической практике.
Несмотря на низкую специфичность, методика выявления стенозов брахиоцефальных артерий (БЦА) у асимптомных пациентов (субклиническое течение заболевания) на основании толщины КИМ является достаточно простой, она воспроизводима на сравнительно простом оборудовании и не требует высокой квалификации исследователя. Вместе с тем доказана нерентабельность и нецелесообразность проведения тотального ультразвукового скрининга (вследствие относительно низкой распространенностью в популяции клинически значимых стенозов БЦА), что определяет необходимость этапного подхода к выявлению этой патологии. В качестве первого этапа для селекции пациентов целесообразно применять методики, обладающие максимальной чувствительностью (чтобы не пропустить патологию), а на последующих этапах – наибольшей специфичностью (чтобы исключить ложноположительные результаты). В качестве подобных «факторов селекции» следует использовать максимально простые диагностические тесты. Одним из таких тестов является определение толщины комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии (КИМ ОСА), поскольку доказана тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений (толщина КИМ ОСА является одним из независимых факторов риска развития транзиторных ишемических атак и инсульта).
Анатомия. Артерии человека представляют собой трехслойную структуру, состоящую из интимы (внутренняя оболочка), медии (средняя оболочка) и адвентиции (наружняя оболочка), между которыми располагаются внутренняя и наружная эластические мембраны. Ультразвуковое изображение структур артериальной стенки основано на различии акустической плотности тканей артериальной стенки и отражении УЗ-луча от поверхности раздела тканей различной УЗ-плотности.
Основные поражения, возникающие при атеросклерозе сосредоточены в интиме, именно в ней формируются атеросклеротические бляшки. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ, или IMT – intima-media thickness) – расстоянию между внутренней поверхностью интимы и наружной поверхности меди, – является предиктором (ранним маркером) атеросклероза (гиперлипидемии) и ишемической болезни сердца (ИБС), причем толщина КИМ отражает не только местные изменения сонных артерий, но также свидетельствует о распространенности атеросклероза. Также утолщение комплекса достоверно наблюдают при, артериальной гипертензии, сахарном диабете, у курильщиков. Известно, что толщина КИМ ОСА является одним из независимых факторов риска развития транзиторных ишемических атак и инсульта.
В последних исследованиях установлено, что толщина КИМ имеет выраженную наследуемость. Имеются сообщения существенных взаимосвязях между тучностью и толщиной КИМ. Вероятно, общие генетические факторы могут частично объяснять отношения между этими двумя врожденными и наследуемыми чертами. Немного известно о генах, влияющих на толщину КИМ. По результатам исследования, 3 локуса на хромосомах 2, 6 и 13 влияют на толщину КИМ общей сонной артерии. Среди них наиболее существенное влияние имеет сцепление на хромосоме 2. Однако, по недавним результатам Framingham Heart Study, значимое сцепление с толщиной КИМ ВСА выявлено на хромосоме 12.
Измерение толщины КИМ. Измерение толщины отдельно слоев КИМ с помощью современных инструментальных технологий невозможно. Измерение проводится в В-режиме (► дуплексное сканирование) стандартными УЗ-аппаратами (с встроенным блоком ЭКГ и программным обеспечением для сосудистых исследований) на высоких частотах (10 – 15 МГц). В качестве нормы экспертами Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов в 2007 г. выбраны значения: толщина КИМ < 0,9 мм, утолщение КИМ – 0,9 – 1,3 мм, а критерием бляшки обозначен КИМ, равный 1,3 мм (т.е. за бляшку принимается фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой > 1,3 мм).
Однако в многочисленных исследованиях показано увеличение толщины КИМ с возрастом. По данным Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008) у здоровых лиц до 30 лет толщина КИМ (ОCA) составляет 0,52±0,04 мм, от 30 до 40 лет – 0,56±0,02 мм, от 40 до 50 лет – 0,60±0,04 мм, старше 50 лет – 0,67±0,03 мм. У женщин до наступления менопаузы толщина КИМ меньше, чем у мужчин; после прекращения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку величина толщины КИМ у женщин и мужчин постепенно сравнивается. Таким образом, использование одной пороговой величины 1,0 мм (как предлагалось ранее) или даже 0,9 (как предлагают Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с артериальной гипертонией) представляется нецелесообразным. Большой интерес вызывают исследования, в которых приводится более подробная, по квартилям, градация нормальных величин. Значения толщины КИМ, большие или равные 75 процентили для своей поло-возрастной группы определяются как достоверно высокие и предсказывают увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациента данного пола и возраста. Значения между 75 и 25 процентилями являются средними и не меняют оценку риска развития ССЗ в соответствии с Фрамингемской шкалой. Значения менее или равные 25 процентили соответствуют низкому риску развития ССЗ (см. ► таблицу), однако не показано, позволяет ли их выявление уменьшать активность терапевтической тактики ведения пациента. До опубликования подобных данных по российской популяции предлагается использовать пороговую величину толщины КИМ (ОCA) у мужчин и женщин до 40 лет – 0,7 мм, для мужчин от 40 до 50 лет – 0,8 мм, старше 50 лет – 0,9 мм, для женщин 40 – 60 лет – 0,8 мм, старше 60 лет – 0,9 мм. Хотя утолщение КИМ общих бедренных артерий также является одним из показателей риска развития сердечно-сосудистых осложнений, лишь единичные работы зарубежных авторов посвящены исследованиям толщины КИМ как у взрослых, так и у детей.
Согласно национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2011) стандартный протокол измерения толщины КИМ включает измерения на трех уровнях сосудистого русла и билатерально: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифукации по задней стенке общей сонной артерии (как наиболее отдаленной от датчика). Толщина КИМ определяется как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen. Первая линия представляет собой границу между стенкой сосуда и его просветом, а вторая – прослойку коллагена по краю адвентиции. В дальнейшем рассчитывается средняя толщина КИМ как среднее из всех 12-ти измерений. Воспроизводимость данного индекса достигает 95 %. Используется датчик высокого разрешения (7,5 МГц).
Измерение толщины КИМ может выполняться в мануальном (вручную), полуавтоматическом и автоматическом режимах. При измерении оператором (в мануальном режиме) используются курсоры УЗ-системы, при этом первый курсор устанавливается по верхнему краю первой эхопозитивной линии (на границе раздела просвет сосуда – интима), второй курсор – по верхнему краю второй эхопозитивной линии (на границе раздела медиа – адвентиция). Для повышения точности измерения толщины КИМ предпочтительно использовать автоматический или полуавтоматический режимы, предполагающие автоматическое оконтуривание линий раздела «просвет артерии – интима» и «медиа – адвентиция» (врачу необходимо только вывести проекцию сосуда и установить рамку на стенку сосуда, прибор автоматически произведёт оконтуривание интимы, медии и вычислит максимальное, минимальное и среднее значения толщины КИМ).
Многие современные экспертные УЗ-системы оснащены дополнительным программным алгоритмом для автоматического измерения толщины КИМ ОСА. Существуют также отдельные программы, позволяющие проводить автоматическую и полуавтоматическую оценку изображения ОСА, полученную с помощью любого прибора. Все эти программы позволяют за очень короткое время (< 0,1 с) провести до 150 измерений толщины стенки на протяжении 1 см, посчитать среднее значение, выбрать максимальное значение толщины КИМ. В полуавтоматическом режиме оператор имеет возможность внести свои коррективы в измерения, выполненные прибором. Следует подчеркнуть, что при наличии атеросклеротической бляшки в исследуемой зоне ее поверхность не включается в контур. Компьютерные методы оценки значительно более воспроизводимы (при хорошем качестве изображения) по сравнению с ручным методом оценки толщины КИМ.
Для получения достоверных результатов измерения КИМ необходимо соблюдение ряда положений. Опубликованы рекомендации американского общества эхокардиографии (2008) по исследованию толщины КИМ, в которых перечислены необходимые требования к аппаратуре, персоналу, методике проведения и интерпретации результатов исследования. Так например, предлагается использовать только измерение толщины КИМ задней стенки ОСА. Визуализация задней стенки в дистальной трети ОСА возможна практически в 100% случаев (тогда как качественная визуализация структуры стенки внутренней сонной артерии доступна лишь в 50 – 88% случаев), здесь артерия располагается близко к поверхности кожи, параллельно ей, и практически перпендикулярно УЗ-лучу, что обеспечивает высокую воспроизводимость измерений КИМ на этом участке.
Дополнительная информация:
1. [читать] Обзор современных методик ранней диагностики атеросклероза [+ видеоролик: как выглядит автоматическое измерение толщины комплекса интима-медиа];
2. [читать] Ультразвуковые методы оценки толщины комплекса интима-медиа артериальной стенки;
3. [читать] Определение толщины комплекса «интима-медиа» для скрининга каротидных стенозов;
4. [читать] Кардиоваскулярная профилактика (Национальные рекомендации Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов).
При артериальной гипертонии (АГ) в сосудах происходит утолщение средней оболочки, уменьшение просвета и увеличение внеклеточного матрикса. Увеличение массы гладкомышечных клеток повышает степень вазоконстрикции вследствие влияния нейрогормонов, приводит к росту общего периферического сопротивления, что способствует стабилизации и усугублению АГ. Утолщение стенки и ее лейкоцитарное пропитывание предрасполагает к развитию и прогрессированию атеросклероза.
Выявлено, что структурные изменения средней оболочки сонной артерии (увеличение толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) сонных артерий) находится в прямой зависимости от уровня повышения эндотелина в плазме крови у больных АГ, что подтверждает роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании процессов ремоделирования в сосудистом русле.
По данным многочисленных исследований, увеличение ТКИМ ассоциируется с увеличением числа сердечно–сосудистых осложнений. Этот показатель сам по себе является независимым фактором риска транзиторных ишемических атак, мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Так, у лиц мужского пола с ТКИМ общих сонных артерий более 1,17 мм и у женщин, имеющих ТКИМ комплекса более 0,86 мм, вероятность развития транзиторной ишемической атаки или мозгового инсульта увеличивается примерно в 2 раза. По данным M. Bots и соавт. (Роттердамское исследование), увеличение ТКИМ уже в диапазоне нормальных значений (от 0,75 до 0,91 мм) сопровождается увеличением относительного риска развития первого инсульта в 4,8 раза. В исследовании SMART (Second Manifestation of Arterial Disease) при ультразвуковом исследовании сонных артерий у 2374 больных с установленными сосудистыми заболеваниями было выявлено, что увеличение общего ТКИМ ассоциируется с высоким риском сосудистых эпизодов, особенно ишемического инсульта. Эта связь была независима от пола, возраста, наличия атеросклеротических изменений сонных артерий и выявлялась у больных с ишемической болезнью сердца, поражением периферических артерий, инсультом и транзиторными ишемическими атаками, что еще раз подчеркивает самостоятельное значение ТКИМ сонных артерий, как независимого фактора риска развития ишемического инсульта.
Увеличение этого показателя на 0,1 мм ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда приблизительно на 11%, а в исследовании ARIC был установлен рост частоты развития ИБС при увеличении ТКИМ в диапазоне от 0,6 до 1 мм в 4,3 у мужчин и в 19,5 раз у женщин.
Тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений ассоциируется с высокой частотой встречаемости повышенных значений ТКИМ у бессимптомных пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. A. Favre и соавт. показали, что среди 2142 пациентов без признаков атеросклеротического заболевания, но с двумя факторами риска (такими как семейный анамнез сердечно–сосудистых заболеваний, АГ, дислипидемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, курение, низкая физическая активность) увеличение ТКИМ и атеросклеротические бляшки выявлены в 59,3% случаев.
В финском исследовании OPERA (513 пациентов с АГ и 518 человек без АГ) была выявлена взаимосвязь между уровнем систолического АД и ТКИМ общей сонной артерии, при этом во всех возрастных периодах частота встречаемости атеросклеротических бляшек была существенно выше у мужчин, чем у женщин. Комбинированный показатель ТКИМ+бляшка тесно коррелировал с возрастом, мужским полом, гипергликемией. В исследовании Kuopio Ischemic Heart Disease Study у 1165 мужчин в возрасте 42–65 лет частота наличия утолщения комплекса интима–медиа была в 2,61 выше у людей с АГ, чем с нормальным уровнем артериального давления (АД), а при систолическом АД > 175 мм рт.ст. отмечалось увеличение частоты наличия в 3,61 раза. В исследовании ELSA оценивалась ТКИМ у пациентов в возрасте 45–75 лет с диастолическим АД (ДАД) – 95–115 мм рт.ст. и систолическим АД (САД) – 150–210 мм рт.ст.: в 17% случаев выявлено увеличение ТКИМ сонных артерий, в 82% выявлены атеросклеротические бляшки и только в 1% случаев – норма. Исходная величина ТКИМ корригировала с возрастом, мужским полом, среднесуточным пульсовым АД (ПАД) и САД, суточной вариабельностью САД и ПАД, клиническим САД.
Иными словами, высокая прогностическая значимость увеличения ТКИМ (часто отмечаемая у бессимптомных больных) должна определить высокую потребность в диагностике увеличения ТКИМ сонных артерий.
Следует подчеркнуть, что ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий (определяемые с помощью ультразвукового исследования сонных артерий в В–режиме) вошли в европейские и российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, как одна из характеристик поражения органов–мишеней. В качестве нормы, предложенной экспертами Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов в 2003 г., выбраны значения ТКИМ менее 0,9 мм; увеличение ТКИМ – ≥0,9 мм и <1,3 мм, а критерием бляшки обозначена ТКИМ ≥1,3 мм.
В настоящее время целью лечения больных АГ является снижение сердечно–сосудистой смертности и риска развития осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности). Поэтому задачами антигипертензивной терапии являются не только снижение АД до целевого уровня, но и обратное развитие поражений органов–мишеней. Этим требованиям должен отвечать и современный антигипертензивный препарат. В настоящее время приоритет в лечении АГ отдан комбинированной терапии, прежде всего – фиксированным комбинациям.
Одной из рациональных комбинаций (относительно редко используемой) является комбинация дигидропиридинового антагониста кальция и β–адреноблокатора. Совместное назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция и β–адреноблокатов приводит к значительному снижению АД за счет потенцирования эффекта и существенно уменьшает риск появления побочных эффектов каждого из препаратов. Так, β–адреноблокаторы уменьшают выраженность активации симпатической нервной системы, которая может возникнуть на начальном этапе лечения антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, тем самым противодействуя развитию тахикардии. Они также уменьшают частоту возникновения и степень тяжести других нежелательных эффектов дигидропиридиновых антагонистов кальция, связанных с избыточной вазодилатацией (покраснение кожных покровов, чувство жара и др.). Дигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают выраженность брадикардии в ответ на применение β–адреноблокаторов. В силу метаболической нейтральности антагонистов кальция совместное применение с β–адреноблокаторами не должно приводить к развитию неблагоприятных метаболических сдвигов.
Данная комбинация показана в первую очередь больным АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца, так как оба ее компонента обладают выраженной антиангинальной и антиишемической активностью. Высокая эффективность и безопасность различных комбинаций дигидропиридинового антагониста кальция и β–адреноблокатора по сравнению с монотерапией показана в ряде исследований.
Наиболее известной в настоящее время фиксированной комбинацией дигидропиридинового антагониста кальция и β–адреноблокатора является препарат Логимакс, содержащий метопролола сукцината 50 мг и фелодипина 5 мг. Исследований, посвященных влиянию данной фиксированной комбинации на ТКИМ сонных артерий, в доступной литературе нет.
Однако влияние метопролола сукцината, входящего в состав Логимакса, на торможение атеросклеротических изменений в сонных артериях изучено в двух рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях. В исследовании BCAPS сравнивали влияние метопролола сукцината в низкой дозе и плацебо на прогрессирование утолщения интимы – медии сонных артерий. Через 18 и 36 мес. отмечено достоверно более медленное увеличение толщины комплекса интима–медиа сонных артерий в группе метопролола сукцината по сравнению с плацебо. В другом исследовании – ELVA изучали гипотезу о дополнительном антиатеросклеротическом эффекте метопролола сукцината по сравнению с плацебо у пациентов с гиперхолестеринемией, получавших терапию статинами. Через 3 года в группе метопролола по–прежнему отмечена более низкая по сравнению с исходными данными толщина интимы–медии, тогда как в контрольной группе она увеличилась, что свидетельствует о прогрессировании атеросклеротического процесса в сонных артериях.
Антиатеросклеротический эффект метопролола сукцината может быть объяснен несколькими факторами. Одним из главных, по–видимому, служит угнетение активности симпатической нервной системы. Атерогенный эффект симпатической активации является результатом сложного взаимодействия гемодинамических факторов и биохимических процессов. Изменения на биохимическом уровне (снижение атерогенной активности) вследствие блокады симпатических влияний, вероятно, связаны с увеличением продукции простациклинов, угнетением активности тромбоцитов, снижением аффинности липопротеинов низкой плотности к протеогликанам сосудистой стенки и, следовательно, уменьшением повреждающего воздействия на эндотелий.
Положительное влияние дигидропиридиновых антагонистов кальция по уменьшению ТКИМ сонных артерий подтверждено в ряде крупных многоцентровых исследований. В исследовании PREVENT было установлено достоверное уменьшение прогрессирования ТКИМ сонной артерии почти в 4 раза у больных, получающих амлодипин по сравнению с группой плацебо. В исследовании ELSA показано, что дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения лацидипин по сравнению с β–блокатором атенололом достоверно замедлял утолщение интимы–медии сонных артерий, причем этот эффект лацидипина не зависел от степени снижения АД. В исследовании INSIGHT установлено, что терапия нифедипином GITS приводит к значимо большему снижению ТКИМ сонных артерий, чем терапия ко–амилозидом (гидрохлортиазид и амилорид). Многочисленными экспериментальными исследованиями было доказано, что антагонисты кальция уменьшают площадь атеросклеротического поражения и обладают целым рядом протекторных эффектов, реализуемых посредством различных механизмов, не обязательно связанных с блокадой входа ионов кальция.
В эксперименте показан антиоксидантный эффект антагонистов кальция: они снижают активность перекисного окисления липопротеидов низкой плотности. Существенное значение в реализации ангиопротекторного эффекта антагонистов кальция имеет их антиагрегантная активность. Сочетание антиагрегантной активности, антиоксидантных и ангиопротекторных свойств должно приводить к подавлению формирования атеросклеротических бляшек.
Таким образом, можно предположить, что положительное влияние Логимакса на ТКИМ будет реализовываться через оба препарата, входящих в его состав.
Нами обследовано 38 пациентов от 44 до 80 лет с АГ II–III степени, не получавших антигипертензивную терапию, как минимум, за 2 недели до включения в исследование. Критерии включения: мужчины и женщины 18–80 лет с АГ II–III ст.; наличие у пациентов поражения органов–мишеней, в том числе утолщения комплекса интима–медиа сонных артерий. Критерии исключения: зависимость от алкоголя, лекарственных препаратов; психические заболевания или недееспособность; отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству; прогрессирование АГ в течение последнего месяца; наличие в анамнезе инсульта, преходящего нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения I–IV функционального класса; сердечная недостаточность I–IV класса по NYHA; нарушения ритма и проводимости сердца; сахарный диабет; курение; клинически значимое заболевание дыхательных органов, желудочно–кишечного тракта, нервной системы, почек, гематологическое заболевание, тяжелые эндокринные нарушения; паркинсонизм или другие заболевания, сопровождающиеся дрожанием мышц; беременность, лактация; индекс массы тела ≥30 кг/м2.
После предварительного обследования пациентам был назначен Логимакс (фелодипин 5 мг / метопролола сукцинат 47,5 мг). Первоначально пациенты получали 1 таблетку один раз в сутки утром. Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась путем офисного измерения АД через 4 недели терапии. При недостижении целевых значений АД (менее 140/90 мм рт.ст.) дозу увеличивали до 2 таблеток один раз в сутки. Если еще через 4 недели АД не достигало целевых значений или же отмечалась непереносимость препарата, пациенты выбывали из исследования.
В течение 24 недель продолжили наблюдаться 36 пациентов, достигших целевых значений «офисного» АД на 8–й неделе терапии (94,7% из обследованных больных), 3/4 из них получали одну, а 1/4 – две таблетки Логимакса 1 раз в сутки утром. Характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
Всем пациентам в начале исследования проводили общеклиническое обследование, измерение офисного АД по Короткову, суточное мониторирование АД (СМАД), ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий с определением ТКИМ сонных артерий. Через 24 недели терапии всем пациентам повторно выполнялось СМАД, через 48 недель лечения – ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий.
Через 48 недель лечения Логимакс достоверно снижал как систолическое, так и диастолическое АД (табл.2), при этом снижение САД составило в среднем 31 мм рт.ст., а ДАД – 21 мм рт.ст.
В группе Логимакса из 36 больных утолщение комплекса интима/медиа отмечено у 17 (47,2%) пациентов, из них 10 мужчин (58,8%) и 7 женщин (41,2%), больных с АГ II степени – 6 (35,3%), АГ III степени – 11 (64,7%), пациентов моложе 60 лет – 9 (52,9%), ³ 60 лет – 8 (47,1%).
Через 48 недель у пациентов, находящихся на терапии Логимаксом, достоверно уменьшилась ТКИМ обеих сонных артерий (рис. 1).
Из 17 пациентов с утолщением комплекса интима–медиа правой и левой сонных артерий через 48 недель терапии Логимаксом ТКИМ правой сонной артерии пришла к нормальным значениям у 6 (35,3%) пациентов (рис. 2). Из них мужчин – 2 (33,3%), женщин – 4 (66,7%), 1 (16,7%) пациент моложе 60 лет, 5 (83,3%) больных ≥60 лет, 3 (50,0%) пациентов с АГ II степени, 3 (50,0%) больных АГ III степени.
ТКИМ правой сонной артерии уменьшилась у 6 (35,3%) пациентов (из них 5 (83,3%) мужчин, одна (16,7%) женщина, 6 (100,0%) пациентов моложе 60 лет, 2 (33,3%) больных АГ II степени, 4 (66,7%) пациента с АГ III степени).
ТКИМ правой сонной артерии не изменилась у 4 (23,5%) пациентов [3 (75%) мужчин, одной (15%) женщины; из них: 2 (50%) пациента моложе 60 лет, 2 (50%) больных ≥60 лет, 1 (15%) пациент с АГ II степени, 3 (75%) больных АГ III степени]. ТКИМ правой сонной артерии увеличилась у одного (5,9%) пациента (женщина ≥60 лет с АГ III степени), при этом целевые значения по данным среднесуточных показателей СМАД у этой пациентки не достигнуты.
ТКИМ левой сонной артерии пришла к нормальным значениям у 2 (11,8%) пациентов (мужчины и женщины, один пациент моложе 60 лет, один ≥60 лет, один пациент с АГ II степени, один с АГ III степени) (рис. 3). Целевые значения по данным среднесуточных показателей СМАД у этих пациентов не достигнуты.
ТКИМ левой сонной артерии уменьшилась у 8 (47,1%) пациентов (из них 5 (62,5%) мужчин, 3 (37,5%) женщины, 3 (37,5%) пациента моложе 60 лет, 5 (62,5%) ≥60 лет, 3 (37,5%) пациента с АГ II степени, 5 (62,5%) с АГ III степени).
ТКИМ левой сонной артерии не изменилась у 6 (35,3%) пациентов (3 мужчин, 3 женщин, 4 (66,7%) пациентов моложе 60 лет, 2 (33,3%) больных ≥60 лет, один пациент с АГ II степени, 5 больных АГ III степени). ТКИМ левой сонной артерии увеличилась у одного (5,9%) пациента (мужчина моложе 60 лет с АГ II степени), при этом целевые значения по данным среднесуточных показателей СМАД у этого больного не были достигнуты.
Таким образом, у пациентов с АГ II–III степени фиксированный комбинированный антигипертензивный препарат Логимакс продемонстрировал высокую эффективность – почти 95%–ое достижение целевого АД. Кроме того, данный препарат обладает органопротективными свойствами: на фоне года лечения Логимаксом уменьшается ТКИМ сонных артерий, при этом у части пациентов она достигла нормальных значений. Можно предположить, что положительное влияние Логимакса на ТКИМ реализуется через оба компонента (β–блокатор метопролола сукцинат и дигидропиридиновый антагонист кальция фелодипин), входящих в его состав. Более широкое применение Логимакса в клинической практике позволит улучшить ситуацию с лечением АГ и, следовательно, снизить риск ее сердечно–сосудистых осложнений.
Литература
1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. Москва, Медиа Медика, 2007.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, №6, приложение 2.
3. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ et al. Common carotid intima–media thickness and risk of stroke and myocardial infarction. The Rotterdam Study. Circulation 1997; 96: 1432–7.
4. Burke GL, Evans GW, Riley WA et al. for the ARIC Study Group: Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular diseases in middle–aged adults. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke 1995; 26: 386–91.
5. Dijk JM, van der Graat G, Bots ML et al. Carotid intima–media thickness and the risk of new vascular events in patients with manifest atherosclerotic disease: the SMART study. Eur Heart J, 2006; 24: 1971–8.
6. Hedblad В., Wikslrand J., Janzon L. el al. Low–dose metoprolol CR/XL and fluvastatin slow progression of carotid intima–media thickness (IMT): main results from the Beta–Blocker Cholester ol–Lowering Asymptomatic Plaque Study (BCAPS). Circulation 2001;103:1721—1726.
7. Paivansalo M, RantalaA, KaumaH, et al. Prevalence of carotid atherosclerosis in middle–aged hypertensive and control subjects. A cross–sectional systematic study with duplex ultrasound. J Hypertens 1996; 14: 1433–1439.
8. Wiklund O., Hulthe J., Wlkstrand J. et al. Effect of controlled release/ extended release metoprolol on carotid intima–media thickness in patients with hypercholesterolemia: a 3–year randomized study. Stroke 2002;33:572–577.